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PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS

ResumenIntroducción: El pioderma gangrenoso es una

dermatosis neutrofílica poco común que se presentacomo un desorden inflamatorio y ulcerativo de lapiel. Más de la mitad de los pacientes que desarro-llan esta afección, tienen asociada una enfermedadsistémica subyacente. Caso clínico: paciente femeni-na de 79 años de edad, previamente sana, quienacude por presentar desde 4 días antes, flictenasvioláceas, de contenido serohemático que se decapi-tan dejando úlcera superficial de fondo eritematoso,y luego profundizaron, no mejoraron con antibióti-cos por lo que se toma biopsia cutánea que reportahallazgos compatibles con pioderma gangrenoso; seinició tratamiento con corticoides tópicos y sistémi-cos evidenciando mejoría de las lesiones. Durante lainvestigación etiológica se constató descenso detodas las líneas hematológicas y la biopsia de médu-la ósea mostró síndrome mielodisplásico con displa-sia unilínea de bajo grado. Discusión: El piodermagangrenoso de tipo buloso, está comúnmente asocia-do a enfermedades hematológicas; en pacientes sinalteraciones hematológicas iniciales, debe haber unseguimiento estricto enfocado en la búsqueda deestos trastornos en un lapso de hasta 10 años. Setrata con fármacos inmunosupresores e inmunomo-duladores. Conclusiones: ante la presencia de pio-derma gangrenoso se debe sospechar síndrome mie-lodisplásico.

Palabras clave: pioderma gangrenoso; derma-tosis neutrofílica; síndrome mielodisplásico.

AbstractAndreína Acevedo Sulbarán, Juan David

Oliva.

Background: Pyoderma gangrenosum is anuncommon neutrophilic dermatosis that presentsas an inflammatory and ulcerative disorder of theskin. More than half of patients with pyodermagangrenosum develop the disorder in associationwith an underlying systemic disease. Clinical case:79-year-old female patient, previously healthy,who consulted for a period of 4 days, purplish skinlesions, which, once decapitated, showed a super-ficial ulcer that did not improve with broad spec-trum antibiotics. The biopsy is taken, which reportsfindings compatible with pyoderma gangrenosum,so treatment with topical and systemic corticoste-roids is started showing improvement of thelesions. During the diagnostic workup, pancytope-nia was verified and, after ruling out other etiolo-gies, bone marrow biopsy was performed, whichallowed the diagnosis of lower-risk myelodysplas-tic syndrome with single lineage dysplasia.Discussion: Bullous pyoderma gangrenosum ismost commonly seen in patients with hematologicdisease; due to the strong association betweenbullous PG and hematologic disease, patients whopresent without an associated hematologic disor-der should be followed closely for the developmentof a hematologic disorder. Conclusion: Etiologicalsearch for pyoderma gangrenosum allows earlydiagnosis and timely treatment of the underlyingdisease.

Med Interna (Caracas) 2020; 36 (2): 105 - 110

Pioderma Gangrenoso como Manifestación Inicial de SíndromeMielodisplásico

Andreína Acevedo Sulbarán, Juan David Oliva

Servicio de Medicina Interna, Hospital Militar Dr. Carlos Arvelo,Caracas, VenezuelaCorreo: AndreinaAcv2@gmail.com

Recibido 8/4/2020 Aceptado: 9/6/2020

Keys words: pyoderma gangrenosum; neutro-philic dermatosis; myelodysplastic syndrome.

IntroducciónEl pioderma gangrenoso es una dermatosis neu-

trofílica poco común que se presenta como un des-orden inflamatorio y ulcerativo de la piel. La formamás común de presentación es una pápula o pústu-la que progresa a una úlcera dolorosa con bordevioláceo socavado y una base purulenta. Sinembargo, el pioderma gangrenoso también puedepresentarse con lesiones ampollosas y vegetativas.Más de la mitad de los pacientes que desarrollanesta afección, tiene asociada una enfermedad sisté-mica subyacente. La enfermedad inflamatoriaintestinal, los trastornos hematológicos y la artritisreumatoide representan la mayor parte de loscasos.1

Presentación del casoSe trata de paciente femenino de 79 años de

edad, natural de Trujillo, procedente de La Guaira,sin antecedentes patológicos conocidos, quien refie-re inicio de enfermedad actual 4 días previos a suconsulta, caracterizado por aparición espontánea deflictenas en pierna derecha, de contenido serohemá-tico, confluyentes, que se decapitan dejando fondoulcerado, eritemato-violáceo, concomitante dolorpunzante de fuerte intensidad que limita la deambu-lación, sin fiebre, acude a facultativo quien indicatratamiento antibiótico con cefadroxilo 500 mg cada12 horas que cumple durante 3 días y ante persisten-cia de sintomatología acude para evaluación. En losantecedentes familiares destaca la presencia de unhermano con diagnóstico de cáncer de colon ymadre fallecida por cáncer de mama. Así mismo, enel interrogatorio funcional, refiere pérdida de pesode aproximadamente 5 kg en el último mes, no aso-ciado a hiporexia.

Al examen físico, se evidencia asimetría enmiembros inferiores, dado por aumento de volu-men en pierna derecha, con 5 cm de diferencia anivel de tuberosidad tibial y 3 cm a nivel maleolar,con eritema, hipertermia local y múltiples flicte-nas, en la cara lateral e interna, la mayor de 10 x 10cm de contenido serohemático no fétido, que sedecapitan dejando fondo eritematoso (Fig. 1),

doloroso a la palpación, con limitación funcionalpara la flexo-extensión de rodilla y tobillo. Sepalpa adenomegalia en región inguinal de 3 cm dediámetro, blanda, renitente, móvil, dolorosa a lapalpación. Dilatación de sistema venoso superfi-cial en ambas piernas. El resto del examen físico seencontraba dentro de límites normales.

Los laboratorios de ingreso muestran una cuen-ta de glóbulos blancos en 4100/mm3 con predomi-nio de neutrófilos en 73%, linfocitos 24%, monoci-tos 4%, eosinófilos 1%, hemoglobina 10,1g/dl,VCM: 123fl, HCM: 30,5pg, plaquetas:73.000/mm3, urea: 32mg/dl, creatinina: 0,9mg/dl,glicemia al azar 145mg/dl, proteínas totales:4,4g/dl (albúmina 1,4g/dl, globulinas 3,0g/dl).

Se plantea de ingreso el diagnóstico de celulitisampollosa, por lo que, previa toma de cultivo decontenido de flictenas y de tejido, se inicia antibio-ticoterapia empírica con cobertura para gérmenesgram positivos y gram negativos con clindamicina600 mg cada 8 horas y ciprofloxacina 400 mg cada12 horas.

5 días posterior a ingreso se recibe resultado decultivo de secreción y de tejido sin evidencia decrecimiento bacteriano. En vista de persistir lesio-nes, que se extienden en profundidad y se tornannecróticas (Fig. 2), se toma biopsia de piel, conmuestra del centro de las lesiones, borde y pielsana. Se realiza control de laboratorio con persis-tencia de leucopenia, ahora sin neutrofilia (GB:

Figura 1 Lesiones en pierna derecha. Día 0 de hospitalización

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3950/mm3, neutrófilos: 65%, linfocitos: 33%,monocitos: 2%), así como anemia moderadamacrocítica hipocrómica (hb: 9,5gr/dl, VCM:120fl, HCM: 28pg) y trombocitopenia sin signosde sangrado (89000/mm3). Se planifica necrecto-mia de lesiones por lo que se realiza perfil de coa-gulación que reporta razón de PT: 1,3 y diferenciade PPT: +5 seg, posterior a la cual se evidenciaexposición de plano muscular y tendones, concomunicación subcutánea entre úlceras (Fig. 3).

En su día 10 de hospitalización, se recibe resul-tado de biopsia de piel, que reporta infiltrado infla-matorio mixto, formación de abscesos dérmicoscon áreas de necrosis, vasculitis y leucocitoclasia,compatible con pioderma gangrenoso; por lo que

se inicia tratamiento a base de esteroides tópicoscon clobetasol al 0,05% en ungüento asociado aprednisona 50mg vía oral, diario (0,75 mg/kg/día)y curas diarias con solución salina isotónica.

Como parte del estudio etiológico, se solicitafactor reumatoide (FR), anticuerpos antinucleares(ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos(ANCA) y anticuerpos anti Saccharomyces cerevi-siae (ASCA), serologías para VIH, VHB, VHC, loscuales resultan negativos, VSG: 70 mm/h, PCR:negativo, sangre oculta en heces seriada: negativa;así mismo, se realiza endoscopia digestiva inferiordonde se constata presencia de pólipos en colondescendente en número de 3, los cuales son reseca-dos enviando muestra para biopsia que reporta sinatipias.

En vista de mejoría de las lesiones la pacientees egresada en su día 20 de hospitalización (10modía de inicio de esteroides) (Fig. 4), con continua-ción de esteroides tópicos y vía oral durante 4semanas con posterior disminución progresiva dela dosis hasta su retiro, así como curas interdiarias;evidenciando remisión completa de la lesión a los8 meses.

En control por consulta externa, 4 semanas pos-terior a egreso, se recibe cultivo para hongos ymicobacterias sin evidencia de crecimiento, ade-más de resultados de laboratorios que reporta gló-bulos blancos 4200/mm3, neutrófilos 63%, linfoci-tos 31% monocitos 5%, eosinofilos 1%, hemoglo-bina 8,7g/dl VCM: 128fl, HCM: 31pg, plaquetas:115000/mm3, creatinina 0,6 mg/dl, BUN 11 mg/dl,proteínas totales: 5,3 g/dl albúmina 2,1 g/dl, globu-linas 3,2 g/dl, ácido úrico: 2,6 mg/dl, LDH: 526UI/L, en vista de paciente persistir pancitopenia, se

Figura 2 Lesiones en pierna derecha: previa toma de biopsia de lesiones. Día 5 de hospitalización.

Figura 4 Lesiones en pierna derecha: 7mo día deinicio de esteroides. Día 20 de hospitalización. Altamédica.

Figura 3 Lesiones en pierna derecha: posterior anecrectomía. Día 7 de hospitalización.

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solicita niveles de ácido fólico, vitamina B, perfilferrocinético y sangre oculta en heces, los cuales seencuentran dentro de límites normales. En vista dedescenso de todas las líneas celulares en hematolo-gía, se realiza frotis de sangre periférica (macrocito-sis y anisopoiquilocitosis, sin evidencia de blastos),reticulocitos (<0,5%), y es evaluada por hematólogoquien realiza biopsia de médula ósea, que reportahipercelular con serie eritroide displásica mayor a10% y presencia de eritroblastos de 3%.

En base a estos hallazgos se realiza diagnósticode síndrome mielodisplásico con displasia unili-nea, con un puntaje IPSS-R de 2 ptos que categori-za como riesgo bajo por lo que se inicia tratamien-to de soporte con eritropoyetina 30.000 UI SCsemanales, con respuesta satisfactoria, dado porincremento de cifras de hb > 1,5 gr/dl a las 8 sema-nas.

DiscusiónEl pioderma gangrenoso es un desorden raro,

con incidencia estimada de 3-10 por millón de per-sonas al año, pudiendo afectar cualquier edad, conmayor frecuencia al sexo femenino.2 Clásicamentese presentan como pápulas, pústulas o vesículasque se expande y rompen formando una lesiónulcerada dolorosa, con o sin fiebre.3,4 Se describen4 subtipos: ulcerativo (presentación clásica), bullo-so (atípico), pustular y vegetativo.3

Más de 50% de los casos están asociados aenfermedades sistémicas: enfermedad inflamatoriaintestinal (41%), artritis reumatoide (21%), neopla-sias de órganos sólidos (7%), neoplasias hematoló-gicas (6%) y otros desórdenes hematológicos (5%)como gammapatía monoclonal de significadoincierto, síndrome mielodisplásico y policitemiavera.5 Algunos estudios de prevalencia muestranque la edad es un factor de riesgo importante parala etiología, siendo la causa más importante enmenores de 65 años la enfermedad inflamatoriaintestinal, mientras que en mayores de 65 años losdesórdenes hematológicos y neoplásico cobranmayor relevancia.6

Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos,puede haber leucitosis (no presentada por nuestra

paciente), y elevación de reactantes de fase agudacomo VSG y PCR (evidenciado en el caso presen-tado).4 Los hallazgos histopatológicos son variadosy no patognomónicos, pudiendo encontrarse absce-sos intradérmicos con infiltración neutrofílica,inflamación mixta y vasculitis linfocítica.7

En el caso de esta paciente, el pioderma gangre-noso tuvo una presentación poco frecuente, comolo es la variedad bullosa, dado por la presencia deflictenas violáceas, que se rompen dejando áreasulceradas, no dolorosas, con biopsia que reportoinflamación mixta, con abscesos intradérmicos yáreas de vasculitis y leucocitoclasia, lo cual, enconjunto con cultivo para bacterias, hongos ymicobacterias sin evidencia de crecimiento, permi-te establecer el diagnóstico de esta entidad.

En aproximadamente 10% de los casos conimpresión diagnóstica de pioderma gangrenoso, eldiagnóstico definitivo resulta ser otro, por lo cualel diagnóstico diferencial es importante, y debehacerse principalmente con procesos infecciososbacterianos como celulitis, erisipela y fascitisnecrotizante, además de infecciones micóticas ypor micobacterias típicas y atípicas, por otro parte,es importante descartar otras causas de lesionesulceradas como las vasculitis de pequeños vasos, yenfermedades malignas como linfoma cutáneo.8

El estudio etiológico de pacientes sin causaclara debe incluir: hematología completa, perfilhepático, renal, anticuerpos antinucleares, ANCA,serologías de hepatitis virales, factor reumatoide ycolonoscopia para el análisis de enfermedad infla-matoria intestinal,4 los cuales, en el caso de estapaciente, se encontraban dentro de límites norma-les, a excepción, del perfil hematológico donde seevidenció descenso de todas las líneas celulares,con marcada macrocitosis.

El pioderma gangrenoso de tipo bulloso, estácomúnmente asociado a enfermedades hematológi-cas, en pacientes que se presenten sin alteracioneshematológica inicialmente, deben tener un segui-miento estricto enfocado en la búsqueda de estostrastornos que pueden presentarse hasta en unlapso de 10 años.9

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En el seguimiento de nuestra paciente, posteriora descarte de déficit nutricionales que pudieranexplicar las alteraciones hematológicas presenta-das, se realizó biopsia de médula ósea, encontrán-dose hallazgos cónsonos con síndrome mielodis-plásico con displasia unilinea, específicamente eri-troide, de bajo riesgo (dado por puntaje de IPSS-Rde 2 puntos); en estos pacientes con bajo riesgo detransformación a LMA, la indicación terapéuticaincluye el uso de estimulantes de colonias y eritro-poyetina, la cual fue iniciada en nuestra pacientecon respuesta satisfactoria dado por el ascenso decifras de hemoglobina.10

Con respecto al tratamiento del pioderma gan-grenoso, es importante asegurar la limpieza de laslesiones mediante soluciones antisépticas o solu-ción salina estéril;3 en casos leves, la primera líneaterapéutica son los glucocorticoides tópicos con osin un inhibidor de calcineurina como tacrolimus,en pacientes con rápida progresión de la enferme-dad se debe asociar glucocorticoides sistémicos adosis iniciales de 0,75 mg/kg/día de prednisona (osu equivalente) por al menos 4 semanas. Los pul-sos de corticoides como terapia inicial están indi-cados en enfermedad agresiva con dolor intenso.La respuesta a glucocorticoides es rápida, eviden-ciando estabilización de la lesión (ausencia deempeoramiento) en la primera semana.11

En pacientes que no toleran o no tiene respues-tas a los glucocorticoides, otro medicamento deprimera línea es la ciclosporina a dosis de 4-5mg/kg con titulación según sea tolerada, tomandoen cuenta su toxicidad renal y la hipertensión comoefecto secundario.12

En cuanto al tratamiento de segunda línea, paracasos refractarios, se encuentra inhibidores deTNG (infliximab, adalimumab, etanercept), mico-fenolato mofetil, azatriopina y metotrexate, loscuales no son adecuados como monoterapia, obte-niéndose mejores beneficios cuando se combinancon glucocorticoides sistémicos. Otros son dapso-na y minociclina que en casos leves son bien tole-radas con buena respuesta clínica. En pacientesrefractarios tanto a terapia de primera como desegunda línea, está indicado el uso de inmunoglo-

bulina intravenosa y agentes alquilantes como laciclofosfamida.11,12

Así mismo el control del dolor es importante,pudiendo ameritar el uso de opioides para su mane-jo adecuado. El tiempo de cicatrización es variabley depende del tamaño de la lesión y de la respues-ta del tratamiento, pudiendo ser de 6 hasta 24meses.1

En nuestro paciente, se utilizó como tratamien-to inicial los glucocorticoides tópicos y sistémicosen conjunto con limpieza de las lesiones con solu-ción salina estéril, obteniendo mejoría satisfactoriacon remisión completa de lesiones a los 8 meses.

ConclusiónEl pioderma gangrenoso es un trastorno poco

frecuente, que, frecuentemente, está asociado aenfermedades sistémicas importantes, pudiendoencontrarse incluso años antes de la presentaciónde la misma. Por lo cual resulta de vital importan-cia la investigación etiológica del cuadro que con-llevaría a un diagnóstico precoz y tratamientooportuno de la enfermedad subyacente.

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