Varicela complicada con fascitis necrotizante. ?· Varicela complicada con fascitis necrotizante. Importancia…

Download Varicela complicada con fascitis necrotizante. ?· Varicela complicada con fascitis necrotizante. Importancia…

Post on 05-Oct-2018

212 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

  • Varicela complicada con fascitis necrotizante.Importancia de un diagnstico oportunoDRES. JAVIER PREGO 1, GRACIELA SEHABIAGUE 2, DANIEL DE LEONARDIS 3, CARMEN GUTIRREZ 4

    Resumen

    Se presentan los casos clnicos de dos nios

    preescolares previamente sanos que, cursando

    varicela en perodo de estado, presentan como

    complicacin infecciosa fascitis necrotizante por

    estreptococo beta-hemoltico del grupo A, con

    evolucin fatal. Se exponen las dificultades en el

    diagnstico precoz de fascitis necrotizante en etapas

    tempranas de la enfermedad. Se enfatiza en los

    aspectos clnicos que ayudan a un diagnstico y

    tratamiento oportunos, de los cuales depende una

    evolucin favorable.

    Palabras clave: VARICELA-complicacionesFASCITIS NECROTIZANTE-diagnsticoFASCITIS NECROTIZANTE-terapiaINFECCIONES ESTREPTOCCICAS

    Resumo

    Apresentam-se os casos clnicos de duas crianas

    pequenas, previamente sadias que, cursando varicela,

    apresentam como complicao infecciosa fasciite

    necrosante por estreptococo beta hemoltico do

    grupo A, com evoluo fatal. Expoem-se as

    dificuldades no diagnstico precoce de fasciite

    necrosante nas primeiras etapas da doena.

    Enfatiza-se nos aspectos clnicos que ajudam a um

    diagnstico e tratamento precoces, dos quais

    depende uma evoluo favorvel.

    Palabras chave: VARICELA-complicaesFASCIITE NECROSANTE-diagnsticoFASCIITE NECROSANTE-terapiaINFECES ESTREPTOCCICAS

    Introduccin

    La varicela es una enfermedad frecuente en la infancia,habitualmente de evolucin benigna, aunque puede sercausante de severas complicaciones (1,2).

    Desde la dcada del 80 ha habido un aumento en la in-cidencia de enfermedades invasivas por estreptococobeta-hemoltico del grupo A (EBHGA) afectando, en lamitad de los casos, a pacientes con varicela (3,4).

    Se define enfermedad invasiva por EBHGA a la in-feccin asociada con el aislamiento de este germen apartir de un rea corporal normalmente estril, incluyen-do tres sndromes clnicos: sndrome de shock txico(SST), fascitis necrotizante y otras infecciones invasi-vas (meningitis, artritis, endocarditis) con o sin bacterie-mia (5,6).

    La fascitis necrotizante (FN) se caracteriza por exten-sa necrosis de tejidos blandos subcutneos, pudiendoafectar msculo o fascias. Su evolucin es rpidamenteprogresiva y tiene elevada morbi-mortalidad (7).

    La FN por EBHGA es la forma ms progresiva y de-vastadora de esta enfermedad. En casi la mitad de los ca-sos asocia SST y fallo multiorgnico con una mortalidadentre 30-70%. Es la forma clnica con mayores dificulta-des para un diagnstico oportuno, lo que implica gravesconsecuencias por demora teraputica (8).

    Objetivo

    Presentar dos casos clnicos de FN en el curso de varice-la, en los que la demora en el diagnstico y tratamientodetermin su evolucin fatal.

    Sealar los signos clnicos de valor para un diagnsti-co oportuno de esta grave infeccin.

    CASO CLNICOArch Pediatr Urug 2001; 72(S): S84-S87

    1. Profesor Adjunto Clnica Peditrica. Coordinador del Departamento de Emergencia Peditrica.2. Profesora Adjunta de Clnica Peditrica. Supervisora del Departamento de Emergencia Peditrica3. Coordinador del URE-DEP.4. Jefa de Servicio Anatoma Patolgica, Centro Hospitalario Pereira RossellCentro Hospitalario Pereira Rossell. Departamento de Emergencia Peditrica.Fecha de recibido: 17/9/01Fecha aprobado: 1/10/01

  • Caso 1

    Varn de cuatro aos, previamente sano. Dos das antesdel ingreso, cursando varicela en el cuarto da de erup-cin, presenta lesin cutnea equimtica en regin inte-rescapular, dolorosa, de 3 cm de dimetro, fiebre de40C y vmitos. Veinticuatro horas antes del ingresoagrega depresin del sensorio, dificultad respiratoria,aumento del dolor local y nuevas equimosis en tronco.Durante su enfermedad fue visto por mdico, indicn-dole tratamiento sintomtico.

    Al examen al ingreso presentaba: aspecto grave, pli-do con ictericia conjuntival, Glasgow 10, cianosis labial,no registraba temperatura ni presin arterial, frecuenciarespiratoria: 60 ciclo/min, frecuencia cardaca: 170 ci-clos/min, pulsos dbiles, frialdad perifrica.

    Lesiones vesiculosas compatibles con varicela, algu-nas con base pardusca y aspecto en sacabocado en tronco;en regin interescapular, lesin necrtica de 3 cm de di-metro, mltiples equimosis y livideces generalizadas.

    Hepatomegalia, firme, a 3 cm del reborde costal; es-tertores hmedos en ambos campos pulmonares.

    Exmenes de laboratorio

    Hemoglobina: 12,9 g/l. Hematocrito: 41%. Leucocitos:14.300 elementos/mm3. Plaquetas: 129.000 elemen-tos/mm3.

    Azoemia: 1,11 g/l. Creatinina: 2,45 mg%.Sodio: 122 mEq/l, potasio: 4,5 mEq/l, calcio: 0,97

    mmol/l.Bilirrubina total: 3,22 mg% (bilirrubina directa: 2,91

    mg%), TGO: 127 mU/ml, TGP: 129 mU/ml, GGT: 151mU/ml, LDH:1220 mU/ml.

    Tiempo de protrombina: 57%, KPTT: 38. Fibrin-geno: 363 mg%.

    pH: 7,15; pCO2: 43 mmHg; BE:-14.Radiografa de trax: cardiomegalia, opacidades pul-

    monares bilaterales.El tratamiento realizado en el Departamento de Emer-

    gencia Peditrico (DEP) fue: ingreso en Unidad de Reani-macin y Estabilizacin (URE), asistencia ventilatoriamecnica (FiO2 1), reposicin enrgica con sucesivascargas de volumen con: lactato Ringer, HAESS (hidrial-midn) y plasma fresco; inotrpicos (dopamina, dobuta-mina, adrenalina), penicilina cristalina y ceftriaxona.

    La exploracin quirrgica de la lesin necrtica de dor-so, realizada a las tres horas del ingreso, consisti en am-plio debridamiento y reseccin de tejidos desvitalizados.

    Falleci a las cuatro horas de su ingreso por shock re-fractario a las medidas teraputicas.

    El hemocultivo desarroll estreptococo be-ta-hemoltico del grupo A.

    Caso 2Varn de 4 aos, portador de sndrome deWolf-Parkinson-White, asintomtico sin medicacin.Dos das antes del ingreso, cursando octavo da de vari-cela, present fiebre de 38,5C, depresin neuropsqui-ca y vmitos reiterados; consult mdico en su domici-lio, quien lo traslad al hospital.

    En el examen al ingreso presentaba: depresin delsensorio, temperatura axilar 37C, frecuencia respirato-ria 56 ciclos/min, frecuencia cardaca 160 latidos/min,presin arterial 93/35 mm/Hg, tiempo de recoloracininmediato.

    Lesiones costrosas generalizadas en tronco y miem-bros; en regin mamilar izquierda mltiples lesiones ensacabocado. A nivel de dorso lesin equimtica de 10cm de dimetro; edema blando de dorso, pared abdomi-nal y miembros inferiores.

    Distensin abdominal, hepatomegalia a 6 cm del re-borde costal y esplenomegalia.

    Exmenes de laboratorio:

    pH: 7,25; pCO2: 42 mmHg; BE: -8.Hematocrito: 27,4%, hemoglobina: 3,85 g/l, leucoci-

    tos: 11.000 elementos/mm3, plaquetas: 146.000 elemen-tos/mm3.

    Sodio: 133 mEq/L, potasio: 4,3 mEq/l, calcio: 1,14mmol/l.

    Azoemia: 1 g%. Creatinina: 1,64 mg%.Bilirrubina total: 2,14 mg% (bilirrubina directa: 2,00

    mg%), TGO: 45 mU/ml, TGP: 47 mU/ml.Tiempo de protrombina: 67%, KPTT: 48. Fibrin-

    geno: 336 mg%.Tratamiento: ingreso a URE, oxgeno con mscara de

    flujo libre, reposicin con cargas de volumen con lactatoRinger y HAESS, inotrpicos (dopamina, dobutamina).Recibi ceftriaxona, clindamicina y amikacina.

    En la evolucin present deterioro hemodinmicoprogresivo, AVM, y a las 12 horas de su ingreso se reali-za exploracin quirrgica. En el acto operatorio se com-prueba extensa necrosis del tejido celular, con ampliodebridamiento. Se obtuvieron muestras para cultivo yestudio antomo-patolgico.

    Fallece durante el acto operatorio.En el exudado de lesiones de piel se cultiv estrepto-

    coco beta-hemoltico del grupo A.Anatoma patolgica: piel con necrosis de epidermis;

    hemorragias focales a nivel de dermis, escaso infiltradoinflamatorio con predominio de polimorfonucleares ynecrosis de paredes de pequeos vasos. Coloracin deGram: bacterias Gram positivas en paredes de vasosafectados. En suma: celulitis necrotizante.

    Dres. Javier Prego, Graciela Sehabiague, Daniel de Leonardis y colaboradores S85

  • Discusin

    Ambos casos de varicela complicada se presentan en ni-os previamente sanos.

    En el caso uno el paciente cursaba el cuarto da deerupcin varicelosa cuando instal fiebre elevada y unalesin cutnea, dolorosa y equimtica en tronco, asocia-da a compromiso sistmico. Estos signos de alarma nofueron reconocidos en su domicilio en una consulta m-dica. A su ingreso al hospital, a las 48 horas de evolu-cin, presentaba severo compromiso multiorgnico conshock refractario al tratamiento, con muerte a las cuatrohoras de su ingreso, a pesar de la exploracin quirrgicaoportuna, que confirm fascitis necrotizante.

    En el caso 2, el paciente cursaba varicela en el octavoda, instalando fiebre, sntomas generales y lesin cut-nea, dolorosa, equimtica, en tronco. Existi demora enla consulta mdica durante dos das. A su ingreso al hos-pital se comprob grave lesin necrtica cutnea y fallomultiorgnico, con progresivo compromiso hemodin-mico. La exploracin quirrgica, realizada a las 16 horasdel ingreso, confirm el diagnstico de FN, presentandoevolucin fatal durante el acto quirrgico.

    Ambos casos ilustran que la demora en el diagnsticode FN, as como en retardo en la exploracin quirrgica,se asocian con muerte.

    Diazgranados (8) public un anlisis de 15 casos deFN, con demora diagnstica durante las primeras con-sultas mdicas. Todos los pacientes ingresaron con gra-ve enfermedad, luego de uno a tres das de la primeraconsulta; ocho de los pacientes murieron y los restantespresentaron prolongada estada hospitalaria y necesidadde mltiples sesiones quirrgicas en la evolucin.

    La varicela constituye un factor de riesgo para adqui-rir FN por EBHGA. Es preciso considerar este diagns-tico en todo nio con varicela con eritema, calor, indura-cin de piel y partes blandas, asociado a fiebre luego