unidad respiratoria · reducción de la frecuencia respiratoria que puede observarse en pacientes...
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UNIDAD RESPIRATORIA Factores que afectan a la función respiratoria
LIC. JAVIER CÉSPEDES MATA Jacema.jimdo.com
Fundamentos de Enfermería II
FACTORES QUE AFECTAN A LA FUNCIÓN RESPIRATORIA
Los factores que influyen en la oxigenación afectan al aparato cardiovascular y también al aparato respiratorio.
Estos factores son la edad, el entorno, el estilo de vida, el estado de salud, los medicamentos y el estrés.
Edad
Los factores del desarrollo son influencias importantes en la función respiratoria. En el nacimiento se producen
cambios importantes en el aparato respiratorio. Los pulmones llenos de líquido se vacían, la PC02 aumenta y
el recién nacido realiza su primera respiración. Los pulmones se van expandiendo gradualmente con cada
respiración sucesiva, alcanzando su insuflación máxima a las 2 semanas de edad.
Los cambios que se producen durante el envejecimiento que afectan al aparato respiratorio de los ancianos son
especialmente importantes si el sistema está comprometido por alteraciones como una infección, estrés físico
o emocional, cirugía, anestesia u otros procedimientos.
Estos tipos de cambios son:
La pared torácica y las vías respiratorias se vuelven más rígidas y menos elásticas.
La cantidad de aire intercambiado disminuye.
El reflejo de la tos y la acción de los cilios disminuyen.
Las mucosas son más secas y frágiles.
Disminuye la fuerza muscular y la resistencia.
Si hay osteoporosis, la expansión pulmonar adecuada puede verse comprometida.
Disminuye la eficacia del sistema inmunitario.
La enfermedad por reflujo gastroesofágico es más frecuente en los ancianos y aumenta el riesgo de
aspiración. La aspiración del contenido del estómago hacia los pulmones provoca broncoespasmo al
ocasionar una respuesta inflamatoria.
Entorno
La altitud, el calor, el frío y la contaminación ambiental afectan a la
oxigenación. Cuanto mayor sea la altitud, menor será la PO2, que respira un
sujeto. En consecuencia, en las grandes altitudes aumentan la frecuencia
respiratoria y cardíaca y también la profundidad de la respiración, unos
efectos que se hacen más evidentes cuando el sujeto hace ejercicio.
Las personas sanas expuestas a la contaminación ambiental, por ejemplo, en forma de humo o como fumadores
pasivos, tienen picor de ojos, cefalea, mareos y tos. Si hay antecedentes de neumopatía y alteración de la función
respiratoria, aparecen grados variables de dificultad respiratoria en un entorno contaminado. Algunas personas
ni siquiera pueden cuidar de sí mismas en estos entornos.
Estilo de vida
El ejercicio o la actividad física incrementan la frecuencia y profundidad de las respiraciones y, por tanto, el
suministro de oxígeno en el cuerpo. Por el contrario, las personas sedentarias carecen de la expansión alveolar
necesaria y de los patrones de respiración profunda de las personas que sí realizan una regular actividad, y su
capacidad de responder eficientemente a los factores estresantes respiratorios está disminuida.
Algunas ocupaciones predisponen al sujeto a sufrir una enfermedad pulmonar. Por ejemplo, la silicosis aparece
con mayor frecuencia en mineros y alfareros que trabajan con arenisca que en el resto de la población, la
asbestosis aparece en trabajadores del amianto, la antracosis en mineros del carbón y las enfermedades por
polvo orgánico en los granjeros y labradores que trabajan con heno mohoso.
Estado de salud
En las personas sanas, el aparato respiratorio puede proporcionar el oxígeno suficiente para cubrir las
necesidades del cuerpo. No obstante, las enfermedades del aparato respiratorio afectan negativamente a la
oxigenación de la sangre.
Medicamentos
Hay varios medicamentos que disminuyen la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Los más habituales
son los hipnóticos-sedantes tipo benzodiacepinas y los ansiolíticos (p. ej., diacepam, loracepam, midazolam),
los barbitúricos (p. ej., fenobarbital) y los narcóticos como morfina y clorhidrato de meperidina. Cuando se
administren estos fármacos el profesional de enfermería debe monitorizar de cerca la respiración, en especial
cuando empieza a usarse uno de estos medicamentos o cuando se aumenta la dosis. Los pacientes mayores
corren un riesgo importante de depresión respiratoria y, debido a ello, a menudo es necesario reducirles la
posología.
Estrés
Cuando nos encontramos ante el estrés y los factores estresantes, las respuestas psicológicas y fisiológicas
afectan a la oxigenación. Algunas personas pueden hiperventilar en respuesta al estrés. Cuando esto sucede,
aumenta la P02 y disminuye la PC02. La persona puede tener sensación de mareo y adormecimiento y
hormigueo en los dedos de las manos y los pies y alrededor de la boca.
Fisiológicamente, durante el estrés se estimula el sistema nervioso central y se libera adrenalina, que provoca
la dilatación de los bronquíolos y aumenta el flujo sanguíneo y el aporte de oxígeno a los músculos activos.
Aunque estas respuestas son adaptativas a corto plazo, pueden ser destructivas si el estrés se mantiene,
aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular.
Alteraciones de la función respiratoria
La función respiratoria se puede alterar en presencia de afecciones de:
La permeabilidad (vía respiratoria abierta).
El movimiento del aire hacia o desde los pulmones.
La difusión del oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos y los capilares pulmonares.
El transporte del oxígeno y del dióxido de carbono a través de la sangre hacia y desde las células de los
tejidos.
Procesos que afectan a las vías respiratorias
Se puede producir una obstrucción total o parcial de las vías respiratorias en cualquier punto de las vías
respiratorias altas o bajas. Una obstrucción de las vías respiratorias altas (es decir, en la nariz, la faringe o la
laringe) puede deberse a la presencia de un cuerpo extraño, como un alimento, a la caída de la lengua hacia la
bucofaringe cuando la persona está inconsciente, o a la acumulación de las secreciones en los conductos
respiratorios. En este último caso, las respiraciones suenan como un borboteo o un burbujeo cuando el aire
intenta atravesar las secreciones. La obstrucción de las vías respiratorias bajas implica la oclusión parcial o
completa de los conductos respiratorios en los bronquios y los pulmones, generalmente, por una mayor
acumulación de moco o exudado inflamatorio.
La valoración y el mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias es una de las responsabilidades
del profesional de enfermería, y a menudo, obliga a una intervención inmediata. La obstrucción parcial de las
vías respiratorias altas produce un ronquido grave durante la inspiración. La obstrucción completa produce un
esfuerzo inspiratorio extremo que se acompaña de inmovilidad torácica e incapacidad para toser o hablar. En
ese caso, el paciente, al esforzarse para obtener aire, puede manifestar también una retracción esternal e
intercostal muy marcada. La obstrucción de las vías respiratorias bajas no siempre es tan fácil de observar.
Durante la inspiración puede oírse estridor, un ruido áspero y agudo. El paciente puede tener alteraciones en la
gasometría arterial, inquietud, disnea y ruidos respiratorios adventicios (ruidos respiratorios anormales).
Procesos que afectan al movimiento del aire
El término patrones respiratorios se refiere a la frecuencia, el volumen, el ritmo y la facilidad o el esfuerzo
relativos para la respiración. La respiración normal (eupnea) es tranquila, rítmica y natural. La taquipnea
(respiraciones rápidas) aparece en caso de fiebre, acidosis metabólica, dolor e hipoxemia. La bradipnea es una
reducción de la frecuencia respiratoria que puede observarse en pacientes que han tomado fármacos como
morfina o sedantes, que tienen alcalosis metabólica, o que sufren hipertensión intracraneal (p. ej., por lesiones
cerebrales). La apnea es la ausencia de respiración.
La hipoventilación, es decir, la ventilación alveolar insuficiente, puede deberse a una respiración lenta, una
respiración superficial, o ambas. La hipoventilación puede deberse a trastornos de los músculos respiratorios,
a determinados fármacos o a la anestesia. La hipoventilación puede hacer aumentar las concentraciones de
dióxido de carbono (hipercapnia) o disminuir las concentraciones de oxígeno (hipoxemia).
La hiperventilación es el aumento del movimiento del aire que entra y sale de los pulmones. Durante la
hiperventilación aumentan la frecuencia y la profundidad de las respiraciones y se elimina más C02 que el que
se produce. Un tipo particular de hiperventilación que aparece en la acidosis metabólica es la respiración de
Kussmaul, mediante la cual el cuerpo intenta compensar el aumento de ácidos metabólicos expulsando ácido
en forma de C02. La hiperventilación puede producirse también en respuesta al estrés o la ansiedad.
Otros patrones respiratorios anormales pueden provocar una respiración irregular:
Respiraciones de Cheyne-Stokes: vaivén rítmico y marcado de las respiraciones, que cambian de muy
profundas a muy superficiales, con períodos breves de apnea, y que se debe, generalmente, a trastornos
crónicos, hipertensión intracraneal y sobredosis de fármacos.
Respiraciones de Biot (en tandas): respiraciones superficiales interrumpidas por apnea; pueden observarse
en pacientes con trastornos del sistema nervioso central.
La ortopnea es la incapacidad para respirar con facilidad salvo en bipedestación o en sedestación. La
respiración difícil o la sensación de falta de aire se conoce como disnea. La disnea puede aparecer con diferentes
niveles de esfuerzo o en reposo. El paciente con disnea muestra, generalmente, signos observables (objetivos)
como aleteo nasal, respiración fatigosa, aumento de la frecuencia cardíaca, cianosis y diaforesis. La disnea
puede deberse a muchas causas, la mayoría de las cuales derivan de trastornos cardíacos o respiratorios. Como
el tratamiento va dirigido a eliminar la causa subyacente, es importante que el profesional de enfermería
obtenga una historia minuciosa del inicio, la duración y los factores que precipitan o alivian la disnea del
paciente, además de realizar una exploración física exhaustiva.
Procesos que afectan a la difusión
Las alteraciones de la difusión pueden influir en las concentraciones de gases en sangre, especialmente del
oxígeno, que no difunde tan fácilmente como el dióxido de carbono. La hipoxemia, o disminución de la
concentración de oxígeno en la sangre, puede deberse a procesos que dificultan la difusión alveolocapilar, como
el edema pulmonar o la atelectasia (colapso alveolar), o a una disminución de las concentraciones de
hemoglobina. El aparato cardiovascular compensa la hipoxemia incrementando la frecuencia y el gasto
cardíacos, para intentar transportar el oxígeno necesario a los tejidos. Si el aparato cardiovascular no puede
compensarlo o si la hipoxemia es muy intensa, se produce hipoxia tisular (insuficiencia de oxígeno en cualquier
parte del organismo), que puede causar daños o muerte celulares. En «Manifestaciones clínicas» se enumeran
los signos de la hipoxia.
La cianosis (coloración azulada de la piel, los lechos ungueales y las mucosas por una disminución de la
saturación de oxígeno en la hemoglobina) puede aparecer cuando hay hipoxemia o hipoxia. Para que se
produzca cianosis se requieren dos condiciones: la sangre debe contener unos 5 g o más de hemoglobina no
oxigenada por cada 100 ml de sangre, y los capilares sanguíneos
superficiales deben estar dilatados. Los factores que interfieren en
cualquiera de estos dos parámetros (p. ej., anemia grave o
administración de adrenalina) suprimirán el signo de la cianosis,
aunque el paciente siga teniendo hipoxia.
Para el funcionamiento cerebral es fundamental una oxigenación adecuada. La corteza cerebral puede tolerar
la hipoxia solo durante 3-5 minutos antes de sufrir daños permanentes. La cara de una persona con hipoxia
aguda suele mostrar ansiedad, cansancio y aspecto demacrado. El paciente suele sentarse, a menudo, inclinado
ligeramente hacia delante para permitir una mayor expansión de la cavidad torácica.
En caso de hipoxemia crónica, el paciente suele aparecer fatigado y
obnubilado. Los dedos de las manos y los pies pueden tener aspecto de
palillos de tambor debido a la ausencia prolongada de oxígeno en la
sangre arterial. En ese caso, la base de la uña aparece inflamada y las
puntas de los dedos de las manos y los pies aumentan de tamaño. El
ángulo entre la uña y la base ungueal aumenta a más de 180°.
Procesos que afectan al transporte
Una vez que el oxígeno penetra en los pulmones y se difunde hacia los capilares, el aparato cardiovascular se
encarga de transportarlo a todos los tejidos del organismo, y transporta también el C02 de las células de vuelta
a los pulmones, desde donde puede ser expulsado del cuerpo. Los trastornos que reducen el gasto cardíaco,
como la insuficiencia cardíaca congestiva o la hipovolemia, alteran la oxigenación tisular y también la
capacidad del organismo para compensar la hipoxemia.
Figura 2, Acropaquias
Figura 1 Cianosis
GESTIÓN DE ENFERMERÍA
Valoración
La valoración por el profesional de enfermería de la oxigenación comprende la anamnesis, la exploración física
y la revisión de los datos diagnósticos relevantes.
Anamnesis De Enfermería
La anamnesis de enfermería exhaustiva relevante a la oxigenación debe incluir los datos sobre los problemas
respiratorios actuales y pasados, el estilo de vida, la presencia de tos, esputo (material eliminado con la tos) o
dolor, medicamentos usados para la respiración y presencia de factores de riesgo de alteración de la
oxigenación. En «Entrevista de valoración» se muestran algunos ejemplos de las preguntas que se usan durante
la entrevista para obtener esta información.
Exploración Física
En la valoración de la oxigenación el profesional de enfermería usa las cuatro técnicas de exploración física:
inspección, palpación, percusión y auscultación. Observa primero la frecuencia, profundidad, ritmo y calidad
de las respiraciones, anotando la postura que el paciente adopta para respirar. También inspecciona las
variaciones de la forma del tórax que pudieran indicar la adaptación a las afecciones respiratorias crónicas. Por
ejemplo, los pacientes con enfisema desarrollan a menudo un tórax en tonel.
También palpará el tórax en busca de protrusiones, zonas dolorosas o movimientos anormales. La palpación se
usa también para detectar frémito vocal (táctil). El tórax se puede percutir para detectar la excursión
diafragmática (el movimiento del diafragma durante la inspiración y espiración máximas). No obstante, no es
frecuente usar esta maniobra en los centros de enfermos agudos y crónicos y a largo plazo, al contrario que la
auscultación, usada a menudo para valorar si el murmullo vesicular es normal o anormal.
Estudios Diagnósticos
El médico puede solicitar varias pruebas diagnósticas para evaluar la situación y la función respiratorias y la
oxigenación, como son el estudio de las muestras de esputo, cultivos de garganta, procedimientos de
visualización, muestras de sangre venosa y arterial y pruebas de función pulmonar.
La medición de los gases en sangre arterial (gasometría arterial) es un procedimiento diagnóstico importante.
Normalmente, los profesionales de enfermería especializados, los fisioterapeutas respiratorios o técnicos con
experiencia son los las responsables de obtener las muestras de sangre arterial. La sangre para estas pruebas se
obtiene directamente de las arterias radial, braquial o femoral, o desde los catéteres introducidos en ellas. Dada
la relativamente alta presión de la sangre en estas arterias, es importante prevenir la hemorragia aplicando
presión en el lugar de la punción durante 5 minutos aproximadamente tras retirar la aguja. Con frecuencia, la
medición no invasiva de la saturación de oxígeno (usando un dispositivo que se coloca en el dedo) es suficiente
para valorar la oxigenación de la sangre arterial.
Pruebas de función pulmonar. Las pruebas de función pulmonar miden los volúmenes y capacidades
pulmonares. Los pacientes que se someten a un estudio de la función pulmonar, que suele realizar un terapeuta
respiratorio, no requieren anestesia. El paciente respira usando una máquina y la prueba es indolora, si bien es
esencial su colaboración.
Se requiere seguir las instrucciones y una cierta coordinación entre pruebas antes de empezar, y permitir que
los pacientes descansen después porque, a menudo, estas pruebas son agotadoras.
Diagnóstico
La NANDA International (2009) incluye las siguientes etiquetas diagnósticas para pacientes con problemas de
oxigenación:
Limpieza ineficaz de las vías respiratorias: incapacidad para limpiar las secreciones u obstrucciones del
aparato respiratorio para mantener una vía respiratoria libre. En los recuadros «Plan asistencial de
enfermería» y «Mapa de conceptos», más adelante en este capítulo, se incluye un ejemplo clínico usando
este diagnóstico de enfermería.
Patrón respiratorio ineficaz: inspiración o espiración que no proporciona la ventilación adecuada.
Deterioro del intercambio gaseoso: exceso o defecto de la oxigenación o de la eliminación del dióxido de
carbono en la membrana alveolocapilar.
Intolerancia al ejercicio: energía fisiológica o psicológica insuficiente para soportar o completar las
actividades diarias necesarias o requeridas.
Los diagnósticos de enfermería precedentes también pueden ser la etiología de otros diagnósticos de
enfermería, como:
Ansiedad relacionada con la limpieza ineficaz de las vías respiratorias y la sensación de ahogo
Fatiga relacionada con el patrón de respiración ineficaz
Temor relacionado con una dolencia respiratoria crónica discapacitante
Impotencia relacionada con la incapacidad para mantener la independencia en las actividades de
autocuidados debido al patrón de respiración ineficaz
Insomnio relacionado con la ortopnea y con la necesidad de oxigenoterapia
Aislamiento social relacionado con la intolerancia a la actividad y a la incapacidad para desplazarse para
realizar las actividades sociales habituales
Planificación
Los resultados globales y objetivos de un paciente que tiene problemas de oxigenación son:
Mantener una vía respiratoria permeable.
Mejorar la comodidad y facilitar la respiración.
Mantener o mejorar la ventilación pulmonar y la oxigenación.
Mejorar la aptitud para participar en actividades físicas.
Prevenir los riesgos asociados a problemas de oxigenación, como ulceraciones de piel y tejidos, síncope,
desequilibrio acidobásico y sensación de desesperanza y aislamiento social.
Estos resultados nos indican la dirección para planificar las intervenciones y nos sirven como criterios para
evaluar el progreso del paciente.
FISIOTERAPIA PULMONAR
Espirometría incentivada Los espirómetros incentivadores (figura 3), que también se conocen como
dispositivos de inspiración máxima mantenida (DIM), miden el flujo de aire inhalado a través de la boquilla y
se usan para:
Mejorar la ventilación pulmonar.
Contrarrestar los efectos de la anestesia o hipoventilación.
Ablandar las secreciones respiratorias.
Facilitar el intercambio de gases en el aparato respiratorio.
Expandir los alvéolos colapsados.
Están diseñados para imitar los suspiros o bostezos naturales, animando al paciente
a que respire de forma lenta, profunda y prolongada. Existen dos tipos generales
de espirómetros: de flujo y de volumen.
El espirómetro de flujo consta de una o más cámaras de plástico transparente que
contienen unas bolas o discos de color que pueden moverse libremente. La bola o
los discos ascienden cuando el paciente aspira. Cuanto más tiempo mantiene el
flujo inspiratorio, mayor es el volumen, por lo que hay que animarle a que espire
lenta y profundamente. Este espirómetro no mide el volumen específico de aire
inspirado.
Los espirómetros de volumen miden el volumen de inhalación mantenido por el paciente. Cuando el paciente
aspira, asciende una placa parecida a un pistón o un cilindro plegado en forma de acordeón, y las marcas
laterales indican el volumen inspirado por el paciente.
Cuando se use un DIM hay que ayudar al paciente a mantener la postura, preferiblemente sentado derecho en
la cama o una silla, lo que facilita la ventilación máxima.
Educación del paciente “como usar un espirómetro incentivador”
Sujetar o poner el espirómetro en posición vertical. Un dispositivo dependiente del flujo inclinado requiere
menos esfuerzo para levantar las bolas o discos; un dispositivo dependiente del volumen no funcionará
correctamente si no está en posición vertical.
Exhalar con normalidad.
Cerrar los labios con fuerza alrededor de la boquilla.
Figura 3 Espirometría incentiva
Realizar una respiración lenta y profunda para elevar las bolas o el cilindro y después aguantar la
respiración durante 2 segundos inicialmente, aumentando hasta 6 segundos (óptimo), manteniendo las
bolas o el cilindro elevados si es posible.
En caso de un dispositivo dependiente del flujo, evitar respiraciones enérgicas de bajo volumen que hagan
chocar las bolas con la parte alta de la cámara. Se consigue una expansión pulmonar mayor con una
inspiración muy lenta que con una respiración superficial enérgica, incluso si no eleva las bolas ni las
mantiene elevadas mientras retiene la respiración. La elevación mantenida de las bolas o del cilindro
garantiza la ventilación adecuada de los alvéolos (sacos aéreos de los pulmones).
Si tiene dificultad para respirar solo a través de la boca, se puede usar una pinza nasal.
Quitar la boquilla y exhalar con normalidad.
Toser después del esfuerzo incentivado. La ventilación profunda puede ablandar las secreciones y la tos
facilita su eliminación.
Relajarse y hacer varias respiraciones normales antes de usar el espirómetro de nuevo.
Repetir el procedimiento varias veces, y después cuatro o cinco veces cada hora. La práctica aumenta el
volumen inspiratorio, mantiene la ventilación alveolar y previene la atelectasia (colapso de los sacos
aéreos).
Limpiar la boquilla con agua y secarla mediante agitación.
La percusión, la vibración y el drenaje postural
La percusión, la vibración y el drenaje postural (PVD) son funciones que realizan los profesionales de
enfermería, los terapeutas respiratorios, los fisioterapeutas o un equipo interdisciplinar de estos profesionales,
siguiendo las instrucciones del médico de atención primaria. La percusión, que a veces se denomina palmoteo,
es el golpeteo forzado de la piel con las manos huecas. También pueden usarse copas de percusión mecánicas
y vibradores. Cuando se usan las manos, los dedos y el pulgar se juntan y flexionan ligeramente para formar
una oquedad, como se haría para recoger agua. La percusión sobre las zonas pulmonares puede desprender
mecánicamente las secreciones espesas adheridas a las paredes bronquiales. Las manos ahuecadas atrapan el
aire y lo comprimen contra el pecho, creando unas vibraciones que llegan a las secreciones a través de la pared
torácica.
Para percutir la pared del paciente, el profesional de enfermería debe seguir los pasos siguientes:
Cubrir la zona con una toalla o un pijama para reducir las molestias.
Pedir al paciente que respire despacio y profundamente para favorecer la relajación.
Alternativamente, irá flexionando y extendiendo las muñecas rápidamente para dar palmadas sobre el
tórax.
Percutir cada segmento pulmonar afectado durante 1 o 2 minutos.
Cuando se hace correctamente, la acción de la percusión debería producir un ruido hueco, a modo de estallido.
Se evita percutir sobre las mamas, el esternón, la columna vertebral y los riñones.
La vibración consiste en una serie de temblores enérgicos producidos con las manos, que se ponen planas sobre
la pared torácica. La vibración se aplica después de la percusión para aumentar la turbulencia del aire exhalado
y, de esta forma, ablandar las secreciones espesas. A menudo se alterna con la percusión.
Para hacer vibrar el tórax del paciente se seguirán estos pasos:
Poner las manos, con las palmas hacia abajo, en la zona del tórax que se va a drenar, una mano sobre
la otra con los dedos juntos y en extensión. También se puede poner una mano al lado de la otra.
Pedir al paciente que inhale profundamente y exhale lentamente a través de la nariz o los labios
fruncidos.
Durante la espiración, se tensan los músculos de la mano y el brazo y se hacen vibrar las manos,
moviéndolas hacia abajo, utilizando principalmente la zona proximal de las palmas. La vibración se
interrumpe cuando el paciente inhala.
Aplicar la vibración durante cinco exhalaciones en cada segmento pulmonar afectado.
Después de cada vibración, alentar al paciente a toser y expectorar
las secreciones en un contenedor para el esputo.
El drenaje postural es el drenaje por gravedad de las secreciones desde varios segmentos pulmonares. Las
secreciones que se quedan dentro de los pulmones o las vías respiratorias favorecen el crecimiento bacteriano
y la consiguiente infección. También pueden obstruir las vías respiratorias más pequeñas y provocar
atelectasias. Las secreciones de las principales vías respiratorias, como la tráquea y los bronquios principales
derecho e izquierdo, suelen expulsarse mediante la tos hacia la faringe, desde donde se pueden expectorar,
deglutir o eliminar eficientemente mediante la aspiración.
Para drenar todos los segmentos pulmonares es necesario utilizar muchas
posturas, aunque no se necesitan todas ellas en todos los pacientes, sino
solo aquellas en las que se drenan las zonas específicas afectadas. Los
lóbulos inferiores requieren una frecuencia mayor del drenaje porque los
lóbulos superiores drenan por gravedad. Antes del drenaje postural se
puede administrar un medicamento broncodilatador o una nebulización
para ablandar las secreciones. El drenaje postural se programa dos o tres
veces al día, dependiendo del grado de congestión pulmonar. Las mejores
ocasiones son antes del desayuno, antes de la comida, a última hora de la
tarde y al acostarse. Es mejor evitar las horas siguientes a las comidas porque el drenaje postural a veces es
agotador y puede inducir el vómito.
El profesional de enfermería tiene que valorar la tolerancia al drenaje postural de cada caso valorando la
estabilidad de las constantes vitales, en particular del pulso y la frecuencia cardíaca, y observando
Técnicas de presión positiva espiratoria
En condiciones normales la presión espiratoria es atmosférica al inicio de la fase supraatmosférica hacia la
mitad de ésta y nuevamente atmosférica al final de ella.
Aunque parezca demasiado simple, puede afirmarse que la
presión dentro de los alvéolos y las vías aéreas durante la
espiración es positiva (mayor que la presión atmosférica)
durante toda la fase. Este fenómeno es indispensable para
generar el gradiente de presión en sentido alveolo ambiental
que produce la espiración. ¿Pero qué factores determinan la
aparición de presión supraatmosférica? La respuesta es
sencilla: durante la espiración normal la fuerza generada por el retroceso elástico del pulmón a la que se suma
en alguna medida la fuerza de tensión superficial alveolar genera el incremento en la presión por arriba del cero
(presión atmosférica).
Durante la espiración forzada, se suma a éstas la presión generada por la contracción de la musculatura
espiratoria (abdominal] la cual incrementa la presión intraabdominal; produce ascenso del diafragma y en
últimas; aumento de la presión intratorácica por la suma de efectos de transmisión de presión y elevación del
músculo (efecto de émbolo).
La respiración con labios fruncidos
Método con el que la espiración se produce contra la resistencia impuesta por
la maniobra, lo cual aumenta la presión intralumínal minimizando el volumen
de cierre por el desplazamiento del PIP hacia la periferia donde los elementos
de sostén se oponen al colapso precoz. (Figura 40.3). Mediante esta técnica
se incrementa la presión intralumínal con lo que el PIP se desplaza en sentido
proximal (hacia afuera).
La respiración con labios fruncidos es la base de aplicación de métodos instrumentales de presión positiva
espiratoria (PPE) dentro de las cuales existen desde procedimientos muy sencillos hasta técnicas que utilizan
dispositivos complejos.
Técnica De Burbujeo Espiratorio
Es la técnica más sencilla de PPE. Solamente se requiere un recipiente lleno de agua, una manguera lisa y un
clip nasal. El paciente debe ser instruido para que espire por la boca a través de la manguera (con la nariz
pinzada) para producir burbujeo por debajo del nivel del agua.
La resistencia del sistema depende de la longitud y el radio de la manguera (ley de
Poiseuille), y de la longitud de ésta sumergida en el agua. El sistema se comporta
como un resistor de umbral en el que las variables se modifican dependiendo de la
respuesta particular del paciente. Es útil en la terapia de pacientes con enfermedad
obstructiva, puesto que el incremento de la presión endobronquial favorece
espiratorio. el vaciado alveolar. La utilidad puede ampliarse a la fase inspiratoria si se
pide al paciente espirar desde CPT, para lo que se requiere una previa inspiración
profunda.
Existen comercialmente dispositivos que reemplazan la técnica descrita. Ellos utilizan válvulas en las que los
cambios de posición modifican la resistencia (resistor de flujo).
THERA PEP®
Una forma de proveer terapia con presión positiva espiratoria (PPE) la brinda
el Thera PEP®, La PPE es particularmente provechosa en pacientes con
problemas de hipersecreción. Al principio, la terapia con máscara de PPE fue
utilizada como técnica alternativa y/o suplementaria para la movilización de
secreciones bronquiales en pacientes con fibfosis quí&tica, bronquiectasias
y bronquitis crónica. Además, se ha descrito su utilidad en la administración
de aerosoles, y en el tratamiento y prevención de complicaciones pulmonares
en pacientes que han experimentado cirugía abdominal superior.
Con el uso de la PPE, se produce mejoría potencial en el manejo de secreciones, debido al desprendimiento de
éstas de las paredes de la vía aérea como consecuencia del incremento de la presión en fase espiratoria. También
se ha demostrado optimización de la ventilación colateral a través de los poros de Kohn, y de los canales de
Lambert. La presión positiva generada durante la terapia con PPE permite el reclutamiento de estas estructuras
en la ventilación, promoviendo la apertura de las vías aéreas durante la espiración.
Este mecanismo evoca la respiración con labios fruncidos que utilizan los pacientes con obstrucción
bronquial, en la que la resistencia impuesta en la boca se transmite retrógfádaníeñt a los conductos aéreos,
jiroduciéndo estabilidad de la vía aérea.
El equipo requerido para realizar terapia con Thera PEP® consta de: una boquilla o una máscara,
un resistor de presión, un indicador de presión espiratoria y un clip nasal. [Figura 40.6].
El procedimiento para la terapia con Thera PEP® es el siguiente:
1. Explique el procedimiento al paciente.
2. Ensamble el equipo de PPE.
3. Haga que el paciente se siente verticalmente, con sus codos apoyados en una
mesa.
4. Seleccione el orificio fijo más grande [para ajuste de presión].
5. Anime al paciente a relajarse.
6. Pida al paciente que realice una inspiración diafragmática que supere su volumen corriente, a través del
dispositivo.
7. Haga que el paciente realice una pausa inspiratoria por aproximadamente tres segundos.
8. Pida al paciente que espire a través del resistor espiratorio hasta su capacidad residual funcional (CFR).
9. La espiración debe ser activa pero no forzada. El terapeuta y el paciente deben observar el indicador o el
manómetro espiratorio de presión asegurándose de que ésta se encuentre entre 10 y 20 centímetros de agua
durante la mayor parte de la exhalación.
10. Ajuste el orificio fijo cuanto sea necesario para alcanzar una relación inspiración-espiración de
aproximadamente uno a tres, mientras que mantiene el nivel deseado de PER
11. Si se selecciona un orificio demasiado grande, la espiración será demasiado corta, y el nivel deseado de
PEP no será alcanzado.
12. Si el orificio seleccionado es demasiado pequeño, la fase espiratoria será prolongada, y se incrementarán
el trabajo respiratorio y el riesgo de atrapamiento de aire.
13. Una serie de 10-20 respiraciones debe ser realizada.
Después de quitar el dispositivo de PPE, el paciente realiza varias maniobras espiratorias forzadas (huff)para
expectorar las secreciones.
El ciclo de 10-20 respiraciones con PPE seguido del huff debe ser repetido de 4 a 6 veces en cada sesión. Estas
duran de 10 a 20 minutos y se realizan de 1 a 4 veces por día.
El huff es una técnica espiratoria forzada modificada que es realizada poderosamente espirando a través de una glotis
abierta al máximo de la capacidad pulmonar. El paciente toma en una inhalación lenta, profunda, seguida por un período
de pausa de 1 a 3 segundos. Luego el paciente realiza brevemente espiraciones rápidas, forzadas con la glotis abierta. El
paciente puede encontrar provechoso susurrar la palabra "huff" durante la espiración.
ACAPELLA®
El dispositivo denominado Acapella®, combina las vibraciones endobronquiales con la PPE para promover
la movilización de secreciones pulmonares y la resolución de atelectasias. Puede utilizarse con cualquier
orientación espacial.
La frecuencia de vibración y la resistencia impuesta por el aparato pueden modificarse girando el dial de ajuste.
Técnica De Ejecución
1. Seleccione el dispositivo. Este está disponible en dos colores: verde para
los pacientes capaces de mantener un flujo espiratorio de 15 L/min o
más, por más de 3 segundos; azul para los pacientes incapaces de
mantener flujos de 15 l/min por 3 segundos.
2. Coloque el dial de ajuste de la frecuencia a la izquierda (ajuste más bajo de la frecuencia-resistencia). Si
se desea aumentar, se gira a la derecha.
3. Al seleccionar el valor apropiado de resistencia se obtiene una relación I:E adecuada (de 1:3 a 1:4.)
4. Para proporcionar entrega simultánea de medicamento, se fija el nebulizador al dispositivo.
5. La boquilla se ubica entre los labios manteniendo un sello durante la inspiración. Utilice un clip nasal en
caso de necesidad. Si usa una máscara, aplíquela firme pero confortablemente.
6. Invite al paciente a realizar una inspiración lenta y profunda por 2-3 segundos.
7. Invite al paciente a espirar activamente, pero no vigorosamente a través del dispositivo.
8. Instruya al paciente acerca de la necesidad de suprimir el impulso de toser durante la espiración.
9. El paciente debe sostener la espiración activa por 3-4 segundos mientras que el dispositivo vibra. Si el
paciente no puede mantener la espiración por ese tiempo, ajuste el dial a la derecha. El ajuste a la derecha
aumenta la resistencia del orificio que vibra, lo que permitirá que el paciente espire con menor velocidad
de flujo.
10. Realice 10-20 respiraciones.
11. Retire el dispositivo e invite al paciente a realizar 2-3 “huff” para movilizar secreciones.
12. Realice el procedimiento cada 1-6 horas según respuesta.
13. Documente el procedimiento y los hallazgos relevantes en las notas de evolución.
Indicaciones
1. Retención de secreciones (fibrosis quística, bronquitis crónica, bronquiectasias y neumonía).
2. Prevención y tratamiento de atelectasias.
3. Optimización del depósito de aerosol.