TROMBOFILIA Y GESTACIÓN

Ana Rosa Cid Haro

Actualización en Obstetricia La FE

9-10 Mayo 2017

TROMBOFILIA

• Deficiencias congénitas que predisponen a ETEV

• Cambios en la composición de la sangre que predisponen a

la trombosis

• Estado de hipercoagulabilidad que lleva a una tendencia

trombótica

TROMBOFILIA = TROMBOSIS ??

TROMBOFILIA ≠ TROMBOSIS

TROMBOSIS

TROMBOFILIA CONGÉNITA

FV leiden

PT

INCIDENCIA DE TROMBOFILIAS CONGÉNITAS

RIESGO TROMBÓTICO ASOCIADO A

TROMBOFILIAS CONGÉNITAS

RIESGO TROMBÓTICO ASOCIADO A

TROMBOFILIAS CONGÉNITAS

Desconocida

Mutación Protrombina20210A

APCR

Def.Proteína S

Def.Proteína C

Def.Antitrombina

Adaptado de Mateo et al. Thromb Haemost 1998

Distribución en la Población Española

19 %

14 %

8 %4 % 1 %

55%

RIESGO PADECER UN EPISODIO DE

ETEV

TROMBOFILIA ADQUIRIDA

• SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO

• Hiperhomocisteinemia

• Neoplasias

• Estrógenos

• TIH….

EMBARAZO

• ESTADO PROTROMBÓTICO:• HIPERCOAGULABILIDAD:

• Incremento factores procoagulantes: FVW, FVIII, Fb, (FV, FVII, FIX, FX)

• Descenso proteína S. Resistencia adquirida de PC activada

• DISMINUCIÓN ACTIVIDAD FIBRINOLÍTICA:

• Aumento inhibidores fibrinolíticos: PAI-1 y PAI-2 placentario

• CAMBIOS HEMODINÁMICOS:• Reducción 50% flujo venoso de retorno de MMII

• Compresión útero grávido sobre venas pélvicas

• Compresión de arteria ilíaca derecha sobre la vena ilíaca izquierda

• LESIONES ENDOTELIALES O VASCULARES EN MOMENTO PARTO

EMBARAZO

TROMBOSIS

EMBARAZO Y ETEV• Embarazo = Aumento 3-10 veces riesgo de ETEV

• ETEV: 1ª causa muerte en el mundo desarrollado

• EP causa principal (0.45/1.000 partos)

• 40-60% ocurren puerperio (4-6 semanas del parto)

• TVP: importante morbilidad embarazadas

• Rango 0.6-1.7 episodios/1.000 partos

• 2/3 antenatales (en 3 trimestres) y 1/3 posparto

• 90% afectan MII y son ileofemorales

• Riesgo ETEV es mayor:

• En los 3 meses postparto (20-80 veces)

• Aumenta hasta 100 veces si episodio previo

• Embarazos secundarios FIV (HR 1.77). Riesgo > 1er trimestre

• Mujeres edad reproductiva: la ½ ETEV en embarazo

TROMBOFILIA + EMBARAZO = ESTADO TROMBOFÍLICO/PROTOMBÓTICO

• ½ mujeres con ETEV

durante el embarazo

tienen TROMBOFILIA

• La mayoría mujeres

con TROMBOFILIA,

NO ETEV en gestación

RIESGO TROMBÓTICO ASOCIADO A

TROMBOFILIAS CONGÉNITAS

INDICACIONES PROFILAXIS PACIENTE

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

• TIPO trombofilia

• ANTECEDENTES de ETEV/ paciente ANTICOAGULADA

• ANTECEDENTES FAMILIARES

• OTROS factores de RIESGO TROMBÓTICO

TIPO TROMBOFILIA

- Déficit de AT

- Homocigotas FV Leiden

- Homocigotas FII G20210 protrombina

- Defectos combinados

- SAF

- Heterocigotas FV Leiden

- Heterocigotas FII G20210 de protrombina

- Déficit de PS o PC

ALTO

RIESGO

RIESGO

INTERMEDIO

BAJO RIESGO

OTROS FACTORES RIESGO TROMBÓTICO

INDICACIONES PROFILAXIS PACIENTE

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

INDICACIONES PROFILAXIS PACIENTE

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

TIPO

TROMBOFILIA

HISTORIA

FAMILIAR ETV

PROFILAXIS

ANTENATAL

PROFILAXIS

POSNATAL

ALTO RIESGO SI SI SI

ALTO RIESGO NO VIGILANCIA SI

RESTO SI VIGILANCIA SI

RESTO NO VIGILANCIA VIGILANCIA

TROMBOFILIA

ALTO RIESGO

HOMOCIGOTO FV LEIDEN

HOMOCIGOTO GEN PROTROMBINA

DEFICIENCIAS COMBINADAS/AT III ??

ETEV

SIN ETEV

Enoxaparina

(Clexane)

Dalteparina

(Fragmin)

Nadroparina

(Fraxiparina)

Bemiparina

(Hibor)

Tinzaparina

(Innohep)

DOSIS

PROFILÁCTICAS*40 mg/24h 5000 UI/24h 2850 UI/24h 3500 UI/24h 4500 UI/24h

DOSIS

INTERMEDIAS40 mg/12h 5000 UI/12h

DOSIS

TERAPEÚTICAS1.5 mg/Kg/24h

1 mg/Kg/12h

200 UI/Kg/24h

100 UI/Kg/12h

85 UI/Kg/12h 115

UI/Kg/12h

175

UI/Kg/24h

TRATAMIENTO EN TROMBOFILA Y EMBARAZO:

HBPM

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

• DEFICIENCIA AT y ETEV PREVIA

• Altas dosis HBPM antenatal y puerperio

• Volver ACO tras parto si era tto previo

• Monitorizar con anti-Xa durante el embarazo (4 horas tras su

administración y valores de 0.5-1-0 UI/ml)

• Considerar la necesidad de tto sustitutivo con AT antes/durante el

parto o cesaréa

• TROMBOFILIA ADQUIRIDA (SAF):

• Altas dosis HBPM antenatal y puerperio

• Volver ACO tras parto si tto previo

• Alto riesgo de recurrencia de ETEV en embarazo

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

• Comenzar la TP antenatal INICIO del embarazo

• Si TP ANTENATAL TP en PUERPERIO

• PARTO:

• Aconsejar evitar la HBPM si sangrado vaginal o trabajo de parto y acudir al hospital para valoración

• La anestesia neuraxial debe realizarse:

• Al menos 12 h tras dosis profiláctica y 24 h terapéutica

• Evitar HBPM hasta 4 horas despúes de anestesia espinal o cateter epidural.

• Retirar el catéter al menos tras 12 horas de administración

• Reiniciar después del parto:.

• Parto vaginal 4-6 h después /Cesárea 6-12h después

• Casos de mayor riesgo trombótico iniciar más precozmente (pero nunca antes de 4h)

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN