Errori nelle richieste di consulenza al Centro Trombosi

Giuliana GuazzalocaGiuliana GuazzalocaUnitUnitàà

Operativa Angiologia e Malattie della Coagulazione Operativa Angiologia e Malattie della Coagulazione

XXIV Congresso FCSAXXIV Congresso FCSABolognaBologna

Che cosChe cos’è’è la consulenzala consulenza

La consulenza o consulto medico nasce La consulenza o consulto medico nasce tradizionalmente dalla richiesta del medico, che tradizionalmente dalla richiesta del medico, che ha in carico il paziente, ad un altro di notoria ha in carico il paziente, ad un altro di notoria esperienza e competenza, affinchesperienza e competenza, affinchéé

si pronunci in si pronunci in

merito ad uno specifico quesito derivante da merito ad uno specifico quesito derivante da unun’’ipotesi diagnostica giipotesi diagnostica giàà

formulata. formulata.

FinalitFinalitàà della richiesta di consulenzadella richiesta di consulenza

Ipotesi diagnostica CompetenIpotesi diagnostica Competenza e za e AppropriatezzaAppropriatezza

Interesse del pazienteInteresse del paziente

Medico competente Richiesta di consulenza Medico competente Richiesta di consulenza

ResponsabilitResponsabilitàà

La competenzaLa competenza

SS’’intende lintende l’’abilitabilitàà

e le l’’esperienza acquisita in un esperienza acquisita in un determinato ambito ddeterminato ambito d’’attivitattivitàà. Si tratta di un . Si tratta di un concetto che, in genere, adoperiamo in relazione concetto che, in genere, adoperiamo in relazione a contesti professionali, per indicare la capacita contesti professionali, per indicare la capacitàà

di fornire prestazioni efficaci. Cosdi fornire prestazioni efficaci. Cosìì

si dice che un si dice che un medico medico èè

““competentecompetente””

per segnalare che per segnalare che sa fare sa fare

il proprio mestiere a il proprio mestiere a ““regola dregola d’’artearte””, e , e sottolinearne la conseguente affidabilitsottolinearne la conseguente affidabilitàà. Colui . Colui che che èè

competente competente èè

detto anche detto anche ““espertoesperto””

in dato in dato

campo campo

LL’’appropriatezzaappropriatezza

ÈÈ

un neologismoun neologismo: non presente nei dizionari, n: non presente nei dizionari, néé nellnell’’indice analitico di testi classici di sanitindice analitico di testi classici di sanitàà

e di e di

politica sanitaria, ma politica sanitaria, ma èè

una caratteristica una caratteristica inderogabile dei servizi sanitariinderogabile dei servizi sanitari

Si realizzaSi realizza

quando quando al paziente giusto viene reso il al paziente giusto viene reso il servizio giusto, al momento giusto e nella giusta servizio giusto, al momento giusto e nella giusta quantitquantitàà

LL’’appropriatezzaappropriatezza

èè

una componente della qualituna componente della qualitàà

assistenziale che fa assistenziale che fa riferimento a validitriferimento a validitàà

tecnicotecnico--scientifica, accettabilitscientifica, accettabilitàà

e e

pertinenza(rispetto a persone circostanza e luogo, stato correntpertinenza(rispetto a persone circostanza e luogo, stato corrente delle e delle conoscenze) delle prestazioni sanitarieconoscenze) delle prestazioni sanitarie””

--

ProfessionaleProfessionale: : un intervento si definisce appropriato se un intervento si definisce appropriato se èè di di efficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cefficacia provata, se viene prescritto solo per le indicazioni cliniche liniche per le quali per le quali èè stata dimostrata lstata dimostrata l’’efficacia e se gli effetti sfavorevoli efficacia e se gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici, presuppone il trasferimensono accettabili rispetto ai benefici, presuppone il trasferimento delle to delle prove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il necessprove scientifiche nella pratica clinica e costituisce il necessario ario complemento alla medicina basata sullcomplemento alla medicina basata sull’’evidenzaevidenza

--

OrganizzativaOrganizzativa: : se lse l’’intervento viene erogato in condizioni tali intervento viene erogato in condizioni tali (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da (ambito assistenziale, professionisti coinvolti) da ““consumareconsumare”” unun’’

appropriata quantitappropriata quantitàà di risorsedi risorse

G.I.M.B.E.

Fallimento Fallimento del processodel processo

ipoteticoipotetico--deduttivodeduttivo

impossibilitimpossibilitàà di di formulare formulare

un quesito specificoun quesito specifico

nessuna ipotesinessuna ipotesidiagnosticadiagnostica

impossibilitimpossibilitàà di di individuare individuare lo specialistalo specialistapipiùù idoneoidoneo

COME NASCE L’ERRORE

Competenza Competenza AppropriatezzaAppropriatezza

Richiesta generica, quesito aspecifico in genere Richiesta generica, quesito aspecifico in genere ““vostra valutazionevostra valutazione””Richiesta inviata a piRichiesta inviata a piùù

specialistispecialisti

Il piIl piùù

delle volte risulta inutiledelle volte risulta inutile

Alcuni esempi..Alcuni esempi..Esempio n 1Esempio n 1

Si esegue la consulenza sul paziente SA richiesta dalSi esegue la consulenza sul paziente SA richiesta dal reparto reparto MedMed. Interna . Interna -- Medicina Interna in data 17/9/13Medicina Interna in data 17/9/13

Quesito Diagnostico: Quesito Diagnostico: pzpz portatore di mutazione del fattore v di portatore di mutazione del fattore v di leiden. ricoverato per incremento delle transaminasi, della leiden. ricoverato per incremento delle transaminasi, della bilirubina indiretta ed epigastralgia. eco addome negativa per bilirubina indiretta ed epigastralgia. eco addome negativa per stop/calcoli nelle vie biliari o trombosi portale. stop/calcoli nelle vie biliari o trombosi portale. Eventi microtrombotici?Eventi microtrombotici?DD--dimero in corso. vostra valutazione specialisticadimero in corso. vostra valutazione specialistica

PzPz di 48 di 48 aaaa attualmente ricoverato per attualmente ricoverato per epigastralgiaepigastralgia con rialzo delle con rialzo delle transaminasi, riferisce due pregressi episodi nel 97 e nel 2001 transaminasi, riferisce due pregressi episodi nel 97 e nel 2001 con con stessa sintomatologia e in tale occasione il stessa sintomatologia e in tale occasione il PzPz èè stato ricoverato.stato ricoverato. ha eseguito eco addome che non ha evidenziato trombosi ha eseguito eco addome che non ha evidenziato trombosi il 9/4il 9/4 HbHb 16.4 Ematocrito 50.1 Pt 1.00 aPtt 1.04l 16.4 Ematocrito 50.1 Pt 1.00 aPtt 1.04l creatcreat 0.96 0.96 E.O.: polsi periferici presenti, non soffi vascolari sugli assi E.O.: polsi periferici presenti, non soffi vascolari sugli assi iliacoiliaco--femoralifemorali e carotidei , non edemi agli arti , non segni di TVS in atto. dee carotidei , non edemi agli arti , non segni di TVS in atto. deambulaambula per il fatto intercorrente il Dper il fatto intercorrente il D--Dimero in corso potrebbe risultare Dimero in corso potrebbe risultare aumentato, un Daumentato, un D--Dimero negativo in presenza di sintomi di trombosi Dimero negativo in presenza di sintomi di trombosi può escludere l'evento un Dpuò escludere l'evento un D--Dimero positivo non Dimero positivo non èè indicativo di indicativo di trombosi.trombosi. il F V il F V LeidenLeiden può favorire eventi trombotici soprattutto se associati apuò favorire eventi trombotici soprattutto se associati a ad ad eventi scatenanti , al momento non vi sono segni di trombosi in eventi scatenanti , al momento non vi sono segni di trombosi in atto,eventi microtromboticiatto,eventi microtrombotici sarebbero comunque difficili da valutaresarebbero comunque difficili da valutare l'evento ripetitivo nell'arco degli anni farebbe pensare a fattol'evento ripetitivo nell'arco degli anni farebbe pensare a fattori ri scatenanti, giscatenanti, giàà in corsoin corso esami ematiciesami ematici per escludere patologia per escludere patologia emoliticaemolitica..

Esempio n2Esempio n2

PzPz inviata da PS con episodio lipotimico, Dinviata da PS con episodio lipotimico, D--Dimero positivo giDimero positivo giàà eseguita eseguita AngioTCAngioTC polmonare negativa per embolia polmonarepolmonare negativa per embolia polmonareSi richiede ECD venoso arti Si richiede ECD venoso arti infinf per escludere TVPper escludere TVP::PzPz asintomatica, non dispnea, non segni di TVS in atto, non asintomatica, non dispnea, non segni di TVS in atto, non edemi agli artiedemi agli arti

ECD venoso arti inferiori: comprimibile bilateralmente lECD venoso arti inferiori: comprimibile bilateralmente l’’asse asse venoso profondo femorovenoso profondo femoro--popliteo, comprimibili le popliteo, comprimibili le vvvv distali distali profonde e le profonde e le vvvv gemellari, la safena magna e gemellari, la safena magna e parvaparva, non segni di , non segni di trombosi venosa profonda prossimale ntrombosi venosa profonda prossimale néé distale, ndistale, néé superficiale in superficiale in atto. atto. Seconda richiestaSeconda richiesta: si richiede vostra valutazione: si richiede vostra valutazioneper ulteriori provvedimenti diagnosticoper ulteriori provvedimenti diagnostico--terapeuticiterapeuticiin merito alla positivitin merito alla positivitàà del Ddel D--DimeroDimero

A proposito del D-Dimero

Esempio n 3Esempio n 3Si invia paziente per eseguire ecodoppler ai quattro Si invia paziente per eseguire ecodoppler ai quattro

arti per Darti per D--Dimero positivoDimero positivo

ma il Dma il D--Dimero non dovrebbe essere richiesto Dimero non dovrebbe essere richiesto solo in casi selezionati?solo in casi selezionati?

In Italia una stima approssimativa calcola che il In Italia una stima approssimativa calcola che il costo per richiesta generica ammonti a 157. 000 costo per richiesta generica ammonti a 157. 000 euro alleuro all’’annoanno

Esempio n3Esempio n3

14/9/2013 Ambulatorio Urgenze Vascolari14/9/2013 Ambulatorio Urgenze VascolariPzPz SA con pregressa TVP prossimale arto inf dx nel 2003 trattato cSA con pregressa TVP prossimale arto inf dx nel 2003 trattato con on

coumadin per circa un anno, poi sospeso. In terapia con farmaci coumadin per circa un anno, poi sospeso. In terapia con farmaci antipertensiviantipertensivi

Riferisce da 5 gg comparsa di algia arto inf dx e stamane comparRiferisce da 5 gg comparsa di algia arto inf dx e stamane comparsa di gonfiore. sa di gonfiore. Forse dispnea nei giorni scorsiForse dispnea nei giorni scorsi

E.O.: polsi periferici presenti, edema arto inf dx, non segni dE.O.: polsi periferici presenti, edema arto inf dx, non segni di TVS in atto.i TVS in atto.Attualmente non disponoicoAttualmente non disponoico

All'ECD venoso: Comprimibile la v fem comune dx, incomprimibile All'ECD venoso: Comprimibile la v fem comune dx, incomprimibile la v fem la v fem superficiale e la v poplitea, a sn comprimibile l'asse venoso prsuperficiale e la v poplitea, a sn comprimibile l'asse venoso profondo ofondo femorofemoro--popliteo.popliteo.

Diagnosi: recidiva di trombosi venosa profonda prossimale arto iDiagnosi: recidiva di trombosi venosa profonda prossimale arto inf dx, sospetta nf dx, sospetta embolia polmonare.embolia polmonare.

E la trombofilia?

Peso Peso PzPz kg 106kg 106Si somministra in ambulatorio Clexane 10,000 Ui fl s.c. 1 fl oreSi somministra in ambulatorio Clexane 10,000 Ui fl s.c. 1 fl ore 13,0013,00Si invia in Pronto Soccorso per ricovero ospedaliero.Si invia in Pronto Soccorso per ricovero ospedaliero.

Eseguire Pt, aPtt, emocromo e conta piastrine, creatinina, per eEseguire Pt, aPtt, emocromo e conta piastrine, creatinina, per escludere scludere controindicazioni al trattamento anticoagulante.controindicazioni al trattamento anticoagulante.Se nella norma proseguire con Clexane 10,000 Ui fl s.c. 1 fl ognSe nella norma proseguire con Clexane 10,000 Ui fl s.c. 1 fl ogni 12 ore ed i 12 ore ed iniziare coumadin, sospendere Clexane quando INR superiore o uguiniziare coumadin, sospendere Clexane quando INR superiore o uguale a 2 per ale a 2 per 2 giorni consecutivi. 2 giorni consecutivi. Eseguire conta piastrine a 7 giorni, se persiste il trattamento Eseguire conta piastrine a 7 giorni, se persiste il trattamento eparinico, per eparinico, per escludere piastrinopenia da eparina, se calo delle piastrine conescludere piastrinopenia da eparina, se calo delle piastrine contattarci tattarci immediatamente. Per la natura recidivante proseguire Coumadin raimmediatamente. Per la natura recidivante proseguire Coumadin range INR 2nge INR 2--3 3 a tempo indefinto s.c a tempo indefinto s.c Contenzione elastica classe II di compressione tipo monocollant Contenzione elastica classe II di compressione tipo monocollant a dx, da a dx, da indossare durante il giornoindossare durante il giorno

Esempio n4Esempio n4

Si esegue la consulenza sul paziente SA richiesta dalSi esegue la consulenza sul paziente SA richiesta dal reparto reparto MedMed. Interna . Interna -- Medicina Interna in data16/09/2013 08:35.Medicina Interna in data16/09/2013 08:35.

Tipo di richiesta: NormaleTipo di richiesta: Normale

Quesito Diagnostico:Quesito Diagnostico: Paziente ricoverato per recidiva di tvp. Paziente ricoverato per recidiva di tvp. vostra valutazione per studio vostra valutazione per studio fattori della coagulazionefattori della coagulazione

pregressa TVP secondaria arto inferiore desto,pregressa TVP secondaria arto inferiore desto, ricoverato per recidiva ricoverato per recidiva omolaterale di TVPomolaterale di TVP ed emboliaed embolia polmonare. polmonare. GiGiàà indagato perindagato per trombofiliatrombofilia congenita risultata negativa.congenita risultata negativa. In corso accertamenti per In corso accertamenti per lesione ossea addensante.lesione ossea addensante. GiGiàà iniziato Coumadin . In caso di riscontro di iniziato Coumadin . In caso di riscontro di patologia neoplastica patologia neoplastica èè preferibile terapia con EBPM. Continua Clexane preferibile terapia con EBPM. Continua Clexane 10.000 UI x 210.000 UI x 2 e Coumadin con obiettivo terapeuticoe Coumadin con obiettivo terapeutico INR tra 2 e 3. INR tra 2 e 3. Sospende Clexane quando INR > 2 per 2 giorni consecutivi, calza Sospende Clexane quando INR > 2 per 2 giorni consecutivi, calza elastica elastica K2.K2.

Caso n 5Caso n 5PzPz

con pregressa cefalea il 18/9/13 durata 24 orecon pregressa cefalea il 18/9/13 durata 24 ore

Per la concomitanza di macroadenoma ipofisario ha eseguito RM Per la concomitanza di macroadenoma ipofisario ha eseguito RM cerebrale con mdc che ha mostrato alterazione focale iperintensacerebrale con mdc che ha mostrato alterazione focale iperintensa

della regione parietodella regione parieto--occipitale sn da possibile lesione vascolare occipitale sn da possibile lesione vascolare pregressa. Ha eseguito TC cerebrale negativa il 10/pregressa. Ha eseguito TC cerebrale negativa il 10/1010

e ha e ha

ripetuto RM encefalo con mdc ed angioRM cerebrale arteriosa e ripetuto RM encefalo con mdc ed angioRM cerebrale arteriosa e venosa che ha confermato la presenza della lesione parietovenosa che ha confermato la presenza della lesione parieto--

occipitale sn ridotta di dimensione, compatibile con sospetti esoccipitale sn ridotta di dimensione, compatibile con sospetti esiti iti di infarto venoso. Pervietdi infarto venoso. Pervietàà

delldell’’asse venoso sigmoideasse venoso sigmoide--trasversotrasverso--

giugulare. Attualmente asintomatico giugulare. Attualmente asintomatico Viene inviato per screening trombofilia e a seguire visitaViene inviato per screening trombofilia e a seguire visita

Screening trombofilia Screening trombofilia

I test non vanno di norma eseguitiI test non vanno di norma eseguiti::Durante la fase acuta di un evento trombotico, sia venoso che Durante la fase acuta di un evento trombotico, sia venoso che arteriosoarterioso

··

Durante le terapie anticoagulantiDurante le terapie anticoagulanti··

In presenza di malattie intercorrenti acute e croniche che possIn presenza di malattie intercorrenti acute e croniche che possono influenzare i ono influenzare i

risultatirisultati··

Durante il trattamento estroprogestinico (il trattamento deve eDurante il trattamento estroprogestinico (il trattamento deve essere sospeso perssere sospeso per

almeno un mese prima di eseguire i test)almeno un mese prima di eseguire i test)··

In corso di gravidanza (i test vanno eseguiti dopo almeno 2 mesIn corso di gravidanza (i test vanno eseguiti dopo almeno 2 mesi dal partoi dal parto))

I test vanno di norma eseguitiI test vanno di norma eseguiti::··

A distanza di almeno 3 mesi dallA distanza di almeno 3 mesi dall’’evento trombotico acuto (venoso o arterioso)evento trombotico acuto (venoso o arterioso)

··

Dopo definitiva o temporanea sospensione di trattamenti anticoagDopo definitiva o temporanea sospensione di trattamenti anticoagulanti (da ulanti (da almeno 30 almeno 30 giorni per lgiorni per l’’anticoagulazione orale e da almeno 48 ore per il anticoagulazione orale e da almeno 48 ore per il trattamento con eparina/derivati); ltrattamento con eparina/derivati); l’’indagine può invece essere eseguita in corso indagine può invece essere eseguita in corso di terapia antiaggregantedi terapia antiaggregante

...nella misura giusta...nella misura giusta

16/09/2013 16:5416/09/2013 16:54

VISITA INTERNISTICA: VISITA INTERNISTICA: PERCORSO STROKEPERCORSO STROKE

richiesta urgenterichiesta urgenteQuesito Diagnostico:Quesito Diagnostico:

PAZ CON RECIDIVA PAZ CON RECIDIVA DIDI

ICTUS ISCHEMICO IN Tao.ICTUS ISCHEMICO IN Tao.

Paziente sottoposta in passato a plastica mitralica per stenosi Paziente sottoposta in passato a plastica mitralica per stenosi valvolare, givalvolare, giàà

colpita da ictus colpita da ictus ischemico nel 2011 (afasia con residua lieve disfasia ed evidentischemico nel 2011 (afasia con residua lieve disfasia ed evidente esito malacico in sede frontale e esito malacico in sede frontale sinistra). Alla dimissione fu prescritta la TAOsinistra). Alla dimissione fu prescritta la TAO..

Attualmente ricoverata in quanto una parente avrebbe rilevato deAttualmente ricoverata in quanto una parente avrebbe rilevato deviazione della rima viazione della rima orale verso destra. Obiettivamente, possibile lievissimo deficitorale verso destra. Obiettivamente, possibile lievissimo deficit

faciale inferiore sn, faciale inferiore sn,

peraltro non sicuro e non rilevato dai medici di P.S.e di repartperaltro non sicuro e non rilevato dai medici di P.S.e di reparto. La TCo. La TC

encefalo, oltre encefalo, oltre all'esito frontale sinistro, mostrerebbe una ipodensitall'esito frontale sinistro, mostrerebbe una ipodensitàà

in sede frontale destra. in sede frontale destra.

All'ECGAll'ECG

fibrillazionefibrillazione

atriale a f.m. 70/min, turbe della conduzione ventricolare destratriale a f.m. 70/min, turbe della conduzione ventricolare destra, a, possibile pregressa necrosi settale. L'INRpossibile pregressa necrosi settale. L'INR

all'ingresso eraall'ingresso era

1,53.1,53.

Consiglio ripetizione della TC encefalo per accertare la presenzConsiglio ripetizione della TC encefalo per accertare la presenza della nuova lesione a della nuova lesione emisferica destra. Qualora questa sia confermata, si potremisferica destra. Qualora questa sia confermata, si potràà

proseguire la terapia con proseguire la terapia con

Ascriptin 300 mg (piAscriptin 300 mg (piùù

gastroprotezione) e Clexane 4000 Ugastroprotezione) e Clexane 4000 U

s.c., rimandando la s.c., rimandando la scoagulazione piena a partire dal 14scoagulazione piena a partire dal 14°°

giorno dopo l'evento acuto (per limitare il rischio giorno dopo l'evento acuto (per limitare il rischio

di trasformazione emorragica della lesione ischemica). Se invecedi trasformazione emorragica della lesione ischemica). Se invece

la lesione ischemica la lesione ischemica non c'non c'èè, si dovr, si dovràà

iniziare subito la scoagulazione piena con eparina sottocutaneainiziare subito la scoagulazione piena con eparina sottocutanea

a a

dosaggio scoagulante, da embricare con Coumadin (e sospendendo ldosaggio scoagulante, da embricare con Coumadin (e sospendendo l'ASA).'ASA). Al momento non si rilevano indicazioni al trasferimento in StrokAl momento non si rilevano indicazioni al trasferimento in Stroke Unit.e Unit.

Si esegue la consulenza sul paziente richiesta dalSi esegue la consulenza sul paziente richiesta dal

reparto reparto Med.Int.Med.Int.

--

Medicina Interna in Medicina Interna in 16/09/2013 16:5416/09/2013 16:54

VISITA NEUROLOGICAVISITA NEUROLOGICA

data17/09/2013 15:27.data17/09/2013 15:27.

tipo di richiesta: Normaletipo di richiesta: Normale Quesito Diagnostico:Quesito Diagnostico:

PAZ CON RECIDIVA PAZ CON RECIDIVA DIDI

ICTUS ISCHEMICO IN Tao.ICTUS ISCHEMICO IN Tao. Pregresso ictus ischemico nel 2011 nel territorio della ACM sn, Pregresso ictus ischemico nel 2011 nel territorio della ACM sn, con riscontro di FA, posta con riscontro di FA, posta

in TAO, Ultimo controllo INR il 23/8: 2,11. Il 15/9 comparsa di in TAO, Ultimo controllo INR il 23/8: 2,11. Il 15/9 comparsa di deviazione della rima deviazione della rima buccale verso dx con riscontro di lesione in sede frontale destrbuccale verso dx con riscontro di lesione in sede frontale destra e iperdensita e iperdensitàà

della media della media

dx.dx. Alla TCAlla TC

di controllo del 16/9: pidi controllo del 16/9: piùù

evidente la lesione ischemica fronto opercolare e evidente la lesione ischemica fronto opercolare e

temporotemporo--polarepolare

destra di discreta entitdestra di discreta entitàà. L'INR all'ingresso era 1,53.. L'INR all'ingresso era 1,53. L'ECG mostrava aritmia daL'ECG mostrava aritmia da

FA con fc 70 bpm.FA con fc 70 bpm.

Attualmente la paziente presentaAttualmente la paziente presenta

ipostenia arto sup sn.ipostenia arto sup sn.

In considerazione dell'entitIn considerazione dell'entitàà

della lesionedella lesione

e del connessoe del connesso

rischio emorragicorischio emorragico

si consiglia di si consiglia di continuare con Ascriptin 300 mg e Clexane 4000 UI 1 fl sc al dcontinuare con Ascriptin 300 mg e Clexane 4000 UI 1 fl sc al dìì. Rivalutare la ripresa del . Rivalutare la ripresa del Coumadin dopo una nuova TC cerebrale di controllo tra 10Coumadin dopo una nuova TC cerebrale di controllo tra 10--14 giorni.14 giorni.

18/09/2013 12:0218/09/2013 12:02

--

ANGIOLOGIA PALARETI ANGIOLOGIA PALARETI --

CONSULENZE ANGIOLOGICHE CONSULENZE ANGIOLOGICHE AL LETTO (H)Referto di Consulenza SpecialisticaAL LETTO (H)Referto di Consulenza Specialistica

20132013--974974

VISITA GENERALE ( VISITA GENERALE (

PRIMA VISITA)Si esegue la consulenza sul paziente richiesta dalPRIMA VISITA)Si esegue la consulenza sul paziente richiesta dal

reparto reparto --

Medicina Medicina Interna .Interna .

Tipo di richiesta: NormaleTipo di richiesta: Normale Quesito Diagnostico:Quesito Diagnostico:

PAZ CON RECIDIVA PAZ CON RECIDIVA DIDI

ICTUS ISCHEMICO IN Tao.ICTUS ISCHEMICO IN Tao.

Pregresso ictus ischemico nel 2011 nel territorio della ACM sn, Pregresso ictus ischemico nel 2011 nel territorio della ACM sn, con riscontro di FA, con riscontro di FA, posta in TAO, Ultimo controllo INR il 23/8: 2,11. Il 15/9 comparposta in TAO, Ultimo controllo INR il 23/8: 2,11. Il 15/9 comparsa di deviazione sa di deviazione della rima buccale verso dx con riscontro di lesione in sede frodella rima buccale verso dx con riscontro di lesione in sede frontale destra e iperdensitntale destra e iperdensitàà

della media dx.della media dx. Alla TCAlla TC

di controllo del 16/9: pidi controllo del 16/9: piùù

evidente la lesione ischemica fronto opercolare e evidente la lesione ischemica fronto opercolare e

temporotemporo--polarepolare

destra di discreta entitdestra di discreta entitàà. L'INR all'ingresso era 1,53.. L'INR all'ingresso era 1,53. L'ECG mostrava aritmia daL'ECG mostrava aritmia da

FA con fc 70 bpm.FA con fc 70 bpm.

Attualmente la paziente presentaAttualmente la paziente presenta

ipostenia arto sup sn.ipostenia arto sup sn. In considerazione dell'entitIn considerazione dell'entitàà

della lesionedella lesione

e del connessoe del connesso

rischio emorragicorischio emorragico

si consiglia si consiglia

di continuare con Ascriptin 300 mg e Clexane 4000 UI 1 fl sc al di continuare con Ascriptin 300 mg e Clexane 4000 UI 1 fl sc al ddìì. Rivalutare la ripresa . Rivalutare la ripresa del Coumadin dopo una nuova TC cerebrale di controllo tra 4del Coumadin dopo una nuova TC cerebrale di controllo tra 4--5 giorni.5 giorni.

24/09/2013 17:5924/09/2013 17:59

--

ANGIOLOGIA PALARETI ANGIOLOGIA PALARETI --

CONSULENZE ANGIOLOGICHE AL CONSULENZE ANGIOLOGICHE AL LETTO (esegue la consulenza sul paziente richiesta dalLETTO (esegue la consulenza sul paziente richiesta dal

reparto reparto Med.Int.Med.Int.

--

Medicina Interna in Medicina Interna in

data24/09/2013 08:43. tipo di richiesta: Normaledata24/09/2013 08:43. tipo di richiesta: Normale Quesito Diagnostico:Quesito Diagnostico:PAZ CON RECIDIVA PAZ CON RECIDIVA DIDI

ICTUS ISCHEMICO IN Tao. eventuale ICTUS ISCHEMICO IN Tao. eventuale

ripresa della TAO alla luce della nuova ripresa della TAO alla luce della nuova TcTc

encefalo di ieri encefalo di ieri PzPz

di 71 aa con pregresso ictus ischemico nel 2011 con riscontro ddi 71 aa con pregresso ictus ischemico nel 2011 con riscontro di FA , da allora in TAOi FA , da allora in TAO

con Coumadin range INR 2con Coumadin range INR 2--33 il 15/9 ricovero in PS con riscontro alla TC encefalo di lesioneil 15/9 ricovero in PS con riscontro alla TC encefalo di lesione

ischemica in sede frontoischemica in sede fronto--

opercolare, insulare e temporo polare dx con trombosi dell'a. ceopercolare, insulare e temporo polare dx con trombosi dell'a. cerebrale media. all'ingressorebrale media. all'ingresso INR 1.53INR 1.53

oggi ha eseguito TC encefalo di controllo che ha evidenziato " roggi ha eseguito TC encefalo di controllo che ha evidenziato " regolare evoluzione della egolare evoluzione della lesione ischemica"lesione ischemica"

ha eseguito ECO TSA che ha evidenziatoha eseguito ECO TSA che ha evidenziato

ispessimento intimale.ispessimento intimale. Pz con FA con Ictus cerebri diPz con FA con Ictus cerebri di

probabile origine cardioembolica in TAO con INR sottoprobabile origine cardioembolica in TAO con INR sotto

range.range. ieri Hb 12.1 plt 162.000 creat 1.31 peso kg 61ieri Hb 12.1 plt 162.000 creat 1.31 peso kg 61

pzpz

ad alto rischio tromboembolico e ad alto rischio di trasformazioad alto rischio tromboembolico e ad alto rischio di trasformazione emorragica della ne emorragica della lesione. essendo trascorsi 10 gg e in presenza di stabilitlesione. essendo trascorsi 10 gg e in presenza di stabilitàà

della lesione ischemica consigliodella lesione ischemica consiglio

di sospendere Ascriptin e passare da domani a Clexane 4000 Ui fldi sospendere Ascriptin e passare da domani a Clexane 4000 Ui fl

s.c. 1 fl ogni 12 ore s.c. 1 fl ogni 12 ore perper

4 giorni, attenta valutazione clinica,4 giorni, attenta valutazione clinica,

riprendere poi coumadin ,se stabilitriprendere poi coumadin ,se stabilitàà

clinica, senzclinica, senz

dose d'induzione. sospendere Clexane quando INR superiore o uguadose d'induzione. sospendere Clexane quando INR superiore o uguale a 2 per 2 giorni le a 2 per 2 giorni consecutivi. controllo TC encefalo prima di iniziare il coumadinconsecutivi. controllo TC encefalo prima di iniziare il coumadin. controllo creatinina. controllo creatinina

se se

valori superiori a quelli odierni contattare pervalori superiori a quelli odierni contattare per

rivalutazione per aumento del rischio rivalutazione per aumento del rischio emorragico da accumulo di eparinaemorragico da accumulo di eparina

Controllo a 7 e 14 giorni delle piastrine per escludere piastrinControllo a 7 e 14 giorni delle piastrine per escludere piastrinopenia da eparina.openia da eparina.

01/10/2013 11:1801/10/2013 11:18

--

ANGIOLOGIA PALARETI ANGIOLOGIA PALARETI --

CONSULENZE ANGIOLOGICHE AL CONSULENZE ANGIOLOGICHE AL LETTO (H)Referto di Consulenza SpecialisticaLETTO (H)Referto di Consulenza Specialistica

20132013--10461046

VISITA GENERALE ( PRIMA VISITA GENERALE ( PRIMA

VISITA)Si esegue la consulenza sul paziente richiesta dalVISITA)Si esegue la consulenza sul paziente richiesta dal

reparto reparto Med.Int.Med.Int.--

Medicina Interna in Medicina Interna in data01/10/2013 09:19.data01/10/2013 09:19.

Tipo di richiesta: Urgente con telefonataTipo di richiesta: Urgente con telefonata Quesito Diagnostico:Quesito Diagnostico:

PAZ CON RECIDIVA PAZ CON RECIDIVA DIDI

ICTUS ISCHEMICO di verosimile natura tromboembolica. dopo la ICTUS ISCHEMICO di verosimile natura tromboembolica. dopo la ripresa di terapia scoagulante a dosaggio pieno, al controllo ripresa di terapia scoagulante a dosaggio pieno, al controllo tctc

di ieri si rilevava area di tenue di ieri si rilevava area di tenue

soffusione emorragica. si richiede vostra rivalutazione. soffusione emorragica. si richiede vostra rivalutazione.

Paziente giPaziente giàà

valutata: terapia in corso Clexane 4000 UI ogni 12 ore (Kg 60 cvalutata: terapia in corso Clexane 4000 UI ogni 12 ore (Kg 60 circa) per ictus irca) per ictus ischemico verosimilmente cardioembolico in FA, valvulopatia reumischemico verosimilmente cardioembolico in FA, valvulopatia reumatica, pregresso ictus.atica, pregresso ictus.

Alla TC encefalo di ieri 30/09 refertata una tenue soffusione emAlla TC encefalo di ieri 30/09 refertata una tenue soffusione emorragica in corrispondenza della orragica in corrispondenza della superficie corticale.superficie corticale.

Ho interpellato il neuroradiologo Dr. Spinardi che mi conferma tHo interpellato il neuroradiologo Dr. Spinardi che mi conferma tale referto che può ale referto che può rappresentare una naturale evoluzione della lesione ischemica.rappresentare una naturale evoluzione della lesione ischemica.

La paziente si mantiene asintomatica.La paziente si mantiene asintomatica. In considerazione dell'alto rischio cardioembolico della pazientIn considerazione dell'alto rischio cardioembolico della paziente e del significato che attribuisco e e del significato che attribuisco

alla lesione emorragica ritengo che in questo momento sia ragionalla lesione emorragica ritengo che in questo momento sia ragionevole proseguire la terapia in evole proseguire la terapia in corso concorso con

Clexane 4000 UIClexane 4000 UI

ogni 12 ore.ogni 12 ore.

Abbiamo concordato un controllo TC per domani primo pomeriggio.Abbiamo concordato un controllo TC per domani primo pomeriggio.

02/10/2013 11:1802/10/2013 11:18

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ANGIOLOGIA PALARETI ANGIOLOGIA PALARETI -- CONSULENZE ANGIOLOGICHE AL LETTO (H)Referto CONSULENZE ANGIOLOGICHE AL LETTO (H)Referto

di Consulenza Specialisticadi Consulenza SpecialisticaQuesito Diagnostico:PAZ CON RECIDIVA Quesito Diagnostico:PAZ CON RECIDIVA DIDI

ICTUS ICTUS

ISCHEMICO IN TAOISCHEMICO IN TAOSi richiede valutazione per passaggio a nuovi anticoagulanti oraSi richiede valutazione per passaggio a nuovi anticoagulanti orali.li.

Le richieste per i NAO Le richieste per i NAO

PzPz

di 90 di 90 aaaa

in FANV, ad Agosto 2012 ictus ischemico, iniziata per 2 in FANV, ad Agosto 2012 ictus ischemico, iniziata per 2 gggg

terapia con terapia con CoumadinCoumadin, poi sospeso per elevati valori di INR., poi sospeso per elevati valori di INR.

Da allora in terapia con Da allora in terapia con ClexaneClexane

4000 UI 4000 UI flfl

x 2x 2PzPz

““candidata ideale a candidata ideale a DabigatranDabigatran””

EtEtàà

90 90 aaaaPeso kg 50Peso kg 50Creatinina 1.32 valore stimato 22.36 ml/minCreatinina 1.32 valore stimato 22.36 ml/minantiXaantiXa

= 1.73 dopo 4 ore dalla somministrazione= 1.73 dopo 4 ore dalla somministrazione

La consulenza ha richiesto 30 minuti per convincere i parenti chLa consulenza ha richiesto 30 minuti per convincere i parenti che la e la paziente non poteva fare i NAOpaziente non poteva fare i NAO

In questi 13 mesi la In questi 13 mesi la pzpz

non ha mai sanguinatonon ha mai sanguinato

C M 64 aa ambulatorio urgenze 21/10/13C M 64 aa ambulatorio urgenze 21/10/13Riferisce dolore e gonfiore alla gamba destra da 10 gg alcuniRiferisce dolore e gonfiore alla gamba destra da 10 gg alcunigiorni il medico nel sospetto di TVP ha richiesto ECD venoso giorni il medico nel sospetto di TVP ha richiesto ECD venoso ha eseguito ECD venoso presso struttura privata il referto recitha eseguito ECD venoso presso struttura privata il referto recitaa““

vena femorale superficiale appare dilatata e presenta a livellovena femorale superficiale appare dilatata e presenta a livello

del terzodel terzo

medio inferiore di gamba a destra materiale trombotico medio inferiore di gamba a destra materiale trombotico adesoadeso

alla parete alla parete per un tratto di 15 cm per un tratto di 15 cm ““

Le Le èè

stato prescritto Clexane 4000 x 2. stato prescritto Clexane 4000 x 2.

il 17/10 si il 17/10 si èè

recata presso altra struttura e le recata presso altra struttura e le èè

stato consigliato il ricovero stato consigliato il ricovero presso una casa di cura privata e per questo, ha rifiutato, inpresso una casa di cura privata e per questo, ha rifiutato, in

tale tale

occasione eoccasione e’’

stata aumentata la terapia eparinica a Clexane 6000 x 2. stata aumentata la terapia eparinica a Clexane 6000 x 2. Oggi viene a visita per conferma terapia eparinica e/o ricoveroOggi viene a visita per conferma terapia eparinica e/o ricovero..Peso kg 91 Peso kg 91

Caso n 6

Al momento giusto, nella giusta quantità....

AllAll’’ECD venoso: asse femoroECD venoso: asse femoro--popliteopopliteo--tibiotibio-- peroniero pervio e comprimibile bilateralmente, peroniero pervio e comprimibile bilateralmente,

a dx comprimibili le vv distali profonde, le vv a dx comprimibili le vv distali profonde, le vv gemellari, la safena parva e la safena magna di gemellari, la safena parva e la safena magna di gamba, non segni di trombosi venosa ngamba, non segni di trombosi venosa néé

prossimale, nprossimale, néé

distale, ndistale, néé

superficiale in atto a superficiale in atto a carico dei distretti esplorati. Si segnala a dx carico dei distretti esplorati. Si segnala a dx presenza di voluminosa cisti di Baker estesa fino presenza di voluminosa cisti di Baker estesa fino al al IIIIII

medio di gambamedio di gamba

Errori di competenzaErrori di competenza

EE’’

possibile affermare che il primo operatore non possibile affermare che il primo operatore non era competente, e lera competente, e l’’esame effettuato era errato?esame effettuato era errato?

La trombosi, potrebbe essersi risolta in una La trombosi, potrebbe essersi risolta in una settimana anche se la terapia eparinica era settimana anche se la terapia eparinica era sottodosata?sottodosata?

La paziente era perplessa dal ricovero.... al nullaLa paziente era perplessa dal ricovero.... al nulla

La trombosi in sette giorni potrebbe essersi risolta La trombosi in sette giorni potrebbe essersi risolta pertanto la negativitpertanto la negativitàà

delldell’’esame ECD eseguito esame ECD eseguito

in data odierna ha una valenza relativa, tuttavia in data odierna ha una valenza relativa, tuttavia esprimo perplessitesprimo perplessitàà

sul primo referto ECD in sul primo referto ECD in

quanto la v femorale superficiale quanto la v femorale superficiale èè

a livello di a livello di coscia e nella presunta sede di trombosi coscia e nella presunta sede di trombosi èè

presente una cisti di Baker rotta. Consiglio presente una cisti di Baker rotta. Consiglio pertanto che la paziente venga rivalutata dal pertanto che la paziente venga rivalutata dal primo operatore al fine di confermare o primo operatore al fine di confermare o escludere la trombosi escludere la trombosi

Errori nelle richieste di Errori nelle richieste di consulenzeconsulenze

La moltitudine di richieste di consulenza genera un La moltitudine di richieste di consulenza genera un aumento del numero degli esami richiesti cosaumento del numero degli esami richiesti cosìì

come lcome l’’alto numero di esami genera un aumento alto numero di esami genera un aumento del numero delle richieste di consulenzadel numero delle richieste di consulenza

Visite ed esami spesso sono inutili e a volte Visite ed esami spesso sono inutili e a volte dannosi per il paziente dannosi per il paziente

Rappresentano un costo elevato per il SSN Rappresentano un costo elevato per il SSN

FinalitFinalitàà della consulenza spesso della consulenza spesso ..non sempre..non sempre

Richiesta di consulenza Competenza (?)Richiesta di consulenza Competenza (?)Appropriatezza Appropriatezza (?)(?)

medicina difensivamedicina difensiva

Interesse del pazienteInteresse del paziente

Medicina difensivaMedicina difensiva

Indicazione ad effettuare test, procedure e visite al Indicazione ad effettuare test, procedure e visite al fine principale (ma non esclusivo) di evitare fine principale (ma non esclusivo) di evitare accuse di malpractice (medicina difensiva accuse di malpractice (medicina difensiva positiva) o per evitare pazienti o procedure ad positiva) o per evitare pazienti o procedure ad alto rischio (medicina difensiva negativa)alto rischio (medicina difensiva negativa)

OTA (Office of Technology assessmentOTA (Office of Technology assessment--USA 1994)USA 1994)

Da un’indagine presentata dall’ordine dei medici di Roma, si stima che la spesa sanitaria conseguente al fenomeno della medicina difensiva in Italia ammonterebbe a circa 13 miliardi l’anno; questa cifra che corrisponderebbe all’11,8% della spesasanitaria totale (pubblica e privata) è

la conseguenza di

un aumento nella prescrizione di farmaci, visite, esami e ricoveri.

Medicina difensiva: i costi Medicina difensiva: i costi RICETTE FARMACEUTICHE: la medicina difensiva incide tra il 10,5% e

il 17,2% della quantità/costo totale.In cifre assolute, il costo oscilla tra i 122,5 e i 199,8 milioni di euro.

VISITE SPECIALISTICHE: la medicina difensiva incide tra il 19 e il 28,7% sul totale del settore; il suo costo oscilla tra i 116,6 e

i 176,0

milioni di euro.

·

ACCERTAMENTI: la medicina difensiva va dal minimo del 20,3% al massimo del 30,7% con un incidenza di costo che oscilla tra i 351,3 e i 530,3 milioni di euro.

· RICOVERI: la percentuale dei ricoveri difensivi va dal 9,5 al 15,6% di tutti i ricoveri.

L’incidenza del costo oscilla tra i 543,9 e gli 893,2 milioni di euro..

ESAMI DI

LABORATORIO: circa il 71% dei medici dichiara di prescrivere esami di laboratorio per ragioni di medicina difensiva e, mediamente, tali prescrizioni costituiscono il 21% circa di tutte le prescrizioni. Il fenomeno è

leggermente più

accentuato presso i medici

ospedalieri pubblici, in assistenza primaria, chirurgia,medicina

interna, nefrologia-urologia, ortopedia, ostetricia-ginecologia e medicina d’urgenza, residenti nelle regioni del sud e delle isole.·ESAMI STRUMENTALI: circa il 75,6% dei medici dichiara di prescrivere esami strumentali per ragioni di medicina difensiva e, mediamente, tali prescrizioni rappresentano il 22,6% circa di tutte le prescrizioni. Il fenomeno è

leggermente più

accentuato presso i medici

ospedalieri, in assistenza primaria, chirurgia, medicina interna, nefrologia- urologia, ortopedia, ostetricia-ginecologia e medicina d’urgenza,residenti

nelle regioni del sud e delle isole.·

EE’’ possibile difendersi?possibile difendersi?

Abbiamo chiuso lAbbiamo chiuso l’’accesso diretto al laboratorio per accesso diretto al laboratorio per screening trombofiliascreening trombofilia--risultato aumento delle richieste di consulenzarisultato aumento delle richieste di consulenza

Abbiamo impegnato un medico per vagliare gli screening Abbiamo impegnato un medico per vagliare gli screening trombofilia per COtrombofilia per CO--risultato ci siamo arresirisultato ci siamo arresi

Abbiamo chiesto di fare visite urgenti solo su quesiti di Abbiamo chiesto di fare visite urgenti solo su quesiti di patologia venosa e/o arteriosa acutapatologia venosa e/o arteriosa acuta--risultato sostituire con visite filtro (non vengono risultato sostituire con visite filtro (non vengono compensate e il tempo dedicato compensate e il tempo dedicato èè

praticamente lo praticamente lo

stesso) stesso)