Trombofilia en Obstetricia

¿Qué?, ¿A quién?, ¿Cuándo?, ¿Para qué?

Dr Javier Rodríguez MartorellUGC Hematología y Hemoterapia

Sevilla, 27-Febrero-2014IBiS

Trombosis : patogenia

Estasis venoso(Compresión)

Alteración de la pared(Lesión endotelial)

Alteración de la composición sanguínea(Hipercoagulabilidad)

TROMBOFILIA

Trombofilia: concepto

• Schaffer, 1985• Situaciones, congénitas o adquiridas,

que aumentan la probabilidad de sufrir un evento tromboembólico.

ALTO RIESGO

� Déficit AT� Déficit PC � Déficit PS� Factor-V Leiden

� PTG20210A

� Ac. antifosfolípido

RIESGO MEDIO

� Hiperhomocisteinemia� Niveles altos F-VIIIc� Resistencia PCa sin

FVL (FVCambridge )� Hiperfibrinogenemia� Disfibrinogenemia� Otras mutaciones

(AT-Cambridge-II, F-XIIC46T)

ETEV y gestación: patogenia

Estasis venoso(Compresión)

Alteración de la pared(Lesión endotelial)

Alteración de la composición sanguínea

(Hipercoagulabilidad)

Elev F-VIII

Elev FvW

Elev Fbg

Aparic PAI-2

Desc PS libre

RPCa adquirida

X 6

Trombofilia y ETEV en la gestación

En revisiones sistemáticas y

metanálisis todas las

trombofiliaspresentan un mayor riesgo de ETEV en la

gestación

Robertson L, et al. TREATS Study. Br J Haematol 2006

Trombofilia y ETEV en la gestación

Existe diferente gradación en el riesgo de ETEV gestacional para cada trombofilia

Comité de Trombosis y Embarazo; 2009

Trombofilia y ETEV en la gestacion

• En casi el 50% de las ETEV gestacionalesse identifica una trombofilia subyacente.

• El AP o AF de ETEV es determinante para el riesgo de evento TE en la gestación actual.

ACOG 2011

Trombofilia y ETEV en la gestación

La intensidad de las medidas de profilaxis antitrombótica han de adaptarse al riesgo

Comité de Trombosis y Embarazo; 2009

Asociación con patología obstétrica

• Abortos recurrentes• Muerte fetal• Preeclampsia• Síndrome C.I.R.• Abruptio placentae (D.P.P.N.I.)

• Harris EN, Chan JK, Asherson RA, Aber VR, Gharavi AE, Hughes GR. Thrombosis, recurrent fetal loss, and thrombocytopenia. Predictive value of the anticardiolipin antibody test. Arch Intern Med 1986; 146; 2153-6.

• Kupferminc MJ, Eldor A, Steinman N, Many A, Bar-Am A, Jaffa A, et al. Increased frequency of genetic thrombophilia in women with complicactions of pregnancy. N Engl J Med 1999; 340: 9-13.

Posible patogenia C.V.G.

Estado de hipercoagulabilidad�↑ Factores de la coagulación�↓ Anticoagulantes naturales� ↓ Fibrinolisis

Circulación placentaria� Modificación art. placentarias

Embarazo

Complicaciones vasculares gestacionales (CVG)

� Pérdidas fetales recurrentes� Preeclampsia� Abruptio placentae� Retraso crecimiento intrauterino fetal (CIR)

Trombofilia

Alteración perfusión placentaria → trombosis

15%

Profilaxis antitrombóticaLópez Fernández MF; Montanya 2010

Riesgo de aborto o pérdida fetal y

trombofilia

Robertson L, et al. TREATS Study. Br J Haematol 2006. Revisión sistemática (25 estudios), n= 7167.

Riesgo de abortos y trombofiliasubyacente

Revisión sistemática de series y revisiones publica das desde 1995de Jong PG, et al. Hum Reprod Update 2013

RCOG 2011; Guideline nº 17

Otras alteraciones obstétricas (CVG)• Síndrome C.I.R.:

+ Etiología: trombosis cara materna placentaria.+ Datos epidemiológicos contradictorios.+ Estudio TREATS: asociación con FV L (OR 15’2) y PT 20210

(OR 2’9), pero con intervalos muy amplios.

• Preeclampsia:+ Etiología: fallo vascular (alto volumen/baja pres ión).+ Datos epidemiológicos controvertidos.+ Estudio TREATS: asociación con hiperhomocistinemi a (OR 3’49) FVL (OR 2’34) y PT 20210 (OR 2’54).

• D.P.P.N.I.:+ Alta mortalidad fetal y morbilidad materna (hemor ragias, CID).+ Datos epidemiológicos controvertidos.+ Estudio TREATS: asociación con hiperhomocistinemi a (OR 4’26) FVL (OR 4’9) y PT 20210 (OR 8’9).

Robertson L, et al. TREATS Study. Br J Haematol 2006. Revisión sistemática (25 estudios), n= 7167.

Riesgo de patología obstétrica y trombofilia subyacente

Revisión sistemática de artículos y series publicad as hasta 2008Lussana F, et al. (SISET). Thromb Res 2009

Aunque los resultados son muy heterogéneos (rangos muy amplios por pocos casos) parece existir una tendencia a la asociación en muchas de las CVG

Riesgo de patología obstétrica y mutaciones protrombóticas

Metanálisis; embarazos prospectivos (10 estudios), n=29633.Rodger MA, et al. PLoS Med 2010.

SISET, 2009

• Recomendaciones adoptadas por consenso de expertos ante la general falta de evidencia.

• Se requieren estudios adicionales amplios.

• Se sugiere ET en mujeres con ETEV previa (C) o AF d e ETEV (D), pero no por AF de CVG (D) o sin AF de ETEV (C).

• Se sugiere ET en mujeres con aborto recurrente o MFI U (C, B para AAF) o con preeclampsia, HELLP, DPPNI o Sd CIR (D).

• Se sugiere ET en mujeres con AF de trombofilia conoc ida (C); debe investigarse la alteración familiar + mutaciones (F VL y F2G20210A).

Trombofilia y CVG previas

Hay evidencia insuficiente para la toma de decisiones

ACOG 2011

ACCP 9th, 2012

• Respecto a la conveniencia del estudio de trombofil iahereditaria la incertidumbre es máxima (2C).

• Error de concepto: la falta de evidencia a favor no implica evidencia en contra.

¿Cuál es la realidad?

• Las GPC basadas en la evidencia raramente recomiendan la realización de estudios de trombofilia en este campo.

• Las GPC elaboradas por consenso suelen ser más “tolerantes” en su realización.

• En la práctica real es muy frecuente su realización y el uso de profilaxis antitrombótica.

Davenport WB, Kutteh WH.

Obstet GynecolClin N Am 2014

Trombofilia y patología obstétrica: discrepancias

Estudios casos y controles: asociación significativ a

Estudios de cohortes: no asociación significativa

La trombofilia se encuentra retrospectivamente como un factorpredisponente, pero de forma prospectiva su efecto puede sermodulado por otros genes o factores ambientales

Patología obstétrica: fenotipo intermedio de trombofilia

Santamaría A. Congreso AAHH 2013 Abordaje como enfermedad compleja

Como identificar y estratificar las mujeres en riesgo

Sarig G, et al. Blood Rev 2009

Hay pocos estudios realizados, pero es un campo interesante a explorar: interacción entre FR

Como identificar y estratificar las mujeres en riesgo

Finalizado; pendiente de publicación

Abordaje multidisciplinario

GRUPO

PROTEGES

¿A quién se le debería realizar un estudio biológico de trombofilia en el

ámbito de la Obstetricia?

• Mujeres con un evento de ETEV previo (sobre todo en relación con gestación o anticonceptivos)• Mujeres con ≥ 1 familiares en primer grado con un evento de ETEV idiopático con edad ≤ 50 años, o con trombofilia conocida y AF de ETEV y/o CVG.• En mujeres con pérdida fetal del 2º ó 3º trimestre, abortos recurrentes, o preeclampsia grave o precoz.• En mujeres con síndrome CIR: Ac antifosfolípido.• En mujeres con DPPNI: ¿Hcy y mutaciones?

¿Qué pruebas debe incluir el estudio biológico de trombofilia

• La relación coste-beneficio debe de ser óptima en:

- Obtener el diagnóstico.- Ofrecer beneficio clínico.

• Los test diagnósticos de trombofilia deberían cumpli r los siguientes requisitos:

- Aportar información sobre la etiología del evento.- Influir sobre la conducta terapéutica.- Influir sobre futuras situaciones de riesgo del pacientes y sus familiares.

¿Qué pruebas debe incluir el estudio biológico de trombofilia

• Antitrombina (cromogénica; anti-IIa, anti-Xa)• Proteína-C (cromogénica/coagulativa)• Proteína-S (ELISA: fracciones total y libre)• Test de resistencia a PCa (test modificado)• Mutaciones FV-Leiden y PT-G20210A• Ac antifosfolípido (ACA/anti- β2-GP-I/antic. lúpico)

Heit JA. ASH 2007

Aquellas que, desde el punto de vista epidemiológic o, sean frecuentes y relevantes para la toma de decisiones clínicas

¿Cuándo es el momento idóneo para hacer el estudio de trombofilia?

• Todas las guías recomiendan hacerlo fuera de la fas e aguda para evitar artefactos: mínimo 6 semanas.• Idealmente 3-4 semanas tras finalizar 3-6 meses de tto.• Obviamente paciente sin anticoagulantes:

- HNF y HBPM: disminuyen AT, interfieren RPCa.- AVK: inducen defecto PC y PS.

• Los estudios genéticos pueden hacerse en cualquier momento e independientemente de anticoagulación.• Si hay un cuadro muy grave o asociación familiar ¿s e debe esperar para evitar los posibles falsos positi vos? ¿puede repecutir en un tratamiento inicial óptimo?• En las mujeres se debe esperar 3 meses tras un part o o un aborto (evitar falsos déficits de PS). No si usan ACHC.

Heit JA. ASH 2007; Saxena R. EJM 2009

Trombofilia y ETEV en la gestacion

Algunas pruebas no pueden hacerse en una gestación en

curso: prever

Preconcepcional; 3 meses post

Trombofilia en Obstetricia

• Todas las trombofilias aumentan el riesgo de ETEV gestacional o puerperal.

• Su implicación en la aparición de complicaciones vasculares gestacionaleses controvertida, pero en absoluto se puede descartar un papel contribuyente.

• La valoración de un posible beneficio de la profilaxis antitrombótica debe pesar en la toma de decisiones.

• El momento óptimo de realización del estudio es alejado de una gestación o una trombosis previa.

Muchas Gracias por su Atención