Tratamiento de la inestabilidad vesical (vejiga hiperactiva no neurógena) en niños, con tolterodina

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  • ACTAS UROLGICAS ESPAOLAS FEBRERO 2004

    RESUMENTRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD VESICAL (VEJIGA HIPERACTIVA NO NEURGENA) EN NIOS, CON TOLTERODINA*

    INTRODUCCIN: La vejiga hiperactiva (VHA) se engloba dentro de las disfunciones miccionales no neurgenas, cuya prevalencia ha sidobien definida en la poblacin general, no as en la edad peditrica.Las manifestaciones clnicas son variadas y tiene especial importancia en los nios su asociacin con otras patologas como la enuresis,el reflujo vsico-ureteral (RVU) y las infecciones de repeticin.El tratamiento fundamental se realiza con frmacos anticolinrgicos. La eficacia del cloruro de oxibutinina ha sido suficientemente con-trastada, sin embargo la dosificacin y los efectos secundarios, aunque escasos en los nios, son motivo de interrupcin del tratamiento.OBJETIVOS: Como alternativa para el tratamiento de la VHA se ha utilizado la tolterodina en adultos con eficacia, sin embargo su usono ha sido suficientemente valorado en nios.Deseamos determinar la eficacia y tolerabilidad de dicho frmaco en la poblacin infantil afecta de VHA.MATERIAL Y MTODOS: Estudio retrospectivo de 72 nios diagnosticados de VHA no neurgena y vrgenes de tratamiento.En todos los casos se practic un protocolo diagnstico de patologa urolgica concomitante as como estudio urodinmico (EUD) y explo-racin neurolgica.En un grupo de estos pacientes se realiz EUD post-tratamiento.RESULTADOS: La edad media fue de 10,9 aos y fueron evaluados entre 4 y 31 meses tras iniciar el tratamiento.Hubo curacin demostrada con cistomanometra en el 67% de los casos, 14% mejoraron y un 19% no present variacin en el EUD.Segn los criterios del International Childrens Continence Society (ICCS) aplicados a los nios sin EUD post-tratamiento, el 51% se cura-ron, un 27% mejor y finalmente un 22% no tuvo mejora.Ningn paciente tuvo que suspender el tratamiento por efectos secundarios.CONCLUSIONES: La tolerancia y efectividad de la tolterodina es buena en la poblacin peditrica y constituye una alternativa a los cl-sicos anticolinrgicos en el tratamiento de la VHA.

    PALABRAS CLAVE: Hiperactividad vesical. Tolterodina. Edad infantil.

    ABSTRACTTREATMENT OF VESICAL INSTABILITY (NO NEUROGENIC OVERACTIVE BLADDER) WITH TOLTERODINA IN CHILDREN

    INTRODUCTION: Overactive bladder (OB) is one of the no-neurogenic voiding dysfunctions whose prevalence has been precisely definedamong the general population but not so among the paediatric population.Its clinical manifestations are various, and its association with other pathologies like enuresis, vesico-ureteral reflux (VUR) and recu-rrent infections is particularly significant in children.OB is basically managed with anticholinergic drugs. The efficacy of oxybutynin chloride has been sufficiently proved; however its dosa-ge and side effects, although scarce in children, usually cause treatment discontinuation.OBJECTIVES: Tolterodine has been successfully used as an alternative therapy of OB in adults, however its use has not been sufficientlyevaluated in children.Our objective is to determine tolterodines efficacy and tolerability in the paediatric population suffering from OB.MATERIAL AND METHODS: A retrospective study of 72 children who were diagnosed no-neurogenic OB and who received no previoustreatment.A concomitant urological pathology diagnostic protocol was applied to all cases, as well as a urodynamic test (UDT) and a neurologicalexamination.Post-treatment UDT was performed to one group of patients.RESULTS: The mean age was 10.9 years and the children were assessed between 4 and 31 months after treatment initiation.Healing was proved through cistomanometry in 67% of the cases, there was improvement in 14% and 19% of the patients showed nochanges in the UDT.Following the criteria of the International Childrens Continence Society (ICCS) applied to those children with no post-treatment UDT, 51%were healed, 27% improved and 22% experienced no changes.None of the patients had to discontinue the treatment due to side effects.CONCLUSIONS: Tolterodines tolerability and efficacy are good within the paediatric population, which turns it into an alternative tothe traditional anticholinergics for the treatment of OB.

    KEY WORDS: Overactive bladder. Tolterodine. Chilhood.

    TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD VESICAL (VEJIGAHIPERACTIVA NO NEURGENA) EN NIOS, CON

    TOLTERODINA*

    J.M. GARAT BARREDO, J. CAFFARATTI SFULCINI, E. DE LA PEA

    Unidad de Urologa Peditrica. Servicio de Urologa. Fundaci Puigvert. Barcelona.

    Actas Urol Esp. 28 (2): 122-128, 2004

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    OORRIIGGIINNAALL

    *Trabajo realizado sin ningn soporte de la industria farmacutica.

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    TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD VESICAL (VEJIGA HIPERACTIVA NO NEURGENA) EN NIOS, CON TOLTERODINA

    Tanto en la edad adulta como en la infancia sepueden producir trastornos funcionales delaparato urinario inferior. Su clasificacin, diag-nstico y tratamiento ha sido motivo de ampliascontroversias.

    Al inicio se agruparon bajo el rtulo de vejiganeurgena no neurgena, acuado por T. Allenen 19771.

    A pesar de que un mejor conocimiento de lasentidades, sobre todo a partir de estudios urodi-nmicos en el momento actual, an subsistendudas de nomenclatura y la mayora de autoresanglosajones las engloban en disfunciones mic-cionales (voiding dysfunctions), trmino que con-sideramos incorrecto. El 2nd InternationalConsultation on Incontinence (julio 2001) nologra clarificar esta situacin.

    Preferimos englobar todos estos trastornosbajo la denominacin de trastornos funcionalesno neurgenos o mejor disfunciones no neur-genas del aparato urinario inferior.

    Entre ellos hay que distinguir las que son dis-funciones predominantemente de llenado y lasque lo son de vaciado (Fig. 1).

    Dentro de las disfunciones de llenado, encon-tramos la vejiga hiperactiva (antes denominadainestabilidad vesical) y la hipoacomodacin quepuede simular inestabilidad.

    Las disfunciones de vaciado o disfuncionesmiccionales, a su vez pueden agrupar diferentescuadros:

    A. Miccin incoordinada o disinergia no neu-rgena.

    B. Vejiga perezosa (lazy bladder).

    La miccin incoordinada o disinergia puedeser de detrusor y esfnter estriado. A su formacongnita se le ha llamado sndrome de Ochoa,cuando se asocia a rasgo facial caracterstico(sndrome urofacial). La forma adquirida puedeser leve o grave, habindose conocido esta ltimacomo sndrome de Hinman2.

    Disfuncionesno neurgenasdel aparatourinario inferior

    Disfuncionesde llenado

    Disfuncionesde vaciado(Disfuncionesmiccionales)

    Disfuncionesmixtas

    Vejiga hiperactiva(Inestabilidadvesical)

    Hipoacomodacin

    Miccin incoordinada(Disinergiano neourgena)

    Vejiga perezosa("Lazy bladder")

    Sin clasificar = Incontinencia de la risa ("Giggle")

    Con residuo post-miccional

    Sin residuo post-miccional

    Lisa

    Estriada

    Congnita

    Adquirida

    Fisiolgica

    Snd. de Ochoa

    Leve

    Grave(Sind. de Hinman)Leve

    Grave

    FIGURA 1. Nueva clasificacin propuesta por los autores de las disfunciones no neurgenas del aparato urinarioinferior.

  • La disinergia puede producirse tambin entredetrusor y esfnter liso (disinergia lisa) siendoesta eventualidad ms rara. La entidad conocidacomo vejiga perezosa est menos definida ypuede cursar con o sin residuo post-miccional.

    Esta clasificacin intenta sistematizar estasentidades. Sin embargo, no podemos desconocerla existencia de cuadros mixtos, que asociancomponentes de ms de una. Los tratamientosms frecuentes se esquematizan en la Figura 2.

    En el presente trabajo nos centraremos en eltratamiento de la forma ms corriente de disfun-cin no neurgena: vejiga hiperactiva (VHA) oinestabilidad vesical. Su frecuencia es muy altaya que la padece, segn Abrams et al.3 aproxi-madamente el 10% de la poblacin. Su prevalen-cia en nios es desconocida. Segn Reinberg etal.4 tendran sntomas de hiperactividad el 15%de los nios a los 6 aos. Se considera que unpatrn de vejiga o detrusor hiperactivo sera fisio-

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    J.M. GARAT BARREDO, J. CAFFARATTI SFULCINI, E. DE LA PEA

    Disfuncionesno neurgenas

    VejigaHiperactiva(Inestabilidadvesical)

    Disinergiaestriada

    Disinergialisa

    Vejiga perezosa

    Mixtos = Combinacin de tratamientos El ms frecuente: Anticolinrgicos + Reeducacin miccional o Biofeedback

    Incontinencia de la risa - Metilfenidato

    Reeducacin miccional

    Cateterismo intermitente

    AnticolinrgicosHbitos miccionalesEstimulacin elctrica

    Leve

    Grave

    Leve

    Grave

    Reeducacin miccionalBiofeedback

    Relajantes musculares

    Cateterismo:intermitente

    permanente

    Alfa-bloqueantes

    Cervicotoma

    FIGURA 2. Esquema de tratamiento.

  • lgico hasta alrededor de los 3 aos. La combina-cin de la VHA con otras entidades es una reali-dad, aunque an desconocemos la totalidad desu mecanismo de interrelacin.

    La imperiosidad con o sin polaquiuria, laincontinencia de urgencia, asociados o no a enu-resis nocturna, son fcilmente correlacionablescon VHA. Las contracciones no inhibidasdurante la fase de llenado, obligan a miccionesfrecuentes o se produce incontinencia.

    Ms difcil es correlacionar fisiopatolgica-mente la VHA con el RVU o las infecciones urina-rias recidivantes. Sin embargo, es irrefutable sufrecuente asociacin. Hoebke5 sita esta relacinen un 15%.

    El tratamiento fundamental de la VHA esmediante frmacos anticolinrgicos. Desde quese comenz a emplear el cloruro de oxibutinina,ste ha pasado a ser el frmaco de referencia. Sibien es cierto que los nios experimentan menosefectos secundarios adversos que los adultos,constituyen a veces un motivo de interrupcin deltratamiento. La dosificacin cada 8 horas (3veces al da) tambin es un factor de incumpli-miento del tratamiento.

    Desde el ao 2000 hemos comenzado a utili-zar un frmaco, la tolterodina, del que an haypoca experiencia en edad peditrica. Es un anta-gonista de los receptores muscarnicos con selec-tividad para la vejiga urinaria. Su dosificacinpuede realizarse cada 12 horas (2 veces al da) yesto facilita el cumplimiento del tratamiento.

    OBJETIVOSDemostrar la eficacia y tolerabilidad de tolte-

    rodina en nios con VHA, comprobada urodin-micamente.

    MATERIAL Y MTODOSEs un trabajo retrospectivo, observando la

    evolucin de 72 nios que desde mayo de 2000 amarzo de 2003, fueron tratados con tolterodina.

    Todos tenan una vejiga hiperactiva no neur-gena, diagnosticada mediante cistomanometra(contracciones involuntarias en la fase de llenadode intensidad superior a 15 cm H20).

    Las edades oscilaban de los 5 a los 17 aos(media: 10,9); 43 eran nios y 29 nias.

    Los motivos de consulta quedan reflejados enla Tabla I.

    Ninguno tena infeccin urinaria en el momen-to del inicio del tratamiento.

    En ningn caso haba elementos para sospe-char que tuvieran una vejiga neurgena: ningunotena antecedentes, fueron explorados neurolgi-camente en nuestra consulta y se realiz deforma protocolizada ecografa y radiografa sim-ple de columna, que no mostraron elementospara sospechar neurogenicidad. Sin embargo, nofueron explorados por neurlogo ni se realiz sis-temticamente resonancia magntica nuclear(RMN) de columna.

    Las ecografas fueron normales exceptuandovejiga de paredes engrosadas (23 casos claros, 12casos dudosos por replecin incompleta en elmomento de la exploracin). Los nios con reflu-jo tenan anomalas renales variadas.

    Ninguno de los nios tena patologa capaz deprovocar incontinencia de origen orgnico (ejem-plo: urter de desembocadura ectpica, epispa-dias, etc.).

    Ninguno haba sido tratado antes con antico-linrgicos. Los nios enurticos tampoco estabanrecibiendo tratamiento con Desmopresina (por lomenos tres meses antes).

    A todos se realiz un EUD previo: flujometray cistometra. Todos tenan elementos cistomano-mtricos que configuraban un claro cuadro deVHA y el flujo urinario estaba dentro de los lmi-tes normales.

    As como consideramos imprescindible la reali-zacin de EUD dentro de los criterios clnicos espe-cificados en la Tabla I, antes de iniciar el trata-miento, dependiendo de un gran nmero de facto-res (mejora clnica evidente, negativa de lospadres, dificultad de realizacin del primer estudio,etc.), la prctica de un nuevo EUD es ms variable.

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    TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD VESICAL (VEJIGA HIPERACTIVA NO NEURGENA) EN NIOS, CON TOLTERODINA

    TABLA I

    Enuresis nocturna ms sntomas diurnos (escapes,imperiosidad, polaquiuria).

    Enuresis nocturna y tenan ms de 12 aos.

    Sntomas diurnos: urgencia miccional (imperiosidad)y/o polaquiuria.

    Escapes intermiccionales diurnos.

    Infecciones urinarias de repeticin

    Reflujo vsico-ureteral diagnosticado.

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    J.M. GARAT BARREDO, J. CAFFARATTI SFULCINI, E. DE LA PEA

    En nuestros pacientes establecimos dos gru-pos de estudio:

    Grupo A: Nios en los que se realiz EUD prey post-tratamiento.

    Grupo B: Nios en los que se realiz EUD pre-tratamiento exclusivamente.

    Grupo A: 27 nios Diagnosticados de reflujo vsico-ureteral (12

    nios). Se les practic EUD por: Signos asociados en la cistografa que suge-

    ran vejiga hiperactiva. Engrosamiento de paredes vesicales en la

    ecografa. Infecciones recidivantes a pesar de correcta

    quimioprofilaxis. Indicacin de correccin quirrgica del re-

    flujo.

    Pacientes con infecciones urinarias recidi-vantes (15 nios).

    En la cistomanometra inicial se comprobVHA. Se realiz nuevo EUD entre 5 y 8 mesesdespus.

    Grupo B: 45 niosConsultaron por sntomas diurnos (urgencia,

    polaquiuria, escapes), sndrome enurtico o enu-resis nocturna con 12 aos o ms.

    En todos se comprob urodinmicamenteVHA.

    Se evaluaron clnicamente entre 6 y 12 mesesde iniciado el tratamiento.

    La dosis de Tolterodina fue siempre la misma:2 mg va oral, dos veces al da, por perodos queoscilaron entre los 4 y los 13 meses.

    Se adverta a los padres que en el prospectodel medicamento leeran: No se han determinadotodava la seguridad ni la eficacia en los niospero que haba suficientes trabajos experimenta-les que nos permitan indicar la medicacin ennios mayores de 5 aos.

    El seguimiento mnimo fue de 4 meses y elmximo de 31.

    RESULTADOSGrupo AEn el segundo EUD, realizado entre 5 y 8

    meses de iniciado el tratamiento, se comprob:

    Curacin (desaparicin del cuadro de hipe-ractividad vesical) en un 67% de los pacien-tes.

    Mejora (menor nmero de contracciones y/ocontracciones de menor presin) en un 14%.

    Urodinmicamente sin cambios en un 19%.

    Grupo BDe acuerdo a los criterios de la International

    Childrens Continence Society (ICCS)6 se consider: Curacin: >90% de mejora de sntomas Mejora 50-90% de mejora de sntomas Fallo

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    TRATAMIENTO DE LA INESTABILIDAD VESICAL (VEJIGA HIPERACTIVA NO NEURGENA) EN NIOS, CON TOLTERODINA

    corrigiendo la inestabilidad, se contribuye a pro-piciar la desaparicin del reflujo. Sin embargo, nohay datos de ello basados en la evidencia.

    La mayor frecuencia de infeccin urinaria enlos nios con VHA es una realidad no bien expli-cada. La reintroduccin, por un proceso aspira-tivo de orina que ha llegado al sector distal de lauretra en la nia, podra ser un mecanismo5.

    La asociacin con estreimiento5-10 contribu-ye a una mayor virulencia de la flora contami-nante fecal.

    Los sntomas caractersticos de la VHA sonpolaquiuria (mayor o igual 8 micciones en 24horas)3, imperiosidad e incontinencia de urgen-cia. Su efecto nocivo en cuanto a la calidad devida del nio es evidente. Puede cursar con unsndrome enurtico.

    A nuestro juicio no basta con sospechar unaVHA para iniciar un tratamiento farmacolgico,muchas veces, prolongado. Hemos observado,entre los padres de nuestros pacientes una fre-cuente reticencia a iniciar un tratamiento largo,con posibilidad de ciertos efectos adversos, sintener una evidencia como la urodinamia. No obs-tante, hay muchos autores que piensan que unaexploracin invasiva no est definitivamente jus-tificada4,11,12.

    Varios frmacos anticolinrgicos han sido uti-lizados en el tratamiento de la VHA. El ms fre-cuente y con el que hay una ms larga experien-cia es el cloruro de oxibutinina13,14. Su dosifica-cin se ha de realizar con tomas tres veces al da,lo que hace menos asumible el cumplimiento porparte del nio (sobre todo, por la toma del medio-da que coincide con el horario escolar).

    El cloruro de trospio parece tener menos efec-tos secundarios que la oxibutinina15 y similarefectividad teraputica. Recientemente se ha rea-lizado en Espaa un ensayo clnico multicntricorandomizado, simple ciego frente a placebo, ennios. Nuestra Unidad particip en l y los resul-tados son alentadores16.

    Otros tratamientos han sido utilizados para laVHA de la infancia: biofeedback, reeducacinmiccional con mtodos conductistas, estimula-cin elctrica ano-genital y neuromodula-cin8,10,17-20. Sus resultados an son inciertos yest pendiente la demostracin de sus beneficiosen nios.

    Desde 1997 se vienen publicando trabajossobre un antimuscarnico de accin selectivasobre la vejiga: la tolterodina. Tiene una msespecfica accin sobre sta que sobre las gln-dulas salivares21.

    Se han publicado estudios en fase II y III3. Elprimer trabajo en nios es el de Goessl22. Se tratadel uso de este frmaco en nios con vejiga neu-rgena hiperreflxica. Este primer estudio de efi-cacia y tolerancia en poblacin peditrica, arrojresultados interesantes comprobados urodinmi-camente, con efectos adversos escasos y leves.

    En 2001 ya se publicaron ensayos clnicos12 yestudios retrospectivos23 en VHA no neurgenas.

    Hjlmas et al.12 realizan un ensayo para ave-riguar seguridad, eficacia y dosis ptima. Losefectos secundarios son notoriamente menores,atribuyndose este hecho a la baja lipofilia delfrmaco (8 veces menor potencia antimuscarni-ca sobre la partida que la oxibutinina). Su vidamedia es ms larga, por lo que se puede dosificaren dos tomas diarias. Estos hechos contribuyena un mejor cumplimiento del tratamiento. Ladosis recomendada por Hjlmas et al.12 fue de 1mg dos veces al da. Munding et al.23 realizan unestudio retrospectivo en 30 nios, aplicandonuestros mismos criterios de valoracin de losresultados, pero sin EUD previo. Ellos piensanque esta exploracin no es imprescindible ya quesu correlacin con la clnica es de un 80%. Susresultados son similares a los nuestros.

    En los ltimos tiempos se ha difundido, sobretodo en EE.UU, el uso de anticolinrgicos de accinprolongada4-24. Quizs signifiquen un avance pormejor respuesta y mayor cumplimiento.

    CONCLUSIONESEl anlisis de nuestra casustica demuestra

    unos buenos resultados tanto clnicos como uro-dinmicos. Quizs sera necesario esperar algoms de tiempo para analizar estos resultados conms perspectiva y tambin poder observar loreferido en la literatura consultada: recidivas delcuadro de VHA.

    La tolerancia y efectividad de Tolterodina enVHA en los nios es buena. Los efectos adversosque provoca son escasos y de poca entidad clni-ca. Los nios, en general, toleran mejor que losadultos los efectos farmacolgicos secundarios delos anticolinrgicos.

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    J.M. GARAT BARREDO, J. CAFFARATTI SFULCINI, E. DE LA PEA

    Creemos muy til la realizacin de un estudiourodinmico que confirme la VHA, ya que laaceptacin y cumplimiento del tratamiento sermejor, como lo demuestra nuestro estudio retros-pectivo.

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    Dr. J.M. Garat BarredoUnidad de Urologa PeditricaServicio de Urologa. Fundaci PuigvertC/ Cartagena, 340-35008025 Barcelona

    (Trabajo recibido el 31 julio de 2003)

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