Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulínica tipo A en el ...

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ARTCULO ORIGINALRev Mex Urol 2010;70(4):228-242228Correspondencia: Dr. Miguel A. Reyes Gutirrez, HGM, Dr. Balmis 148 Col. Doctores, Mxico, D.F. Telfono: 55 278 9200 extensin 1029. 1Mdico residente de Urologa 2Mdico adscrito. Clnica de Disfuncin del piso plvico Hospital General de Mxico, O.D. Mxico, D. F.Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de MxicoPrez RJ,1 Reyes MA2ResumenAntecedentes: De acuerdo con la International Continen-ce Society (ICS) de 2002, la vejiga hiperactiva (VH) se define como un sndrome caracterizado por urgencia miccional asociada a frecuencia y nicturia con o sin incontinencia por urgencia. Existen tratamientos farmacolgicos para este padecimiento sin embargo casos refractarios deben ser resueltos mediante otras alternativas. En la bibliogra-fa mundial se ha reportado el uso de toxina botulnica tipo A, en diversas dosis (200 UI en promedio).Mtodos: Se realiz un estudio descriptivo, en el que se incluy a 15 mujeres de entre 29 a 76 aos, con diag-nstico de VH refractaria a tratamiento farmacolgico y a los que se aplic va cistoscpica de 100 UI de toxina botulnica tipo A en el detrusor. Todas presentaban sn-tomas clnicos y urodinmicos de moderados a severos de VH con importante afectacin en su calidad de vida. Todas fueron evaluadas previamente al tratamiento y a los dos o tres meses posteriores a la aplicacin mediante historia clnica, diario miccional, urodinmica (Capaci-dad Vesical Total) y evaluacin con los cuestionarios de vejiga hiperactiva y calidad de vida (Potenziani-QOL-HV-26,2005) y el cuestionario de salud Kings. El anli-sis estadstico: pruebas de correlacin de las variables y fueron estadsticamente significativas.AbstRActBackground: According to the 2002 definition by the International Continence Society, overactive bladder is a syndrome characterized by micturition urgency associated with frequency and nicturia, with or without urge incontinence. There are pharmacological treatments for this disease but refractory cases must be resolved by alternative means. The use of botulinum toxin type A in different doses (200 IU on average) has been reported in the international literature. Methods: A descriptive study was carried out that included 15 female patients between 29-76 years of age who were diagnosed with drug-refractory overactive bladder. They were treated with 100 IU botulinum toxin type A applied to the detrusor muscle via cystoscopy. All patients had presented with moderate to severe clinical and urodynamic overactive bladder symptoms that importantly affected quality of life. They were evaluated before botulinum toxin application and 2-3 months after treatment by means of medical history, micturition diary, urodynamics (Total Bladder Capacity), assessment with overactive bladder and quality of life questionnaire (Potenziani-QOL-HV-26, 2005) and Kings Health Questionnaire. Statistical analysis of variables was carried out using correlation tests and results were statistically significant.Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico229Resultados: Las 15 pacientes presentaron mejora cl-nica y urodinmica, siendo sta mayor en las menores de 50 aos. En el cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida hubo una mejora de 66.6% en las pa-cientes; en el cuestionario de Kings de 25.4%, de 80.3% en el Primer Deseo Miccional y de 92.6% en la Capacidad Vesical Total.Conclusiones: El manejo mdico con toxina botulnica tipo A (100 UI), constituye un tratamiento efectivo para el mane jo de VH refractaria a frmacos. No se presen-taron reacciones se cundarias relevantes. Sin embargo, todava no se ha demostrado la dosis ptima de toxina botulnica tipo A que demuestre su mayor eficacia y se-guridad, por lo que se considera necesaria la realizacin de estudios posteriores.Palabras clave: Toxina botulnica, vejiga hiperactiva, Mxico. Results: All 15 patients presented with clinical and urodynamic improvement, but it was greater in those women under 50 years of age. There was a 66.6% improvement in patients in the overactive bladder and quality of life questionnaire, a 25.4% improvement in Kings Health Questionnaire, 80.3% in First Micturition Desire and 92.6% in Total Bladder Capacity. Conclusions: Medical management with botulinum toxin type A (100 IU) is an effective treatment for drug-refractory overactive bladder. There were no relevant adverse effects. However, the optimum dose of botulinum toxin type A that provides greatest efficiency and safety has yet to be established and so further studies need to be carried out. Key words: Botulinum toxin, overactive bladder, Mexico.IntRoduccInCon base en International Continence Society (ICS) de 2002, la vejiga hiperactiva (VH) se define como un sndrome sugestivo de disfuncin del tracto urina-rio inferior, caracterizado por la urgencia miccional asociada a frecuencia y nicturia con o sin inconti-nencia por urgencia; siendo llamada tambin VH hmeda (con incontinencia urinaria de urgencia) y VH seca (sin incontinencia urinaria de urgencia).1,2 Sin embargo, en la revisin de la ICS en el 2003 se modific a cualquier prdida involuntaria de ori-na.3 Redefini la VH basndose en los sntomas (especficamente, urgencia) ms que en los parme-tros urodinmicos. La VH puede tener dos orgenes, neurgena, o mucho ms frecuente, de origen idio-ptico. En otros trminos, se habla de hiperactividad del detrusor cuando en el estudio urodinmico se de-tectan contracciones involuntarias del detrusor.2Se ha descrito la prevalencia de la incontinencia en las mujeres, la cual vara de 14% al 40.5% (23.5% usan-do la definicin del ICS). La incontinencia urinaria de urgencia y mixta fue responsable de una mediana de 51% de los casos. El 33% de las pacientes con VH tena incontinencia urinaria de urgencia. Tanto en Estados Unidos como en Europa el promedio en la prevalencia de la enfermedad es de 35% en la poblacin de mujeres mayor a 18 aos. Paralelamente esta misma prevalencia se incrementa con la edad: a los 45 aos 27%, 60 aos 27%, 75 aos 34%, y a los 80 aos 35% 2.La etiologa puede ser debida a anormalidades del tracto urinario inferior (infecciones, cuerpos extraos, neoplasias, etc.), neurognicos (SNC, mdula espinal, SNP), sistmicas (insuficiencia cardiaca congestiva, dia-betes mellitus), iatrognicas, psicolgicas o por hbitos dietticos. La miccin normal incluye la coordinacin de varias estructuras como la corteza cerebral, protu-berancia, sistema nervioso perifrico, somtico, fibras aferentes sensoriales y componentes anatmicos del tracto urinario inferior. Asimismo, neurotransmisores centrales y perifricos como la acetilcolina, dopamina, xido ntrico, entre otros, juegan un papel importante.2El sndrome de vejiga hiperactiva es una enfermedad frecuente con un impacto negativo significativo sobre la calidad de vida. La inyeccin intravesical de toxina bo-tulnica tipo A cada vez se usa con mayor frecuencia como intervencin para la vejiga hiperactiva refracta-ria al manejo farmacolgico, con un grupo considerable de informes de casos y series en la literatura que sugie-ren efectos beneficiosos.2-4,14,15El estudio nacional de evaluacin de la vejiga hi-peractiva (National Overactive Bladder Evaluation, NO-BLE), fue realizado para proporcionar una definicin de investigacin de la VH vlida clnicamente en Estados Unidos. El estudio NOBLE tambin calcul la prevalen-cia total de VH y la carga individual de la enfermedad, 230 Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxicoe investig las diferencias entre grupos de VH (los que son incontinentes y los que estn secos). La encuesta incluy a 5204 adultos mayores de 18 aos. Se defini la VH seca como cuatro o ms episodios de urgencia en las cuatro semanas previas, con una frecuencia de ms de ocho veces al da o el uso de una o ms conduc-tas de afrontamiento para controlar la funcin vesical. La VH hmeda incluy los mismos criterios que la VH seca, adems de tres o ms episodios de incontinen-cia urinaria en las cuatro semanas previas que no eran, claramente, episodios de incontinencia de esfuerzo. La prevalencia global de VH fue de 16.9% en las mujeres y de 16.2% en los hombres, aumentando con la edad. Los porcentajes de prevalencia global de VH seca y de VH hmeda en las mujeres fueron del 7.6 y de 9.3% respec-tivamente 1.FActoRes de RIesgoPara un mismo grupo de edad, el sexo femenino tiene dos veces ms riesgo en desarrollar IU y VH que el sexo masculino. Factores anatmicos como la longitud ure-tral, la presencia de la glndula prosttica, el tamao de la musculatura del piso plvico y de la fascia endoplvi-ca explican algunas de las diferencias en la incidencia de IU entre hombres y mujeres, as como en los nios.5 Las mujeres tienden a tener ms IU de esfuerzo y mixta, aunque la proporcin de hombres y mujeres con incon-tinencia de urgencia es aproximadamente igual.6Los factores de riesgo de VH no son suficientemente conocidos y entre otros se han sealado: las enferme-dades neurolgicas, infecciosas, metablicas, estrs, tabaquismo, estados peri-menopusicos y sedentaris-mo. Evidencias estadsticas de diferentes autores, han sealado que existe una mayor prevalencia de VH en mujeres de raza blanca, hispnicas y asiticas, sobre mujeres de raza negra. Se requieren estudios a futuro para establecer la influencia cultural en la incidencia de VH. Existen factores comunes en ambos sexos como enfermedades neurolgicas (enfermedad de Parkinson, esclerosis mltiple, lesiones medulares y accidentes cerebro-vasculares), diabetes, obesidad, alcoholismo y tabaquismo.6entIdAdes AsocIAdAs A lA VHExisten una serie de entidades clnicas y enfermedades que con frecuencia afectan al aparato genitourinario. Es fundamental que urlogos, gineclogos, neurlogos y mdicos en general conozcan estas condiciones que se superponen a factores etiolgicos y manifestaciones clnicas de la VH. El objetivo es tener los conocimien-tos de las manifestaciones urolgicas de las siguientes condiciones: infeccin urinaria, menopausia y climaterio, prolapso genital e IU, neoplasias ginecolgicas, neopla-sias urolgicas (cncer de vejiga), litiasis urinaria, obs-truccin urinaria baja, trastornos neurolgicos, diabetes mellitus.6 Asimismo, tener la informacin de nuevas drogas para el manejo de la vejiga hiperactiva.7 ImpActo econmIcoLos costos derivados de la VH en los Estados Unidos en 1995, fueron de 16.4 millones de dlares, repartidos en 12.4 millones en mujeres y cuatro millones en hombres. Esto representa aproximadamente 2% del presupuesto de salud de la poblacin norteamericana. La VH supera en costos a otras enfermedades como la osteoporosis, el cncer ginecolgico y el de mama entre otras.6dAtos clnIcosLos mtodos bsicos disponibles en todos los niveles asistenciales para el correcto diagnstico de la vejiga hiperactiva son la anamnesis, la exploracin fsica y el diario miccional. Una detallada anamnesis, correcta-mente enfocada no slo hacia el tipo de sntomas sino tambin hacia posibles factores de riesgo, permitir in-tuir el tipo de incontinencia y, a partir de ah, dirigir las pruebas diagnsticas complementarias en ese sentido. Otro dato que debe recoger la historia clnica, es el nmero de compresas o protectores utilizados al da por la paciente, como dato de valoracin indirecta de la severidad de la vejiga hiperactiva con IU. Las carac-tersticas miccionales pueden evaluarse a partir de un diario miccional, en el que la paciente anota durante tres a siete das el intervalo y nmero de micciones al da, el volumen vaciado, los episodios de incontinencia y la causa (es decir, esfuerzo o urgencia).La exploracin fsica debe hacerse con la vejiga llena, con la paciente en posicin de litotoma dorsal. Incluye la evaluacin de los prolapsos genitales aso-ciados, una exploracin neurolgica bsica de la zona lumbo-sacra para valorar el tono muscular del suelo pelviano y los reflejos bulbo-cavernoso y ano cutneo.1,2moRbIlIdAdLa Tabla 1 enumera las 12 principales razones por las que buscan tratamiento las mujeres con VH.1Si bien las manifestaciones clnicas de la VH son frecuencia, urgencia, nicturia e incontinencia urinaria, el paciente puede sufrir otras alteraciones como dis-funcin sexual, depresin, infecciones urinarias, incre-mento del riesgo de cadas y consecuentemente riesgo de fracturas, prdida de sueo, miedo, ansiedad, entre otros. Todo obliga al paciente a modificar su actividad Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico231Tabla 1. Razones de los pacientes para buscar tratamiento.laboral y social, con micciones ms frecuentes, restric-cin en consumo de lquidos, realizar actividades cerca de un bao o bien identificar la localizacin del mismo, vestir ropa oscura o inclusive toallas sanitarias o paal.3Hay una asociacin entre depresin e incontinen-cia de urgencia en una encuesta que us un cuestiona-rio de depresin de Beck (Beck Depression Inventory). Su prevalencia fue de 60% en paciente con incontinencia de urgencia idioptica, del 42% en pacientes con incontinen-cia mixta y slo de 14% en pacientes con incontinencia urinaria de esfuerzo. Sigue sin aclararse hasta qu punto la VH sola contribuye a los trastornos del sueo, porque muchas personas, en particular las ancianas, refieren trastornos del sueo que no estn relacionados con el componente de la nicturia de VH. Brown y colaboradores, tambin notaron que, como estudios precedentes haban demostrado que la incontinencia de urgencia se haba asociado con frecuencia/urgencia y nicturia, el sntoma VH, y no slo la incontinencia de urgencia, puede aumen-tar el riesgo de cadas y fracturas en las mujeres ancianas, hasta 26% de riesgo mayor.2pRuebAs dIAgnstIcAs comple-mentARIAsEsTUdIO UROdINmICOConsiderando que lo fundamental en el diagnostico de VH en la mujer es identificar aquellas pacientes con VH e IU, y que el diagnstico exacto de esto slo es posi-ble con un mtodo que permita objetivar la presencia de contracciones involuntarias del detrusor en la fase de llenado, se puede resumir que los estudios urodinmi-cos son imprescindibles en mujeres que consultan por IU/VH7 (Algoritmo 1).La urodinmica debe confirmar la VH y excluir la hi-poactividad del detrusor. Debe valorar la acomodacin vesical y evaluar el patrn de vaciado y si est alterado, diferenciar una obstruccin vesical de una hipo-contrac-tilidad. Debe obtener una medida objetiva de la intensi-dad de la VH mediante los puntos de presin de fuga o la presin mxima de cierre uretral, estableciendo, si lo hubiera, el diagnstico de deficiencia esfinteriana intrn-seca. Todo lo anterior es determinante en la eleccin del tratamiento apropiado.8-10cAlIdAd de VIdA en VHHasta 67% de las mujeres con VH refieren que sus sn-tomas afectan a su vida diaria. De los que tenan snto-mas, 60% los encontraron lo suficientemente molestos como para consultar a un mdico. La frecuencia y la urgencia solas (59%) fueron motivos de consulta casi tan frecuentes como la urgencia (66%). Se considera actualmente que los principales sntomas de la VH son urgencia, frecuencia y nicturia. De hecho, se ha ob-servado que la urgencia est relacionada de manera Razones para buscar tratamiento N = 605 (%)Preocupacin porque el trastorno pueda empeorar 20 5Haber tenido que empezar a usar toallas o paal 4 3Preocupacin porque el trastorno no sea normal 12 4Preocupacin porque las fugas o prdidas de orina sean un sntoma de enfermedad ms grave 14 7Interferencia con las actividades diarias 6 6Preocupacin porque los dems puedan notar el olor producido por las fugas o prdida involuntaria de orina 8 8Interferencia con las actividades fsicas 5 6Aumento de la frecuencia de las fugas o de la prdida de orina 3 5Interferencia con las actividades laborales 0 8Aumento de la cantidad de las fugas o de la prdida de orina 2 3Datos de Coyne KS, y colaboradores. The impact of urinary urgency and frequency on health-related quality of life in overactive bladder: results from a national community survey. Value Health 2004; 7(4):455-63.232 Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxicoimportante con la calidad de vida del paciente. Slo 27% de los que buscaron asistencia mdica estaban to-mando medicacin para los sntomas en el momento del estudio. En un estudio de Stewart y colaboradores, se evalu el impacto de la enfermedad mediante cues-tionarios auto-administrados sobre calidad de vida, estado depresivo y calidad del sueo. Tras ajustar por las diferencias de las enfermedades concomitantes y otros factores demogrficos, las mujeres que tenan VH hmeda y seca tuvieron subndices de calidad de vida clnica y significativamente menores, ms snto-mas relacionados con la depresin y peor calidad del sueo.2Recientemente se han llevado a cabo estudios para evaluar el efecto de la VH sobre la funcin sexual. En un estudio se us el ndice de Funcin Sexual Feme-nina (Female Sexual Function Index [FSFI]) para evaluar la funcin sexual en 21 mujeres incontinentes pre-me-nopusicas. Las puntuaciones medias del FSFI sobre, deseo, excitacin, lubricacin, orgasmo, satisfaccin y dolor de las mujeres incontinentes se compararon con 18 mujeres sanas continentes casi emparejados por edad. Con la excepcin del dolor, las puntuacio-nes fueron significativamente menores en las mujeres incontinentes que en las mujeres sanas, lo que indica que la incontinencia urinaria reduce significativamen-te la funcin sexual en las mujeres pre-menopusicas sexualmente activas.2medIdAs HIgInIco-dIettIcAsUn tratamiento aceptable en las mujeres con sobrepeso, es la disminucin del peso. En la actualidad se considera como una medida preventiva eficaz evitar la sobrecar-ga del suelo pelviano manteniendo un peso adecuado. Existe una asociacin demostrada entre el hbito tab-quico y la VH, quiz debido al aumento de presin abdo-minal en la fumadora crnica.6,7Una ingesta hdrica abundante, sobre todo en las horas previas al descanso nocturno, se relaciona con un mayor nmero de episodios de IU. Limitar esta ingesta a partir de la merienda y reducir el consumo de sus-tancias excitantes (alcohol, caf, t) puede tener efectos beneficiosos sobre el nmero de escapes, aunque no hay datos concluyentes. Las medidas destinadas a dis-minuir el estreimiento, el cambio en el tipo de prendas de ropa a utilizar (cmodo y con aperturas fciles) o la modificacin de aquellos frmacos que alteran la conti-nencia pueden ser tambin medidas beneficiosas.6,7,13-15tRAtAmIento FARmAcolgIcoAunque la fisiopatologa de este sndrome sigue siendo incierta, dado que la contraccin del msculo detrusor Sintomatologa(Frecuencia, urgencia con o sin incontinencia y nocturia)Evaluacin inicialHistoria clnica + Examen fsicoCuestionario de sntomas y calidad de vidaDiario miccional por tres dasUro-anlisis / urocultivo + Citologa urinariaDiagnstico sugestivo de VHxito del tratamientoTratamiento mdico: Farmacolgico y no farmacolgicoObservacinFRACASO DEL TRATAMIENTOEvaluacin especializadaFlujo + residuo postmiccionalUretrocistoscopiaCistografa miccionalPresin/flujoVideo Urodinmica:Imgenes: Ecografa urinaria, Cistografa, TAC, RMNVH / Otra condicinTratamiento EspecficoAlgoritmo 1. Diagnstico de vejiga hiperactiva.Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico233est mediada principalmente por la estimulacin que ejerce la acetilcolina sobre los receptores muscarni-cos, el bloqueo de los mismos con frmacos antago-nistas son la base del manejo farmacolgico de este proceso. Existen cinco subtipos distintos de receptores muscarnicos (M1-M5). Los frmacos anticolinrgicos actan sobre los receptores M3 y ocasionan la rela-jacin del msculo detrusor de la vejiga, junto con el aumento del tono del esfnter interno de la uretra, lo que incrementa la capacidad vesical total. Adems, los agentes anti-muscarnicos ejercen una accin local in-hibitoria sobre los receptores M2 de la va aferente vesi-cal, bloquean los sntomas de urgencia vesical durante la fase de llenado de la vejiga y aumentan el volumen de la orina.4 Estudios de inmuno-precipitacin de re-ceptores han identificado la presencia de los subtipos M2 y M3 en el msculo liso detrusor; sin embargo, los subtipos M2 superan en nmero a los M3 en una pro-porcin de 3:1. A pesar del predominio de los receptores M2, la evidencia sugiere que los receptores M3 son ms importantes para la activacin directa de la contraccin del msculo liso detrusor, mientras que los receptores M2 parecen bloquear la relajacin del msculo liso de-trusor mediada por el receptor B-adrenrgico, facilitan-do as la contraccin colinrgica.4,5Se ha propuesto la selectividad por el receptor muscarnico M3 como el mecanismo por el cual los antimuscarnicos proporcionan eficacia clnica para el tratamiento de la VH, mientras se reduce al mnimo la incidencia de efectos adversos y las cuestiones de se-guridad relacionadas con el bloqueo de otros subtipos de receptor muscarnico. Se sugiere que evitar los re-ceptores M1 y M2 limitara la incidencia de efectos adversos cognitivos y cardacos, respectivamente. Sin embargo, por desgracia, los receptores M3 se encuen-tran en el intestino y en las glndulas salivales, adems de en la vejiga, por lo que no se reducira la incidencia de sequedad en la boca y estreimiento con la selecti-vidad M3.4,5Todos provocan efectos secundarios cuando se ad-ministran a dosis teraputicas; los de mayor frecuen-cia son sequedad de boca, visin borrosa y dificultad para la acomodacin. Los efectos adversos tienden a ser ms pronunciados en pacientes ancianos y son frmacos contraindicados en pacientes con glaucoma de ngulo estrecho y en obstruccin del tracto urina-rio inferior, ya que pueden desencadenar una retencin urinaria.4cloRuRo de tRospIoEs un anti-muscarnico disponible en Europa desde hace 20 aos y recientemente se ha autorizado para su uso en los Estados Unidos.2 An no est disponible en nuestro medio.3 Posee tres propiedades farmacolgicas que son distintas de las de otros anti-muscarnicos: 1) derivado de un grupo amonio cuaternario con carga positiva con actividad antiespasmdica; 2) no es meta-bolizado por el sistema del citocromo P-450 (CYP450) en el hgado, y 3) el 60% del trospio absorbido es ex-cretado en la orina sin modificar, como el compuesto original farmacolgicamente activo.2-5 Los otros com-puestos disponibles actualmente son aminas terciarias metabolizadas por el sistema CYP450 y excretadas sin cambios o como metabolitos activos en pequeas can-tidades. Se indica a dosis de 20 mg cada 12 horas.4 La clasificacin relativa de los anti-muscarnicos disponi-bles para el tratamiento de VH segn la lipofilia y la fa-cilidad potencial de cruzar la barrera hemato-enceflica se calcula que es mayor para la darifenacina, en compa-racin con la oxibutinina y la solifenacina, menor para la tolterodina y menor an para el trospio.2 El trospio mejora eficazmente los sntomas clave de la VH, reduc-cin de los episodios de incontinencia de urgencia (21% de control), las micciones diarias y aumento de volu-men de orina vaciada en cada miccin cuatro veces.2-5 En un estudio muestra que solo el 4% de los pacien-tes tratados presento sequedad de boca.2 Como amina cuaternaria, el trospio no cruza fcilmente la barrera hematoenceflica, caracterstica que puede ser til en pacientes ancianos, susceptibles a los efectos anticoli-nrgicos centrales y que ya pueden estar tomando otros colinrgicos, aumentando as su carga colinrgica total. Tiene afinidad elevada similar para los subtipos M1, M2, M3 (principalmente), M4 y M5.2 cloRuRo de oxIbutInInAEs un antimuscarnico, amina terciaria que tiene pro-piedades anticolinrgicas, miorrelajantes en msculo liso y anestsico local (por parecerse a aminas como la lidocana), con cierta selectividad relativa en recep-tores M3 y M1, respecto a otros subtipos.2-5 Tiene un metabolito activo, la N-desetil oxibutinina, que parece ser el responsable de la sequedad de boca (61%), por su mayor afinidad por los receptores de la partida que por los de la vejiga 2. Adems, en poblacin mayor a 65 aos, puede producir deterioro de la funcin cogni-tiva, ya que atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que no se aconseja usarlo en esta poblacin.4,5 Su eficacia en la reduccin de la frecuencia miccional y de la incontinencia urinaria de urgencia es incuestionable en la literatura mdica. Se ha demostrado urodinmi-camente que aumenta la capacidad vesical y suaviza, o anula, la hiperactividad del detrusor y retrasa el deseo miccional inicial.2 Se puede utilizar en nios a partir de los deis aos; ofrece flexibilidad por sus numerosas presentaciones que incluyen formas de liberacin 234 Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxicoinmediata y prolongada, con dosis de 5 mg, 10 mg y 15 mg va oral, con misma eficacia, ya sea 20 mg al da o 5 mg cada ocho horas.2,4 Otras vas de administracin: con la instilacin endovesical, se evitan los efectos sistmi-cos producidos por su metabolito activo. Saito y colabo-radores, publicaron un estudio de seis pacientes con VH neurgena con el uso de una presentacin intravesical modificada (cloruro de oxibutinina con hidroxipropil-celulosa) refractarios a tratamiento oral; revelando por cistometrografa un aumento de la capacidad vesical. Se est desarrollando un sistema de liberacin lenta intra-vesical, que se coloca y retira por medio de cistoscopia y que libera la oxibitunina a lo largo de un mes.4 La va transdrmica mantiene la misma eficacia que la va oral, parches en presentaciones de 1.3, 2.6 y 3.9 mg, que se aplican cada tres o cuatro das. Cuenta con una baja incidencia de efectos adversos (como la sequedad de boca); sin embargo, las reacciones locales en el sitio de aplicacin fueron leves, por lo general, y consistan en prurito y eritema.2 Un estudio polaco evalu la va transrectal con 5 mg de cloruro de oxibutinina cada 12 horas; 25% de los pacientes refirieron mejora de los sntomas de VH y solo el 13% refiri sequedad bucal de intensidad leve.2 La oxibutinina es el anticolinrgico mejor estudiado para la hiperactividad del detrusor, des-de la dcada de 1960. Con ms preparados en el mer-cado y mayor flexibilidad posolgica que cualquier otro anticolinrgico, la oxibitunina sigue siendo el tratamien-to de referencia de primera lnea.2tolteRodInAEs una amina terciaria con relativamente poca lipofi-lia, cruza menos la barrera hematoenceflica. Anta-gonista competitivo por el receptor muscarnico, sin selectividad por ninguno de los cinco subtipos de re-ceptor muscarnico (M1-M5), pero con mayor selecti-vidad funcional hacia la vejiga que para las glndulas salivales, por ende conlleva una menor incidencia de efectos adversos, siendo la sequedad de boca en 19%, la somnolencia en 3%.2-5 La tolterodina experimenta un primer paso por el metabolismo heptico inmedia-to e importante, fundamentalmente por la oxidacin mediada por CYP 2D6 y por la N-desalquilacin me-diada por CYP 3A4. Su metabolito 5-hidroximetil (5-HM) es el producto de la va predominante CYP 2D6, y es farmacolgicamente equipotente con la toltero-dina.2 A dosis de 2 mg cada 12 horas, reduce 60% los episodios de incontinencia, con presentacin prolon-gada de 4 mg al da los episodios de incontinencia se reducen 71%, con un volumen miccional promedio de 21% y 24% mayor al basal.3 La tolterodina fue desa-rrollada en respuesta a la necesidad de un antimus-carnico ms especfico de vejiga, con menos efectos secundarios y pensando en la tolerancia.2,4,5dARIFenAcInAEs el primer agente que tiene la mayor accin antago-nista selectiva sobre los receptores muscarnicos M3. Esta farmacologa distintiva proporciona a este frmaco algunas caractersticas clnicas definidas con respecto a los posibles efectos secundarios. A dosis de 7.5 mg y 15 mg al da, ha demostrado su eficacia clnica en los sn-tomas de urgencia e incontinencia urinaria, reduciendo los episodios en 67% y 72% respectivamente. Los efec-tos adversos ms frecuentes son la sequedad de boca en 19% a 31% y estreimiento en el 14%. No se registran efectos adversos cognitivos significativos.4,5solIFenAcInAEs una amina terciaria, antimuscarnico con mayor afi-nidad para receptores M3 vesicales, cuatro veces ma-yor que para las glndulas salivales, con inhibicin de la movilizacin de calcio intracelular inducido por car-bacol.2-5 Es el nico agente antimuscarnico que ha de-mostrado tener un impacto positivo en la nicturia.3 A dosis de 5 mg y 10 mg al da, reduce los episodios de ur-gencia en 52%. Aumenta la capacidad vesical funcional y reduce la urgencia, la frecuencia y la incontinencia. En cuanto a los efectos adversos, de 7% a 23% refieren sequedad de boca, 3% estreimiento y, con menor fre-cuencia, visin borrosa.2-5HIdRocloRuRo de pRopIVeRInAAgente espasmoltico por accin anticolinrgica y efec-to calcioantagonista, ha demostrado mejora subjetiva en 63% de los pacientes empleando dosis de 15 mg. Un estudio multicntrico comparo su seguridad, tole-rabilidad y eficacia en nios y adolescentes, junto a oxibutinina, observando aumento de la capacidad vesi-cal. Tiene como efectos secundarios sequedad de boca y visin borrosa de un 9% a 17%.4,5AdmInIstRAcIn locAl de otRos FRmAcosEl tratamiento inicial de la VH se efecta con antico-linrgicos va oral, pero tienen con frecuencia efectos secundarios o disminuye su eficacia con el tiempo y los pacientes abandonan el tratamiento. Un enfoque tera-putico viable es la regulacin a la baja de los nervios sensitivos, tratndolos con neurotoxinas (vainiloides), como la capsaicina o resiniferatoxina, y cannabinoides. Actan a travs de la desensibilizacin de las fibras tipo C aferentes vesicales. La resinferatoxina es un anlo-go de la capsaicina pero unas 1000 veces ms potente. Tras su instilacin en la vejiga se consigue una mejora Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico235clnica y urodinmica en la hiperactividad vesical de tipo neurgeno de 53% al 83%.1 Sin embargo la naturaleza hidrfoba de estas neurotoxinas requiere el uso de eta-nol como cosolvente y de solucin salina como vehculo de instilacin en la vejiga. El etanol produce inflamacin en diferentes tejidos. Estudios recientes han demostrado la superioridad de los solventes no alcohlicos para los vainiloides, sobre los solventes alcohlicos. Tambin se han utilizado liposomas para tratar de superar la insolu-bilidad acuosa de los vainiloides.2pRomesA de AgonIstAs del AdRenoRReceptoR b-3En el msculo detrusor hay adrenorreceptores beta (B-AR), cuya funcin puede ser mediar en la relajacin del detrusor durante el almacenamiento de la orina. Se han identificado tres subtipos, de los cuales se analiza el po-sible uso de los agonistas B3-AR en el tratamiento de la VH.2 Un estudio demostr que estos agonistas aumentan la capacidad vesical, reducen la excitabilidad del mscu-lo detrusor, moderando la actividad aferente vesical, con un bajo riesgo de afectar el vaciamiento vesical.6estImulAcIn del neRVIo sAcRo (ens) en lA VHEn la supresin de la hiperactividad vesical por ENS pue-den estar implicados varios mecanismos reflejos. Las vas aferentes que se proyectan a la mdula sacra pueden in-hibir los reflejos vesicales por dos mecanismos: 1) inhibi-cin de la transmisin interneuronal sacra, y 2) inhibicin directa de las neuronas preganglionares vesicales de la rama eferente del circuito del reflejo de la miccin. Esta accin evita la miccin involuntaria (refleja) pero no su-prime, necesariamente, la miccin voluntaria. Los estu-dios reportan una eficacia de los sntomas de 50% a 70%. Cuando fallan los tratamientos conservadores de la VH, esta tcnica mnimamente invasiva ofrece un tratamiento seguro, fiable y duradero de la disfuncin del tracto urina-rio inferior.2toxInA botulnIcA tIpo AAislada por primera vez por van Ermengem en 1897, la toxina botulnica (NtBo) es la toxina biolgica ms po-tente conocida. Hay tres preparados de NtBo disponibles comercialmente; dos de ellos son de neurotoxina de tipo A y el tercero es de tipo B. Aunque son producidas por la misma bacteria, Clostridium botulinum, tienen dosis y po-tencia diferentes y, por tanto, no son intercambiables. En 1999, Stohrer y colaboradores describieron por primera vez la utilizacin de la NtBo-A para tratar la VH. Desde entonces, la comunidad cientfica dispone ya de varios artculos y resmenes revisados por expertos.2,8,9,15-21mecAnIsmo de AccIn de lA toxInA botulnIcAEn la terminacin nerviosa motora la NtBo produce una quimiodenervacin temporal a travs de los siguientes pasos: 1) La toxina se une a aceptores de las termina-ciones colinrgicas. 2) La molcula es internalizada en el citoplasma de las terminaciones nerviosas en su pro-pia vescula. 3) Cuando est en el interior del nervio, la NtBo interfiere con la exocitosis de las vesculas coli-nrgicas, lo que produce quimiodenervacin y reduc-cin de las contracciones nerviosas. 4) Las protenas de clivaje especficas de NtBo (SNAP-25 para la NtBo-A y VAMP para la NtBo-B) son responsables del acople y de la fusin de la vescula de acetilcolina a la membrana presinptica, lo que interfiere a su vez con la liberacin del neurotransmisor y produce relajacin muscular. 5) Con el tiempo, se produce la gemacin terminal. Estos brotes aterrizan y forman uniones neuromusculares transitorias de bajo nivel que liberan acetilcolina. 6) Por ltimo, se restablece la placa funcional terminal origi-nal y los brotes regresan. En este punto volvern los sntomas en algunos pacientes.2,10 La combinacin de gemacin y reactivacin (po-sibilidad de liberar acetilcolina y, posiblemente, otros neuromensajeros) temporales de la terminacin ner-viosa original es la responsable de la finalizacin de la actividad teraputica.2,11,22-25eFecto colInRgIco eFeRenteEl xito clnico de las inyecciones intradetrusor de NtBo est apoyado por la investigacin en ciencias bsicas que demuestra la eficacia de la NtBo sobre los nervios autnomos. Smith y colaboradores encontraron impor-tantes reducciones de la liberacin de acetilcolina mar-cada en vejigas de ratas normales a las que se les haba inyectado NtBo-A, tras estimulacin de alta, pero no de baja frecuencia. Somogyi y colaboradores mostraron que los mecanismos facilitadores presinpticos mus-carnicos estn regulados al alta en las terminaciones nerviosas colinrgicas de vejigas LME (lesin medula espinal), provocando una mayor respuesta contrc-til relativa a frecuencia de estimulacin menores. Si existen relaciones similares en las vejigas humanas, la NtBo-A puede ser un tratamiento eficaz de las con-tracciones no inhibidas no vaciantes, caractersticas de todas las formas de hiperactividad del detrusor.2,17,24-26eFecto colInRgIco AFeRenteLa eficacia de la NtBo en condiciones de hiperactividad del detrusor puede deberse a un efecto inhibidor sobre el msculo detrusor. Algunos efectos del frmaco tam-bin pueden ser mediados por la alteracin de la entrada 236 Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxicoaferente (sensitiva). Adems de recibir inervacin coli-nrgica, tambin se ha demostrado que el urotelio hu-mano libera acetilcolina en reposo. Por consiguiente, la acetilcolina, liberada por el urotelio y que acta sobre las poblaciones cercanas de receptor muscarnico (urotelio o nervios aferentes) o las fuentes neuronales de acetilcolina que se unen a los receptores muscarnicos del urotelio o de los nervios aferentes, podra tener un importante im-pacto sobre la entrada sensitiva vesical al sistema nervio-so central, y puede actuar sobre ella el tratamiento con NtBo.2,12cuestIonARIos de VAlIdAcIn dIAgnstIcAEn la bsqueda de aplicacin de cuestionarios diag-nsticos adaptados a nuestra regin y lenguaje, se propone el siguiente instrumento para el diagnstico de vejiga hiperactiva con la intencin que sea validado en un futuro cercano. La implicacin de estos instru-mentos de autoevaluacin diagnstica es la toma de conciencia por parte del paciente (al aportar informa-cin que ser de ayuda en el diagnstico) y la corta inversin del tiempo que toma para completarlos. Por otro lado, las respuestas informadas por el paciente son bsicas para evaluar por completo el impacto de la molestia de los sntomas y calidad de vida, as como el tratamiento de la VH.5,6,27cuestIonARIo de sAlud de KIngsEl cuestionario de salud de Kings desarrollado por Ke-lleher y Cardozo en el hospital del Kings Collage (Kings Health Questionnaire), en Gran Bretaa, es un cuestio-nario para la evaluacin del impacto de la incontinencia urinaria sobre la calidad de vida que tambin incorpora la evaluacin objetiva de algunos sntomas urinarios. Evala 10 dominios relacionados con la calidad de vida y los sntomas urinarios, ofrece confiabilidad y validez apropiada para hombres y mujeres. Resulta til para la evaluacin de la calidad de vida de las mujeres inconti-nentes con vejiga hiperactiva que reciben atencin en distintos niveles asistenciales y para evaluar los resul-tados de distintos tratamientos aplicados ya que, todas las dimensiones del cuestionario, fueron sensibles a los cambios despus del tratamiento.28 Un puntaje de 0 a 30 IU leve, 33 a 47 moderado, 47 a 64 severo, un puntaje mayor a 47 es indicacin de una severa alteracin en la calidad de vida (Tabla 2).La VH no es un proceso de riesgo vital como tal, pero deteriora significativamente la calidad de vida de los pacientes, limitando su autonoma y redu-ciendo su autoestima e inclusive llegando a estados depresivos.La afectacin de la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) por la VH puede incluso ser mayor que la provocada por algunas enfermedades crnicas como diabetes mellitus o hipertensin arterial, entre otras.En nuestro servicio no contamos en el proceso de valoracin de pacientes con diagnostico de veji-ga hiperactiva de mtodos especficos que evalen la afectacin en su calidad de vida, lo que constituye un parmetro sumamente importante para tomar la deci-sin de los pacientes candidatos a tratamiento conser-vador o no conservador (quirrgico) y su correlacin con el diagnstico clnico y urodinmico. Por lo tanto, consideramos necesario realizar este estudio para inte-grar a la prctica de nuestra consulta diaria cuestiona-rios que valoren el impacto en la calidad de vida antes y despus del tratamiento quirrgico con la tcnica de aplicacin de toxina botulnica tipo A en el manejo de vejiga hiperactiva refractaria a manejo farmacolgi-co que se realiza en nuestro servicio en la clnica de neurourologa y disfuncin del piso plvico. Se intenta comprobar que la seleccin de pacientes con este diag-nstico en nuestro servicio y que son sometidas a la tcnica quirrgica antes mencionada es la adecuada y adicionalmente poder identificar el impacto en sus pa-rmetros de calidad de vida relacionados con la salud (Kings y cuestionario de vejiga hiperactiva).La justificacin de realizar el presente estudio fue el de ofrecer un mejor modelo de atencin mdica a todas las pacientes que son atendidas en el servicio al incorporar a la prctica diaria cuestionarios que inclu-yan la valoracin de la calidad de vida, estado de salud, de incontinencia urinaria, tal como se ha realizado en otras instituciones de pases desarrollados. Adicional-mente esto permitir mejorar la seleccin de pacientes que requieran este tipo de manejo clnico. Creemos que la introduccin de pruebas especficas al realizar diag-nstico de VH en las pacientes con sospecha de dicha patologa, permitir hacer una mejor seleccin para que sean sometidas a un procedimiento quirrgico en caso PUNTUACIN FINALAfectacin leve (mnima) de su calidad de vida (QOL) = 0 a 10 puntosAfectacin moderada de su calidad de vida puntos (QOL) = 11 a 26Afectacin intensa de su calidad de vida (QOL) = 27 a 52 puntosTabla 2. Cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida (POTENZIANI-QOL-HV-26, 2005). Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico237Imagen 1. Aplicacin mediante aguja flexible de 23 Ga/8 mm de 35 cm de largo por 5 French, de las 100 UI repartidas en 30 localizaciones de toda la superficie del msculo detrusor.Paciente Cuestionario VH Potenziani previoCuestionario VH Potenziani pos toxina1. 76 35 232. 55 48 153. 46 45 184. 44 50 175. 38 51 136. 60 38 217. 40 48 168. 29 50 199. 32 45 1710. 37 48 1411. 62 36 2212. 35 44 1113. 42 39 1314. 39 47 1715. 43 40 16Tabla 3. Cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida Potenziani.Estadsticas descriptivas 3CVHPrev CVPosNVlidos 15 15Faltantes 0 0Media 44.2667 16.8000Mediana 45.0000 17.0000Moda 48.00 17.00Desviacin Est. 5.35146 3.42679Varianza 28.638 11.743Rango 16.00 12.00Mnimo 35.00 11.00Mximo 51.00 23.00Correlaciones 3CVH Prev CV PosCVHPrevCorrelacin Pearson 1 -.515*Sig. (bilateral) .050N 15 15CVPostCorrelacin Pearson -.515* 1Sig. (bilateral) .050N 15 15*La correlacin es significativa al nivel de 0.05 (bilateral).238 Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxicode fracaso farmacolgico con el objeto de restablecer sus parmetros de calidad de vida y urodinmicos.La aplicacin de toxina botulnica tipo A en vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento farmacolgico, con-sideramos, mejorar significativamente los parmetros de calidad de vida y urodinmicos de las pacientes A diferencia de otros estudios encontrados en la literatura que manejan 200 UI, nosotros manejaremos 100 UI, con lo cual se espera obtener resultados simila-res a estudios anteriores.Nuestro objetivo principal fue el evaluar la eficacia de la aplicacin de toxina botulnica tipo A en pacien-tes con vejiga hiperactiva refractaria a tratamiento farmacolgico mediante los parmetros de calidad de vida y urodinmicos. Otros objetivos son: Poder identificar los beneficios del manejo con toxina botulnica tipo A, validados sobre los cues-tionarios de calidad de vida y vejiga hiperactiva. Comparar los beneficios del manejo con toxina botulnica tipo A mediante los parmetros uro-dinmicos principalmente afectados en la VH (Primer deseo miccional y Capacidad vesical). Mejorar la toma de decisiones clnicas y terapu-ticas al valorar el impacto en la salud del pacien-te con el diagnstico de vejiga hiperactiva. Incorporar en la prctica diaria de nuestro servicio cuestionarios que valoren de manera rpida, efi-caz y verdica el impacto en la calidad de vida de patologas tan severas como la vejiga hiperactiva. Ofrecer en nuestro servicio una mejor atencin de calidad segn los estndares internacionales de salud. Aportar a la investigacin porque ampla el cam-po del conocimiento con la incorporacin del sentir del paciente mediante estrategias y m-todos procedentes de otras disciplinas como la psicometra, mediante el diseo y la construc-cin de cuestionarios y encuestas.mtodosSe trata de un estudio transversal analtico realizado en el Servicio de Urologa del Hospital General de Mxico en un lapso de seis meses. Se aplicaron cuestionarios para evaluar la calidad de vida de las pacientes: Cues-tionario de Salud de Kings y Cuestionario de Vejiga Hiperactiva y Calidad de vida Potenziani y se tomaron parmetros urodinmicos pre y pos-aplicacin de 100 UI de toxina botulnica tipo A. Poblacin y tamao de muestra: Un total de 15 pacientes del sexo femenino con edades comprendidas entre los 29 y 76 aos con VH refractaria a manejo farmacolgico son tratadas mediante la aplicacin de inyeccin va cistoscpica de toxina botulnica tipo A en el detrusor. Dos pacientes se presentan con VH de tipo neurgena (Enfermedad de Parkinson). Todas las pacientes presentaron sntomas clnicos y urodinmi-cos de moderados a severos de VH con una importante afectacin en su calidad de vida, y que no mejoraron con los tratamientos conservadores y farmacolgicos, por lo que se les ofreci esta alternativa. VH refractaria fue definida como un inadecuado control de los snto-mas despus de dos o ms intentos de farmacoterapia y uno o ms tratamientos de primera lnea para Veji-ga Hiperactiva. Se realiz consentimiento informado y se solicit autorizacin a las pacientes, despus de explicarles la tcnica de administracin y de los posi-bles efectos secundarios, en especial de la posibilidad de requerir cateterismos intermitentes o valorar nueva aplicacin tras seis meses de evolucin y regreso de los sntomas.El servicio de almacn y mezclas de nuestro hospi-tal, proporcion las dosis de toxina botulnica tipo A, Primer Cuestionario de VH y calidad de vida Potenziani (previo a la toxina): 35 a 51 puntos con un promedio de 45 puntos.Segundo Cuestionario de VH y calidad de vida Potenziani (pos toxina): 11 a 23 puntos con un promedio de 17 puntos.Presentaron una mejora de 66.6% en promedio de sus sntomas de VH.10203040506035231518 171321161917142211 131716484550 513848 50454836443947401 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1576a 55a 46a 44a 38a 60a 40a 29a 32a 37a 62a 35a 42a 39a 43aImagen 2. Puntaje del Cuestionario de vejiga hiperactiva y calidad de vida Potenziani.304050607080 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1576a 55a 46a 44a 38a 60a 40a 29a 32a 37a 62a 35a 42a 39a 43a1er Cuestionario de Salud Kings previo a la toxina: 47 a 63 puntos con un promedio de 55 puntos.2do Cuestionario de Salud Kings post toxina: 34 a 45 puntos con un promedio de 40 puntos.Presentaron una mejora del 25.4% en promedio de su calidad de vida.5558 6062 61485963 63584757516055454237 35 37 40 3634 3538 3935403840Imagen 3. Puntaje del Cuestionario de salud de Kings.Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico239utilizndose la presentacin de 100 UI. En quirfano se realiz la dilucin de las 100 UI en 8 mL de solucin salina al 0,9%. Se toman 4 mL en una jeringa de 20 mL y se diluyen con otros 11 mL de solucin salina, dando 15 mL, dos jeringas, en total 30 mL, donde cada mL contiene 3.3 unidades. Va cistoscpica y llenando ve-jiga con 100 mL de solucin salina, se aplica mediante aguja flexible de 23 Ga/8 mm de 35 cm de largo por 5 French, las 100 UI repartidas en 30 localizaciones de toda la superficie del musculo detrusor. Se respeta, no se inocula, las proximidades de los orificios ureterales, a 1 cm de distancia de estos. Las pacientes son dadas de alta al da siguiente (Imagen 1).Todas las pacientes fueron evaluadas previamente al tratamiento y a los dos y tres meses posteriores a la aplicacin mediante historia clnica, diario miccio-nal, urodinmica y evaluacin con los cuestionarios de vejiga hiperactiva y calidad de vida (potenziani-QOL-HV-26,2005) y el cuestionario de salud Kings.Se incluyeron:1. Mujeres mayores de 18 aos con diagnstico de VH neurognica o idioptica mediante parme-tros clnicos y urodinmicos.2. Pacientes con o sin incontinencia de esfuerzo aunados a VH.3. Pacientes que acepten contestar los cuestiona-rios propuestos. Fueron excluidas de la muestra pacientes:1. Con ciruga previa del piso plvico.2. Con diagnstico de incontinencia Urinaria y Cis-tocele.3. Que han recibido otras tcnicas de instilacin vesical usadas.4. Con antecedente de neuro-modulacin. 5. Que requeran de otro procedimiento quirrgico para su patologa. Anlisis estadstico: Se llev a cabo mediante el programa SPSS versin 16 para Windows (Statistical Package for the Social Sciences). Se utilizaron pruebas de anlisis descriptivos por medio de porcentajes y promedios. Para las pruebas inferenciales se utiliz, el coeficiente de correlacin de Pearson y la prueba de Wilcoxon, para relacionar las variables de estudio. Se consider significancia estadstica si p es < 0.05.ResultAdosEl estudio realizado incluy a 15 pacientes con edades entre los 29 y los 76 aos, con una media de edad de 45.2 aos. Cabe destacar que las 15 pacientes presen-taron una mejora clnica y urodinmica, siendo sta mayor en pacientes menores de 50 aos. Para evaluar Paciente Cuestionario Kings previoCuestionario Kings post toxina1. 76 55 452. 55 58 423. 46 60 374. 44 62 355. 38 61 376. 60 48 407. 40 59 368. 29 63 349. 32 63 3510. 37 58 3811. 62 47 3912. 35 57 3513. 42 51 4014. 39 60 3815. 43 55 40Estadsticos 4King prev King posNVlido 15 15Faltantes 0 0Media 57.1333 38.0667Mediana 58.0000 38.0000Moda 55.00a 35.00aRango 16.00 11.00Mnimo 47.00 34.00Mximo 63.00 45.00Correlaciones 4King prev King posKingprev Correlacin Pearson 1 -.570*Sig. (bilateral) .027N 15 15KingpostCorrelacin Pearson -.570* 1Sig. (bilateral) .027N 15 15*La correlacin es significativa al nivel de 0.05 (bilateral).Tabla 4. Cuestionario de salud Kings.240 Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxicola eficacia clnica revisamos el cuestionario de vejiga hi-peractiva y calidad de vida Potenziani (Tabla 3, Esta-dsticos 3 y Correlaciones 3) donde hubo cambios en el puntaje de los diversos dominios, principalmente en la disminucin o el nulo uso de protectores, as como en la nicturia y la urgencia miccional (Imagen 2). Como consecuencia de la mejora clnica, todas pre-sentaron tambin mejora en la calidad de vida (Tabla 4, Estadsticos 4 y Correlaciones 4), reflejado en el puntaje en el cuestionario de salud de Kings, donde en todos los dominios mejoraron (Imagen 3).En cuanto a la evaluacin urodinmica (Tabla 5, Es-tadsticos 5), se valoraron dos parametros importantes que se ven afectados en esta entidad, volumen al primer deseo miccional y la capacidad vesical mxima (Imagen 4). En todas las pacientes, principalmente menores de 50 aos, mejoraron la capacidad de orina para presentar el primer deseo miccional (DM).En la Tabla 6 (Estadsticos 6 y Correlaciones 6) se observa que en todas las pacientes presentan im-portante mejoria respecto a la capacidad vesical total (Imagen 5). Las pacientes 1 y 11 son las que presentan Enfermedad de Parkinson; se observa que presentaron una mejoria significativa.dIscusInLa VH es una patologa de alta prevalencia en pases desarrollados, en nuestro medio, existen una varie-dad de cuestionarios sobre calidad de vida, sin embar-go, no se aplican por cuestiones particulares de cada clnico. Sin el uso de los mismos resulta subjetivo evaluar la respuesta teraputica. En la prctica se en-cuentran pacientes con clnica severa y escasa mejo-ra a los frmacos anticolinrgicos o simplemente no los toleran por diversas causas por lo que requieren tratamientos alternativos.4,21La electro-estimulacin del suelo pelviano, si se efecta a baja frecuencia, provoca relajacin del de-trusor (provoca aferencia sensitiva con eferencia inhibidora a travs del nervio hipogstrico) que en al-gunos trabajos mejoran la VH. Actualmente se practica electroestimulacin y bio-feedback como refuerzo a los ejercicios del suelo pelviano en pacientes con inconti-nencia de esfuerzo leve a moderada.1,7 De los frmacos intravesicales se destacan los vainiloides: capsaicina y resinferatoxina; actan a travs de la de-sensibilizacin de las fibras tipo C aferentes vesicales.1,2,6 La toxina bo-tulnica tipo A se utiliz inicialmente para los pacientes con vejiga neurgena: en la disinergia vesicoesfinteriana Paciente 1er DM prev (mL) 1er DM post (mL)1 76 53 882 55 65 783 46 60 1184 44 68 985 38 45 956 60 54 787 40 45 1128 29 50 1159 32 63 12710 37 48 10011 62a 57 8712 35 52 13013 42 72 12514 39 47 10515 43 55 143Estadsticos 5DM previo DM postN Vlido 15 15Faltantes 0 0Media 55.6000 106.6000Mediana 54.0000 105.0000Moda 45.00 78.00Rango 27.00 65.00Mnimo 45.00 78.00Mximo 72.00 143.00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1576a 55a 46a 44a 38a 60a 40a 29a 32a 37a 62a 35a 42a 39a 43aPrimer deseo miccional en mL (urodinmico) previo a la toxina: 50 a 72 mL con un promedio de 61 mL.Primer deseo miccional en mL (urodinmico) post toxina: 78 a 143 mL con un promedio de 110 mL.Presentaron una mejora de 80.3% en promedio, respecto a la cantidad de orina para el primer deseo miccional.3060901201508853 65 606845 544550634857527247557811898 95 7811211512710087130 125105143Imagen 4. Capacidad en mL al primer deseo miccional (urodinmi-co).Tabla 5. Comparacin de la capacidad vesical al primer de-seo miccional.Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de Mxico241mediante la inyeccin de la toxina en el esfnter externo y en la hiperactividad vesical neurgena mediante su administracin en la pared del detrusor.7,12En los ltimos aos se han publicado artculos en VH neurgena y no neurgena que demuestran su eficacia.10,15,19,22,24-26 El mecanismo de accin ms conocido de la toxina es a nivel de la unin neuro-muscular inhibiendo la liberacin de acetilcolina dando lugar a una parlisis transitoria de la muscu-latura.1,3,7,8,12 En la mayora de centros se prepara la solucin diluyendo 100 UI de toxina en 10 mL, admi-nistrndose en el detrusor un total de 200 UI reparti-das en 20 puntos, inyectando en cada punto un mL, es decir 10 UI de toxina.1 En este estudio inoculamos una dilucin en la que cada mL equivale a 3.3 UI de toxina. Tras su administra-cin el efecto se inicia a las 24 a 48 horas, con una du-racin variable que oscila entre los tres y nueve meses, aunque en la mayora de los estudios realizados suele alcanzar los nueve meses.1La mayora de nuestras pacientes mencionan que el efecto se inici a las 48 horas de la administracin de la toxina. Observaron respuesta clnica todas las pacien-tes, siendo mayor el beneficio en las pacientes me-nores de 50 aos, y la mejora clnica persisti a los tres meses en todas las pacientes. Es un procedimiento bien tolerado y no se han descrito hasta este momen-to efectos secundarios importantes. Puede presentarse hematuria leve, dolor plvico y disuria autolimitadas. Al igual que en otras publicaciones tras la administracin de la toxina se produce una mejora clnica que reflejan las pacientes en el cuestionario de VH y calidad de vida Potenziani, as como cambios en el estudio urodinmi-co (aumenta el volumen al primer deseo y aumenta la capacidad vesical).Paciente CVT prev (mL) CVT post (mL)1 76 95 1352 55 91 1603 46 128 2104 44 180 2755 38 115 2206 60 105 2057 40 144 2908 29 108 2329 32 80 20510 37 88 21511 62a 139 18812 35 120 33513 42 140 31014 39 130 28815 43 175 262Estadsticos 6CVprev CVposNVlido 15 15Faltantes 0 0Media 122.5333 235.3333Mediana 120.0000 220.0000Moda 80.00a 205.00Rango 100.00 200.00Mnimo 80.00 135.00Mximo 180.00 335.00Correlaciones 6CVprev CVposCVprevCorrelacin Pearson 1 .558*Sig. (bilateral) .030N 15 15CVpostCorrelacin Pearson .558* 1Sig. (bilateral) .030N 15 15*La correlacin es significativa al nivel de 0.05 (bilateral).Tabla 6. Comparacin de la capacidad vesical total.13595 91130 175160220205290Capacidad vesical total en mL (urodinmico) previo a la toxina: 80 a 180 mL con un promedio de 122 mL.Capacidad vesical total en mL (urodinmico) post toxina: 135 a 335 mL con un promedio de 235 mL.Presentaron una mejora del 92.6% en promedio respecto a la capacidad vesical total. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1576a 55a 46a 44a 38a 60a 40a 29a 32a 37a 62a 35a 42a 39a 43a5010015020025030035021027512818011510514410880 88 139120188140232205 215335310288 262Imagen 5. Capacidad vesical total en mL (urodinmico).242 Rev Mex Urol 2010;70(4):228-242Prez RJ, et al. Vejiga hiperactiva y su manejo con toxina botulnica tipo A en el Hospital General de MxicoconclusIonesDespus de haber realizado el anlisis estadstico de los resultados mediante el programa SPSS versin 16 al co-rrelacionar las variables de acuerdo al coeficiente de Pear-son y evaluar la relacin entre ellas con una p de 0.05 y haber realizado grficas comparativas entre los puntajes previos y posteriores en cada una de las categoras pode-mos afirmar que el tratamiento con toxina botulnica tipo A, resulto ser eficaz en todas las pacientes con vejiga hi-peractiva refractaria al manejo farmacolgico sometidas a dicho procedimiento, siendo prometedor su aplicacin intravesical aunque todava existen muy pocos datos de los ensayos controlados sobre beneficios y seguridad en comparacin con otras intervenciones. No se encontraron efectos secundarios relevantes. Se observ que en pacientes jvenes, menores a 50 aos, se present mayor mejora de los sntomas lo que se vio reflejado en una disminucin importante en el puntaje de los cuestionarios, as como en los estudios urodinmicos al aumentar la capacidad vesical total y la capacidad para el primer deseo miccional; no as en las pacientes mayores a 50 aos, donde se observ menor reduccin del puntaje en los sntomas clnicos y par-metros urodinmicos.La mayora de los estudios en la literatura publicada manejan dosis de 200 a 300 UI de toxina botulnica tipo A aplicadas al detrusor. En nuestro estudio observamos beneficio importante con dosis de 100 UI. Adicional-mente, la mayora de las pacientes continuaron hasta los cinco meses con la mejora inicial tras la aplica-cin de la toxina botulnica. Sin embargo, todava no se ha demostrado la dosis ptima de toxina botulnica tipo A para su mayor eficacia y seguridad. Es importante re-cordar que la aplicacin de la toxina en el tracto urina-rio inferior an no est aprobada por todas las agencias reguladoras.BIBLIOGRAfA1. Rebassa M, Conde G, Cholvi M, et al. Nuevo tratamiento para la vejiga hiperactiva. Experiencia inicial en el tratamiento de la vejiga hiperac-tiva refractaria con toxina botulnica tipo A. Medicina Balear 2007;22:28-33.2. Shachi T, Catherine A, Thomas Ph, et al. Vejiga hiperactiva: epidemio-loga y morbilidad. Urol Clin N Am 2006;33:433-438.3. Dae K, Catherine A, Thomas Ph, et al. Argumentos para la aplicacin vesical de toxina botulnica. Urol Clin N Am 2006;33:503-510.4. Feria G, Castillejos R, Arroyo J. Vejiga hiperactiva. Rev Mex Urol 2005;65: 50-54.5. Diokno A, Ingber M, Nitti V, et al. Oxibutinina, tolterodina, Cloruro de trospio, darifenacina y solifenacina en el tratamiento de vejiga hipe-ractiva. Urol Clin N Am 2006;33:439-490.6. Madersbacher H, Murtz G, Alloussi S, et al. 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