TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA HIPÓFISIS

Hipopituitarismo

Deficiencia de hormona de crecimiento (GH)

La prueba idónea para diagnosticar el déficit de GH, según el Consensus, es la hipoglucemia insulínica (HI), basándose principalmente en el estudio de Hoffman et al1 , en el que se demuestra que la mayoría de los individuos normales respondían a la HI con un pico de GH superior a 5 µg/l, mientras que los pacientes con déficit lo hacían con valores inferiores a 3 µg/l. Estas cifras fueron obtenidas usando anticuerpos policlonales, por lo que deberían ajustarse en función del método utilizado. Esta prueba, aun considerada la más idónea, está poco validada, presenta frecuentes solapamientos entre población sana y deficitaria, no existe suficiente experiencia en mayores de 60 años y no es válida en pacientes con obesidad importante o diabetes mellitus6 . Además, está contraindicada en pacientes con alteraciones electrocardiográficas, con evidencia de enfermedad isquémica o con epilepsia.

Para aceptar la prueba como válida la glucemia debe descender por debajo de 40 mg/dl (2,2 mmol/l).

Estímulos alternativos En individuos en los que la práctica de la hipoglucemia insulínica se halla contraindicada se deberá practicar otra prueba.

1. Pruebas de estímulo con glucagón o arginina: son válidas, aunque los valores de normalidad se hallan menos estandarizados en relación con la hipoglucemia insulínica.

2. Prueba combinada de arginina con hormona liberadora de GH (GHRH).

3. Pruebas de GHRH con el péptido liberador de la hormona de crecimiento (GHRP-6): son también una alternativa, si bien los puntos de corte para el diagnóstico son diferentes.

4. Prueba de estímulo con clonidina: no se aconseja en el adulto. En cualquier caso, la sensibilidad y la especificidad de cada prueba es muy variable según el grupo de pacientes estudiados, así como la experiencia propia del clínico que las utiliza

Hiperprolactinemia

Acromegalia

La prueba diagnóstica es la sobrecarga oral de glucosa con 75 g, durante la cual la GH debe descender por debajo de 1 µg/l para excluir el diagnóstico de acromegalia. El hecho de que la GH aumente durante la prueba no añade valor adicional al diagnóstico. Se considera que la prueba debe realizarse con 75 g de glucosa por ser la dosis más estandarizada y por permitir, al mismo tiempo, el diagnóstico de diabetes. Pueden observarse falsos positivos, es decir, falta de supresión de GH en pacientes con diabetes mellitus, fallo renal, enfermedad hepática, anorexia nerviosa y durante la adolescencia. Asimismo, algunos pacientes con acromegalia pueden presentar un frenado de la GH, lo que equivale a la existencia de falsos negativos. En ambas situaciones, la valoración simultánea de IGF-I puede ayudar en la interpretación de los resultados. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los niveles de este péptido dependiente de GH varían de acuerdo a edad y género y que se requieren de datos normativos en cada laboratorio para poder interpretar los resultados de manera adecuadaSin embargo, hay que tener en cuenta que los niveles de este péptido dependiente de GH varían de acuerdo a edad y

género y que se requieren de datos normativos en cada laboratorio para poder interpretar los resultados de manera adecuada

TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA GLÁNDULA TIROIDE

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo Subclínico

Hipertiroidismo

TSH baja con elevación de T3 o T4: se corresponde con una situación de tirotoxicosis, término que define cualquier situación de aumento de los niveles circulantes de hormonas tiroideas. Éste es el patrón típico del hipertiroidismo primario. Otras situaciones menos habituales que también pueden encajar en este patrón son la fase de tirotoxicosis de una tiroiditis aguda o subaguda (procesos menos frecuentes en ancianos que en adultos jóvenes) y la tirotoxicosis secundaria al tratamiento con amiodarona (presente en más del 10% de los enfermos tratados) o con litio (menos frecuente que la anterior, considerando que el litio produce con más frecuencia hipotiroidismo

Hipertiroidismo Subclínico

Oftalmopatía de Graves

Tiroiditis Subaguda (Granulomatosa, de Quervain)

Cáncer tiroideo

Bocio infantil

TRASTORNOS RELACIONADOS CON LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

Síndrome de Cushing

Enfermedad de Addison

La medición de cortisol basal suele no ser un parámetro útil, salvo cuando se encuentra bajo 3 µg/dl o, bajo 15 µg/dl en una situación de estrés importante, estos valores son altamente sugerentes de falla suprarrenal. La gran mayoría de los casos en etapas iniciales pueden presentar niveles dentro del rango normal o normal bajo, lo que puede llevar a omitir el diagnóstico Por esto, la medición de ACTH plasmática, también se debe realizar frente a la sospecha de insuficiencia suprarrenal ya que, en la insuficiencia primaria establecida estará por sobre el rango normal. También permite establecer si se trata de una insuficiencia primaria o secundaria (18, 19). Aunque el patrón de oro para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal es la falta de elevación del cortisol después de inducir una hipoglicemia con insulina, por los riesgos asociados, esta prueba prácticamente no se utiliza y se acepta a la prueba de estimulación con 250 µg de ACTH de acción rápida, como método de confirmación diagnóstica. Esta prueba se debería aplicar cada vez que los valores de cortisol matinal descienden bajo la media del rango normal. La respuesta máxima a los 30 minutos del estímulo, varía en sujetos normales entre 18.5 y 23 µg/dl, existiendo diferencias según el sexo y el método utilizado para medir el cortisol. El punto de corte de cortisol más utilizado en la actualidad es 18 µg/dl a los 30 minutos post estímulo.

La medición de actividad de renina plasmática (ARP) tomada en posición supina también es útil en el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal inicial. En estos casos, se encuentra aumentada debido a la disminución de los niveles de aldosterona. Las alteraciones electrolíticas, hiperkalemia e hiponatremia, generalmente son tardías y en etapas tempranas de la enfermedad pueden estar normales. En cuanto al estudio etiológico, la medición de anticuerpos anti 21 hidroxilasa permite confirmar la etiología autoinmune. Cuando son negativos, se recomienda realizar algún examen de imágenes en busca de posibles focos infecciosos (TBC), procesos infiltrativos o hemorragia

Hiperaldosteronismo Primario

Determinación de la relación AP/ARP. La determinación aislada de AP o ARP no es suficiente para el diagnóstico de HAP, en ambos casos hay condiciones que pueden inducir a errores en la determinación. Este margen de error puede ser disminuido si se calcula la relación AP/ARP. Así, en el diagnóstico de HAP la pista más importante es demostrar un valor suprimido de ARP y un valor elevado de la relación AP/ARP. Recientemente, nuestro grupo validó en normotensos un valor normal para la relación AP/PARA en < 24, motivo por el cual consideramos elevada toda relación igual o superior a 25. Además, establecimos que una relación AP/ARP elevada podía dar una falsa sospecha de HAP cuando valores normales de AP eran amplificados varias veces por valores muy bajos de ARP. Por esta razón, propusimos que el límite inferior de ARP no debía ser menor de 0,3 ng/ml/h cuando se realice el cálculo. En pacientes con una relación de AP/ARP mayor que 50, y niveles elevados de AP, el diagnóstico de HAP es casi siempre confirmado, independiente del límite inferior de ARP considerado. Una ventaja de la determinación de la relación AP/ARP es que se ve menos afectada por la administración de drogas y por la posición de los sujetos, permitiendo su uso bajo condiciones menos restrictivas. A pesar de esto, debe tenerse presente que drogas como los diuréticos y los bloqueadores del receptor de angiotensina pueden dar falsos negativos y el propanolol falsos positivos. Sin embargo, si en un paciente que está tomando diuréticos se detecta una elevación de la relación AP/ARP, este hecho es fuertemente sugerente de un HAP. En nuestra experiencia, las muestras de AP y ARP pueden ser tomadas entre las 8 y las 10 AM después de que el paciente ha permanecido sentado por 15 minutos, y no necesariamente después de estar acostado por 2hs. como indicaba el protocolo original.

a) Test de fludrocortisona. La confirmación del diagnóstico de HAP se basa en demostrar la autonomía de la producción de aldosterona a través de un test de supresión. En el test de fludrocortisona, los niveles de AP son medidos en la condición basal y después de 4 días de administrar fludrocortisona (0.4mg/día) durante una dieta suplementada con 110 mmol/día. Las muestras de sangre se toman al quinto día a las 08:00 AM. El test de fludrocortisona es considerado positivo cuando la AP mantiene valores sobre 5 ng/dl.

b) Test de infusión salina. Una alternativa al test de fludrocortisona es el test de infusión salina. Este test consiste en la administración de una solución salina isotónica de 500 ml/hora durante dos a cuatro horas. La persistencia de niveles de AP sobre 5ng/dl confirma en diagnóstico de HAP. Los autores recomiendan que ambos test sean cuidadosamente monitorizados en ancianos y evitado en pacientes con hipertensión severa, insuficiencia cardiaca severa, accidente vascular, o infarto de miocardio.

Feocromocitoma

TRASTORNOS GINCO- ENDOCRINOLOGICOS

Pubertad precoz

Síndrome de Ovario Poliquistico

Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico tienen andrógenos elevados en forma discreta o moderada ya sea testosterona, androstenediona, dehidroepiandrosterona sulfato, o todos ellos. Aunque el aumento de los andrógenos es muy frecuente, algunas determinaciones caen dentro del rango de normalidad y ello no implica exclusión diagnóstica. Debe considerarse además el método utilizado para medir los andrógenos y recordar que a partir de los 35 años las concentraciones de andrógenos disminuyen en un 50% en la mujer. Testosterona total. Es el andrógeno circulante más importante en la mujer y es también el principal andrógeno causante de hirsutismo en ella. No obstante, en el SOP la testosterona total sólo está elevada discretamente en el 50% de los casos. Además existen numerosos ensayos para medir esta hormona, lo que puede ser confundente para determinar su elevación. Por esta razón, para establecer la presencia de hiperandrogenismo, el consenso de Rotterdam sugiere utilizar el índice de andrógenos libres (IAL), el cual fue descrito inicialmente por Fox y cols (34) y consiste en la relación entre la testosterona total y su proteína transportadora (SHBG) de acuerdo a la siguiente fórmula: Testosterona (nmol)/ SHBG (nmol)x 100 (Valor normal < 4.5). Para transformar la T en ng/ml a nmol/l debe multiplicarse el valor x 3.467

Dehidroepiandrosterona sulfato (DHEAS). Esta hormona se origina exclusivamente en las suprarrenales por lo que se la utiliza como marcador de hiperandrogenismo suprarrenal. Aproximadamente entre 25-40% de estas pacientes pueden presentar un aumento de la concentración sérica de DHEAS la cual raramente excede los 600 ng/dl.

Androstenediona. Es un andrógeno fundamentalmente de origen ovárico y puede ser el único andrógeno elevado en una mujer con SOP. En comparación a la testosterona, este andrógeno se mantiene elevado hasta etapas tardías de la transición menopáusica.

17 hidroxiprogesterona (17-OHP). Es el mejor metabolito para descartar déficit de la enzima 21-hidroxilasa; su valor normal en ayunas en fase folicular temprana del ciclo menstrual es inferior a 2 ng/ml. Valores superiores a 6 son indicadores de bloqueo enzimático; Concentraciones entre 2 y 4 ng/ml hacen necesario efectuar un test de ACTH, el cual consiste en la administración endovenosa de 0,25 ug de ACTH (Valores de OHP superiores a 10 ng/ml a los 60 minutos post ACTH establecen el diagnóstico). Alrededor del 50% de las pacientes con SOP pueden presentar elevaciones muy discretas de esta hormona.

Relación LH/FSH. Las pacientes con síndrome de ovario poliquístico frecuentemente (60%) tienen una relación LH/FSH aumentada (mayor de 2), la cual por lo general se observa en mujeres de peso corporal normal. Originalmente se la consideró un marcador de síndrome de ovario poliquístico. No obstante, debido a que su normalidad no descarta el diagnóstico, no se la utiliza en la actualidad como parte de los criterios de SOP, pero sigue siendo un elemento orientador. Debe completarse el estudio hormonal con la determinación de prolactina y hormonas tiroideas cuyas alteraciones pueden cursar con irregularidades menstruales.

El diagnóstico del síndrome de ovario poliquístico se basa en la combinación de sus características clínicas, bioquímicas y ultrasonográficas. El diagnóstico debe ser planteado clínicamente y confirmado bioquímicamente. La ultrasonografía sugerente de síndrome de ovario poliquístico por si sola no permite establecer el diagnóstico y su normalidad no lo descarta

CALCIO Y ENFERMEDADES ENDOCRINAS ÓSEAS

Hiperparatiroidismo primario

TRASTORNOS METABÓLICOS

Diabetes tipo 1 – 2

Obesidad