TALLER SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

a) Indique las manifestaciones neurológicas que usted espera encontrar:

Conciencia

Alteración en las tres esferas: Tiempo, lugar y persona.

Dificultad para comprender lo que se habla, mareo o pérdida de equilibrio o de coordinación, dolor de cabeza grave y repentino sin causa conocida.

Letargia, estado confusional agudo y alteración fluctuante en el estado de alerta con posterior inatención, perdida de la memoria, apatía, abulia y enlentecimiento psicomotor

Nervios craneanos

II- óptico Hemianopsia homónima derecha, alteraciones viso espaciales.

III-IV-VI-Oculomotor Desviación forzada de la mirada hacia el lado izquierdo, parpado caído.

V-Trigémino Parálisis de los músculos de la masticación.

VII- Facial Parálisis facial derecha, hemiparesia facial interior.

XI-AccesorioDebilidad del trapecio y del esternocleidomastoideo causando trastornos en la motilidad del cuello.

XII-HipoglosoHemiparesia lingual con disartria.

Motilidad voluntaria

Debilidad repentina, especialmente de un lado del cuerpo, dificultad para hablar, dificultad repentina para caminar.

El grado de compromiso de la motilidad voluntaria dependerá de la evolución del trastorno neurológico.

Motilidad involuntaria

Hemicorea se define como aquellos movimientos involuntarios rápidos, ondulantes de tipo reptante, aleatorio y no estereotipado, tienden a ser continuos y sin un objetivo determinado.

Hemibalismo consiste en movimientos espásticos, involuntarios, rápidos, sin coordinación, especialmente en las extremidades superiores, que afectan a la mitad del cuerpo. Con frecuencia provoca caídas y evita que la

persona tenga una posición sostenida.

Reflejos de estiramiento muscular

Los reflejos de estiramiento son hipereactivos y los pacientes suelen demostrar clonus y babinski positivo. Los reflejos primitivos o los patrones de reflejos tónicos pueden aparecer fácilmente.

b) Si el paciente está en cama, indique que patrón de respuesta frente al estímulo doloroso espera encontrar en las condiciones que se indican:

Patrón de descerebración

Indica lesión de la corteza cerebral. Implica mantener extendidos los brazos y las piernas, los dedos de los pies apuntando hacia abajo y la cabeza y el cuello arqueados hacia atrás. Los músculos se tensionan y se mantienen rígidos. Esta postura

Patrón de decorticación

Indica lesión grave del tronco de encéfalo Es una postura anormal en la cual una persona está rígida con los brazos flexionados, los puños cerrados y las piernas derechas. Los brazos están doblados hacia adentro y hacia el cuerpo y las muñecas y los dedos están doblados y sostenidos sobre el pecho.

Coma carus

Pérdida total de la conciencia, de los reflejos y el paciente no reacciona a los estímulos sensoriales

2.- Complete el siguiente cuadro, indicando las manifestaciones derivadas de la unión o paresia de los nervios craneanos que se indican:

AQUÍ ESTA LA PARTE DE LUISA,QUE SON LOS PRIMEROS 6 NERVIOS. FAVOR COMPLEMETAR Pares craneales:Primer par: nervio olfatorio anosmiaSegundo par: Nervio óptico reconoce bultos a dos metros de distancia, se le pregunta si reconoce dedos y si puede contarlos.

La lesión completa del nervio óptico produce la perdida total de la visión (amaurosis).Una lesión parcial se traducirá por escotomas (áreas ciegas dentro del campo visual de tamaño y forma variado)La ceguera de un campo visual recibe el nombre de hemianopsia, estas pueden ser homónimas o heterónimas. Pares: III, IV, VI.La parálisis del tercer par produce estrabismo externo y ptosis palpebral que es fácil de apreciar cuando es completa.En la inspección se observa el tamaño de la hendidura palpebral.La parálisis del tercer par generalmente es unilateral, por tanto esta disminución de la hendidura palpebral se va a ver de un solo lado.También se pueden ver exoftalmos, entre otros.Se hace examen de las pupilas, lo normal es que el diámetro pupilar sea entre 3 y 4 mm.Cuando el diámetro pupilar es 2mm o menos se dice que hay miosis. Si el diámetro pupilar es mayor de 5mm o más se dice que dice que hay midriasis.Cuarto par la parálisis de este par es difícil de diagnosticar ya que la desviación del globo ocular es muy ligera y sus movimientos no se aprecian alterados.El paciente es incapaz de dirigir el ojo hacia abajo y adentro lo que dificulta la capacidad de realizar ciertos actos por ejemplo: bajar escaleras.Como fenómeno compensador el paciente desvía la barbilla hacia el hombro opuesto al lado afectado, esta desviación puede ser la primera manifestación de una parálisis.Sexto par es fácil de diagnosticar porque el examinador se da cuenta que el ojo se halla desviado hacia adentro traccionado por el músculo recto interno que depende del tercer par.Quinto par tiene unas fibras que se dividen en:

1. Fibras cortas ascendentes: sirven especialmente a la sensibilidad táctil.2. Fibras largas descendentes: sirven al tacto, dolor, temperatura.

La parálisis del quinto par cuando es completa se manifiesta por anestesia de la piel de la hemicara y de las mucosas nasal, bucal, y lingual, del lado correspondiente, unido todo esto a parálisis de los músculos masticadores que se exterioriza porque el paciente no puede masticar adecuadamente.Cuando se le pide al paciente que abra la boca se nota que el mentón va hacia el lado paralizado debido a la acción del pterigoideo externo del lado sano.Además se acompaña de la abolición de los reflejos nasal, corneano y maseterino.Si la parálisis masticatoria es bilateral se verá la mandíbula caída.La parálisis del quinto par se acompaña de disminución de la audición por parálisis del músculo del martillo y de trastornos tróficos como ulceras gingivales y caída de los dientes.

Neuralgia del trigémino tic doloroso de la cara, condición que se caracteriza por paroxismos de dolor lancinante, normalmente es manifestación de esclerosis múltiple, de herpes zoster o, más raramente de tumores de la fosa posterior que irriten la raíz del nervio.

M A N I F E S T A C I O N E SS I N T O M A S S I G N O S

I Anosmia

II

III

IV

V

VI * Visión doble al mirar hacia un lado* Dolores de cabeza* Dolor alrededor del ojo

VII * La cara se siente rígida* La cara se siente estirado a un lado* Cambio en la apariencia facial* Parálisis de Bell: El daño a este nervio causa debilidad o parálisis de estos músculos.Síntomas:* parálisis en uno o ambos lados de la cara* caída del párpado y de la comisura de la boca* Baboseo* sequedad del ojo o la boca, deterioro del gusto, y lagrimeo excesivo de un ojo.

VIII * Ciertos sonidos que parecen demasiado fuertes.* Dificultad para seguir conversaciones cuando dos o más personas están hablando.* Dificultad para oír en ambientes ruidosos.* Problemas para escuchar cuando hay ruido de fondo.

* Voces que suenan entre dientes o mal articulados.

IX * Parte posterior de la nariz y de la garganta (nasofaringe)* Parte posterior de la lengua* Oído* Garganta* Región amigdalina* Laringe

X * disfagia* parálisis músculo cricotiroideo* parálisis de cuerdas vocales* disfonía y voz ronca

XI* debilidad del trapecio* debilidad del esternocleidomastoideo* desplazamiento del omoplato hacia abajo.

3.- Como diferencia usted, semiológicamente, las siguientes condiciones clínicas:

P A R A L I S I S F A C I A LC E N T R A L P E R I F E R I C A

Se caracteriza porque el facial superior esta respetado o si acaso muy ligeramente comprometido; en consecuencia, están presentes los movimientos que dependen del musculo frontal (arrugar la frente) y del orbicular de los parpados (cerrar los ojos con fuerza). La parálisis central del séptimo par generalmente se acompaña de parálisis del brazo y la pierna (hemiplejia) del mismo lado; si la lesión está en la corteza del hemisferio dominante lo más probable es que además se acompañe de afasia.

Se distingue porque están comprometidas ambas ramas del facial, la superior y la inferior, lo que hace que se afecten todos los músculos de la expresión facial; la cara se torna flácida , la frente pierde sus arrugas en el lado afectado, el surco naso geniano se borra, la hendidura palpebral se ensancha, el ojo no puede cerrarse y al intentar hacerlo aparece el fenómeno de Bell ; la comisura labial y aun la nariz se ven desviadas hacia el lado sano traccionadas por los músculos que no están paralizados ; el alimento se amontona entre los dientes y labios . Al hacer hablar al paciente , se aprecia que esta disartrico , y al hacerlo ejecutar movimientos como llevar de un lado a otro las comisuras labiales, soplar o silbar, mostrar los dientes y encías entre otros , se aprecia la imposibilidad de realizarlos o se ve que se acentúan las asimetrías .

N I S T A G M OC E N T R A L P E R I F E R I C O

Horizontal - verticalDirección cambiante

Hacia el lado de la lesión Bidireccional

Horizontal- rotatorioDirección fija

Hacia el lado contrario de la lesión unidireccional

El nistagmo periférico es espontáneo, horizonte-rotatorio y aumenta con la inhibición de la mirada. Además de estas características también hay otras que facilitan el diagnóstico diferencial con las lesiones centrales, como las expresadas en el cuadro superior.

C E F A L E AHace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello.

SINDROME MENINGEO Sd. HIPERTENSION ENDOCRANEANA

Son una serie de signos y síntomas que resultan de la hipertensión endocraneana.

1. Rigidez de la nuca: El enfermo no puede flexionar su cabeza. Puede ser levantado sosteniéndolo solo por el occipucio.

2. Contractura extensora de la musculatura dorsal: Impide al enfermo inclinarse hacia adelante; este no puede besar sus rodillas, ni incorporarse en la cama sin ayuda de las extremidades superiores (signo de trípode)

3. Signo de kernig (I y II): Limitación dolorosa de la extensión de la pierna sobre la rodilla, con flexión inicial del muslo sobre el abdomen; al incorporar pasivamente al enfermo, se flexionan las rodillas venciendo la resistencia que se les

Un incremento en la presión hidrostática del interior de la cavidad craneal, causada por trastornos del LCR, ya sea por aumento de su formación, obstrucción de su tránsito normal, defecto de resorción, factores vasculares, aumento de masa 1. cerebral. Se caracteriza por: Cefalea: Generalmente, es el primer síntoma. Puede ser difusa o circunscrita, y en este caso se tiende a otorgarle un papel localizador de la neoformación. Al principio, aparece únicamente por las mañanas, para hacerse continua poco tiempo después, aunque con exacerbaciones matinales coincidiendo con el aumento de la tensión arterial que acompaña al estado de vigilia.2. Vómitos: Aparecen tardíamente y son de preferencia matutinos, desligados por completo de la ingesta. En las fases finales se producen los

opone. 4. Signo de brudzinski: Flexión secundaria de

las rodillas al querer flexionar la cabeza del enfermo en decúbito dorsal.

5. Signo de nuca-plantar (Herman): Flexionando la cabeza del enfermo e impidiendo a la vez, por una presión de la otra mano del observador sobre las rodillas, que éstas se flexionen, se produce la extensión del dedo gordo.

6. Maniobra de Pedro Pons: Pasando un brazo por la espalda del enfermo a la altura de ambos hombros, se intenta incorporarle en la cama, al mismo tiempo que con la otra mano nos oponemos a la flexión de las rodillas. La resistencia encontrada guarda relación con la contractura muscular refleja.

7. Contractura de los músculos rectos anteriores del abdomen: Se deprimen y el abdomen adopta disposición abarquillada o en quilla.

8. Trastornos de la conciencia: En las meningitis supuradas encontramos, además, los síntomas que dependen de la encefalopatía tóxica subpía y edema cerebral, como confusión, estupor, coma y convulsiones generalizadas.

9. Trastornos de la afección inflamatoria y vascular de los nervios craneales.

vómitos en chorro o cerebrales, inesperados y no precedidos de náuseas.3. Anomalías oculares: Se encuentran centradas por la papila de estasis (papiledema). Es debida, al parecer, a la estasis de la circulación venosa de por la porción periférica del nervio óptico, por aumento de la presión en el manguito del mismo. Generalmente, es bilateral. 4. Vértigo: Acúfenos. 5. Trastornos psíquicos: Bradipsiquia. Estado confusional.6. Manifestaciones vegetativas: Bradicardia, por excitación vagal central), HTA sistémica moderada (por la anoxia cerebral), polipnea o bradipnea, arritmias respiratorias, respiración bastezante, etc. 7. Crisis o ataques convulsivos generalizados: En los casos en que la hipertensión endocraneal se instaura con rapidez. 8. Parálisis o paresias del VI par craneal: Es un signo frecuente. El nervio motor ocular externo sigue un largo trayecto por la base craneana; ello lo hace especialmente sensible a los aumentos de la presión craneal que terminan provocando la compresión de dicho nervio. 9. Examen radiológico: Se aprecia, en los niños, dehiscencia de suturas, digitaciones endocraneales por presión continuada de las circunvoluciones contra el endocráneo.

P A R E S I AM I O P A T I C A N E U R O P A T I C A

Los síntomas principales del paciente son debilidad muscular más proximal asociada a mialgias. Una adecuada historia clínica y los hallazgos característicos de debilidad muscular, con reflejos normales y sin trastornos sensitivos, ayudan a pensar en un cuadro miopático. La electromiografía ayuda a confirmar el diagnóstico; las pruebas hematológicas como la eritrosedimentación y las enzimas como la CPK y la aldolasa son de gran utilidad. Debe estudiarse la función tiroidea y determinar los niveles sanguíneos de potasio en los casos de las parálisis periódicas. El diagnóstico diferencial depende de la edad de aparición, el patrón de herencia, la distribución de la debilidad muscular, el curso de la enfermedad y los estudios electrofisiológicos.

El cuadro clínico se basa en síntomas de debilidad muscular y trastornos sensitivos dados por parestesias, disestesias o zonas de anestesia. En el examen físico general puede haber hallazgos que sugieran un compromiso de otro sistema, y en el examen neurológico se encuentra fundamentalmente debilidad, con hiporreflexia o arreflexia y atrofia muscular o no, según la evolución. En el examen de la sensibilidad se encuentran zonas de hipoestesia o anestesia. El diagnóstico se hace sobre la base de una buena historia clínica donde son muy importantes los datos sobre la edad de aparición de los síntomas y la distribución de ellos, el curso de la enfermedad, antecedentes y asociación con otros síntomas sistémicos. Esto permite definir si se trata de una mononeuropatía, o una polineuropatía, y si hay compromiso motor, sensitivo o autonómico,

aislados o combinados.