5. Semiologia Neurologica...Parte i

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA parte 1DR. OSCAR PABLO TORO V. MEDICINA INTERNA

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO No existe, con seguridad, una especialidad en medicina en la que el mtodo clnico tenga tanto valor como en neurologa. Una correcta anamnesis y una exploracin fsica diligente y completa son las nicas claves para el diagnstico eficiente y acertado. Se deben utilizar las pruebas complementarias de un modo dirigido y no a ciegas, es decir, como complemento del diagnstico inicial de presuncin, con el fin de demostrar la enfermedad sospechada o descartar enfermedades de un modo razonado y razonable.2

SEMIOLOGIA NEUROLOGICAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO Una historia clnica precisa y una exploracin fsica esmerada son herramientas imprescindibles y fundamentales. Los componentes principales de la exploracin neurolgica consisten en la historia clnica, la evaluacin del estado mental, la exploracin fsica y, si est indicado, la seleccin de pruebas diagnsticas.3

SEMIOLOGIA NEUROLOGICAINSTRUMENTOS PARA LA EXPLORACIN NEUROLGICA Tensimetro (accidente vascular cerebral), fonendoscopio (soplos carotdeos), optotipo de Snellen (agudeza visual), oftalmoscopio (fondo de ojo), otoscopio (hemorragia timpnica, etc.), diapasn corto de otorrinolaringologa a 512 ciclos por segundo, diapasn largo para sensibilidad propioceptiva a 128 ciclos por segundo, linterna (pupilas), algodn (reflejos corneales, sensibilidad), imperdible, llaves (reflejos plantares, apraxias, estereognosia, etc.), martillo de reflejos, lpiz y papel (escritura en el extrapiramidalismo, cerebelo, etc.).4

SEMIOLOGIA NEUROLOGICAINSTRUMENTOS PARA LA EXPLORACIN NEUROLGICA

Se debe tener una sistematologa fija en la exploracin neurolgica, que slo se adquiere con la prctica. Con ello disminuye el tiempo de exploracin y puede focalizarse la atencin en ciertos aspectos: funcin mental, lenguaje y articulacin de las palabras, pares craneales, funcin motora, reflejos, exploracin sensitiva, signos menngeos, y estudio de lquido cefalorraqudeo (LCR).

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICAHISTORIA CLNICA Antes de la exploracin fsica y de la seleccin de pruebas diagnsticas el mdico entrevista al paciente para obtener su historia clnica. Se solicita al paciente que describa con precisin la intensidad, la distribucin, la duracin y la frecuencia de un sntoma y que le explique si puede desarrollar las tareas diarias rutinarias. Los sntomas neurolgicos pueden incluir dolores de cabeza, dolores en general, debilidad, falta de coordinacin, trastornos sensitivos, desvanecimiento y confusin. Durante la conversacin, el paciente debera tambin informar al mdico acerca de enfermedades o intervenciones quirrgicas presentes o pasadas, antecedentes familiares con alguna enfermedad grave, si es alrgico y qu medicamentos est tomando actualmente. El mdico puede, adems, preguntarle si ha tenido dificultades en las tareas del hogar o en el trabajo o si ha sufrido la prdida de alguien allegado, dado que estas circunstancias pueden afectar a la salud y a la capacidad para afrontar enfermedades.6

SEMIOLOGIA NEUROLOGICAHISTORIA CLINICA Y EXAMEN NEUROLOGICO DETERMINAN: 1. Si hay lesion en el SNC, y cual el nivel afectado (diagnostico sindromico). 2. Estructura o nivel del SNC implicado (diagnostico topogrfico) 3. Causa Etiologia (diagnostico etiolgico) 4. Tratamiento: Clnico o quirrgico De urgencia o electivo7

SEMIOLOGIA NEUROLOGICAEXPLORACION INTERROGATORIO O ANAMNESIS

BUSQUEDA DE SIGNOS FISICOS Conciencia Lenguaje Facies Actitud y marcha Tono muscular Trofismo Coordinacin Praxia Movimientos involuntarios Reflejos Sensibilidad Signos menngeos y nervios craneales8

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

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SEMIOLOGIA NEUROLOGICA1. CONCIENCIA ESTADO MENTAL La evaluacin del estado mental se hace desde el primer contacto con el sujeto, con la observacin del comportamiento y la evaluacin de las respuestas a las preguntas que usted realiz durante la entrevista o en su comunicacin con la persona, desde el comienzo del examen fsico. Solo tiene que tener en cuenta que cuando usted pregunta, por ejemplo, el nombre, la edad, la direccin, u ordena al sujeto optar determinada posicin, est tambin evaluando el estado mental del sujeto.10

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA1. CONCIENCIA ESTADO MENTAL 1. Comportamiento. 2. Estado emocional. 3. Intelecto. 4. Percepciones. 5. Factores de la personalidad. 6. Contenido del pensamiento.11

EXAMEN FISICO GENERAL1. ESTADO DE CONCIENCIA:

Definicin: Conciencia es la situacin de alerta instantnea y global frente al medio que nos rodea, es decir, el estado en el cual el individuo se da cuenta de si mismo y del ambiente. A esta situacin se la define clsicamente como lucidez e implica la indemnidad del nivel de conciencia (situacin del despertar) y del contenido de la conciencia (funciones mentales cognoscitivas y afectivas).12

EXAMEN FISICO GENERALGRADOS DE CONCIENCIA: La conciencia se refiere al nivel de vigilia y de respuesta y est regulada por el sistema reticular activador ascendente (SRAA) en el tallo cerebral.

ALERTA O VIGILANTE. Es el nivel de conciencia ms alto, caracterizado por la capacidad de responder a todos los tipos de estmulos sensoriales de intensidad mnima, cuando las condiciones externas necesitan que el individuo reaccione lo ms rpido posible, y se manifiesta incluso en modificaciones electroencefalogrficas. Este nivel ms alto que el de la conciencia normal o vigil, puede ser incluso patolgico.13

EXAMEN FISICO GENERALGRADOS DE CONCIENCIA:

ALERTA O VIGILANTE: consciente o vigil.

Totalmente

despierto,

Nivel de conciencia en el cual el individuo est completamente despierto y orientado en tiempo, lugar y persona. Adems, la persona es capaz de responder a las rdenes verbales. Sin embargo, insistimos, un individuo puede estar completamente consciente, pero continuar desorientado.14

EXAMEN FISICO GENERALGRADOS DE CONCIENCIA:OBNUBILADO. El sujeto se muestra somnoliento, o dormido la mayor parte del tiempo, pero es capaz de realizar movimientos espontneos. Es posible despertarlo, pero habitualmente se requiere una suave palmada o sacudida adicional, para que diga su nombre. Un sujeto obnubilado tiende a volver a dormirse fcilmente y puede estar desorientado.15

EXAMEN FISICO GENERALGRADOS DE CONCIENCIA: ESTUPOROSO. El sujeto duerme casi todo el tiempo y realiza pocos movimientos corporales espontneos. Se necesitan estmulos ms vigorosos como gritarle o sacudirlo para poder despertarlo. l es aun capaz de responder verbalmente a estos estmulos, aunque lo hace errneamente y por poco tiempo, pero est menos apto o es incapaz de cumplir rdenes y, si pretende hacerlo, sus respuestas son equivocadas. Un sujeto estuporoso raramente se orienta o se despierta completamente, incluso cuando el examinador le est realizando pruebas de respuesta a estimulaciones sensoriales. 16

EXAMEN FISICO GENERALGRADOS DE CONCIENCIA:COMATOSO. El sujeto est inconsciente la mayor parte del tiempo y no muestra actividad motora espontnea. Se necesitan estmulos nocivos fuertes como el dolor, para provocar una respuesta motora, que habitualmente es un intento dirigido a quitar el estmulo. Las respuestas verbales estn limitadas a algn monoslabo o ausentes. Si no ocurre respuesta refleja, el individuo est en coma profundo.17

EXAMEN FISICO GENERAL1. ESTADO DE CONCIENCIA: Nivel de conciencia La evaluacin del nivel de conciencia exige una anamnesis y un examen neurolgico integral, pero por su simpleza y facilidad es aconsejable graduarlo mediante la Escala de Glasgow, que adems tiene valor pronstico.18

EXAMEN FISICO GENERAL1. ESTADO DE CONCIENCIA: Al examinar el puntaje de la Escala de Glasgow, el sujeto puede encontrarse entre 3 a 15 puntos generalmente.

Ejemplo: Glasgow 8/15 (O2V2M4)

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EXAMEN FISICO GENERAL2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL:Definicin: La orientacin se refiere a la capacidad del sujeto de entender, pensar, sentir emociones y apreciar informacin sensorial acerca de s mismo y lo que lo rodea. En el nivel ms alto de orientacin, las personas son capaces de reaccionar frente al estmulo sensorial de forma total y esperada, con pensamientos y acciones adecuadas.

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EXAMEN FISICO GENERAL2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL:I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. Cuando se deteriora la orientacin, la persona usualmente pierde primero la orientacin en tiempo, seguido por la orientacin en lugar y despus, la orientacin en persona. Sin embargo, pueden observarse excepciones a este patrn.21

EXAMEN FISICO GENERAL2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.

1. Determine la orientacin en tiempo. Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Cul es la fecha (da, mes, ao)? b) Qu da de la semana es? c) Qu hora del da es (maana, tarde, noche)? d) Cul fue la ltima comida que comi (desayuno, almuerzo, comida)? e) En qu estacin estamos? f) Cul fue el ltimo da feriado?22

EXAMEN FISICO GENERAL2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA.2. Determine la orientacin en espacio (lugar). Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Dnde est usted ahora? b) Cul es el nombre de este edificio? c) Cul es el nombre de esta ciudad? d) Qu provincia es esta?23

EXAMEN FISICO GENERAL2. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL: I. EVALUACION EN TIEMPO, LUGAR Y PERSONA. 3. Determine la orientacin del sujeto sobre su persona. Evale las respuestas a las preguntas siguientes: a) Cul es su nombre? b) Quin estaba ahora aqu de visita? c) Quin es este? (indique visitantes o miembros de la familia que estn presentes). d) De qu usted vive? Qu hace? En qu trabaja? e) Qu edad tiene? f) Dnde vive? g) Cul es el nombre de su esposa (esposo)?

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EXAMEN FISICO GENERAL2.1. EXAMEN FSICO GENERAL. 2.1.4. ORIENTACIN TEMPORO ESPACIAL:

ORIENTACIN Determinar si el paciente est despierto o dormido.

Si est despierto determinar: Orientado en Tiempo: Preguntar fecha actual (da, mes, ao) Orientado en Espacio: Preguntar donde se encuentra, direccin de domicilio Orientado en persona: Nombre, edad, fecha de nacimiento.

Como se debe reportar, ejemplo: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona. Paciente orientado en tiempo y persona, pero desorientado en espacio.25

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA3. MEMORIA La memoria es la habilidad de almacenar pensamientos y experiencias aprendidas y traer de nuevo la informacin aprendida previamente. Se describen tres tipos de memoria: la memoria inmediata o de retencin, la memoria reciente o antergrada y la memoria lejana, de evocacin o retrgrada.26

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA3. MEMORIA

1. Examine la memoria inmediata: a) Pida a la persona que recuerde tres nmeros como el 7, el 0, el 4. Un minuto ms tarde, pdale que repita los nmeros. Si la persona tiene dificultades en esta operacin hgale una prueba ms simple de memoria inmediata o retencin. Por ejemplo: b) Pida a la persona que tome un objeto, como por ejemplo un lpiz, con su mano izquierda y lo ponga en su mano derecha. Si la persona no puede retener todas las partes de la instruccin, entonces simplifique an ms la prueba: c) Pdale solamente que tome el lpiz con la mano izquierda.27

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA3. MEMORIA 2. Examine la memoria reciente, antergrada o de fijacin. Las pruebas de memoria reciente indican si la persona tiene o no la habilidad de recordar nueva informacin un tiempo corto despus que esta se present. Pregunte a la persona qu tuvo de desayuno o preguntas similares de hechos que hayan ocurrido recientemente, como si alguien vino a visitarla ese da. La persona puede registrar informacin inmediata (como la manifestada repitiendo frases o nmeros), pero olvida la nueva informacin en minutos y no recuerda o confunde los eventos recientes. Sin embargo, una persona con prdida de la memoria reciente puede tener claros recuerdos de eventos temporalmente distantes. La prdida de memoria reciente tambin se llama amnesia antergrada.28

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA3. MEMORIA3. Examine la memoria distante, retrgrada o de evocacin. Haga al sujeto preguntas generales sobre su pasado remoto, como ao de nacimiento, tipos de operaciones que ha tenido o dnde creci. Verifique sus respuestas con los miembros de la familia o con la historia de salud. Tenga presente que las respuestas a preguntas generales pueden ser inadecuadas, si la persona entiende que el objeto de la pregunta es irrelevante a su inters, o si el nivel educacional o cultural es tal, que el sujeto no tiene informacin necesaria para una respuesta correcta. La amnesia retrgrada se caracteriza por recordarse solo eventos del pasado muy distante, como la niez.29

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE Es el medio de expresarse entre los humanos, mediante sonidos comprensibles. Las funciones del habla y del lenguaje se regulan por reas especficas de la corteza cerebral. El hemisferio cerebral izquierdo es el dominante, para las funciones del lenguaje, en ms del 90 % de las personas derechas. En las personas zurdas, el hemisferio izquierdo es el dominante para el lenguaje, solo en el 50-75 % de las veces.30

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE A pesar del concepto de hemisferio dominante debe recordarse que ambos hemisferios tienen funciones del lenguaje. El hemisferio izquierdo es el responsable del lenguaje proposicional, tales como el orden de las palabras, seleccin y combinaciones para formar frases u oraciones. El hemisferio derecho es el responsable del lenguaje afectivo, tales como la meloda al hablar, el tono emocional y la entonacin.31

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE El rea de Wernicke (No. 22 de Brodmann) se localiza en el lbulo temporal del hemisferio dominante y procesa los smbolos de las palabras, lo que permite la comprensin y la interpretacin. El rea de Broca (No. 44 de Brodmann) se localiza en el lbulo frontal del hemisferio dominante y funciona en los aspectos del lenguaje proposicional y comprende convertir los mensajes en el cerebro, en palabras, frases u oraciones, acorde con las reglas gramaticales. 32

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA

4. LENGUAJE Otra rea mayor del habla y el lenguaje se localiza en el giro angular del lbulo parietal, que recibe toda la entrada de los estmulos sensoriales y los convierte a lenguaje.33

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE 1. Evale la comprensin: Recuerde que la evaluacin de la comprensin ya debe haberse hecho desde el principio y que estas tcnicas exploratorias solo se realizan detalladamente, si se sospecha o es evidente alguna alteracin del lenguaje. Determine primero, si hay algn indicio de que la persona tiene algn problema auditivo. Para evaluar adecuadamente la comprensin, cuando realice cada pregunta o emita una orden, cudese de no hacer gestos que denoten su contenido o sugieran la respuesta.34

SEMIOLOGIA NEUROLOGICA4. LENGUAJE 1. Evale la comprensin: La afasia receptiva (afasia de Wernicke, afasia sensorial) se carac...