thrombosis profilaxis vesebetegekben
DESCRIPTION
Thrombosis profilaxis vesebetegekben. dr. habil. Barna István Semmelweis Egyetem I. Belklinika XVI. DNN, Debrecen 2011. június. Mélyvénás thrombosis klinikai jelentősége. Mélyvénás trombózis (MVT) és tüdőembolia (PE). A z alsó végtagi mélyvénás thrombosis 46,2 % - á ban - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
Thrombosis profilaxis vesebetegekben
dr. habil. Barna István
Semmelweis Egyetem I. Belklinika
XVI. DNN, Debrecen
2011. június
Mélyvénás thrombosis klinikai jelentősége
Mélyvénás trombózis (MVT) és tüdőembolia (PE)
Az alsó végtagi mélyvénás thrombosis 46,2%-ában aszimptómás pulmonalis embolia igazolható
Pulmonális embolia esetén mélyvénás thrombosis igazolható a betegek 82%-ában.2
1. Pesavento R et al. Minerva Cardioangiol 1997; 45: 369-3752. Girard P et al. Chest 1999; 116: 903-908
Embolus
Migráció
Trombus
80%tünetek nélküli1,2
A vénás thromboembolia közel 80%-ban nem jár tünetekkel1,2 (aszimptómás)
A halálos pulmonális embolia 70%-a csak a boncoláskor derül ki2,3
1 Lethen H et al. Am J Cardiol 1997;80:1066—92 Sandler DA et al. J R Soc Med 1989;82:203—5
3Stein PD et al. Chest 1995;108:978—81
A VITAE study - epidemiológiai vizsgálat
Európában évente 0,7 millió MVT és 0,4 millió PE
A VTE okozta halálozás (543454)
AIDS (5860) mellrák (86831) prosztatarák (63636) közúti balesetek (53599)
Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764.
A VITAE epidemiológiai vizsgálat
A VTE okozta halál 93%-át nem diagnosztizálják a beteg halála előtt, aminek oka:
a PE miatti hirtelen halál (34%) a nem diagnosztizált (nem kezelt) VTE-t követő
PE okozta halál (59%)
A VTE thromboprofilaxist nem alkalmazzák kellő mértékben
Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764.
A VITAE epidemiológiai vizsgálat következtetései
• Európában a VTE nagy egészségügyi teher a hosszú távú morbiditás és a betegek kezelésének költségei miatt.
• Az orvosok és egészségügyi törvényhozók a megfelelő profilaxis alkalmazását szélesebb körben elterjesztve, javíthatnák a népegészségügyi helyzetet.
• Az evidenciákon alapuló thromboprofilaxis irányelvek megvalósítását célzó stratégiákat felül kell vizsgálni és azokat a gyakorlatban alkalmazni kell.
Cohen AT et al. Thromb Haemost 2007;98:756-764.
Krónikus vesebetegségek és mélyvénás thrombosis
Az idült vesebetegség osztályozása
Stádium Meghatározás GFR (ml/min*)
1 Vesebetegség, normális vagy ↑GFR ≥90
2 Vesebetegség, mérsékelt ↓GFR 60–89
3 Mérsékelt veseelégtelenség ↓GFR 30–59
4 Súlyos veseelégtelenség↓GFR 15–29
5 Végstádiumú veseelégtelenség <15 (vagy dialízis)
*GFR: glomerulus flitrációs ráta, mértékegysége: ml/min/1.73 m2
1. Levey AS et al. Kidney Int. 2005; 67: 2089-2100.
Nephrosis szindróma és haemostaseologia
Várható szövődményei a hyperlipidaemia és a hiperkoagulabilitás
Következményei a fokozott cardiovascularis rizikó, a vesebetegség progressziójának fokozódása megnő a thromboembolia kockázata.1
A proteinuria homeostasis zavarhoz vezet a plazmavolumen csökken a máj protein- és lipid szintézise nő a lipidek lebomlása csökken és a vizelettel specifikus
fehérjék távoznak (pl. antithrombin).
Nickolas T L. et al Semin. Nephrol., 2003, 23, 406-411.
Nephrosis szindróma és thromboembolia
Változó mértékű hiperkoagulabilitással jár együtt, ami korrelál a hypalbuminaemia szintjével
– a II. V. VIII. XIII. alvadási fakorok, a fibronectin a fibrinogén plazmaszintjének emelkedése
– a fibrinolysis megváltozása– a koaguláció inhibitorainak csökkenése
• Antithrombin • Protein C szint és aktivitás• Thrombocyta diszfunkció• Az antithrombin szint csökkenésének mértéke és a thromboemboliás események
bekövetkezése között szignifikáns az összefüggés.1
1.Peces R. et al .Nephrol Dial Transplant. 1999.14.1306-1309 2.Nickolas T L. et al Semin. Nephrol., 2003, 23, 406-411.
3. Rostoker G. et al Nephron, 1995, 69, 20–28.
Nephrosis szindróma és thromboembolia
• 682 beteget magában foglaló 13 prospektív vizsgálat meta-analízise alapján nephrosis szindromában – a vesevéna-trombózis incidencia 21,4% – a tüdőembólia incidencia 14% (95% CI 9-21%)
• Membranosus nephropathiában a betegek – MVT kockázata 11%-os,– a klinikailag jelentős PE kockázata 11%-os, – a vesevéna trombózisé 35%
• A MVT és a v. renalis trombózisa gyakoribb membranosus nephropathiában, mint a nephrosis szindróma más típusaiban.
1.Peces R. et al .Nephrol Dial Transplant. 1999.14.1306-1309 2.Nickolas T L. et al Semin. Nephrol., 2003, 23, 406-411.
3. Rostoker G. et al Nephron, 1995, 69, 20–28.
Belgyógyászati rizikótényező-Nephrosis szindróma
• Mivel az albumin és az antithrombin molekulatömege igen közel áll egymáshoz, nephrosis szindrómában szerzett antithrombindeficit várható és ez fokozza a VTE rizikót.
• A nephrosis szindróma a hospitalizált, csökkent mobilitású betegek esetében „A-szintű” evidenciával rendelkező VTE rizikótényező, míg önmagában konszenzuson alapuló rizikó tényezőnek tekinthető - B szintű evidencia.
David M et al. Orvosi Hetilap, 2010;151: 1365-1374.
Idült vesebetegség az NSTEMI-ACS* betegekben: GRACE†
GRACE: nagy, prospektív, multinaconális, obszervációs regiszter az NSTEMI-ACS betegekről.
A betegek CrCl szerint.
≤30 ml/min(n=982)
>30–≤60 ml/min
(n=3705)
>60 ml/min(n=7194)
p-érték (3-as)
Életkor (átlag± SD) 78 ± 11 75 ± 9 61 ± 11 <0,0001
>80 év (%) 49 27 2 <0,0001
Nő (%) 57 48 23 <0,0001
Diabetes (%) 33 29 25 <0,0001
BMI (mean ± SD) 24 ± 5 26 ± 4 29 ± 6 <0,0001
Jellemző adatok
Adaptálva Collet J-P et al. Eur Heart J 2005; 26: 2285-2293.
CrCl: kreatinin clearance*Non-ST-segment elevációs akut coronaria-szindróma†Global Registry of Acute Coronary Events
Idült vesebetegség az NSTE-ACS* betegekben: GRACE† regiszter
Collet J-P et al. Eur Heart J 2005; 26: 2285-2293.
CrCl ≤30 ml/min(n=982)
>30–≤60 ml/min
(n=3705)
>60 ml/min(n=7194)
p-value (3-as)
30 napon belüli halálozás (%)
16 5,68 1,91 <0,0001
Major vérzés(%) 9,47 4,6 2,37 <0,0001
Klinikai végpontok
30 napon belüli halálozás az antithrombotikus kezelés mellett
Major vérzés az antithrombotikus kezelés mellett
*p<0.0001 mindhárom csoportra*p<0.0001 mindhárom csoportra minden antithrombotic kezelésre
CrCl: kreatinin clearance, *Non-ST-segment elevációs akut coronaria-szindróma†Global Registry of Acute Coronary Events
Súlyos veseelégtelenség
Mérsékelt veseelégtelenség
Normális veseműködés
Súlyos veseelégtelenség
Mérsékelt veseelégtelenség
Normális veseműködés
Idült vesebetegség az NSTEMI-ACS* betegekben: GRACE regiszter – többváltozós
analízisA vesekárosodás mértéke független rizikófaktora a 30 napon belüli halálozásnak Súlyos veseelégtelenségben az
esélyhányados: 3,64; 95%-os CI 2,64–5,01
Közepes veseelégtelenségben az esélyhányados: 1,58; 95%-os CI 1,21–2,10.
Major vérzés Súlyos veseelégtelenségben az
esélyhányados: 2,51; 95%-os CI 1,82–3,54
Közepes veseelégtelenségben az esélyhányados: 1,32; 95%-os CI 1,02–1,71.
Collet J-P et al. Eur Heart J 2005; 26: 2285-2293.
Kórházi halálozás (UFH)Kórházi halálozás(LMWH)
Kórházi major vérzés (UFH)Kórházi major vérzés (LMWH)
A kórházi mortalitás és major vérzés a CrCl és az UFH vagy LMWH szerint
CrCl: kreatinin clearance
*Non-ST-segment elevációval járó akut coronaria-szindróma
Kreatinin clearance (ml/min)A k
órhá
zi e
sem
énye
k be
csül
t ko
ckáz
ata
RIETE regiszter: a VTE, PE és veseelégtelenség folyamatos, nemzetközi regisztere
Célkitűzés n=18 251 betegből 1037 (5,7%) elemzése - a VTE 3
hónapos gyakoriságát vizsgálta a eGFR <30 ml/min betegekben
Eredmények VTE gyakrabban fordult elő az eGFR<30 ml/min
betegekben, mint eGFR>30 ml/min esetén: Szimptómás PE (esélyhányados 1,5; 95% CI 1,3–1,7;
p<0,001). Gyakoribb nőkben (p<0,001), 70 év felett (p<0,001), 70
kg-nál kevesebb testsúly esetén (p<0,001)
Falga C et al. Thromb Haemost 2007; 98: 771-776.
RIETE regiszter: PE és veseelégtelenség eGFR<30 ml/min vs. eGFR>30 ml/min
első PE miatti halál (5,2% vs 0,8%;
esélyhányados 6,5; p<0,001)
rekurrens PE miatti halál (1,2% vs 0,5%;
esélyhányados 2,3; p=0,014)
összes halálozás (25% vs 7,3%;
esélyhányados 4,2; p<0,001).
Falga C et al. Thromb Haemost 2007; 98: 771-776.
Idült vesebetegség és a klinikai végpontok az ExTRACT -TIMI 25* vizsgálatban
CrCl (ml/min)
<30 (n=212)
30–60 (n=3671)
>60–90 (n=7203)
>90 (n=7462)
p-érték
Életkor (évek) 78 72 63 52 <0,001
Férfiak (%) 41,0 54,8 76,1 88,2 <0,001
Testsúly, kg (median)
60 68 74 84 <0,001
Jellemző adatok a CrCl szerint
• ExTRACT-TIMI 25 a STEMI‡ betegek adjuváns enoxaparin és frakcionált heparin kezelés hatásosságát hasonlította össze fibrinolyticus kezelés esetén.
• 20479 beteget a tünetek jelentkezését követő 6 órán belül randomizáltak.
• A vesefunkció hatását vizsgálták a klinikai végpontokra.
*Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25†Frakcionálatlan heparin‡ST-segment elevációval járó myocardialis infarctusAdaptálva Fox KAA et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2249-2255.
Idült vesebetegség és a klinikai végpontok az ExTRACT -TIMI 25* vizsgálatban
A veseelégtelenség súlyossága, a halálozás, a stroke, a major vérzés és az intracranialis vérzés (ICH) között szignifikáns összefüggés volt.
Fox KAA et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2249-2255.
CrCl (ml/min)
<30 (n=212)
30–60 (n=3671)
>60–90 (n=7203)
>90 (n=7462)
p-érték a trendre
Halál vagy nem halálos MI (%) 35,4 19,4 10,9 6,2 <0,001
Halál (%) 31,1 15,3 7,1 2,6 <0,001
Nem halálos vagy re-MI (%) 4,3 4,1 3,8 3,5 0,14
Sürgős revascularisatio (%) 0,5 2,7 2,3 2,4 0,77
Stroke (%) 2,8 2,5 1,5 0,5 <0,001
Halál, nem halálos re-MI, vagy sürgős revascularisatio (%)
35,4 21,6 13,0 8,3 <0,001
Major bleeding, ICH is (%) 4,2 2,7 1,9 1,0 <0,001
Intracranialis haemorrhagia 1,4 1,2 1,1 0,2 <0,001
Minor vérzés (%) 5,6 4,3 2,0 1,4 <0,001
Halál, nem halálos re-MI,vagy nem halálos major vérzés (%)
36,3 20,9 11,9 6,8 <0,001
A 30 napon belüli események a CrCl szerint
CrCl: kreatinin clearance*Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25
Idült vesebetegség és a klinikai végpontok az ExTRACT- TIMI 25* vizsgálatban
Egy változós analízis 10 ml/min CrCl csökkenés :
Nő a halálozás (OR 1,34, p<0,001) és a stroke 30 napon belüli kockázata (OR 1,22, p<0,001).
Egyaránt nő a major (OR 1,15, p<0,001) és minor vérzés kockázata (OR 1,19, p<0,001).
Több változós analízis 10 ml/min CrCl csökkenés növeli a
halál vagy nem halálos rekurrens MI (ORadj 1,14, 95% CI 1,13–1,17) stroke (ORadj 1.26, 95% CI 1,19–1,35) intracranialis haemorrhagia (ORadj 1,24, 95% CI 1,15–1,35) major vérzés (ORadj 1,16, 95% CI 1,10–1,22) minor vérzés (ORadj 1,16, 95% CI 1,11–1,21)
30 napon belüli kockázatát, az összes p<0,001.
Fox KAA et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 2249-2255.CrCl: kreatinin clearance
ORadj: illesztett esélyhányados
*Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment–Thrombolysis In Myocardial Infarction 25
Vénás thromboembolia kockázata, profilaxisa
hazai felmérés
Losonczy H, Tar A - Az Z ENDORSE magyar vizsgálói
Orv Hetilap 2010;151:843-852.
Az ENDORSE-2-HUNGARIA vizsgálat eredményei
Az akut kórházi betegek vénás thromboembolia-kockázatának és -profilaxisának ismételt hazai
felmérésére
ENDORSE-2-HUNGARIA
Elsődleges végpontAz ACCP 2004-es irányelvei szerinti vénás thromboembolia
veszélyeztetettség prevalenciájának 2009 évi felmérése, – a 2006-ben végzett ENDORSE vizsgálatban részt vevő kilenc
magyarországi centrum közül hét, valamint két újonnan beválasztott kórház akut belgyógyászati és sebészeti osztályain fekvő betegeknél. (Két centrum kórházi funkciója időközben megszűnt).
Annak megállapítása, hogy milyen mértékben változott az ACCP irányelvekben ajánlott profilaxis az akut kórházi ellátásban részesülő, trombózisra veszélyeztetett betegek körében.
ENDORSE-2-HUNGARIA
Másodlagos végpontA megfelelő profilaxisban részesülő belgyógyászati betegek
összesített arányának felmérése a sebészeti betegekhez képest.
• A VTE kockázatú betegek arányának megállapítása az akut megbetegedés típusa szerint (pl.: belgyógyászati és/vagy sebészeti).
Betegbeválasztás
Beválasztási kritériumok
– Belgyógyászati, ≥ 40 éves betegek
– Sebészeti, ≥ 18 éves betegek
Kizárási kritériumok
– VTE kezelésére vették fel
– Hiányzó adatok miatt nem elemezhető beteg
Elsődleges végpont
A betegek 59%-a VTE kockázatú
A betegek 68%-a kapott ACCP ajánlott profilaxist
Összesen( N= 886)
A betegek 35%-a VTE kockázatú
A betegek 40%-a kapott ACCP ajánlott profilaxist
Belgyógyászati( n = 559 )
Másodlagos végpont
A betegek 100%-a VTE kockázatú
A betegek 84%-a kapott ACCP ajánlott profilaxist
Sebészeti( n = 327)
A VTE kockázatú és közülük az ACCP ajánlás szerint profilaxist kapó hospitalizált sebészeti és belgyógyászati
betegek aránya
VTE rizikófaktorok a kórházi tartózkodás alatt
VTE rizikófaktorokVTE kockázat
sebészeti betegeknél (N=327)
VTE kockázat belgyógyászati betegeknél
(N=196)
VTE kockázat összesen
(N=523)
Akut szívelégtelenség (NYHA III/IV) 1 (0.3%) 41 (20,9%) 42 (8,0%)
Ischaemiás stroke 4 (1,2%) 19 (9,7%) 23 (4,4%)
Vérzéses stroke 1 (0,3%) 3 (1,5%) 4 (0,8%)
Más cardiovascularis betegség 51 (15,6%) 67 (34,2%) 118 (22,6%)
Hematológiai betegség 1 (0,3%) 11 (5,6%) 12 (2,3%)
Akut nem fertőzéses tüdőbetegség 3 (0,9%) 48 (24,5%) 51 (9,8%)
Tüdőgyulladás 2 (0.6%) 66 (33,7%) 68 (13,0%)
Aktív daganatos betegség 11 (3,4%) 6 (3.,1%) 17 (3,3%)
Fertőzés (nem légúti) 8 (2,4%) 21 (10,7%) 29 (5,5%)
Reumás vagy gyulladásos betegség
7 (2,1%) 16 (8.2%) 23 (4,4%)
Ideggyógyászati betegség 6 (1,8%) 20 (10,2%) 26 (5,0%)
Vesebetegség 5 (1,5%) 28 (14,3%) 33 (6,3%)
Endokrinológiai/ metabolikus betegség 20 (6,1%) 29 (14,8%) 49 (9.4%)
Gastorintestinalis/máj-epeút betegség 16 (4,9%) 17 (8,7%) 33 (6,3%)
Más betegség 21 (6,4%) 12 (6,1%) 33 (6,3%)
Vérzéses kockázat
Vérzéses kockázat
VTE kockázat
sebészeti betegeknél
(N=327)
VTE kockázat belgyógyászati betegeknél
(N=196)
VTE kockázat összesen
(N=523)
Szignifikáns vesekárosodás 4 (1,2%) 35 (17,9%) 39 (7,5%)
Koponyaűri vérzés 1 (0,3%) 1 (0,5%) 2 (0,4%)
Thrombocytopenia (<100000/l) 1 (0,3%) 8 (4,1%) 9 (1,7%)
Ismert vérzéses betegség (veleszületett vagy szerzett)
1 (0,3%) 2 (1,0%) 3 (0,6%)
Májkárosodás (klinikailag releváns)
7 (2,1%) 16 (8,2%) 23 (4,4%)
Vérzés a kórházi felvételkor 4 (1,2%) 7 (3,6%) 11 (2,1%)
Aktív gastrointestinalis fekély 0 (0,0%) 1 (0,5%) 1 (0,2%)
Aszpirint kapott a felvételig 43 (13,1%) 58 (29,6%) 101 (19,3%)
NSAID a felvételkor 21 (6,4%) 14 (7,1%) 35 (6,7%)
Enoxaparin (Clexane) adagolás módosítása vesekárosodásban szenvedő betegeknek
Súlyos vesekárosodásban szenvedő betegeknek (kreatinin clearance < 30 ml/perc) alkalmazva az adagolás módosítása ajánlott az alábbi táblázatok szerint:
Vénás tromboembóliás szövődmény megelőzése indikációban
Standard adagolás Súlyos vesekárosodás esetén
Nagy rizikójú beteg: naponta 1-szer 40 mg naponta 1-szer 20 mg
Mérsékelt rizikójú beteg: naponta 1-szer 20 mg naponta 1-szer 20 mg
Mélyvénás trombózis, valamint instabil angina és non-Q myocardialis infarctus kezelése indikációban
Standard adagolás Súlyos vesekárosodás esetén
1 mg /ttkg naponta 2-szer 1 mg /ttkg naponta 1-szer
1,5 mg/ttkg naponta 1-szer 1 mg /ttkg naponta 1-szer
Standard adagolás Súlyos vesekárosodás esetén
30 mg egyszeri intravénás bolus valamint ezzel egyidőben 1 mg/ttkg szubkután adag, majd ezt követően 1 mg/ttkg szubkután naponta kétszer alkalmazva
30 mg egyszeri intravénás bolus valamint ezzel egyidőben 1 mg/ttkg szubkután adag, majd ezt követően 1 mg/ttkg szubkután naponta egyszer alkalmazva
75 év feletti idős betegek (csak akut STEMI indikáció esetén)
0,75 mg/ttkg szubkután injekció napi kétszer alkalmazva a kezdeti intravénás bolus alkalmazása nélkül
1 mg/ttkg szubkután injekció naponta egyszer alkalmazva kezdeti intravénás bolus alkalmazása nélkül
ST-elevációval járó akut myocardialis infarktus esetén
Az adagolás módosítása nem vonatkozik a hemodialízis során történő alkalmazásra.– Mérsékelt és enyhe vesekárosodásban szenvedő betegek: Mérsékelt (kreatinin clearance 30-50 ml/perc) illetve enyhe (kreatinin clearance 50-80 ml/perc) vesekárosodásban
szenvedő betegeknek alkalmazva nem szükséges az adag módosítása, azonban fokozott klinikai ellenőrzés ajánlott.
A thromboembolia kockázatának csökkentése és kezelése
Az Egészségügyi Minisztérium Szakmai Irányelve 2010
Egészségügyi Közlöny, 2010. évi 4. szám. 1214-1283.
Akut megbetegedés miatt kórházban fekvő betegek VTE kockázatnak vannak kitéve. VTE előfordulása 11-15%, alsóvégtag magasra terjedő thrombosisáé 5 %.
Az ambuláns betegeknél szükség lehet a profilxisra, amelynek alkalmazása a háziorvossal szoros együttműködésben célszerű. Közepes és nagy VTE kockázatú belgyógyászati beteget, ha nincs vérzés vagy annak kifejezett veszélye, antithrombotikus profilaxisban kell részesíteni.
A legfontosabb belgyógyászati kockázati tényezők:
– nephrosis szindróma
– szívelégtelenség (NYHA III-IV),
– krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) akut fellángolása,
– súlyos fertőzések, különösen septikus állapot,
– malignus betegségek
– myocardialis infarctus,
– három napnál hosszabb ágynyugalom.
Egészségügyi Közlöny, 2010. évi 4. szám. 1214-1283.
A profilaxis formái:
a.) átmeneti:néhány naptól-néhány hétig tartó – kockázat során a megelőzésre elsősorban LMWH ajánlott.
• Az alkalmazott dózis az adott gyógyszer alkalmazási előíratnak megfelelő legyen, de esetenként - a kockázat és a vérzésveszély mérlegelése után - attól eltérő is lehet.
• A gyógyszeres megelőzés időtartama általában 6-14 nap, amit a kockázat további fennállása esetén nyújtani lehet.
b.) tartósabb (hónapok) :megelőzés során is adható LMWH, azonban – ellenőrzési, betegkényelmi, financiális stb. - szempontok alapján mérlegelendő a VKA-ra való átállítás.
Egészségügyi Közlöny, 2010. évi 4. szám. 1214-1283.VKA: K-vitamin antagonista
Összefoglalás
• A vesekárosodás (idült vesebetegség) gyakoribb időskorban
• A vesekárosodás rosszabb klinikai kimenetellel jár
MVT-ban vagy PE-ban non-STEMI-ACS-ban, STEMI-ben
• Nephrosis szindróma a hospitalizált, csökkent mobilitású betegek esetében „A-szintű” evidenciával rendelkező VTE rizikótényező, • Veseelégtelenség esetén a VTE gyakoribb nőkben, 70 év
felett, 70 kg-nál kisebb testsúly esetén (p<0,001)• Veseelégtelenség esetén gyakoribb a PE
Üzenet
A thromboembolia kockázatának csökkentése
vesebetegekben megfelelő időtartamban és dózisban
alkalmazott thrombosis profilaxissal lehetséges és
egyben javasolt!
Köszönöm a figyelmet!