CT és MR kontrasztanyagos vizsgálatok veszélyei vesebetegekben

Dr. Haris ÁgnesDNN 2011.

Definíció

Akut vesefunkció romlás kontrasztanyag alkalmazását követően 48-72 órán belül

A serum kreatinin 44 umol/l-rel vagy 25%-kal Jelentősége: megnöveli a hospitalizációt és az

alapbetegség mortalitását A kórházban szerzett AVE 3. leggyakoribb oka

A kontraszt NP pathomechanizmusa

•Elhúzódó vazokonstrikció a medulla ischaemiássá válik•Direkt toxicitás a tubulus sejtekre (szabadgyök képz.)

•Hyperozmoláris kontrasztanyag: - fokozott O2 igény - ozmoláris sejtkárosodás

A nephrotoxicitás kialakulása

Detrenis S et al. J Urol 2007; 178: 1164-70.

Rizikófaktorok kontraszt NP kialakulására Krónikus vesebetegség

- emelkedett serum kreatinin, GFR <60 ml/min Diabetes mellitus, különösen ha

vesebetegséggel szövődik Hypovolaemia, az effektiv keringő volumen

csökkenése Hemodinamikai instabilitás Nephrotoxikus szerek (NSAIDs, aminoglycosidok,

cisplatin, cyclosporin A, amphotericin) A kontrasztanyag

- mennyisége, - ozmolalitása, - ismételt vizsgálat kontrasztanyaggal

2.6

0.85 1.3

3.8

5.97.1

0

5

10

All patients DM only CHF only Nephrotoxicdrugs only

CKD only CKD + DM

Patients with CIN (%)

Lencioni R et al. World Congress of Nephrology 2007 (abstract).

KNP gyakorisága CT vizsgálat kapcsán – a rizikófaktorok

függvényében

KNP gyakorisága különböző vizsgálatok kapcsán

49%

33,3%

7,1% 4,7% 2,3% 2,3% 2,3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Cau

se o

f CIN

Nash K Nash K et al.et al. Am J Kid Dis 2002; 39: 930-6. Am J Kid Dis 2002; 39: 930-6.

Manske CL, et al. Am J Med. 1990;89:615-620.

0

20

40

60

80

100

<20 20-29 30-39 >40

Acut veseelégtelenség DialízisKontraszt NP (%)

Kontraszt mennyisége (ml)

A kontrasztanyag mennyisége és a kontraszt NP rizikója súlyosan veseelégtelen diabetesesekben

Vizsgálat előtti Kr.cl. = 14 ml/min

1870

2130+

Magas ozmolalitású KA

521

915

Alacsony ozmolalitású KA

Izo-ozmoláris KA

290 290

Vér

2000

A kontrasztanyagok ozmolalitása

0

500

1000

1500

2500

ozm

olal

itás (

mO

sm/k

g H

2O)

Algoritmus kontrasztanyagos vizsgálatok prevenciójához

GFR < 30 ml/minNephrotox. szerek,

metformin elhagyása

GFR és rizikó státus meghatározása

GFR 30–60 ml/minNephrotox. szerek,

metformin elhagyása

GFR > 60 ml/minNephrotox. szerek,

metformin elhagyása

Kórházi felvételNephrologiai

konz.Prevenciós

lépések

Prevenciós lépések Observatio

A rizikófaktorral rendelkező betegeknél javasolt prevenció

Hidrálás: Salsol infúzió 1-2 ml/tskg/h, 3-12 órával a vizsgálat előtt, majd folytatva még 6-24 órát

Furosemidet ne adjunk – ne legyen volumen depléció Lehetőség szerint minél kevesebb kontrasztanyagot

kapjon a beteg Vesebetegekben izo-ozmoláris kontrasztanyagot

alkalmazzunk Kerüljük a kontraszttal végzendő vizsgálatok

ismétlését További lehetőség: Na-bikarbonát infúzió,

N-Acetylcystein (szabadgyökök megkötésére)

Bikarbonát vagy Salsol? Meta-analízis, CJASN 2009

Prevenció N-Acetylcysteinnel (Primaer angioplastica)

33

15

8

0

5

10

15

20

25

30

35

Serum Kreat emelkedés ≥ 25%

Standard-dose NAC: 600 mg IV before angioplasty + 600 mg BID for 48 h postangioplastyHigh-dose NAC = 2x standard dose Marenzi G et al. N Engl J Med. 2006;354:2273-2782.

P<0.001

18

63

0

5

10

15

20

25

30

35

Serum Kreat emelkedés ≥ 44 µmol/L

P<0.001

Placebo (n=119)

High-dose NAC (n=118)Standard-dose NAC (n=115)

Bet

egek

%

Remedial vizsgálatBriguori et al. Circulation 2007

3.1%

26.2%

0

5

10

15

20

25

30

Iodixanol Iohexol44 mol/l

0

15.4%

0

5

10

15

20

25

30

Iodixanol Iohexol88 mol/l

P=0.002 P=0.001*Betegek (%) Betegek (%)

Aspelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491.

Izo-ozmoláris kontrasztanyag és nephropathiaNEPHRIC vizsgálat

Nephrogen szisztémás fibrózis - NSF 1997-ben leírt kórkép 2006-ban Grobner vetette fel a gadolinium etiológiai

szerepét Kb. 593 dokumentált eset Előrehaladott veseelégtelen és dializált betegekben,

esetleg akut veseelégtelenség kapcsán, gadolinium tartalmú MRI kontraszt adását napokkal-hónapokkal követően jelentkezhet

Elsősorban a végtagokon kialakuló, súlyos, kontrakturákhoz vezető fibrózis

NSF - Klinikai tünetek

A bőr megvastagszik, rugalmatlanná válik. Papulák, plakkok, subcután csomók jelentkezhetnek.

Az érintett végtag lehet fájdalmas, a bőr viszketket, majd mozgáskorlátozottság, kontraktura alakulhat ki.

Előfordulhat láz, konstitucionális tünetek, thrombózisok

Érintett lehet a tüdő, a rekesz, a nyelőcső, a máj és a myocardium.

NSF - Patomechanizmus MRI kontrasztanyagok –

lineáris vagy makrociklikus Gd-kelátok

Féléletidejük norm. 1-2 h, vesebetegekben 30-120 h

Megnövekedett féléletidő esetén, stabilitástól függő mértékben „traszmetalláció” a szabaddá váló Gd molekulák a bőrben retineálódnak és fibroblast stimulációt okoznak

1971-ben született nőbeteg NSF diagnózisa 2005-ben Exitus 2008. januárban

1938-ban született férfi NSF diagnózisa 2005-

ben

NSF – klinikai lefolyás, prognózis

Legtöbbször krónikus, debilitáló betegség, gyakran súlyos mozgáskorlátozottságot okozó kontrakturák, exitus interkurrens betegségben

Az esetek 5%-a fulmináns lefolyású Javuló tünetek, ha az AKI gyógyul

NSF terápiás kísérletek Steroid kenőcs, immunszuppressziv th., IVIG, UV

fény, plazmaferezis, fotoferezis, pentoxyphyllin, thalidomid, imatinib mesylate (Glivec)

VesetranszplantációLeung et al. Am.J.Transplant. 2010 11 beteg, akiket transzplantáltak és 6 akiket

továbbra is dializáltak A transzplantáltak 55%-ában, a dializáltak 50 %-ában

javultak a tünetek 3-66 hónap alatt Két Tx beteg gyógyult, 2-2 beteg progrediált

A prevenció lehetőségei eGFR<30 ml/min alatt, AKI, ESRD és hepatorenalis

syndr. esetén Gd alkalmazása szigorúan mérlegelendő

Ha elkerülhetetlen, makrociklusos Gd készítmény adandó, minél kisebb dózisban

Ne ismételjük a vizsgálatot A vizsgálat után azonnal és a rákövetkező napon is

HD kezelés javasolt a dial. betegekben (PD-s betegekben v.sz. néhány gyors oldatcsere hasznos)

eGFR 30-60 ml/min esetén kis dózisú, makrociklusos Gd készítmény javasolt