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ESCUELA DE ENFERMERÍA

Cuidados Fundamentales de Enfermería

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INTRODUCCIÓN

El presente Informe de Proceso de Enfermería real!ado en el "Hosptal

Pro#ncal Docente $el%n & 'am(a)e*+e,- tene +n contendo tanto

pr.ctco como te/rco0 *+e ser. de a)+da a todo a*+el lector nteresado

en est+darlo1 Para la ela(orac/n de este proceso de enfermería se t+#o

en c+enta la te/rca de 2r3na Henderson- con s+ teoría "Independencade las 45 necesdades f+nconales,1

El proceso de enfermería es el con6+nto sstem.tco de accones0 c+)a

7naldad del personal de enfermería es responder a las necesdades )

pro(lemas de sal+d *+e presenta la persona0 famla o com+ndad sana o

enferma1 El c+al las fases en la *+e se estr+ct+ra de forma sstem.tca

este proceso son cnco: 2alorac/n0 Da3nostco0 Plan7cac/n0 e6ec+c/n

) e#al+ac/n ) (rnda al personal la 8erramenta adec+ada para o(tener

datos ) +n an.lss *+e dent7*+en los p+ntos f+ertes o potencales con

el 7n de proporconar +na asstenca personal!ada a la persona0

consderando de forma 8olístca s+ dmens/n físca0 pscol/3ca ) socal1

Este proceso se le real!/ a la sra1 29'0 ad+lta de 5 a;os de edad0

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Es de s+ma mportante conocer las necesdades del ser 8+mano0 para

desarrollar las dferentes 8a(ldades ) así c+mplr +n desarrollo

ntelect+al en el conocmento de cada est+dante de enfermería0

adem.s el desarrollo de n#est3ac/n presente tra(a6o fa#orece a m

formac/n acad%mca como f+t+ra profesonal de enfermería1

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INDICE

I1VALORACIÓN

1

4141 Datos

9enerales111

411 2alorac/n se3@n

domnos1

41>1 St+ac/n

Pro(lema11

4151 Ident7cac/n domno alterado0 factor relaconado )

#aldac/n con la

NANDA1

II1

DIÁGNOSTICO

1

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V.-

EVALUACION

1

VI.-REFERENCIA

BIBLIOGRAFICA11

ANEXOS

1

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I. VALORACIÓN

1.1 Datos G!"a#s

-No$%"& 29'

- F'(a ) !a'*$*!to& 4>B 4=B44

- E)a)& 5 a;os

-Esta)o C*+*#& Con##ente

-R#*,*!& Test3o de e8o#.

-D*"''*!& Olmos

-P"o')!'*a& Olmos

-F'(a ) *!,"so& =B4=B4 o"a& :44 pm

-Fo"$a ) ##,a)a& Emer3enca

F/!t ) *!0o"$a'*!& Hstora clínca ) Persona en est+do

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1. Va#o"a'*! s,2! )o$*!*os

DOMINIO 1& P"o$o'*! ) #a sa#/)

Al #alorar a la se;ora 29'0 man7esta *+e no tene re#sones per/dcas

de s+ sal+d0 #alora s+ sal+d como normal0 so(re s+ enfermedad sa(e

*+e s no se c+da p+ede empeorar0 adem.s re7ere *+e tene losconocmentos s+7centes so(re s+ enfermedad para mantenerse (en0

lo *+e necesta sa(er so(re s+ enfermedad es *+% complcacones

p+ede tener1 En c+ento a s+ estlo de #da no tene 8.(tos de cons+mr

alco8ol n ta(aco0 s+ estado de 83ene corporal es (+eno0 man7esta

*+e s+ estlo de almentac/n es normal ) (alanceado0 se e#denca:

GRUPOS

DE

ALIMENTO

S

VECES

POR

SEMAN

A

GRUPOS

DE

ALIMENTO

S

VECES

POR

SEMAN

A

GRUPOS

DE

ALIMENTO

S

VECES

POR

SEMAN

A

'ec8e )der#ados

2erd+ras )8ortal!as 3

9rasas )acetes

4

Pan0 arro!0

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es normal, a la o(ser#ac/n0 pel rosada0 (+ena dentc/n0 encías

normales0 presenta a(domen (lando normalmente0 la deta prescrta es

lí*+da por la ma;ana ) (landa por la tarde0 la forma de admnstrac/n

de la deta es por #ía oral1 En c+anto a s+ estado de 8dratac/n: pel no

t+r3ente0 m+cosa oral 8@meda1

DOMINIO 5& E#*$*!a'*! I!t"'a$%*o

Al #alorar a la se;ora 29'0 en c+anto a elmnac/n ntestnal: +na

deposc/n d+rante el día0 de consstenca pastosa0 de color normal0 por

otro lado en elmnac/n +rnara0 d+ress en 5 8oras : K= cc 0 orna

.m(ar 0 transparente0 sonda Fole) ) pa;al como dspost#os de a)+da 0

los an.lss de la(oratoro e#dencan : color .m(ar0 aspecto

transparente 0 densdad 40=4 0 p8 1= 0 reacc/n acda1 Elmnac/n

c+t.nea normal1

DOMINIO 4& A't*+*)a) 6 R7oso

Al #alorar a la se;ora 29'0 re7ere "d+ermo de a 8oras0 el tempo *+e

demora en conclar el tempo es de menos de +na 8ora0 acost+m(ro8acer sesta aproGmadamente = mn+tos0 al despertar me sento

descansada real!o ms act#dades daras de manera normal a #eces

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a+dt#as0 olfatoras0 3+stat#as0 n del sentdo del tacto0 no tene

d7c+ltades para com+ncarse1

Es'a#a G#as,o8

APERTURA DE

OJOS

RESPUESTA VERBAL RESPUESTA

MOTORA9 : ;< 4

Espont.neamente

9 : ;< 3 Orentado mantene

con#ersac/n

9 : ;< = O(edece

ordenes

9 ;< 5 a la #e! 9 ;< 4 Conf+so 9 ;< 3 'ocal!a

dolor9 ;< al dolor 9 ;< 5 Pala(ras napropadas 9 ;< 4 Solo se

retra9 ;< 1 No responde 9 ;< Sondos

ncomprens(les

9 ;< 5 FleG/n

anormal

9 ;< 1 A+sente 9 ;< EGtens/nanormal

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c+dado de las enfermeras en el 8osptal " la o(ser#ac/n 0 tene +na

aparenca al;ada1

DOMINIO ?& Ro# 6 R#a'*o!s

Al #alorar a la se;ora 29'0 s+ oc+pac/n es ama de casa ) s+ estado c#l

es con##ente0 daramente con##en con cnco personas0 la relac/n en

casa es m+) (+ena0 pero con s+s padres no0 se;ora re7era "ten3o

pro(lemas famlares0 m relac/n con ellos no es (+ena por*+e ms

padres no aceptan a m pare6a por ser con##entes ) por tener otra

rel3/n0 no sento s+ apo)o0 a #eces no s% *+% 8acer para *+e esta

st+ac/n se arre3le " S+ famla es n+clear0 no tene conMctos en casa0

la relac/n con s+ esposo es (+ena0 comparte s+s pro(lemas con %l0

c+enta con se3+ro de sal+d0 tene n3resos famlares los c+ales son

3enerados de +na pe*+e;a tenda de ropa1 Por otro lado consdera *+e

s+s relacones socales son satsfactoras0 no tene pro(lemas de

alco8olsmo n dro3adcc/n1

DOMINIO @& S:/a#*)a)

Al #alorar a la se;ora 29'0 re7ere "m prmera menstr+ac/n f+e a los 45

a;os el @ltmo eGamen de PAP f+e 8ace +n a;o 8e tendo tres

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anterores tam(%n f+e por ces.rea ) )a s% c/mo es0 ten3o *+e

c+darme nada m.s0 al menos s% c/mo afrontar esta st+ac/n0 tam(%n

ten3o el apo)o de m esposo0 solo me sento +n poco cansada "

DOMINIO 1& P"*!'*7*os +*ta#s

Al #alorar a la se;ora 29'0 re7ere "so) de la 3lesa Jorm/n0 ms

creencas no nter7eren en m enfermedad n en m tratamento,

DOMINIO 11& S,/"*)a)6 P"ot''*!

Al #alorar a la se;ora 29'0 a la o(ser#ac/n0 presenca de s+frr res3o

de nfecc/n por a3entes pat/3enos de(do a *+e la sonda Fole) se

enc+entra en +n .rea contamnada < s+elo ? por dos días0 nte3rdad de

pel ) m+cosas0 a(domen (lando 3lo(+loso0 doloroso a la palpac/n0

8erda operatora desc+(erta lmpa ) seca1

2alorac/n de res3o de +lceras por pres/n: Escala de Norton

Co!)*'*!

0s*'a

Co!)*'*!

$!ta#

A't*+*)a) Mo+*#*)a) I!'o!t*!!'*

a< ? 5 $ B < ? 5 < ? 5 < ? 5 < ? 5 N

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+rnara?

C#as*'a'*! ) "*s,o&

P+nt+ac/n de a : Res3o m+) alto P+nt+ac/n de 4= a 4: Res3o alto P+nt+ac/n de 4> a 45: Res3o medo P+nt+ac/n ma)or de 45: Res3o mínmo B No res3o

Al #alorar en escala de Norton a la se;ora 29'0 el p+nta6e o(tendo es

40 el c+al ndca *+e no eGste res3o de UPP1

No presenta otras alteracones en s+ sal+d0 no tene ncapacdad físca0

s+ dentc/n es completa0 re7ere "no ten3o nn3@n tpo de a3res/n en

m 8o3ar "

DOMINIO 1& Co!0o"t

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El p+nta6e es n+e#e0 por tanto se a7rma *+e el dolor *+e eGpermenta la

se;ora 29' es 3ra#e1

DOMINIO 15& C"'*$*!to 6 Dsa""o##o

Al #alorar a la se;ora 29'0 edad 5 a;os0 al control: peso 30 talla

41 cm0 IJC >1 >0 no presenta res3o de o(esdad0 adem.s re7ere "noten3o d7c+ltades para real!ar ms act#dades en casa0 a #eces 8a3o

e6ercco "

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A la o(ser#ac/n: con fasce de dolor0 re7ere: "sento m+c8o dolor en la

espalda ) caderas, acompa;ados de contraccones +ternas en 4=

mn+tos1 Re7ere "Hace > 8oras comenc% a tener dolor en el #entre0

8ace K 8oras me (a6o +n lí*+do ) moco sn san3re0 m em(ara!o 8a sdo

normal d+rante los n+e#e meses,

Presenta a(domen (lando normalmente0 alt+ra +terna >4 cm0

mo#mentos fetales post#os0 or7co cer#cal a(erto 5cm0 (orramento= 0 dn.mca +terna cB mn+tos0 FCQ 4=

Act+almente persona post & operada nmedata de ces.rea se enc+entra

en +ndad en reposo0 con fasce de dolor en escala de E2A p+ntos0 m+)

*+e6+m(rosa0 p.lda0 decaída0 con edema 3eneral!ado orentada en

tempo espaco ) persona0 mamas con prod+cc/n l.ctea a(+ndante0

a(domen (lando 3lo(+loso0 doloroso a la palpac/n0 8erda operatora

desc+(erta lmpa ) seca0 a n#el de 3entales con pa;al elmnando

lí*+dos 8em.tcos escasos0 con sonda Fole)0 con #ía endo#enosa0 no

presenta na+seas n #/mtos1 Pacente re7ere "Sento dolor en la !ona

operada0 no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sentoncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde camnar,1

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Deta lí*+da por la ma;ana ) deta (landa por la tarde Control de f+ncones #tales

DeGtrosa Clor+ro de sodo = 4 ampolla OGtocna < = U ? Paracetamol == 3r 4 ta(leta #a oral cB 8oras H3ene > #eces al día

Al control : PA: 44=BK= mmH3 0 FC : K= FR : = 0 T : >K peso:

3 talla: 41 IJC: >1>

4 3ts G

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1.4 Do$*!*o a#t"a)o )atos s*,!*'at*+os 0a'to" "#a'*o!a)o

+a#*)a'*! 'o! #a NANDA

DOMINIOALTERADO

DATOSSIGNIFICATIVOS

CARACTERÍSTICASNANDA

Domno 4 :

Confort

Clase 4 :Confort

físco

Et*+eta

Da3nostca:

Dolor a3+do

?

De7nc/n:

EGperenca

senst#a )

emoconal

desa3rada(le

Act+almente

persona post &operada nmedata

de ces.rea se

enc+entra en

+ndad en reposo0

con fasce de doloren escala de E2A

p+nto1

J+) *+e6+m(rosa

Act+almente se

enc+entra confasca de dolor0

decaída

Informe cod7cado

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antcpado o

pre#s(le ) +na

d+rac/n nferor a

meses Dolor a3+do *+eafecta s+ (enestar

A3entes les#os

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resstenca al

cam(o0 sol+c/n

ne7ca! de los

pro(lemas ) a +na

sere de crss *+e

se perpet@an por s

msmas1

Jalas relaconesfamlares

Falta de 8a(ldades para

la sol+c/n de pro(lemas

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DOMINIO

ALTERADO

DATOS

SIGNIFICATIVOS

CARACTERÍSTICAS

NANDA

Domno 5 :

Act#dad B Reposo

Clase 4 : S+e;o BReposo

Et*+eta

Da3nostca:

Insomno

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DOMINIOALTERADO

DATOSSIGNIFICATIVOS

CARACTERÍSTICASNANDA

Domno 44:

Se3+rdad B

Protecc/n

Clase 4 : Infecc/n

Et*+eta

Da3nostca:

Res3o de nfecc/n

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II. DIÁGNOSTICO

.1. A!H#*s*s *!t"7"ta'*! ) #os )atos

El confort0 comoddad se 8a de7ndo como el estado de tran*+ldad o

(enestar0 c+ando +na persona se 8alla c/moda0 est. tran*+la cons3o

msmo ) con s+ am(ente1 'a ncomoddad p+ede ser ca+sada por

estím+los de or3en pscol/3ca o físca0 +na persona con medo opreoc+pada est. nc/moda0 3+al *+e *+en tene fro o dolor < D+ 9as 1

=== Pa31 >KK? En la st+ac/n 0 el domno alterado es el Domno 4:

Confort0 el c+al 3enera malestar e ncomoddad a la persona0 la clase 4:

Confort Físco0 afectado o alterado de(do a la operac/n *+e 8a

3enerado +na les/n ts+lar ) por el c+al la se;ora 29' sente dolor 1

El dolor es +na eGperenca desa3rada(le ) m+) personal *+e p+ede ser

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desde +na sensac/n le#e de ncomoddad 8asta +n sentmento a3+do

de a3onía *+e (orra todas las dem.s sensacones1 'a pel est. formada

por dos capas prncpales: +na eGterna del3ada o epderms0 ) la nterna

m.s 3r+esa o derms0 de(a6o de estas capas se enc+entran el te6do

s+(c+t.neo ) el adposo0 la epderms en s tene c+atro capas en todas

las re3ones de c+erpo0 eGcepto las palmas de las manos ) las plantas

de los pes en *+e 8a) cnco1 'a pel sana0 sn alteracones0 es la prmera

línea de defensa del c+erpo contra nfeccones ) lesones de los te6dos

s+()acentes0 la pel tam(%n es mportante para la re3+lac/n de la

temperat+ra del or3ansmo1 < D+ 9as 1=== pa31 5=>? 'a se;ora 29'

est. eGpermentado +na sensac/n desa3rada(le por la les/n ts+lar

prod+cto de la operac/n0 el c+al le ocasona dolor: Pacente re7ere

"Sento dolor en la !ona operada0 no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0

adem.s me sento ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde

camnar1

El dolor se p+ede descr(r en t%rmnos de local!ac/n0 d+rac/n0

ntensdad ) etolo3ía0 c+ando el dolor d+ra solo el perodo de

rec+perac/n esperado0 se descr(e como dolor a3+do0 tanto s tene +n

nco (r+sco como lento ) con ndependenca de s+ ntensdad1

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con ndferenca estoca0 otras personas reacconan a dolores smlares

con llanto + otras manfestacones eGternas de s+frmento

1'a reacc/n al dolor 0 /sea la forma en *+e +na persona reaccona al

msmo0 #aría m+c8o de +n nd#d+o a otro ) en la msma persona en

crc+nstancas dferentes1 'a reacc/n al dolor tene manfestacones

7sol/3cas ) cond+ct+ales0 las prmeras son las de la reacc/n de alarma

del c+erpo a la amena!a de pel3ro por c+al*+er estím+lo per6+dcal0 loss3nos ) síntomas *+e p+ede o(ser#ar la enfermera se 8alla palde!0

8pertens/n arteral ) a+mento de la pens/n de los m@sc+los0 adem.s

con frec+enca los pacentes con dolor no p+eden descansar n dormr0

al3+nos reacconan al dolor con 3emdos 0 llanto0 3rtos 0 a!otes o

ntentos #olentos de s+prmr por s msmos la ca+sa del dolor1 0 5=? Como se e#denca en la st+ac/n0 a la o(ser#ac/n

encontramos a la se;ora 29' 0 con fasce de dolor0 decaída0 cond+cta

eGpres#a m+) *+e6+m(rosa 0 adem.s re7ere "Sento dolor en la !ona

operada0 no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sento

ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde camnar,1

Una de las ca+sas del dolor p+ede ser los factores físcos + otros medos

mec.ncos el dolor tam(%n p+ede de(erse a estramentos o

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De persstr el dolor la se;ora 29' p+ede alterar otros factores de s+

sal+d como por e6emplo tenemos:

Domno 5: Act#dad B Resposo Clase 4: S+e;oB ReposoEt*+eta: Trastorno del patr/n del s+e;o

Domno 5: Act#dad B ResposoClase : Act#dad B E6erccoEt*+eta: Deteroro de la 8a(ldad para la traslac/n

Domno 44: Se3+rdadB Protecc/nClase: Infecc/nEt*+eta: Res3o de nfecc/n

Se concl+)e *+e la Sra1 29' presenta el s3+ente da3n/stco1

P

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25/98

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26/98

se re7ere a las necesdades de se3+rdad ) protecc/n0 ncl+)e

componentes tan f+ndamentales como la protecc/n adec+ada de los

elementos ) factores per6+dcales del entorno0 sn em(ar3o las personas

tam(%n de(en sentr *+e est.n a sal#o ) prote3das de pel3ros reales e

ma3naros0 las personas s+elen eGpermentar ma)or se3+rdad c+ando

se enc+entran en a#entes famlares +ndos0 con las personas en

*+enes p+eden con7ar 0 sn em(ar3o s no senten este apo)o se alteran

los patrones de s+ #da ) no 8a) +n o(6et#o famlar ) no les permtr.

sentr se3+rdad c+ando se enc+entren en st+acones dfícles 1 Como

tercera necesdad tenemos amor ) pertenecna0 JasloL a7rma *+e las

personas ad+ltas tam(%n necestan de amor ) afecto tener cerca de

personas0 famlares con *+enes compartr s+s ale3rías0 penas0

ansedades ) d+das0 *+enes no tene la!os estrec8os famlares

eGpermentan +n asere de pro(lemas cons3+entes< D+ 9as1 W1$ ===

pa3 40 4K0 4KK? Como se sa(e en la st+ac/n la se;ora 29'

act+almente tene +na mala relac/n con s+s famlares0 a lo *+e ella

re7ere: "ten3o pro(lemas famlares0 m relac/n con ellos no es (+ena

por*+e ms padres no aceptan a m pare6a por ser con##entes ) portener otra rel3/n0 no sento s+ apo)o0 a #eces no s% *+% 8acer para *+e

t t / l " l d lt d R l B R l

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8+mano es +n ser socal *+e necesta la compa;ía ) apo)o de otras

personas para sentrse (en en este m+ndo0 re*+ere amo 0 sa(er *+e se

le acepta como mem(ro en la famla0 en la socedad0 por otro lado la

com+ncac/n es +n elemento esencal ) necesaro para esta(lecer

(+enas relacones famlares ) socales1

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En el caso de persstr el dsf+nconamento famlar0 la se;ora 29'

p+ede afectar otros factores en s+ sal+d0 consder.ndolo de este modo0

podría alterar los s3+entes domnos:

Domno : Afrontamento B Toleranca al estr%sClase : Resp+estas de afrontamentoEt*+eta: Ansedad


P

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Un reposo ) +n s+e;o adec+ados son tan mportantes para la sal+d

como +na (+ena n+trc/n o el e6ercco apropado0 la sal+d físca )

emoconal depende de la capacdad para satsfacer estas necesdades

8+manas (.scas0 los nd#d+os necestan dferente cantdad de s+e;o )

descanso0 sn la cantdad de apropada de s+e;o ) descanso0 se red+ce

la capacdad para concentrarse0 ra!onar ) partcpar en las act#dades

daras0 ) la rrta(ldad a+menta1 ?El s+e;o es

parte esencal de la #da del 8om(re ) constt+)e +n terco de s+ tempo0

todas las c%l+las del c+erpo necestan +n perodo de nact#dad para

rec+perarse ) reno#arse K? 0 en el caso la

se;ora 29' tene alterado el Domno: 5 Act#dad B Reposo 0 Clase: 4

S+e;o B Reposo 0 de(do al dolor *+e presenta0 como lo a7rma Jc Cance

< =4= ?0 las personas enfermas s+elen re*+err m.s 8oras de s+e;o )

reposo *+e las personas sanas0 sn em(ar3o 0 la nat+rale!a de la

enfermedad a men+do mpde a al3+nos pacentes descansar ) dormr lo

s+7cente 0 al3+nos pacentes desarrollan trastornos del s+e;o pre#os0

otros lo desarrollan como consec+enca de la enfermedad o de la

8osptal!ac/n K?1

'os trastornos del s+e;o son st+acones *+e 0 s no se tratan ca+san

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no 8e poddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sento ncomoda0 la

sonda me pro#oca dolor ) me mpde camnar1

'os pacentes *+e tene d7c+lta para conclar el s+e;o o trastornos del

s+e;o0 adem.s de eGpresones #er(ales p+ede 8a(er otras formas dendcar s+ molesta0 8a) m@ltples formas de eGpresarlo ) la enfermera

necesta conocerlas ) estar pendente de s+ pos(le s3n7cado1 'as

personas *+e no p+eden dormr *+!. lo d3an a la enfermera0 pero ella

de(e de (+scar los s3nos de la falta de s+e;o1 5?0 la se;ora 29' eGpresa la d7c+ltad para conclar el s+e;o c+ando

re7ere: "Sento dolor en la !ona operada0 no 8e poddo dormr el dolor

es f+erte0 adem.s me sento ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me

mpde camnar,1 'os pacentes 8osptal!ados s+elen *+erer o necestar

m.s 8oras de s+e;o de(do a s+ enfermedad0 los pacentes

8osptal!ados p+eden ntentar dormr pero s+ st+ac/n ) los factores

*+e alteran el s+e;o les mpde

'as ncomoddades de c+al*+er tpo mpden a la persona descansar )

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

31/98

El s+e;o es m+) mportante para la sal+d ) la caldad de #da0 la se;ora

29' tene no p+ede conclar el s+e;o de(do al dolor *+e presenta0 el

c+al p+ede alterar otros domnos tales como:

Domno : Afrontamento B Toleranca al estr%sClase : Resp+estas de afrontamentoEt*+eta: Ansedad

Domno 4: ConfortClase 4: Confort físcoClase : Confort del entornoClase >: Confort socal

Et*+eta: Dsconfort

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

32/98

En s+ 6erar*+ía so(re las necesdades del ser 8+mano0 JasloL as3n/ el

se3+ndo l+3ar a las de se3+rdad ) protecc/n0 ) als8 0 en s+

mod7cac/n de dc8as 6erar*+ías 0 las st@o en el tercer sto 1 Sn

em(ar3o0 sea *+e oc+pen el se3+ndo o tercer l+3ar de la lsta de las

necesdades 8+manas1 'a se3+rdad es mportante para todos0 pero en

especal para los enfermos0 los aspectos de protecc/n son +nos de los

m.s mportantes en todas las f+ncones de la enfermera0 )a *+e la

se3+rdad del pacente se consdera como la prordad n@mero +no de

todos los aspectos de s+ tra(a6o1 El o(6et#o de la acc/n de enfermería

respecto a la se3+rdad del pacente es la pre#enc/n de lesones

accdentales al enfermo1 En la st+ac/n0 el domno *+e se p+ede afectar

o alterar es Domno: 44 Se3+rdad B Protecc/n 0 Clase: 4 Infecc/n 0

de(do a *+e la sonda Fole) se enc+entra en +n .rea contamnada

< s+elo ? por dos días 0 esto se consdera como +n procedmento

n#as#o 0 )a *+e p+ede 3enerar +na nfecc/n por a3entes pat/3enos en

la sal+d de la se;ora 29'1 < D+ 9as1 W0$1 === pa31 5=?

'a nfecc/n es +na enfermedad ca+sada por esta n#as/n )

m+ltplcac/n de mcroor3ansmos en los te6dos del c+erpo0 los a3entes

*+e ca+san nfeccones se denomnan pat/3enos0 las nfeccones

Insomno

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

33/98

transferenca de mcroor3ansmos1 'os 3%rmenes capaces de prod+cr

nfeccones se enc+entran en el are0 el pso0 el e*+po0 los m+e(les0 en

artíc+los *+e 8an estado en contacto con +na persona *+e padece +na

nfecc/n0 entre otros1

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

34/98

c+ales ocasonan c+al*+er tpo de nfecc/n en el pacente0 es

mportante *+e la enfermera (rnde c+dado del e*+po ) s+mnstros0

todo tpo de materal empleado en +n pacente se de(e +tl!ar con la

de(das meddas de se3+rdad de tal manera *+e la +ndad del pacente

est% prote3da de c+al*+er tpo de a3entes pat/3enos1

En el caso de la se;ora 29'0 los c+dos (rndaos por la enferma no 8an

sdo los propcos )a *+e de6ar la sonda en el s+elo es +n res3o para lante3rdad del pacente0 la presenca de mcror3ansmos en dc8a .rea

ocasonara la dsemnac/n de estos ) pro#ocar. +na nfecc/n1 'a

enfermera de(e de se3+r pr.ctcas de asepsa m%dca para mpedr la

dsemnac/n de a3entes pat/3enos ) contr(+r a la destr+cc/n de los

msmos0 es mportante *+e la enfermera cono!ca las preca+cones para

nfecc/n0 tenemos la t%cnca de (arrera en la se esta(lecen (arreras

mec.ncas para lmtar a los mcroor3ansmos a a +na !ona

determnada0 ) la t%cnca de (arrera n#ersa0 en la *+e el pacente se

prote3e de pat/3enos del am(ente1 1 ?0


8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

35/98

III. PLANIFICACION

DOMINIO 1&Co!0o"t. CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;CLASE 1 &Co!0o"t Fs*'o

DIAGNOSTICODE ENFERMERÍA

RESULTADOS

INDICADOR ESCALAPUNTUACIÓ

N

DIANA

Do#o" a,/)o

915; "6'

a,!ts #s*+os

97..

%*o#,*'os

/$*'os

0s*'os

7s*'o#,*'os;

$67 I!0o"$

'o)*'a)o 97../so ) /!a

DOMINIOII&

Sa#/)7"'*%*)a9V;

o Dolor

referdo

< 4==4?

o

9emdos

M A

CLASE9V;&S*!to$ato#o,a

4

4

5

5N*+# )#

)o#o"91;

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

36/98

a%at*)a

$o+*$*!tos

os o s'asos

,$*)os;

:7"sa )o#o"

t"asto"!os )#

7at"! )# s/Ko

CAMPO &1F*s*o#,*'o&BHs*'

o

CLASE & E

Fomentode lacomoddad físca

CLASIFICACIÓN INTERVENCIONES DEENFERMERÍA 9NIC;

INTERVENCIONES DEENFERMERÍA

ACTIVIDADES DEENFERMERÍA

FUNDAMENTOCIENTÍFICO

Ma!o )# )o#o"

914;

• Real!ar +na #alorac/n

eG8a+st#a del dolor *+e

El pacente es la

prncpal f+ente de

nformac/n0 otras

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

37/98

• Ase3+rarse de *+e el

pacente rec(a los

c+dados anal3%scos

correspondentes

pos(le al enfermera

de(e #alorar los

aspectos del dolor

como: caldad0

local!ac/n0

ntensdad0 factores

*+e parecen

precptarlo0 8ora en

*+e oc+rre )

d+rac/n0 c+al*+er

medda *+e lo

al#e1 < D+ 9as1 W1

$1 pa31 544?

A las personas de

posoperatoro

nmedato0 se lesprescr(e

l % d >

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

38/98

• Determnar el mpacto de la

eGperenca del dolor so(re

la caldad de #da < s+e;o0

apetto0 act#dad0 f+nc/n

co3nt#a0 estado de

.nmo0 relacones 0 tra(a6o

) responsa(ldad de roles?

tratamento

ndcado1

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

39/98

• Proporconar nformac/n

acerca del dolor0 comoca+sas del dolor0 el tempo

.

estm+lar el

profesonal de

enfermería tene

*+e determnar la

ra!/n de la falta de

apetto ) a(ordar el

pro(lema 0 pa31 445

El al#o del dolor

sempre tene

prordad en la

acc/n de

enfermería0 el al#odel dolor no sempre

mplca admnstrar

+n medcamento0

con 3ran frec+enca

res+ltan 3+al dee7caces para

l l dd

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

40/98

• Anmar al pacente a #3lar

s+ propo dolor a nter#enr

en consec+enca

Es mportante *+e

el pacente cono!co

) rec(a nformac/n

so(re la

enfermedad *+e

tene0 es

responsa(ldad del

profesonal de

enfermería (rndar

nformac/n 0 la

eGplcac/n de este

tpo permte *+e elenfermo senta

ma)or con7an!a )

ten3a la certe!a

*+e est. sendo

atenddo porprofesonales

d d .

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

41/98

6+e3os0 terapa de

act#dad0 ac+pres/n0

aplcac/n de calorBfro )

masa6es? antes 0 desp+%s )

s f+era pos(le d+rante las

act#dades dolorosas0

antes de *+e se prod+!ca

el dolor o de *+e

a+mente 0 ) 6+nto con las

otras meddas de al#o del

dolor1

a)+dar a *+e el

pacente afronte el

dolor es permtr

*+e el pacente

conser#e certo

control de la

st+ac/n para *+e

p+eda #3lar )

red+cr de al3+na

medda el dolor *+e

espermenta

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

42/98

• Utl!ar meddas de control

del dolor antes de *+e %ste

sea m+) ntenso1

t%cncas de

esc+c8ar

act#amente0 8acer

*+e partcpe en

e6ercco de canto0

ense;ar e6erccos

de resprac/n

rítmcos ) lentos1

'as t%cncas de0

al#a en 3ran

medda la

ncomodad del

nd#d+o0 calmamara#llosamente el

sstema ner#oso0

rela6a ) refresca el

c+erpo0 p+r7ca el

torrente san3+ínea) #entla los

l 6 l

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

43/98

• Fomentar perodos dedescansoB s+e;o

aplcacones de

calor ) fro0 se 8a

+tl!ado por m+c8o

tempo para al#ar

el dolor1

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

44/98

meddas no tenen %Gto o

s la *+e6a act+al

constt+)e +n cam(o

s3n7cat#o en las

eGperencas pasadas del

dolor del pacente

escala m+estra la

eGstenca e

ntensdad del dolor0

es el nforme del

propo pacente de

s+ dolor0 el +so de

escalas de

ntensdad del dolor

es +n m%todo f.cl )

7a(le para e#al+ar

) determnar la

ntensdad del dolor

del pacente0 estasescalas permten

+na certa

co8erenca para *+e

los profesonales de

enfermería secom+n*+en con el

t l

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

45/98

como en 3eneral

empeora por la

noc8e0 p+ede 8a(er

nsomno0 las

meddas de

enfermería para

al#ar el dolor son

mportantes para

*+e el pacente

descanse1 0

545?

El 6+co de laenfermera so(re el

estado del pacente

es m+) mportante0

s o(ser#a s3nos de

de(ldad0postrac/n0 como

ld t

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

46/98

DOMINIO ?&Ro#6R#a'*o!s CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;

CLASE &R#a'*o!s0a$*#*a"s

DIAGNOSTICO

DEENFERMERÍA

RESULTAD

OS


NDIANA

P"o'sos0a$*#*a"s

)*s0/!'*o!a#

s 9=5; "6'

Fa#ta )

(a%*#*)a)s7a"a #a

so#/'*! )

DOMINIOVI& Sa#/)Fa$*#*a"

o Crea +n

am(ente

donde los

mem(ros

p+edan

eGpresar

l(remente

s+s

sentmentos

M ACLASE 9X;&B*!sta"Fa$*#*a"

4

4

5

5

F/!'*o!a$

*!to ) #a

0a$*#*a

9=;

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

47/98

a/to!o$a )

s/s

$*$%"os

0a#ta )

(a%*#*)a)s

!'sa"*as

7a"a #as

"#a'*o!s

7at"! )

"'(ao

transcones

del

desarrollo1

CAMPO3 &FAMILIA.

CLASEX&

C/*)a)os)/"a!t #a+*)a



ACTIVIDADES DEENFERMERÍA FUNDAMENTOCIENTÍFICO

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

48/98

'o(s*!

/!*)a)

0a$*#*a". • Compro(ar las relacones

famlares act+ales

• A)+dar a la famla en la

resol+c/n de conMctos

caldad de los c+dados

) el sentdo para el

pacente

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

49/98

s+ propo +so1

• A)+dar a la famla a

mantener las relacones

post#as1

famlares1

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

50/98

proporconando +n

am(ente de apo)o1

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

51/98

DOMINIO 4&A't*+*)a)6R7oso CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;

CLASE 1 &S/Ko6R7oso

DIAGNOSTICO

DEENFERMERÍA

RESULTAD

OS


NDIANA

I!so$!*o9>3; "6'

Ma#sta"

0s*'o 97..

)o#o" 0a#ta )

a#*$!to tos"/o

,ast"oso0H,*

DOMINIOI& Sa#/)F/!'*o!a#

o D7c+ltad

paraconclar el

s+e;o

< ===54?

o Dolor

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

52/98

CAMPO1 &F*s*o#

,*'oBHs*'o.

CLASEF &Fa'*#*ta'*!

)#a/to'/*)a)o


INTERVENCIO

NES DEENFERMERÍA

ACTIVIDADES DE

ENFERMERÍA

FUNDAMENTO

CIENTÍFICO

Mo"a" #s/Ko 9 1@3;

• Determnar el patr/n de

s+e;oB #3la del pacente

Una de las

responsa(ldades m.s

mportantes de la

enfermera o(tener

nformac/n so(re el

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

53/98

• Compro(ar el patr/n de

s+e;o del pacente )

o(ser#ar las

crc+nstancas físcas

< apnea del s+e;o0 #íasa%reas o(str+das0 dolor0

lo d3an a la

enfermera0 pero de(e

o(ser#ar al pacente0

(+scar los s3nos de la

falta de s+e;o0 las

enfermeras #stan con

frec+enca a los

pacentes en los

t+rnos de noc8e )

o(ser#an a los

pacentes *+e tene

d7c+ltad para dormr

) de esta manerare3strar ) controlar

las 8oras de s+e;o del

pacente1

5?'a ma)oría de

t

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

54/98

m+sc+lar + otras formas

no farmacol/3cas de

nd+cc/n del s+e;o

• Comentar con el pacente

) la famla t%cncas para

fa#orecer el s+e;o

(enestar del pacente1

>?

'as t%cncas de

rela6ac/n m+sc+lar

a)+dan a red+cr los

trastornos *+e

nter7eren el s+e;o0 ele6ercco re3+lar

ncrementa los n#eles

de (enestar ) me6ora

la caldad del s+e;o

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

55/98

DOMINIO11&S,/"*)a)6P"ot''*!

CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS 9NOC;

CLASE 1 &I!0''*!

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERÍA

RESULTADOS


N

DIANA

R*s,o )*!0''*!

94; "6'

P"o')*$*!

tos

*!+as*+os

DOMINIOIV&Co!o'*$*!to 'o!)/'ta) sa#/)

o Ident7ca

los factoresde res3o

< 4==?o Controla los

factores de

res3o

am(entales

< 4==?

M A

CLASE 9T;&Co!t"o# )"*s,o s,/"*)a) 4

4

5

5

Co!t"o# )"*s,o

91>;

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

56/98

*+e son

mod7ca(les

CAMPO4 &S,/

"*)a)

CLASE V &Co!t"o# )

"*s,os



ACTIVIDADES DEENFERMERÍA

FUNDAMENTOCIENTÍFICO

Co!t"o# )

*!0''*o!s 9

=34;

D!*'*!&

• Cam(ar el e*+po de

c+dados del pacente

se3@n el protocolo del

centro

Uno de los c+dados del

personal de enfermería

es (rndar se3+rdad )

protecc/n al pacente0

es por ello *+e c+ando+n pacente se

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

57/98

• Poner en pr.ctcas

preca+cones +n#ersales

• 'a#arse las manos antes )

desp+%s de cada act#dad

de c+dados de pacentes

+rnaro1?

'a enfermera de(e de

se3+r certos

prncpos0 preca+cones

est.ndares para

pre#enr ) controlar la

nfecc/n ) s+propa3ac/n0 estas

preca+cones prote3en

al pacente )

proporconar.n

protecc/n alprofesonal

santaro

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

58/98

pat/3enos por contacto

drecto o ndrecto1

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

59/98

operatora desc+(erta lmpa ) seca0 con edema

3eneral!ado0 a n#el de 3entales con pa;al elmnando

l*+do 8em.tcos escasos0 con sonda Fole)0 con #ía

endo#enosa0 no presenta na+seas n #/mtos1

'os an.lss de la(oratoro e#dencan +n 8emo3rama

con le+coctos < 0 >= Bmm>? 0 8emo3lo(na 4> 3rs 0

Hto >5

Al control : PA: 44=BK= mmH3 0 FC : K= FR : = 0

T : >K peso: 3 talla: 41 IJC: >1>

ADo#o" a,/)o 915; "6' a3entes les#os

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

60/98

ncl+)a la local!ac/n0 característcas0 aparc/nB

d+rac/n0 frec+enca0 caldad0 ntensdad o

3ra#edad del dolor ) factores desencadenantes Ase3+rarse de *+e el pacente rec(a los c+dados

anal3%scos correspondentes Determnar el mpacto de la eGperenca del dolor

so(re la caldad de #da < s+e;o0 apetto0

act#dad0 f+nc/n co3nt#a0 estado de .nmo0

relacones 0 tra(a6o ) responsa(ldad de roles? EGplorar con el pacente los factores *+e al#anB

empeoran el dolor Proporconar nformac/n acerca del dolor0 como

ca+sas del dolor0 el tempo *+e d+rar. ) las

ncomoddades *+e se esperan de(do a losprocedmentos

Selecconar ) desarrollar a*+ellas meddas

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

61/98

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

62/98

FECA

6ORA

EVOLUCION DE ENFERMERIA

?61613&57$

S "ten3o pro(lemas famlares0 m relac/n con ellos no es(+ena por*+e ms padres no aceptan a m pare6a por

ser con##entes ) por tener otra rel3/n0 no sento s+

apo)o 0 a #eces no s% *+% 8acer para *+e esta st+ac/nse arre3le "

OAl pre3+ntarle por s+ famla se le o(ser#a trste

A

P"o'sos 0a$*#*a"s )*s0/!'*o!a#s 9=5; "6'

Falta de 8a(ldades para la sol+c/n de pro(lemas $67

Pro(lemas famlares cr/ncos 0deteroro de las

relacones famlares0 la famla no m+estra respeto por

la a+tonomía de s+s mem(ros0 falta de 8a(ldades

necesaras para las relacones0 patr/n de rec8a!o

F * * t ) # 0 *#* 9=;

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

63/98

Compro(ar las relacones famlares act+ales A)+dar a la famla en la resol+c/n de conMctos

Asesorar a los mem(ros de la famla so(re

8a(ldades de afrontamento adconales e7caces

para s+ propo +so A)+dar a la famla a mantener las relacones

post#as Facltar +na com+ncac/n a(erta entre los

mem(ros de la famla Remtr a terapa famlar0 s es precso

E Jedante las nter#encones la se;ora 29' lo3ra

me6orar la relac/n con s+s famlares

FECA =K de oct+(re del =41

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

64/98

FECA

6ORA


?61613&57$

S Pacente re7ere "Sento dolor en la !ona operada0 no 8epoddo dormr el dolor es f+erte0 adem.s me sento

ncomoda0 la sonda me pro#oca dolor ) me mpde

camnar,1

OAct+almente persona post & operada nmedata de

ces.rea se enc+entra en +ndad en reposo0 con fasce

de dolor en escala de E2A p+ntos0 m+) *+e6+m(rosa0

p.lda0 decaída1

AInsomno

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

65/98

ansedad? *+e nterr+mpen el s+e;o Ense;ar al pacente a real!ar +na rela6ac/n

m+sc+lar + otras formas no farmacol/3cas dend+cc/n del s+e;o

Comentar con el pacente ) la famla t%cncas

para fa#orecer el s+e;o E Jedante las nter#encones 0 la se;ora 29' lo3ra

conclar el s+e;oFECA =K de oct+(re del =41

FECA6ORA


?61613&57$

S

O

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

66/98

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

67/98

DIAGNOSTICO DEENFERMERIA

NOC PLANIFICADO PUNTUACIÓN

9MANTEN

ER;

PUNTUACIÓN

9AUMENT

AR;

PUNTUACÓN

LOGRADA

Dolor a3+do ?

rBc a3entes les#os

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

68/98

0eGpresa dolor

0trastornos del patr/n

del s+e;o

DIAGNOSTICO DEENFERMERIA


9MANTENER;

PUNTUACIÓN

9AUMENTAR;

PUNTUACÓN

LOGRADA

P"o'sos 0a$*#*a"s

)*s0/!'*o!a#s9=5; "6' Fa#ta

F/!'*o!a$*!to )

#a 0a$*#*a 9=;

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

69/98

(a%*#*)a)s

!'sa"*as 7a"a #as

"#a'*o!s 7at"!

) "'(ao

ac+erdo con la

famla

< =4K?

4 55

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERI

A


9MANTENER;

PUNTUACIÓN

9AUMENTAR

;

PUNTUACIN LOGRAD

I!so$!*o S/Ko 94;

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

70/98

$67 E:7"sa

)*'/#ta)

7a"a

'o!'*#*a" #

s/Ko.

DIAGNOSTICO DE

ENFERMERI

A


9MANTENER;

PUNTUACIÓN

9AUMENTAR

;

PUNTUACIN LOGRAD

R*s,o )

*!0''*!

94; "6'

P"o')*$*!

tos*!+as*+os

Co!t"o# ) "*s,o

91>;

o Ident7ca losfactores de res3o

4 5 5

8/17/2019 TATIANA PAE (1) (1)

71/98

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72/98

VI.-REFERENCIA BIBLIOGRAFICA

1. NANDA &I1 1 $+lec8e 91 ) otros1 Clas7cac/n de Inter#encones de Enfermería

NIC1 2 edc/n1 Espa;a ==51 Potter0 P1 F+ndamentos de Enfermería1 a#a1 Ed1 Harco+rt1 411 D+ 91W0 $1 Tratado de Enfermería1 5ta1 Ed1 J%Gco 1===1 o!er0 $ ) otros1 F+ndamentos de Enfermería1 ta1 Ed1

Interamercana1 J%Gco1 =4>1

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ANEXOS

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ASIGNATURA& CUIDADOS FUNDAMENTALES DE ENFERMERÍA13-II

GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO DE LAPERSONA OSPITALIADA

I. DATOS GENERALES

Nom(re de la persona1111111N de cama: 1

Edad1Fec8a de Nacmento111 SeGo: Drecc/n11 Fec8a de In3reso al ser#co11Hora111Forma de n3reso al ser#co: Am(+latoro < ? Slla de r+edas < ?Camlla < ? Otro < ?1F+ente de Informac/n: Persona < ? Famlar < ? Otro < ?Jodo de n3reso: Adms/n < ? Emer3enca < ? Otros < ?

Jot#o de n3reso:S3nos #tales: PA:11 FC:11 FR:11 TX:111 Sat =: Peso:11 Talla: 11 IJC: 113Bm

ANTECEDENTES PERSONALES DE ENFERMEDAD EINTERVENCIONES UIRRGICAS

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VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGN DOMINIOS

DOMINIO 1& PROMOCIÓN DE LA SALUD

Toma de concenca del (enestar o normaldad de las f+ncones )estrate3as +tl!adas para mantener el control ) fomentar el (enestar ola normaldad ) f+nconamento normal1

• YTene re#sones per/dcas de Sal+d: S < ? No < ? Jot#o:

• YDe *+% manera #alora s+ sal+dZ : EGcelente < ? $+ena < ?Normal < ? Re3+lar < ? Jala < ?

• Y[+% sa(e so(re s+ enfermedadZ1

• Y[+% conocmentos tene so(re s+ c+dado ) tratamentoZ :111

• Cond+cta ante s+ st+ac/n de sal+d alterada

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11

11• Estado de H3ene corporal: $+eno < ? Re3+lar < ? Jalo <

?

ESTILO DE ALIMENTACIÓN

• Tpos de deta 8a(t+al: Normal < ? Sn Sal < ?Sn A!@car < ? Sn 9rasas < ?

• Preferencas B 3+stos:11

• S+plementos det%tcos:11

• Restrccones det%tcas:111

Desa)+no: Jeda Ja;ana11Alm+er!o:1Jeda tarde Cena:

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• Apetto: normal < ? AnoreGa: < ?$+lma: < ?• Pel: rosada < ? p.lda < ? can/tca < ? r+(c+nde! < ?

ct%rca < ?1• Dentc/n: $+ena < ? Faltan pe!as < ? Pr/tess < ? Cares < ?

Otro < ? Espec7*+e:1111• Encías: normal < ? lesones < ? len3+a : normal < ?

lesones < ? 83ene :1• Presenca de Sonda naso3.strca: drena6e < ? almentac/n

< ? espec7car: • A(domen: Normal < ? eGca#ado < ? Dstenddo < ?

Doloroso < ? espec7car:11• Drena6es

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• In3esta oral por día: cc1• 2ol+men de sol+c/n parenteral por día:

• 2ol+men de medcac/n endo#enosa ) #ía oral:

• Transf+s/n san3+ínea cc1• N+trc/n enteral

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An.lss de la(oratoro

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• YAcost+m(ra 8acer sestaZ No < ? s < ? Y[+% tempoZEspec7*+e:11

• YC/mo se sente al despertarZ Descansado < ? cansado < ?o(ser#acones: o6eras < ? (oste!os < ?11

• Estrate3as *+e +sa para conclar el s+e;o1 Espec7car:1

• Factores *+e nterr+mpen s+ descanso ) s+e;o: preoc+pacones <? r+dos < ? medcamentos < ? Otros < ? Espec7*+e :

• Patr/n del s+e;o: contn+o < ? dscontn+o < ? pesadllas <

? ron*+dos < ? terrores noct+rnos < ? sonam(+lsmo < ? 8persomno < ? (oste!os < ? en+ress < ?otros < ? Espec7*+e: 11

ESTADO DE MOVILIDAD

• Jo#ldad alterada: S < ? No < ?•

Incapacdad: S < ? No < ?• Real!a act#dades (.scas de la #da dara A$2D: S < ? No< ? 2ER ANEO N 4

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• Presenta cansanco a la act#dad: 'e#e < ? Joderada < ?Intensa < ?

2A'ORACIÓN CIFRAS CARACTERSTICASFRECUENCIACARDIACAFRECUENCIARESPIRATORIAPU'SO''ENADO CAPI'ARPRESIÓN ARTERIA'

PU'SO PEIF^RICODO'OR PRECORDIA'O9ENOTERAPIAUSO DE CORTICOIDESUSO DE$RONCODI'ATADORES

DOMINIO 3& PERCEPCIÓN 6 COGNICIÓNDescr(e el sstema de procesamento de la nformac/n 8+manancl+)endo la atenc/n0 orentac/n0 sensac/n0 percepc/n0 co3nc/n )com+ncac/n1ATENCIÓN: falta de atenc/n a los estím+los s < ? no < ? espec7*+e1Estado de concenca: alerta < ? somnolento < ? soporoso < ?est+por < ? coma < ? otros < ? espec7*+e

Presenca de: 8emple6ía < ? enf1 Ne+rol/3ca < ? ce3+era +nlateral <? tra+matsmo < ?ORIENTACIÓN: orentado en tempo < G ? espaco < G ? persona

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Presenta: falta de concentrac/n < ? a3tac/n < ? rrta(ldad < ?cam(os en el patr/n de cond+ctas < ? alteracones en los patrones de

com+ncac/n < ?1

COGNICIÓN&

O(ser#ar s eGsten: conf+s/n a3+da < ? cam(os transtoros < ?ncapacdad para aprender < ? retener < ? recordar < ?Otros < ? espec7car :11

ESCALA DE GLASGO --- ANEXO 5 97/!t/a'*! 13& %/!a 1",/#a" > $a#a;

COMUNICACIÓN&Presente: d7c+ltad para #er < ? para entender < ? d7c+ltad para or <? d7c+ltad para 8a(lar < ? ne3at#a #ol+ntara para 8a(lar < ?

DOMINIO =& AUTOPERCEPCIÓN&

O FISICO

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• Conocmento de s+s act#dades de a+toc+dado:

• 'a(ldad emoconal: llanto < ? trste!a < ? emoc/n < ?• Cond+ctas de e#tac/n0 control o reconocmento del propo

c+erpo :

• Reacc/n frente a cr+3ías ) enfermedades 3ra#es: ansedad < ?ndferenca < ? desesperan!a < ? Rec8a!o < ?

• Aparenca: al;ado < ? desal;ado < ?• Preoc+pac/n por +n cam(o recente- operac/n0 menopa+sa0

mn+s#alía + otro: No < ? Sí< ? C+.lZ

DOMINIO ?& ROL RELACIONES

Descr(e las coneGones ) asocacones ne3at#as ) post#as entrepersonas o 3r+pos de personas ) los medos por los *+e se dem+estrantales coneGones1OCUPACIÓN&. ESTADO CIVIL&1

• Personas con las *+e con##e daramente:

1• N#el de relacones famlares: $+eno < ? re3+lar < ? malo < ?

Ypor

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Espec7*+e

• Comparte con al3+en los pro(lemas: S < ? No < ? YCon

*+%nZ11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111• YC+enta con se3+ro de sal+dZ Sí < ? No < ?• YTene n3resos famlaresZ Sí < ? No < ?• Y'e alcan!a para lo *+e necestaZ Sí < ? No < ?• Sno tra(a6a de *+en depende econ/mcamenteZ

1• F+ente de apo)o: famla < G? am3os < ? otros < ?• Percepc/n de las relacones socales1 Satsfactoras < ?

nsatsfactoras < ? ndferentes < ?• Percepc/n de las relacones famlares: Satsfactoras < ?

nsatsfactoras < ? ndferentes < ?• Percepc/n de las relacones la(orales: Satsfactoras < ?

nsatsfactoras < ? ndferentes < ?• Pertenenca a 3r+posasocacones: No < ? Sí < ? Espec7car

1• Pro(lemas de alco8olsmo0 dro3adcc/n:

DOMINIO @& SEXUALIDAD

Identdad seG+al0 f+nc/n seG+al ) reprod+cc/n1

MUJER• Jenar*+a:11 Jenopa+sa:1 San3rado

post menopa+sa S < ? No < ?

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• Hemorra3a #a3nal: S < ? No < ?Característcas:111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111111

• 'esones 3entales: S < ? No < ? Característcas:

• Real!a a+toeGamen de mamas: S < ? No < ? Frec+enca:11

• Jamo3rafía: S < ? No < ? Fec8a:

• Rec(e atenc/n por personal de sal+d: S < ? No < ? Espec7*+e:

11111

OMBRE

• N de 86os:• Presenca de secrecones +retrales B 8emorra3a: S < ? No < ?

Espec7*+e:11•

Presenca de lesones o t+moracones en 3entales: S < ? No < ?Espec7*+e:111• Usa medos seG+ales estm+lantes

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• Estr%s ne+rocomportamental:Presenca de: rrta(ldad < ? tem(lores < ? mo#mentoseGa3erados < ? mo#mentos descoordnados < ?

Ta*+pneas < ? (radcarda < ? arrtmas < ? apnea < ? cefalea <? escalofríos < ? sa(or met.lco en la (oca < ?Color: p.ldo < ? can/tco < ? moteado < ? enro6ecdo < ?manc8as (lancas < ?

DOMINIO 1& PRINCIPIOS VITALES

Descr(e los prncpos *+e s+()acen en las reaccones0 pensamento )cond+ctas so(re los actos0 cost+m(res o nstt+cones contempladascomo #erdaderas o poseedores de +n #alor ntrínseco1

• Rel3/n Cat/lca < ? E#an3%lco < ? Ad#entsta < ? Jorm/n <? Test3o de e8o#. < ? Otros < ? Espec7*+e:11

• S+s pr.ctcas rel3osas nter7eren en s+ enfermedadZ No < ? s <

? Espec7*+e:11• S+s pr.ctcas rel3osas nter7eren en s+ tratamentoZ

11

• Desea apo)o rel3oso S < ? Espec7*+e:11 No < ?

DOMINIO 11& SEGURIDAD PROTECCIÓN

d l l / fí d l

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• 'esones en pel ) m+cosas < ? 'ocal!ac/n:111

• E*+moss < ? 'ocal!ac/n:11

• Ulceras por pres/n: S < ? No < ? 'ocal!ac/n:11 Estado:1

• 2alorac/n de res3o de @lceras por pres/n: se3@n la ESCA'A DENORTON

Instr+ccones: S+mar el total de p+ntos- +n total de 45 p+ntos o menos

ndca *+e el pacente es de res3o ) de(en adoptarse meddaspre#ent#as1 A menor porcenta6e ma)or res3o1• Dsmn+c/n de la act#dad clar: No < ? S < ?• Otras Alteracones No < ? s < ? Espec7*+e:

111• Presenta alteracones de las defensas sec+ndaras: $a6a

8emo3lo(na < ? Desn+trc/n < ? Enfermedades cr/ncas < ?Otros < ?

Espec7*+e:

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Sensac/n de (enestar o comoddad físca0 mental o socal1Confort Físco:YHa eGpermentado dolor en las @ltmas 5 8orasZ

No < ? s < ? espec7*+e:local!ac/n11 Característcas:111111111

YC/mo podría e#al+ar el dolor del 4 al 4=1

'E2E JODERADO 9RA2E4 > 5 K 4=

Presenca de : a3tac/n < ? 3emdo < ? llanto < ? a+mento de lasal#ac/n < ? posc/n ant.l3ca < ? dlatac/n p+plar < ?característcas de la fasces :

Confort am(ental:Característcas del entorno: opn/n del +s+aro

2entlac/n < ? l+mnac/n < ? pr#acdad < ? comparte 8a(tac/n

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O(esdad III

>=051 >50> >0

O(esdad eGtrema III Q5=

• Factores de res3o: N+trconal < ? Ce3+era < ? Po(re!a < ?'es/n Cere(ral < ? Enfermedad Jental < ?

DESARROLLO&

• Alterac/n del crecmento físco: S < ? espec7*+e No < ?

• Retraso o d7c+ltad para real!ar las act#dades: motoras < ?socales < ? eGpres#as < ?

• Incapacdad para real!ar las act#dades de a+toc+dado: S < ?espec7*+e No < ?

• Presenca de : #olenca < ? maltrato < ? enfermedad mental < ?po(re!a < ?

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FORMATO PARA EXPLORACIÓN FÍSICA DEL ADULTO

I.- DATOS GENERALES&

Nom(res ) apelldos: 2191'1

SeGo: bbbFemennobbbbbbb

Estado C#l: con##enteb

Drecc/n: Olmos

II.- EXAMEN GENERAL&

a; A7a"*!'*a G!"a#

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U;as: bbb'mpas0 no tene lesones0 sn restos de s+cedad0 color

ros.ceas

III.- EXAMEN REGIONAL&

5.1. Ca%a& No 8a) presenca de ccatrces0 (astante ca(ello1

Cara: pel 8+mectada0 trste0 fasce de dolor1

O6os: con6+nt#as rosadas1

Oídos: poco cer+men0 s3+e al sondo1

Nar!: ta(*+e nasal alneado0 sn presenca de secrecones1

C+ello: 3l.nd+la trodes normal0 smetría de m@sc+los:

esternocledomastodeo ) trapeco0 no 8a) presenca de ple3+es1

5.. T"a:&

Jamas en (+en estado0 con prod+cc/n l.ctea a(+ndante0 sn

t+moracones ) smetría en forma1

5.5. A%)o$!&

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- F/!'*! Moto"a&

P+ede cam(ar por s sola1

F'(a ) !a'*$*!to& >= de no#em(re de 4K0

ansas Ct)0 Js+r0 Estados Undos

F ( ) # t 4 d d 4

V*",*!*a

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CLORURO DE SODIO

MECANISMO DEACCIÓN

El Clor+ro de Sodo pro#ee de s+plementos electrolítcos1 El Sodo es el prncpal cat/ndel lí*+do eGtracel+lar ) act@a en el control de dstr(+c/n de a3+a0 (alanceelectrolítco ) pres/n osm/tca de los M+ídos corporales1 El Sodo tam(%n se asoca aClor+ro ) $car(onato en la re3+lac/n del (alance .cdo(ase1

F'(a ) #a $/"t& 4 de mar!o de 40

$ranford0 Connectc+t0 Estados Undos

Resprac/n ) crc+lac/n1 N+trc/n e 8dratac/n1 Elmnac/n de los prod+ctos de

desec8o del or3ansmo1 Jo#erse ) mantener +na post+ra

adec+ada1 S+e;o ) descanso1 2estrse ) des#estrse1 Usar prendas

de #estr adec+adas1 Termorre3+lac/n1 Ser capa! de

mantener el calor corporalmod7cando las prendas de #estr )el entorno1

Jantenmento de la 83ene personal) protecc/n de la pel1

E#tar los pel3ros del entorno )e#tar da;ar a los dem.s

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INDICACIONESReposc/n a corto pla!o del #ol+men ntra#asc+lar1 Des8dratac/n 8pot/nca esot/nca1 S+stt+c/n de M+dos ) electroltos en alcaloss 8poclor%mca Sol+c/n#e8íc+lo de medcamentos ) sol+cones electrolítcas compat(les

CONTRAINDICACIONES

Hpersens(ldad a los prncpos act#os o a al3+no de los eGcpentes 0 estados de

8per8dratac/n 0 8perclorema 0 8ponatrema 0 acdoss 0 estados edematosos enpacentes con alteracones cardíacas0 8ep.tcas o renales e 8pertens/n 3ra#eAsmsmo0 no de(e ser admnstrado a pacentes con 8pocalcema0 p+esto *+e p+edeca+sar ns+7cenca cardíaca con3est#a0 con ns+7cenca p+lmonar a3+da0 so(re todoen enfermos cardo#asc+lares1

EFECTOSSECUNDARIOS

No son de esperar reaccones ad#ersas en condcones normales de tratamento s seadmnstra contn+amente en el msmo l+3ar de perf+s/n p+ede prod+crse dolor07e(re0 nfecc/n0 ) Me(ts *+e se eGtende desde el sto de n)ecc/n0 eGtra#asac/n e8po#olema1 'as reaccones ad#ersas 3enerales del eGceso de sodo est.n descrtas enla secc/n 51 So(redoss

DOSIS VÍA DEADMINISTRACIÓN

'a doss de(e a6+starse se3@n los re*+ermentos nd#d+ales de a3+a ) electroltos:Doss dara: Hasta 5= ml por 3 de peso corporal0 correspondentes a moles de sodopor 3 de peso corporal1 2elocdad de perf+s/n: Hasta ml por 3 de peso corporal por8ora0 *+e corresponden a 40K 3otas por 3 de peso corporal por mn+to1 En casos dede7cenca a3+da de #ol+men plasm.tco

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CUIDADOS DEENFERMERÍA

En#ases para +n solo +so1 Desec8ar c+al*+er contendo remanente no +tl!ado tras7nal!ar la perf+s/n1 S/lo de(e +sarse la sol+c/n s el cerre del en#ase no est. da;ado) la sol+c/n es clara1 Usar el set de admnstrac/n est%rl para la admnstrac/n1 Antes

de me!clar la sol+c/n con otros medcamentos de(en consderarse las pos(lesncompat(ldades1 'a elmnac/n del medcamento no +tl!ado ) de todos losmaterales *+e 8a)an estado en contacto con %l0 se real!ar. de ac+erdo con lanormat#a local1

CEFTRIAXONA

MECANISMO DEACCIÓN

$actercda de amplo espectro ) acc/n prolon3ada1 In8(e la síntess de pared cel+lar(acterana1

INDICACIONES Sepss0 menn3ts0 pertonts0 nfecc/n (lar- 3astrontestnal- /sea- artc+lar- de pel )te6do (lando0 de 8erdas0 renal0 +rnara0 respratora0 ne+monía0 de 3ar3anta0 nar! )oídos0 3ental0 3onoc/cca0 (orreloss de ')me0 nfecc/n con mecansmo defens#odsmn+do1 Pro7laGs peroperatora

CONTRAINDICACIONES Hpersens(ldad a cefalospornas o a penclnas1 Rec%n nacdos o premat+ros conres3o de encefalopatía (lrr+(n%mca1

EFECTOSSECUNDARIOS

Dentro de estas reaccones se p+eden o(ser#ar efectos sst%mcos como: molestas3astrontestnales en de los casos- deposcones (landas o darrea- n.+sea- #/mto-estomatts ) 3losts1 'os cam(os 8ematol/3cos se o(ser#an en de los casos )conssten en eosno7la0 le+copena0 3ran+loctopena0 anema 8emolítca0 trom(octo

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pena

DOSIS VÍA DEADMINISTRACIÓN Cada #al contene: CeftraGona1111111111111111111111111111111 == m3 ) 41= 3

Para +so I1J1: Frasco #al == m30 ampolla con 1= ml de ldocaína al 41

Para +so I1J1: Frasco #al 41= 30 ampolla con >1 ml de ldocaína al 41

Para +so I121: Frasco #al 41= 30 ampolla con 4= ml de a3+a destlada1 No +sar ldocaínapor #ía ntra#enosa1

CUIDADOS DEENFERMERÍA

Admnstrac/n ntra#enosa drecta: admnstrar en mn+tos Perf+s/n ntermtente: dl+r 8asta +na concentrac/n m.Gma de 5= m3Bm') admnstrar en 4=>= mn+tos

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DeGtrosa OGtocna < = U ?

4 3ts G

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Paracetamol == 3r 4 ta(leta #a oral cB 8oras

tatiana pae (1) (1)

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