Manejo del ShockHipovolemico

PROTOCOLOS DE URGENCIAS

Dra. Jenniefer Cumes M.

• 13% de muertes maternas por hemorragia obstetrica, de estas 33% por hemorragia posparto

• Manejo activo del 3er. Periodo:

Incidencia 5.9% vrs. 17.9%• Perdidas de 500 a 1000 ml, descenso del

Hto en 10% o necesidad de transfusión

• Factores predisponentes: • Vaginal:

– embarazo multiple - episiotomia– trabajo de parto prolongado - nuliparidad– parto precipitado– sobredosificación de oxitocina– sobredosis por S0Mg4

• Cesarea: – Corioamnionitis – miomas uterinos– anomalias anatomicas– Multiparidad– Preeclampsia y eclampsia

• Factores predisponentes: –Coagulopatias–Polihidramnios–Prolongación del 3er. Periodo–Trauma tejidos blandos–Forceps o ventosa–Anestesia general–Etnia hispana o asiatica

Respuesta fisiológica• Movimiento de líquido entre el espacio

intravascular y el intersticial que se rige por las fuerzas de Starling.

• Disminución de la pérdidas de agua y electrolitos.• Respuesta simpático adrenenérgica caracterizada

por vasoconstricción, aumento del inotropismo y cronotropismo cardiaco.

• Liberación de catecolaminas, que puede compensar una pérdida de hasta el 30% de la volemia

Etapa I: < 15% VIV (asintomático).

Etapa II: 15 al 30% VIV: taquicardia, taquipnea sed, la PAS se mantiene normal pero la PAD aumenta como efecto de una vasoconstricción intensa, por lo que la diferencia entre ambas (presión de pulso) disminuye. El flujo urinario se encuentra entre 20 y 30 ml/hora.

Etapa III: 30 al 40% VIV: taquicardia, ansiedad y confusión, mayor taquipnea, hipotensión y franca oliguria (5 a 15 ml/hora). La piel pálida, diaforesis, piloerección, llenado capilar más de 3 segundos, presenta piel marmórea en rodillas y partes distales.

Etapa IV: >40% VIV confusión y letargia, taquicardia (más de 140 LPM) y taquipnea (más de 35 RPM), la PA está muy baja y la presión de pulso se reduce o no se puede auscultar la PD, no orina. Las manifestaciones cutáneas son más intensas que en la etapa anterior. Su progreso puede llevar a la disociación electromecánica (trazo electrocardiográfico presente y pulso carotídeo ausente) y a la muerte en pocos minutos.

• Causas de Atonia Uterina:• Factores mecanicos

–Dilatación uterina marcada–Vaciamiento uterino rapido–Factores metabolicos–Factores farmacologicos

• Atonia uterina• Traumatismo• Restos placentarios• Transtornos de

coagulación• Inversión uterina• Ruptura uterina

4 T’s

MANEJO

• Manejo inmediato para tratar de erradicar o controlar la causa.

• Asegurar via aerea• Ventilación adecuada 12 a 15 lt/min 02• Decubito lateral izquierdo• 2 lineas venosas con cateter 14 ó 16• Toma de muestras y grupo Rh

UCIA Cateter Central y Sonda Foley Laboratorios ingreso y control c/4, 6 a 8 hr Reposíción de Liquidos y estabilización Contenido arterial de 02 materno con un

nivel de Hb de 11gr/100ml ó + y una fracción inspirada de 02 mayor de 60mmHg para una saturación de Hb arterial por arriba del 90%

MANEJO

• Concentraciones de oxitocina mayores a 30 a 40 UI/L aumentan riesgo de sobrecarga hidrica

• Laboratorios: – Hemograma, tiempos c., fibrinogeno y derivad– Electrolitos– Quimica sanguinea especial para f. renal

MANEJO

SOLUCIONES• 1 Lt de Dx 5% a los 30 minutos de infundida se habrá distribuido a toda el agua

corporal en proporciones semejantes a las de cada compartimiento, unos 83 ml en el intravascular aproximadamente.

• 1 Lt de s/s al 0.9% se distribuirá 250 ml en el IV. • Los coloides del tipo de la albúmina al 5% o el plasma se logran mantener en

espacio IV por periodos largos de tiempo cuando la permeabilidad capilar no se ha alterado. El 90% de la albúmina permanece en el espacio IV a las 2 horas.

• Polimeros de Gelatina (HAEMACEL) fijan 15 ml de agua por gramo de gelatina, mantiene volumen IV por 3 a 4 hr, excreta por orina, bajo costo.

• La sangre total por su contenido de células y plasma se distribuye casi por completo en el espacio IV.

• Los polímeros de glucosa como el dextrán son excelentes expansores del volumen intravascular; sin embargo, los efectos colaterales indeseables y su vida media prolongada limitan su utilización.

Ejemplo:• Para expandir el espacio intravascular en 400-500 ml sería necesario 500 ml de

albúmina al 5% o 100 ml de albúmina al 25% ó 2000 ml de s/s al 0.9%.

,

Aunque los coloides son mejores que los cristaloides para este fin deben ser utilizados en situaciones específicas y conociendo sus riesgos

La mayor parte de los enfermos pueden ser reanimados con soluciones cristaloides, son de bajo costo, no tienen el riesgo de shock anafiláctico o de aumento de la tendencia al sangrado o de transmisión de enfermedades, pueden removerse con más facilidad que los coloides. El edema es una complicación frecuente pero sin consecuencias la

mayor parte de las veces.

Criterios especificos para infusion de sangre y hemoderivados

Paquete Globular

Hb < 8g + perdida aguda ó Sig. hipoxia ó cirugia inminente

Plasma Fresco Congelado

Deficiencia de multiples factores o TP / TPT > 1.5 nl

Plaquetas

< 20,000 no inmunologica o < 50,000 pre-cirugia

Función plaquetaria anormal con T. Sangria > 9 seg

Crioprecipitados

Deficiencia demostrada de Fibrinogeno, F XIII o VW previo a cirugia o con sangrado activo.

Naef RW, Morrison JC. Transfusion therapy in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 1995;3:547.

Dra. Jenniefer Cumes 21

FLUJOGRAMA

CANALIZAR VÍA PERIFERICA, REALIZAR HEMOGRAMA, PRUEBAS DE COAGULACIÓN, TOMA DE SIGNOS VITALES.

SI HIPOTONIA UTERINA NO HIPOTONICA UTERINA

MASAJE UTERINO REVISIÓN CAVITAD UTERINA PARA EVALUAR RUPTURA

GOTEO CON OXITOCINA 20-40 U EN NO RUPTURA UTERINA

500 Ó 1000 SOLUCIÓN.

DE NO CEDER REALIZAR LAPAROTOMIA REVISIÓN DE CERVIX Y VAGINA

APLICAR OXITOCINA INTRAMIOMETRIAL SI HAY LACERACIÓN O RASGADURA COLOCAR PUNTOS HEMOSTATICOS

DAR MASAJE UTERINO

DE NO CEDER LIGAR ARTERIAS UTERINAS Ò

DE NO CEDER LIGAR ARTERIAS HIPOGASTRICAS

DE NO CEDER REALIZAR HISTERECTOMIA