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NIT 890.982.370-2

PROCESO: ATENCIÓN EN SALUD

SUBPROCESO: PROTOCOLO HERIDAS

Código: PT-220-007

Versión: 01

Fecha: 20 de febrero de 2011

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ºELABORÒ REVISARON APROBÒ

Medico General Jefe de Calidad Jefe de Control Interno Gerente

Jorge Alberto Vergara Toro José. Santamaría R. Oscar Darío Restrepo Juan Carlos Rico V.

PROTOCOLO HERIDAS

E.S.E.HOSPITAL SAN RAFAEL

EBÉJICO –ANTIOQUIA

2011

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1. OBJETIVO La presente guía tiene como fin servir de sustento para el adecuado enfoque y tratamiento de los pacientes de cualquier edad que consulten al servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Rafael Municipio de Ebejico por heridas, así como determinar los criterios de gravedad para decidir hospitalización y/o remisión.

2. ALCANCE La presente guía deberá servir de sustento para el personal de la salud que trabaja en el servicio de urgencias de la E.S.E. Hospital San Rafael de Ebejico, de igual manera deberá beneficiar a los usuarios de dicho servicio quienes consulten por heridas o por cualquier otra causa con heridas asociadas.

3. DEFINICIONES 3.1. Heridas abiertas: En este tipo de heridas se observa la separación de los tejidos blandos. Son las más susceptibles a contaminación. 3.2. Heridas cerradas: Son aquellas en las que no se observa la separación de los tejidos. Generalmente son producidas por golpes; la hemorragia se acumula debajo de la piel (hematoma) o en cavidades viscerales. Estas heridas están menos expuestas a contaminación o infección, pero deben tratarse rápidamente porque pueden comprometer la función de un órgano o la circulación sanguínea. 3.3. Heridas cortantes o incisas: Son producidas por objetos afilados como latas, vidrios, cuchillos, etc., que pueden seccionar músculos, tendones y nervios. Los bordes de la herida son limpios y lineales; la hemorragia puede ser escasa, moderada o abundante dependiendo de la ubicación, número y calibre de los vasos sanguíneos seccionados.

3.4. Heridas punzantes: Son producidos por objetos puntudos como clavos, puñales, agujas, anzuelos y mordeduras de animales. La lesión es dolorosa, la hemorragia escasa y el orificio de entrada es poco notorio; es considerada la más peligrosa porque puede ser profunda, haber perforado vísceras y provocar hemorragias internas. El peligro de infección es mayor debido a que no hay acción de limpieza producida por la salida de sangre al exterior. La complicación más frecuente es el tétanos.

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3.5. Heridas Cortopunzantes: Son producidas por objetos agudos y afilados como tijeras, cuchillos o un hueso fracturado. La hemorragia es abundante. Hay una combinación de los dos tipos de heridas descritas anteriormente.

3.6. Heridas laceradas: Producidas por objetos de bordes dentados (serruchos, latas, etc.), hay desgarramiento de los tejidos y los bordes de las heridas son irregulares.

3.7. Heridas por armas de fuego: Producidas por proyectiles. Generalmente el orificio de entrada es pequeño, redondo y limpio y el de salida es de mayor tamaño. La hemorragia depende del vaso sanguíneo lesionado: puede haber fractura o perforación visceral, según la localización de la lesión.

3.8. Raspaduras, excoriaciones o abrasiones: Son producidas por fricción o rozamiento de la piel con superficies duras. Hay pérdida de la capa más superficial de la piel (epidermis), dolor tipo ardor que cede pronto, hemorragia escasa. Son las menos graves pero las que se infectan con más frecuencia.

3.9. Heridas avulsivas: Son aquellas que presentan el tejido violentamente separado o rasgado del cuerpo de la víctima. Una herida cortante o lacerada puede convertirse en avulsiva, el sangrado es abundante.

3.10. Heridas contusas: Producidas por elementos romos como piedras, palos, golpes de puño o con objetos duros. Hay dolor, hematoma, hemorragia externa escasa, los bordes de la herida están ulcerados, pálidos. La herida se observa sucia, con tierra, polvo y otras sustancias como el tejido de la ropa de la víctima. Este tipo de heridas se producen por la resistencia que ofrece el hueso ante el golpe, ocasionando la lesión de los tejidos blandos. 3.11. Heridas simples: Se denominan así las heridas que afectan únicamente la piel, sin ocasionar daño en órganos importantes. Ejemplo: arañazo, cortaduras superficiales, etc.

3.12. Heridas complicadas: Son heridas extensas y profundas con hemorragia abundante, generalmente hay lesión en órganos internos y puede presentarse perforación de vísceras. 3.13. Heridas limpias: Aquellas heridas en que no existe contaminación micro ni macroscópica ya sea evidenciado directamente o que se sospeche por el tipo de herida, su localización y el objeto con el cual fue realizada.

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3.14. Heridas contaminadas: Heridas en las que se aprecia de forma microscópica presencia de material orgánico o inorgánico, o heridas en las que por el elemento causante o el sitio de la herida se sospeche presencia microscópica de material contaminante.

4. DOCUMENTOS RELACIONADOS No Aplica 5. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS El diagnóstico de heridas en el servicio de urgencia es evidente mente clínico, correlacionando la historia del trauma con los hallazgos clínicos del paciente se lograra determinar el tipo de herida que presente, según los términos definidos anteriormente. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Siempre en todo paciente que consulta por heridas de cualquier tipo se debe descartar lesiones óseas, vasculares, tendinosas, nerviosas, así como lesiones penetrantes a cavidades en el caso de las heridas en tórax, abdomen o espalda.

7. CUIDADOS DE ENFERMERÍA Las medidas básicas iniciales del cuidado de enfermería son:

Retirar la ropa del sitio donde se encuentra la herida.

Lave sus manos con agua y jabón

Secar la herida haciendo toques con una gasa o tela limpia.

Evitar tocar directamente la herida con los dedos.

Lavar a chorro con solución salina para remover fácilmente tierra, arena, etc. En caso de herida contaminada, aplicar Prepodine espuma, lavar y luego aplicar Prepodine solución.

Secar la herida con gasa, del centro de la herida a los extremos de los bordes, pasando una sola vez la gasa y cambiándola por otra. NUNCA utilizar algodón porque deja motas que favorecen la infección. Si la herida fue producida por esquirlas o astillas secar la herida por medio de toques suaves.

Cubrir la herida con gasa, apósitos o compresas y sujetarla con esparadrapo o vendaje.

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7.1. Heridas en tórax: Son producidas generalmente por elementos punzantes, cortantes o armas de fuego, hay hemorragia con burbujas, silbido por la herida al respirar, tos, expectoración con sangre y dificultad al respirar porque hay lesión pulmonar.

Secar la herida con una tela limpia o gasa.

Cubrir con gasa rápidamente en el momento de la espiración, sujete con esparadrapo o con un vendaje, tratando de hacerlo lo más hermético posible para evitar la entrada de aire.

Elevar hombros y cabeza con cojines o en la camilla para facilitar la respiración y minimizar las complicaciones.

Alistar paciente para remisión.

7.2. Heridas en abdomen: Comúnmente estas heridas son producidas por elementos cortantes, punzantes o armas de fuego, puede haber perforación de intestino con salida de su contenido, hemorragia y la víctima puede entrar en shock. En estos casos se debe hacer lo siguiente:

Acostar a la víctima de espaldas con las piernas flejadas colocando cojines bajo las rodillas.

No levantar la cabeza porque los músculos abdominales se tensionan y aumenta la presión intra-abdominal y el dolor.

Suspender vía oral.

Si hay salida de vísceras. NO intentar introducirlas porque se contamina la cavidad abdominal produciéndose infección (peritonitis), estrangulamiento o perforación de los intestinos, incluso la muerte de dicho tejido.

Cubrir la herida o vísceras con gasas o compresas humedecidas con solución salina y fijarla con esparadrapo o vendaje sin hacer presión. No usar gasas pequeñas porque pueden quedar dentro de la cavidad.

Alistar paciente para remisión. 8. DIETA

Los pacientes quienes consultan por heridas no requieren de una dieta en especial, el plan dietario se basara en las comorbilidades del paciente. Se deberá suspender la vía oral en pacientes en quienes existe la posibilidad de ser llevados a procedimientos quirúrgicos o aquellos con trauma de abdomen en los que la vía oral esta contraindicada mientras se aclara el diagnostico.

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9. LÍQUIDOS ENDOVENOSOS Son necesarios solo en dos casos:

Pacientes con perdidas sanguíneas significantes quienes lleguen con síntomas iniciales de shock hipovolemico o quienes lleguen en shock hipovolemico, tales líquidos deben ser suministrados según las características iniciales del paciente en base a las guías correspondientes.

Pacientes en quienes esta indicada la suspensión de la vía oral, a tales pacientes se les debe suministrar por vía intravenosa los líquidos diarios de sostenimiento y el flujo metabólico según el peso y la edad del paciente.

10. AYUDAS DIAGNÓSTICAS En pacientes con pérdidas importantes de sangre se deben solicitar hemograma para determinar el grado de anemia secundario y la necesidad de transfusión. Pacientes con heridas infectadas quienes requieran manejo antibiótico intrahospitalario se les debe solicitar hemoleucograma, VSG y PRC como reactantes de fase aguda para determinar el grado de infección y posteriormente cada 48 horas para determinar la respuesta al tratamiento. 11. TRATAMIENTO ESPECÍFICO 11.1. Preparación de la herida y evaluación: La mayoría de las heridas requieren alguna forma de anestesia para su adecuada valoración, la mas usada es la anestesia local, se debe infiltrar con la aguja de menor diámetro que permita abarcar la lesión, para minimizar el dolor se puede infiltrar desde el borde interno de la herida, siempre y cuando esta no este contaminada. Según las características de la herida si esta es muy amplia o la contaminación es mayor se debe sedar al paciente para poder realizar un adecuado lavado de la herida, desbridamiento y afrontamiento de los tejidos. 11.2. Hemostasia: Adecuada hemostasia puede ser lograda con presión directa del foco de sangrado. Si no se consigue un adecuado control del sangrado con la presión se puede utilizar un esfingomanómetro inflado al mismo nivel de la presión sistólica lo cual permite un cese temporal del sangrado para realizar una adecuada valoración

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de la herida. Vasoconstrictores como la epinefrina pueden ser utilizados para disminuir el sangrado en el sitio de la herida junto con exudado sin incrementar el riesgo de infección, se debe tener en cuenta que los vasoconstrictores están contraindicados en regiones con poca circulación colateral como el pene, los dedos de las manos y los pies y la nariz. 11.3. Limpieza de la herida: Según el grado de contaminación se debe realizar irrigación con solución salina a una presión que permita la remoción de partículas contaminantes sin desvitalizar el tejido. La cantidad de suero de irrigación a utilizar dependerá del grado de contaminación de la herida y el tamaño de esta. En heridas limpias se hará limpieza con jabón yodado de forma rutinaria ya sea para el afrontamiento posterior o para la sutura. Las heridas contaminadas se limpiarán inicialmente con jabón yodado y posteriormente se realizara irrigación con solución salina normal hasta remover las partículas contaminantes, la cantidad de liquido necesario para tal irrigación dependerá del tamañazo de la herida e el grado de contaminación. 11.4. Cierre de la herida: La mayoría de las heridas deben ser tratadas con un cierre primario, lo cual permite una cicatrización mas rápida y mas eficiente, el método mas utilizado es la sutura. El tiempo transcurrido entre el momento de la herida y el momento de consulta debe ser evaluado independientemente para retrasar el cierre primario u optar por un cierre secundario. Heridas en la cara sin contaminación pueden ser suturadas al momento de la consulta, heridas con contaminación en cualquier parte del cuerpo, o con riesgo de infección y con más de seis horas de evolución no deben ser suturadas en el momento de la primera consulta. La mayoría de estas heridas pueden recibir un cierre primario tardío o terciario tres o cuatro días después de la consulta inicial siempre y cuando el paciente tuviera un adecuado tratamiento antibiótico y la herida no muestre signos de infección. 11.5. Profilaxis antibiótica: No se debe utilizar de rutina, se deben ordenar en pacientes con alto riesgo de infección por el tipo de contaminación que presentes, en nuestro medio las heridas mas comunes son las causadas por machetes, los cuales son una fuente importante de contaminación por lo que la profilaxis antibiótica esta indicada. También se deben ordenar antibióticos a pacientes con heridas por mordeduras de humanos o animales, o a pacientes con lesiones intraorales, fracturas abiertas, lesiones tendinosas o lesiones de capsula articular. En heridas con contaminación pero sin signos de infección se podrá ordenar:

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Cefalexina tab 500 mg. Cada 6 horas una por 5 días en adultos o 50 mg/kg./día en niños.

Dicloxacilina tab 500 mg. Cada 6 horas por 5 días en adultos o 50 mg/kg./día en niños para manejo ambulatorio.

En heridas con infección se ordenarán los mismos antibióticos por un tiempo no menor de 7 días con revisión periódica para observar eficacia de tratamiento y decidir si es necesario hospitalización. En heridas con infecciones severas o aquellas que no tienen buena respuesta a los antibióticos por vía oral se debe iniciar manejo intravenoso con oxacilina 1 – 2 gr. Cada 4 – 6 horas en adultos o 50 a- 100 mg/Kg./día cada 6 horas en niños, el tratamiento intravenoso se dará por un mínimo de 72 horas intrahospitalario y si presenta mejoría clínica se dará alta y se pasará a tratamiento oral. En casos especiales en que se nos presentan heridas con fracturas abiertas contaminadas y la remisión no se logra de forma oportuna se podrá hospitalizar al paciente e iniciar manejo con antibióticos intravenosos de la siguiente manera:

Cefradina 0.5 – 1 gr. IV cada 6 horas en adultos o 25 – 50 mg/Kg./dosis cada 6 horas en niños, mas.

Gentamicinina dosis de carga de 2 mg/kg. Luego 1 mg/Kg. Cada 8 horas en adultos o en niños mayores de 7 días de vida 7.5 mg/Kg./día cada 8 horas, si el niño es menor de 7 días 5 mg/Kg./día cada 12 horas.

11.6. Cuerpo extraño: Se debe evaluar toda herida con posibilidad de cuerpo extraño intralesional individualmente para tomar la decisión de retirar o no el cuerpo extraño. Aquellos que se encuentren a la vista o a los que se tengo acceso ampliando la herida levemente deben ser retirados. Objetos que se encuentren profundos en los tejidos, que no causen molestia y que no sean de fácil acceso no deben ser retirados amenos que se traten de material biológico lo cual causa una gran reacción inflamatoria y mayor posibilidad de infección, por lo tanto todo cuerpo extraño de origen biológico debe ser retirado. 11.7. Casos especiales: Pacientes con heridas en tórax, abdomen y dorso deben ser evaluados, estabilizados y según la necesidad, iniciar manejo de trauma cerrado o penetrante a tórax y/o abdomen según las guías de trauma para definir nivel de remisión e iniciar el proceso.

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12. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Pacientes con heridas no complicadas pueden ser manejados para el control de síntomas con analgésicos comunes y AINES por vía oral. En todo paciente con cualquier tipo de herida se debe indagar sobre los antecedentes de vacunación y aplicar vacuna contra el tétano según este indicado. 13. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Se deben hospitalizar pacientes con heridas infectadas en quienes la terapia oral con antibióticos ha fallado para el inicio de tratamiento por vía venosa y curaciones diarias. Tal hospitalización si las posibilidades del paciente lo permiten se debe realizar de forma ambulatoria.

Pacientes quienes requieren remisión a un nivel de mayor complejidad pero en quienes no se ha logrado ubicar el sitio de remisión.

Pacientes con lesiones extensas que requieran desbridamiento y cuidados especiales para prevenir infección.

14. CRITERIOS DE REMISIÓN

Fracturas abiertas.

Lesiones vasculares y/o nerviosas.

Lesiones de tendones flexores.

Lesiones de capsula articular.

Lesiones de estructuras especializadas como parótidas o conductos lagrimales.

Necesidad de injertos o colgajos para corregir la herida.

Heridas muy extensas que requieran lavado quirúrgico. 15. COMPLICACIONES

Shock hipovolemico secundario al sangrado por lesión vascular o heridas demasiado extensas.

Lesión vascular y/o nerviosa durante el proceso de evaluación y manejo de la herida.

Infección de la herida.

Infección sistémica y/o diseminada desde una herida contaminada.

Tétano.

Alteraciones funcionales tardías por compromiso óseo, tendinoso y/o nervioso no detectado en la evaluación inicial.

Alteraciones estéticas por mala cicatrización.

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16. PLAN MEDICO AL EGRESO

Se debe explicar a cada paciente los signos que sugieren presencia de infección tales como eritema, edema, calor y dolor.

La herida se debe lavar diariamente con agua y jabón de baño, evitar utilizar detergentes o jabón Rey porque pueden interferir con el adecuado proceso de cicatrización y desencadenar reacción alérgica a nivel local.

Indicar el día adecuado para que consulte para retirar los puntos: en la cara a los 5 días, en cuero cabelludo a los 7 días, en el pecho, pies, dedos, manos y extremidades inferiores a los 10 días, en espalda y antebrazos a los 12 días.

Evitar actividad que pueda aumentar la fuerza de tensión en el sitio de la herida por el riesgo de rotura del material de sutura.

17. RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN Jorge Alberto Vergara Toro Medico S.S.O. ESE Hospital San Rafael de Ebéjico.

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18. FLUJOGRAMAS

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19. BIBLIOGRAFÍA 1. Management of lacerations in the emergency department Otilia Capellan, MD,

Judd E. Hollander, Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 205–231 2. Clinical Procedures in Emergency Medicine 4th edition (October 24, 2003) by

James R. Roberts (Editor), Jerris Hedges (Editor) By W B Saunders. 3. Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition (October 14,

2003): by Judith E Tintinalli (Editor), Gabor D., Md. Kelen (Editor), J. Stephan Stapczynski (Editor) By McGraw-Hill Professional.

4. EVALUATION AND MANAGEMENT OFTRAUMATIC LACERATIONS ADAM J.

SINGER , M.D., JUDD E. HOLLANDER, M.D., AND JAMES V. QUINN, M.D. The New England Journal of Medicine, Volume 337 Number 16, October 16, 1997.

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