SEPSIS Y EMBARAZO

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE OBSTETRICIASEPSIS EN EL EMBARAZOINTEGRANTES:Arroyo Bustamante Iliana Retuerto caldern BraulioCrdova Cedillo Delci

LA SEPSIS se reconoce por la presencia de dos o ms de los siguientes parmetros: Temperatura> 38,3 C o 90 latidos/minFrecuencia respiratoria >20leucocitos >12.000 clulas/mm3, 10 por ciento de formas inmaduras (bandas).

Sepsis se define como la presencia de infeccin junto con manifestaciones sistmicas de infeccin.Sepsis severa se define como sepsis ms disfuncin de rgano o tejido o hipoperfusin inducida por sepsis

La sepsis en obstetricia es causada generalmente por bacterias Gram negativas, pero tambin puede ser ocasionada por bacterias Gram positivas, hongos e incluso virus.En pacientes obsttricas la sepsis, en la mayora de ocasiones, se desarrolla de manera secundaria a infecciones del aparato genital, en las cuales los agentes etiolgicos ms comunes son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter sp, Enterococcus faecalis y bacterias anaerobias.ETIOLOGA

Sepsis2 SIRS + Sospecha de foco infecciosoSIRS. Si existen 2 de sgtes criterios:FC >-90* minFR>-20*minT >38c o - 12000Existe urgencia obsttricaMonitoreo continuo materno fetalResolucin obsttricaPruebas de laboratorioBH completo, EGO,TP,PFHUro cultivoGasometra arterial

Sepsis Severa

HipotensinHipoperfusion, que incluye, pero no est limitada- acidosis lctica,oliguria y alteraciones enel estadomental.

Activar INPERIniciar reanimacin

En general, la fisiopatologa de la sepsis es compleja y no est completamente entendida. La gravedad de la sepsis est determinada no slo por la virulencia del organismo ofensor, sino tambin por un nmero de factores del husped, incluyendo la edad, los factores genticos, el sitio de la infeccin, y la presencia de condiciones de co-morbilidad

Fisiopatologa

En la sepsis se desencadena una serie de eventos que da como producto final la hipoxia celular y posterior muerte del los pacientes. Esta cascada de acontecimientos es desencadenada por la productos celulares de la pared bacteriana tales como las endotoxinas, exotoxinas, superantigenos, lipopolisacaridos (LPS), peptidoglicanos y cidos leipoteicoico, los cuales inter-actan con los macrfagos del husped. La sepsis severa es determinada por la fuerza de la respuesta inflamatoria del husped, la virulencia del patgeno causante y factores clnicos condicionantes como el embarazo, estado nutricional, polimorfismo de las molculas efectoras inmunes y sus receptores, los cual pueden predisponer a mayor riesgoFISIOPATOLOGIA DE LA SEPSIS EN PACIENTES OBSTETRICAS:

FisiopatologaEs una condicin poco frecuente en el embarazob) Existe preocupacin por el feto en desarrollo c) Por la confusin de los cambios fisiolgicos asociados con el embarazo. Sistema cardiovascularEl sistema inmuneSistema respiratorioSistema respiratorioSistema urinarioSistema gastrointestinal

Razones

InfeccionProductos Microbianos(endotoxin-LPS/ exotoxin-peptidoglycans)Respuesta celular inflamatoriaPlaquetas-Neutrofilos-Monocito/MacrofagosActivacinPlaquetariaLiberacinFactorestisularesCitokinas ComplementoTNF, IL-1, IL-6, IL-10Formacin deOxido NitricoRadicales libres

COMPLICACIONES MATERNAS Y PERINATALES

Los embarazos complicados por sepsis severa o shock sptico son asociados con mayores tasas de parto prematuro, infeccin fetal y parto instrumental; y el parto prematuro da como resultado mayores tasas de morbilidad y mortalidad perinatal.

Complicaciones Materna Ingreso a la unidad de cuidados intensivos Edema pulmonar Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Insuficiencia renal aguda Hgado de choque mbolos spticos a otros rganos Isquemia miocrdica Coagulacin intravascular diseminada

Complicaciones Perinatales Parto prematuro Sepsis neonatal Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Hipoxia perinatal o acidosis Muerte fetal o neonatal

FACTORES PREDISPONENTESEntre los factores que predisponen al desarrollo de sepsis y CHS en pacientes obsttricas se encuentran:1) Empleo de procedimientos invasivos, tanto diagnsticos como teraputicos, durante el periodo gestacional.2) Complicaciones agudas del embarazo que requieren el uso de catteres intravenosos a permanencia.3) Aumento en el nmero de cesreas.4) Seleccin de bacterias resistentes a diversos antibiticos y por tanto de mayor virulencia en los hospitales que atienden pacientes obsttricas.

5) Un mayor nmero de pacientes que reciben tratamiento con medicamentos inmunosupresores y que se embarazan6) Incremento en la supervivencia de mujeres con enfermedades crnicas debilitantes crnicas y que se embarazan.

La sepsis y el choque sptico durante el embarazo pueden ser resultado tanto de factores obsttricos como no obsttricos, as como de condiciones que complican el embarazo, el parto y el puerperio.10 La sepsis en las mujeres embarazadas, principalmente, es el resultado de infecciones plvicas, como corioamnionitis, endometritis, infeccin en la herida quirrgica, aborto sptico o infecciones del tracto urinario.

En la actualidad una considerable menor cantidad de pacientes que desarrollan sepsis mueren, gracias a una serie de estudios sobre cmo revertir la sepsis inducida por hipoxia tisular.

Se sabe que los resultados fetales dependen directamente del compromiso de descompensacin materna durante la sepsis, las prioridades de tratamiento deben dirigirse primero hacia el bienestar de la madre, sobre todo al inicio de la reanimacin. La deteccin temprana y la intervencin oportuna mejoran el pronstico y la supervivencia en sepsis severa

El manejo del shock sptico en las primeras 6 horas implica el reconocimiento del mismo, la terapia antibitica emprica, la eliminacin de la fuente de infeccin (si procede), la reanimacin con lquidos ajustada a objetivos especficos, y terapia con vasopresores. Un nmero de biomarcadores se han propuesto para ayudar a reconocer el shock sptico de forma temprana. Un retraso en el inicio del tratamiento antibitico adecuado se asocia con un mayor riesgo de muerte. La medida ideal de la adecuacin de la reanimacin con lquidos sigue siendo un tema de estudio y debate.

Los estudios preliminares sugieren que la norepinefrina debe ser el vasopresor inicial.El manejo despus de las primeras 6 horas est menos definido. Las decisiones en este perodo incluyen la posibilidad de dar reanimacin con ms fluido, las terapias hemodinmicas adicionales, terapias complementarias y antibiticos.

El reconocimiento temprano de la sepsis es de suma importancia porque la resucitacin inicial agresiva (para restaurar y mantener la perfusin tisular) dentro de la primero 6 horas mejora significativamente la supervivenciaReanimacin

Objetivos en las primeras 6 horas de resucitacin: a) Presin venosa central de 8-12 mm Hg b) Presin arterial media (PAM) 65 mm Hg c) Produccin de orina 0,5 ml / kg / hr d) Saturacin venosa central (vena cava superior) o saturacin venosa mixta de oxgeno del 70% o 65% respectivamente .

DiagnosticoSe recomienda obtener cultivos apropiados antes del inicio de la terapia antimicrobianos si no existe demora significativa (> 45 minutos) en el inicio de antimicrobiano Se sugiere el uso de la prueba beta-D-glucano si est disponible, en casos de candidiasis invasivas para el diagnstico diferencial de las causas de la infeccin

Se recomienda realizar rpidamente estudios de imagen diagnsticos para confirmar una fuente

TRATAMIENTO El concepto ms importante del manejo de pacientes con sepsis o choque sptico (CHS es que el tratamiento de estos padecimientos se debe organizar en dos conjuntos de acciones: el inicial se debe completar dentro de las primeras seis horas desde el inicio de la atencin del paciente.el segundo conjunto se llevar a cabo dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). La deteccin temprana de la sepsis, as como una intervencin oportuna, pueden mejorar el pronstico y la supervivencia en la sepsis y el CHS, adems de considerar que la mayora de estos pacientes requieren ingreso en la UCI.

Los objetivos principales en el tratamiento de la paciente obsttrica sptica no son diferentes a los de otros pacientes, e incluyen:

Reconocer de forma temprana el proceso infeccioso grave

2) Una reanimacin hdrica adecuada

3) El tratamiento de soporte vital.

4) Tratar el foco infeccioso.

5) Vigilancia de la condicin del feto.

Terapia Antimicrobiana

Evaluacin fetalEl monitoreo fetal y el tocodinmico se indican dependiendo de la edad gestacional. La frecuencia cardiaca fetal a menudo revela taquicardia fetal como respuesta al episodio febril materno. Por otra parte, la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal puede ser mnima o ausente, a menudo con presencia de desaceleraciones.En general, la mayora de las pacientes respondern a la hidratacin y las contracciones se resolvern despus del tratamiento. Sin embargo, en ocasiones se puede desarrollar un verdadero trabajo de parto prematuro con dilatacin cervical, lo que requiere la indicacin de un tratamiento tocoltico.

En algunos casos, como en embarazos con edad gestacional menor de 34 semanas, se recomienda el tratamiento tocoltico con sulfato de magnesio para dar tiempo a la administracin de corticosteroides para el beneficio fetal.