fiebre y sepsis

7/25/2019 Fiebre y Sepsis

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SINDROME FEBRIL

Dr. Williams Fajardo AlfaroHospital Nacional

Dos d! Ma"o#


2/57

ACERCA DE LA FIEBRE Y LA

PREVENCION DE LA SEPSISGRAVE


3/57

FIEBRE $A%m!nto d! la t!mp!rat%ra corporalr!&%lada " ord!nada por !l propio or&anismo !r!sp%!sta a proc!sos inf!cciosos " otros.

HIPERTERMIA $ A%m!nto d! la t!mp!rat%ra poa%m!nto d! la prod%cci'n o por dismin%ci'n dlas p(rdidas d! calor) c%ando !l c!ntro

*ipotal+mico !s incapa, d! controlar !l a%m!ntod! la t!mp!rat%ra


4/57


5/57


6/57

1122

33

44

L%&ar!s d! la toma d! t!mp!rat%raL%&ar!s d! la toma d! t!mp!rat%ra

- Infrarroja /imp+nica 012.23- Infrarroja /imp+nica 012.23

4 B%cal 012.234 B%cal 012.23

1 A5ilar 12.61 A5ilar 12.6


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Temperatura normalTemperatura normal

El valor ms alto se registra entre las 4 yEl valor ms alto se registra entre las 4 y

6 PM y el ms bajo entre las 4 y 6 AM.6 PM y el ms bajo entre las 4 y 6 AM.

Las variaciones diarias estn en elLas variaciones diarias estn en el

orden de los 0,5 c.orden de los 0,5 c.

En la maana la tem erat!ra esEn la maana la tem erat!ra es"6,# $ 0,4 c y no mayor de "%,%"6,# $ 0,4 c y no mayor de "%,%

en la tardeen la tarde


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DEFINICIN DE LA FIEBRE POR MEDIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL

Clasificacin Temperatura rectal Temperaturaaxilar

Baja t!mp!rat%ra M!nor d! 16)6 M!nor d! 16

/!mp!rat%ra normal 16)6 12)9 16 12)7

Fi!:r! :aja 18 18)9 12)6 18)7

Fi!:r! alta 19 o m+s 18)6 o m+s


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RE;ERA/rod%cci'n d! calor

>(rdida d! calor

=ontrol t(rmico


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Alteraci(n t)rmica Alteraci(n t)rmica

/!rmorr!c!ptor!s/!rmorr!c!ptor!s p!rif(ricos p!rif(ricos

/!rmorr!c!ptor!s/!rmorr!c!ptor!s

?asc%lar!s?asc%lar!s*ipotal+micos*ipotal+micos

Hipot+lamoHipot+lamo

post!rior post!rior

@r!a pr!optica@r!a pr!optica

=!ntro int!&rador =!ntro int!&rador

=ort!5 frontal=ort!5 frontal ? a simp+tica? a simp+tica

S!nsaci'nS!nsaci'n

d! fr o od! fr o o calor calor

R!&%laci'n d!l tono asc%lar R!&%laci'n d!l tono asc%lar

S%doraci'nS%doraci'n

R! %laci'n d!l m!ta:olismo


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/!mp!rat%ra

C 7- = =on %lsion!s

C 74 = L!sion!s c!r!:ral!s C 76 = Incompati:l! con la ida.

48 = Fi:rilaci'n !ntric%lar -6 = No so:r! i !ncia.


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=AER/ERMIA

Trastornos por excesiva produccin de calor

Trastornos de la eliminacin de calor

Alteraciones del Hipotlamo


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Trastornos de la eliminacin de calor

;olp! d! calor cl+sico A:ri&o !n !5c!so

D!s*idrataci'n Anticolin(r&icos S ndrom! n!%rol(ptico mali&no

Displasia !ctod(rmica


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Alteraciones del Hipotlamo

/ra%matismos

Enc!falitis S ndrom! n!%rol(ptico mali&no Accid!nt!s asc%lar!s c!r!:ral!s

Sarcoidosis Inf!ccion!s &an%lomatosas


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Causas de la fie reCausas de la fie re

* +n'ecciones y arasitosis+n'ecciones y arasitosis

* A!toinm!nidad e +n'lamaciones A!toinm!nidad e +n'lamaciones

* eo lasiaseo lasias

* -rastornos ormonales-rastornos ormonales


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FISIOPATOLOGIA DE LA FIEBRE.


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Pir!"enosPir!"enos

e#!"enose#!"enos

Pir!"enosPir!"enos

end!"enosend!"enos

PptidoglicanoPptidoglicano

Acido lipoteicoicoAcido lipoteicoico

Endotoxinas bactEndotoxinas bactComplejo Ag-AcComplejo Ag-Ac

ComplementoComplementoO?L/O?L/

MonocitosMonocitos

Macr'fa&osMacr'fa&os

IL -IL -

ILIL

/NF alfa/NF alfa

Int!rf!r'nInt!rf!r'n

P$E%P$E%O&LTO&LT

=OG - 4=OG - 4

AINESAINES

@cido

ara %id'nico

E5p.E5p.

&!n!s cod&!n!s cod

d!d!co5co5

R!&%laci'n d!l t!rmostatoR!&%laci'n d!l t!rmostato

4 7 J=4 7 J=

C normalC normal

es !estaes !esta

adec!adaadec!ada


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IM>OR/AN=IA DE LA FIEBRE

* PE M+-E 1+23E + E - E 2AL 1 E E ME1A1

* PE M+-E 1+ E E 3+A P 73E272 7 89 +372 3+7 ALE2

* PE M+-E 1E-E M+ A LA 8 A:E1A1 1E LAE E ME1A1

* PE M+-E :AL7 A LA E:7L 3+7 1ELP 73E27 E; +L E +3A3+A 1EL - A-AM+E -7.


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FIEBRE RE>RESEN/A DEL 7K K DE LOS MO/I?OS DE =ONSEDIA/RIA. DE ES/OS EL -2 SON MENORES DE 1 MESES EL K DE 1

MESES A 4 A OS.

DEL -K -6 DE LOS MENORES DE 1 MESES DESARROLLANSE>SIS ;RA?E DES>< S DE /ENER FIEBRE.

LOS RE=IEN NA=IDOS >RE/ RMINOS >SIS >RESEN/AR HI>O/ERMIA O /EM>ERA/SIS) ES/A QL/IMA;ENERALMEN/E /IENE SI;NOS DE LO=ALIPA=ION.

EL -K DE LOS IN;RESOS HOS>I/ALARIOS SON >OR FIEBRES

INES>LI=ABLES.


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SE;QN AERA/


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MANIFES/A=IONES A=OM>A AN/ES

DE LA FIEBRE ?ariaci'n cl nica indi id%al A%m!nta acti idad m!ta:'lica 0cada = d! t!mp!rat%ra

%! a%m!nta)a%m!nta -4 !l m!ta:olismo :asal3 /a %icardia 0 a%m!nta -6 p%lsacion!s por &rado d!

t!mp!rat%ra3 >olipn!a

D!s*idrataci'n Mial&ia " artral&ias =!fal!a


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MANIFES/A=IONES A=OM>A AN/ES

DE LA FIEBRE R%:or facial S!nsaci'n d! calor por asodilataci'n

S%doraci'n Mal!star &!n!ral Escalofr os) t!m:lor!s D!lirio 0con m+s posi:ilidad!s !n alco*'licos)

ancianos " !nf!rm!dad!s c!r!:ro asc%lar!s3 =on %lsion!s


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S E D E B E

T R A T A R L A

F I E B R E ?


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MEDIDAS ;ENERALES

/!mp!rat%ra am:i!ntal conforta:l!

Aportar l %idos s%fici!nt!s

=ompr!sas fr as

Ba os d! a&%a *!lada si t!mp!rat%ra C74 =

Masaj!s !n la pi!l si asoconstricci'n important!

No anti:i'ticos d! forma r%tinaria

Antipir(ticos

Si t!m:lor!s s! p%!d!n %sar Sal!s d! calcio) =lorpromacina " S%lfatod! morfina.


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os'ol/ idos de la membranaos'ol/ idos de la membrana

cido araquidnicoFos o!i"asa A2

GC

COX1

constitutiva COX2

inducibl

Es#$a%o& in#'s#ino&ri(n ) "!aqu'#as *onas d' in !a$acin+

, -acr a%os

Antiin!la"ato#ios

no st #oid os

Endo#o/inas0i#ocinas-i#%'nos


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CLA !"!CAC!#$ %EL PAC!E$TE C#$CLA !"!CAC!#$ %EL PAC!E$TE C#$"!E&'E # H!P#TE'(!A"!E&'E # H!P#TE'(!A

)rupo !*)rupo !* Con SRIS.Con SRIS.

)rupo !!*)rupo !!* Con Sepsis, Sepsis Severa, S o!" o SDMO.Con Sepsis, Sepsis Severa, S o!" o SDMO.

)rupo !!!*)rupo !!!* No !o#p$e%a $os !ri%erios &e$ SRIS. No !o#p$e%a $os !ri%erios &e$ SRIS.


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AL)#'!T(# PA'A PAC!E$TE C#$ "!E&'E +AL)#'!T(# PA'A PAC!E$TE C#$ "!E&'E +H!P#TE'(!AH!P#TE'(!A

A$A($E ! , E A(E$ ". !C# %ETALLA%#A$A($E ! , E A(E$ ". !C# %ETALLA%#

/0$"A ! E$ A PECT# HE(#%!$1(!C# 2/0$"A ! E$ A PECT# HE(#%!$1(!C# 2

)'3P# !)'3P# ! )'3P# !!)'3P# !! )'3P# !!!)'3P# !!!

E T3%!#E T3%!#

!$)'E # ,!$)'E # ,

#& E'4AC!+$#& E'4AC!+$

3T!3T!

E T3%!#E T3%!#

T'ATA(!E$T#T'ATA(!E$T#

4AL#'AC!+$4AL#'AC!+$

C#$53$TA*C#$53$TA*

!$)'E # H#)A'6H# P7!$)'E # H#)A'6H# P7

"iebre o 8ipotermia"iebre o 8ipotermia


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SEPSIS


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2e de'ine como la res !esta in'lamatoria2e de'ine como la res !esta in'lamatoria

sist)mica 'rente a la in'ecci(n.sist)mica 'rente a la in'ecci(n.

La en'ermedad y s!s sec!elas se mani'iestanLa en'ermedad y s!s sec!elas se mani'iestan

como estadios rogresivos de !n mismocomo estadios rogresivos de !n mismo

rocesoroceso

Esta res !esta sist)mica !ede generar !naEsta res !esta sist)mica !ede generar !na

reacci(n in'lamatoria enerali


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INFECCION

SE>SIS

'EP'I''E&ERA

'(OC)'EPTICO

'DMO

MUERTE

La activaci(nrogresiva de los

mediadores de lain'lamaci(n !ede

llevar a !nareacci(n

in'lamatoriagenerali2 +8?.

La ro agaci(n de in'eccionestis!lares locales res!lta de !n

dese@!ilibrio en la relaci(nentre la agresividad del

microorganismo y el estadoinm!nol(gico del !)s ed.

E:7L 3+ 1EL P 73E27 2BP-+37

Mientras ms evidentes se acen las mani'estacines cl/nicas sist)micas el roceso in'lamatoriotiene menos osibilidades de reversi(n

'RI''RI'


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!$"ECC!+$*!$"ECC!+$* Invasi'n &e %e(i&o por #i!roor)anis#os no Invasi'n &e %e(i&o por #i!roor)anis#os noespera&os para ese $*)ar.espera&os para ese $*)ar.

&ACTE'!E(!A&ACTE'!E(!A* Presen!ia &e +a!%erias via+$es en $a Presen!ia &e +a!%erias via+$es en $a san)re. san)re.

C'!TE'!# %E $E /9::92C'!TE'!# %E $E /9::92

.$%'#(E %E 'E P3E TA !$"LA(AT#'!A.$%'#(E %E 'E P3E TA !$"LA(AT#'!A! T0(!CA / '! 2! T0(!CA / '! 2

Resp*es%a a $a varie&a& &e ins*$%os in e!!iosos o no Resp*es%a a $a varie&a& &e ins*$%os in e!!iosos o noin e!!iosos -pan!rea%i%is, is *e#ia, po$i%ra*#a, s o!"in e!!iosos -pan!rea%i%is, is *e#ia, po$i%ra*#a, s o!"

e#orr/)i!o 0 $esi'n por in#*no!o#p$e(os1e#orr/)i!o 0 $esi'n por in#*no!o#p$e(os1


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Se #ani ies%a, pero no se $i#i%a, por2Se #ani ies%a, pero no se $i#i%a, por2

3.4 TEMPERAT5RA23.4 TEMPERAT5RA2 6 789 C ' : 7;9 C -re!%a$1.6 789 C ' : 7;9 C -re!%a$1.

Transi!iona$es 6 3?>Transi!iona$es 6 3?>

7.4 TA=5IPNEA2 La!%an%e 6 ;>7.4 TA=5IPNEA2 La!%an%e 6 ;>

Transi!iona$es 6 ?>Transi!iona$es 6 ?>

@.4 LE5COCITOS2 6 3>> ' : @.>>> ! $ ##@.4 LE5COCITOS2 6 3>> ' : @.>>> ! $ ## 77

6 3> &e ! $*$as ('venes.6 3> &e ! $*$as ('venes.

LA P'E E$C!A %E ; + (1 !)$# HACE ELLA P'E E$C!A %E ; + (1 !)$# HACE EL%!A)$+ T!C#%!A)$+ T!C# 77


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EP !EP ! ** SRIS pres*#i+$e#en%e por in e!!i'n.SRIS pres*#i+$e#en%e por in e!!i'n.

EP ! E4E'AEP ! E4E'A ** Sepsis aso!ia&a !on &is *n!i'nSepsis aso!ia&a !on &is *n!i'nor)/ni!a, anor#a$i&a&es en $a per *si'n o ipo%ensi'n.or)/ni!a, anor#a$i&a&es en $a per *si'n o ipo%ensi'n.

Las anor#a$i&a&es &e $a per *si'n p*e&en in!$*ir2 Las anor#a$i&a&es &e $a per *si'n p*e&en in!$*ir2

3131 A!i&osis L/!%i!a. A!i&osis L/!%i!a.

## &e H) &es&e $a +asa$1


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H#C< 0PT!C#H#C< 0PT!C# **

S!psis asociada la disf%nci'n m ltipl! d! 'r&anos)S!psis asociada la disf%nci'n m ltipl! d! 'r&anos)*ipop!rf%si'n ' *ipot!nsi'n %! no r!spond! a la*ipop!rf%si'n ' *ipot!nsi'n %! no r!spond! a la

t!rap(%tica con ol%m!n.t!rap(%tica con ol%m!n.

.$%'#(E %E %! "3$C!+$ #')1$!CA.$%'#(E %E %! "3$C!+$ #')1$!CA(=LT!PLE / %#(2*(=LT!PLE / %#(2*

Presencia de funciones orgnicas alteradas en pacientes Presencia de funciones orgnicas alteradas en pacientescrticamente enfermos, que no pueden mantener lacrticamente enfermos, que no pueden mantener la

homeostasis sin alguna intervencinhomeostasis sin alguna intervencin

RI/ERIOS DE D M O


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=RI/ERIOS DE D.M.O.


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'EP'I''EP'I' **

UnUn hecho importante de esta nueva terminologa eshecho importante de esta nueva terminologa es

que reconoce el rol fundamental que la inflamacinque reconoce el rol fundamental que la inflamacin

sistmica juega en la sepsis, aceptando que lassistmica juega en la sepsis, aceptando que las

manifestaciones clnicas no estn causadasmanifestaciones clnicas no estn causadas

solamente por factores relacionados a lasolamente por factores relacionados a la

'epsis'epsis * Un pro lema de aten+i!n m di+a* Un pro lema de aten+i!n m di+a


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+m ortante ca!sa de morbilidad y mortalidad en todoel m!ndo

Ms de C.5 millones de casos an!ales en a/ses delrimer m!ndo >estimado?

Mas de %00,000 casos an!ales de se sis severa enEE

epsisepsis * Un pro lema de aten+i!n m,di+a* Un pro lema de aten+i!n m,di+a


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>a s!s !n as d! d!sarrollo

1.6 millon!s d! m%!rt!s por inf!ccion!s !nm!nor!s d! 6 a os

1K 6K ca%sadas por IRA " EDA

En


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'epsis* un pro lema de salud +re+iente'epsis* un pro lema de salud +re+iente

- ./0 millonesde +asos de

sepsis se1era

*En1e2e+imiento de la po la+i!n*Pa+ientesinmuno+omprometidos

*Pro+ederes e instrumenta+i!nin1asi1a*Infe++iones ad3uiridas en la

+omunidad 4 noso+omiales*Resisten+ia anti i!ti+a

Act!al Act!al !t!ro!t!ro


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Bi l!"i+Biol!"i+os **


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Biol!"i+osBiol!"i+os **D Edad >im ortancia " meses?.Edad >im ortancia " meses?.D 1esn!trici(n.1esn!trici(n.D En'ermedad cr(nica s!byacente.En'ermedad cr(nica s!byacente.

D Egreso os italario de menos de % d/as.Egreso os italario de menos de % d/as.D Antibi(ticotera ia ines ec/'ica de menos Antibi(ticotera ia ines ec/'ica de menos

de 4# oras de im !esta.de 4# oras de im !esta.D o Lactancia Materna.D o Lactancia Materna.

' +i l *'o+iales*


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'o+iales*'o+iales*

D;ajo nivel socioecon(mico.;ajo nivel socioecon(mico.

D ;ajo nivel c!lt!ral.;ajo nivel c!lt!ral.

D Mala calidad de atenci(n 'amiliar al nio.Mala calidad de atenci(n 'amiliar al nio.

D Poca accesibilidad a la asistencia m)dicaD Poca accesibilidad a la asistencia m)dica//


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FISIOPATOLOGIA


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Detonadores o insultos s,pti+osDetonadores o insultos s,pti+os

;acterias 8ramDnegativas >li o olisacrido o endoto&ina?8ramD ositivas >acido li oteicoico, e tidoglicano?Micobacterias >li oarabinomanano? A1 rico en Fdeo&iriboD3 8 >citidinaD'os'atoDg!anosina?

rote/nas de s ocG t)rmico >H2P?

li o ) tidos, 'lagelina:ir!s A dc, A1 viralHongosParsitos

End(genos H2P) tidos D'ormilados mitocondrialesroteina del gr! o de alta movilidad ;C >HM8;DC?

'ragmentos de ial!ronidato

Patrones molec!lares asociados a at(genosPatrones molec!lares asociados a at(genos >PAMP?


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AL)3$# T!P# %E (E%!A%#'EAL)3$# T!P# %E (E%!A%#'E-.-. =ito %inas$ Int!rl!% %inas " /NF.=ito %inas$ Int!rl!% %inas " /NF.

4.4. Sist!ma d!l =ompl!m!nto.Sist!ma d!l =ompl!m!nto.1.1. D!&!n!raci'n d! fosfol pidos$ T @cido Ara %id'nico.D!&!n!raci'n d! fosfol pidos$ T @cido Ara %id'nico.

T ;lic!rofosfocolina. T ;lic!rofosfocolina.

7. Factor d! acti aci'n pla %!taria.7. Factor d! acti aci'n pla %!taria.

6. Sist!mas d! :radi %inina 0p(ptidos %! s! acti an6. Sist!mas d! :radi %inina 0p(ptidos %! s! acti and%rant! la s!psis3.d%rant! la s!psis3.

. N!%tr'filos.. N!%tr'filos.

2. U5ido N trico.2. U5ido N trico.

8. Radical!s li:r!s d! o5 &!no.8. Radical!s li:r!s d! o5 &!no.


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Cito+inas pro5inflamatoriasCito+inas pro5inflamatorias

+LDCD+LDCD- D- D

+LD6+LD6+LD#+LD#

2ecreci(n de +LD6, +LD#, +LDC0, etc.2!stancias vasoactivas

mono+itosmono+itosendotelioendotelio

neutr!filoneutr!filo

6ipot7lamo56ip!fisis56ipot7lamo56ip!fisis5suprarenalsuprarenal

intestinointestino

pulm!npulm!n 68"ado68"ado

'!nci(n de barreraa o tosis lin'ocitaria

alteraciones del metabolismode l/ idos y rote/nas rote/nas de 'ase ag!da

E& resi(n de mol)c!las dead esi(n

rod!cci(n de 7a o tosis

ermeabilidadcarcter no trombog)nico

2ecreci(n de roteasasE& resi(n de mol)c!las

de ad esi(n

recl!tamiento de le!cocitosrod!cci(n de M+ y

le!cotrienos

+ora9!n+ora9!n

de resi(n

miocrdica

L f 9 t "! i+ t l i fl +i!Las f er9as anta"!ni+as entre la inflama+i!n


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Inflama+i!n

(omeostasis

Antinflama+i!n

Las fuer9as anta"!ni+as entre la inflama+i!nLas fuer9as anta"!ni+as entre la inflama+i!n

4 la antiinflama+i!n pueden tender a un4 la antiinflama+i!n pueden tender a un

estado de e3uili rio o dese3uili rio/estado de e3uili rio o dese3uili rio/

El predominio de laEl predominio de la

antiinflama+i!n: lle1a al pa+ienantiinflama+i!n: lle1a al pa+ien

lue"o de los primeroslue"o de los primeros

d8as de la sepsis a un estadod8as de la sepsis a un estado

aner ia oaner"ia o

P,rdida de la inte"ridad mi+ro1as+ular 4P,rdida de la inte"ridad mi+ro1as+ular 4disfun+i!n de !r"anos distantes del 'itiodisfun+i!n de !r"anos distantes del 'itio

de la in2uria ini+ialde la in2uria ini+ial


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E1iden+ias +l8ni+asE1iden+ias +l8ni+as 55e#perimentales muestrane#perimentales muestran 3ue la sepsis es mediada por +ito3uinas3ue la sepsis es mediada por +ito3uinas

**E&iste !n incremento de las cito@!inasE&iste !n incremento de las cito@!inas

lasmticas en todos los s/ndromes s) ticos.lasmticas en todos los s/ndromes s) ticos.

**La in'!si(n endovenosa de cito@!inasLa in'!si(n endovenosa de cito@!inas

res!lta en !n estado similar al s) tico.res!lta en !n estado similar al s) tico.

**Los blo@!eadores de cito@!inas abortanLos blo@!eadores de cito@!inas abortan


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es !estaes !estain'lamatoria

local

es !estaes !estaantiDantiDin'lamatoriain'lamatoria

locallocal

ta3ui+ardia

ta3uipnea temperatura leu+o+itos

disfun+i!n mi+ro1as+ularpro"resi1aa"re"a+i!n pla3uetaria+oa"ula+i!nmaldistri u+i!n del flu2osan"u8neois3uemia = reperfusi!ndisre"ula+i!n +ontrol1asomotor

Del da>o lo+al al s6o+? 4 la DMODel da>o lo+al al s6o+? 4 la DMO DMODMO

RespuestaRespuestainflamatoriainflamatoriasist,mi+asist,mi+a +ito+inas+ito+inas+ir+ulantes+ir+ulantes

--

+LDC+LDC

+LD6+LD6


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52/57

T'ATA(!E$T#T'ATA(!E$T#

.@.@ Administra+i!n de 1olumenAdministra+i!n de 1olumen ** -- Los +ristaloides son los m7s re+omendados paraLos +ristaloides son los m7s re+omendados para

ini+iar 4 en mu+6as +osas son sufi+ientes ini+iar 4 en mu+6as +osas son sufi+ientes 'olu+iones'olu+iones

salina fisiol!"i+a / : Rin"er la+tato@salina fisiol!"i+a / : Rin"er la+tato@

55 ColoidesColoides para me2orar lapara me2orar la presi!n +oloidosm!ti+a del plasma@/presi!n +oloidosm!ti+a del plasma@/

5 Ini+ialmente un olo de +ristaloide . ml=)" 45 Ini+ialmente un olo de +ristaloide . ml=)" 4

+ontinuar +on e1alua+i!n peri!di+a/+ontinuar +on e1alua+i!n peri!di+a/

;2;2 Empleo de !notrpicoEmpleo de !notrpico**


53/57

;; p pp p9797%opamina%opamina* - ;7> ? @ mcg6 ? @ mcg6 mcg6 mcg6 ? @ mcg6 ? @ mcg6


54/57

@2 A$T!&!+T!C#@2 A$T!&!+T!C#

Considera+ionesConsidera+iones DD1ebe tenerse resente el origen de la se sis= 3om!nidad1ebe tenerse resente el origen de la se sis= 3om!nidad ! Hos ital.! Hos ital.

D Edad >menor de C ao y dentro de estos el mayorD Edad >menor de C ao y dentro de estos el mayor

riesgo es el menor de " meses?riesgo es el menor de " meses?

DDEstado inm!nol(gico del aciente.Estado inm!nol(gico del aciente. D 8enio e id)mico del a/s.D 8enio e id)mico del a/s.

D Ma a microbiol(gico.D Ma a microbiol(gico.

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