sepsis en el embarazo
TRANSCRIPT
SEPSIS & CHOQUE SEPTICO
Embarazo
UN SIMPLE MOVIMIENTO PUEDE CAMBIARLO TODO
ANCIZAR DE LA PEÑA
Objetivos
• Identificar Los criterios de Definición de SIRS/Sepsis y sus consideraciones en el La Gestación.
• Conocer la epidemiologia Global Y local del SIRS/SEPSIS
• Diferenciar La Etiología Obstétrica y NO Obstétrica del SIRS/SEPSIS
• Conocer El Planteamiento de La Terapia Temprana Dirigida Por Objetivos en La gestante
• Recomendaciones de Manejo del SISRS/SEPSIS y consideraciones Durante la gestación
• Conocer La Proyección en terapia en Investigación del SIRS/SEPSIS en la gestante
WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066–74
MORTALIDAD MATERNA WHO
Maternal Morbidity, Mortality, and Risk Assessment. Anesthesiology Clin 26 (2008) 197–230
DIRECTAS
MORTALIDAD MATERNA USA
MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA
TOTAL 510B20 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [ VIH ], RESULTANTE EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS
2
B21 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [ VIH ], RESULTANTE EN TUMORES MALIGNOS 1C58 TUMOR MALIGNO DE LA PLACENTA 4D39 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO DE LOS ORGANOS GENITALES FEMENINOS 3O00 EMBARAZO ECTOPICO 18O01 MOLA HIDATIFORME 5O03 ABORTO ESPONTANEO 1O05 OTRO ABORTO 3O06 ABORTO NO ESPECIFICADO 12O10 HIPERTENSION PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO 1O13 HIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR ELEMBARAZO] SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA 2O14 HIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR ELEMBARAZO] CON PROTEINURIA SIGNIFICATIVA 65O15 ECLAMPSIA 41O21 VOMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO 2O22 COMPLICACIONES VENOSAS EN EL EMBARAZO 4O23 INFECCION DE LAS VIAS GENITOURINARIAS EN EL EMBARAZO 4O24 DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO 1O25 DESNUTRICION EN EL EMBARAZO 1O26 ATENCION MATERNA POR OTRAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO 1O29 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA ADMINISTRADA DURANTE EL EMBARAZO 1O41 OTROS TRASTORNOS DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y DE LAS MEMBRANAS 1O43 TRASTORNOS PLACENTARIOS 1O44 PLACENTA PREVIA 2O45 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA 7O46 HEMORRAGIA ANTEPARTO NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE 1O61 FRACASO DE LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO 1O62 ANORMALIDADES DE LA DINAMICA DEL TRABAJO DE PARTO 4O68 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR SUFRIMIENTO FETAL 1O71 OTRO TRAUMA OBSTETRICO 7O72 HEMORRAGIA POSTPARTO 59O74 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA ADMINISTRADA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO 1O75 OTRAS COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE 7O85 SEPSIS PUERPERAL 26O86 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES 4O87 COMPLICACIONES VENOSAS EN EL PUERPERIO 4O88 EMBOLIA OBSTETRICA 13O90 COMPLICACIONES DEL PUERPERIO NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE 1O95 MUERTE OBSTETRICA DE CAUSA NO ESPECIFICADA 25O96 MUERTE MATERNA DEBIDA A CUALQUIER CAUSA OBSTETRICA QUE OCURRE DESPUES DE 42 DIAS PERO ANTES DE UN AÑO DEL PARTO
24
O97 MUERTE POR SECUELAS DE CAUSAS OBSTETRICAS DIRECTAS 8O98 ENFERMEDADES MATERNAS INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CLASIFICABLES EN OTRA PARTE, PERO QUE COMPLICAN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
6
O99 OTRAS ENFERMEDADES MATERNAS CLASIFICABLES EN OTRA PARTE, PERO QUE COMPLICAN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO
135
LISTA DE CAUSAS A 3 CARACTERES TOTAL
USA17/100.000
UK11/100.000
COLOMBIA75/100.000
COMPARACIONES
Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome.Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254
MORTALIDAD MATERNA POR SEPSIS
Sepsis 240 – 300 Casos/100,000 Personas
0,3% - 0,6% Paciente Con Sepsis Son Maternas Incidencia Sepsis 0.96 – 7,04 / 1000 Maternas
Choque Séptico 0,002 – 0,01% Bacteriemia Documentada 0 – 12%
Infección Puerperal 5 – 10% De Las Maternas
15% De La Causas De Muerte Materna (4ª- 5ª)
Mortalidad Materna 0,15 -15.3%
The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.
DEFINCIONES
INFECCION: fenómeno microbiano caracterizado por respuesta inflamatoria en presencia de un microorganismo o la invasión de un tejido estéril por los mismo
BACTEREMIA: presencia de bacterias viables en la sangre; puede ser transitoria sin significado clinico; la presencia sola no es diagnostico de sepsis.
SEPSIS: Respuesta inflmatoria Sistemica ante una Infección
DEFINCIONES
SIRS: ≥ 2 Siguientes Hallazgos Tª > 38ªc O <36ªC FC: > 90 Lat/min FR > 20 R/min o CaO2 <32mmHg
Leucocitos >12,000 O < 4000 O >10% Cel. Inmaduras
SEPSIS SEVERA: Sepsis + Falla De Organo Blanco
CHOQUE SEPTICO. Sepsis + Hipotensión refractaria a la Reanimacion con LEV
The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.
QUE HACEMOS CON LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS??
Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 218-225
Al desarrollar este estudio encontramos que los puntos de corte establecidos en 12400 cell/mm3 para el conteo leucocitario, frecuencia cardiaca mayor de 105 por minuto y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto mostraron el mejor comportamiento estadístico.
Factores de Riesgo
Obesidad
Raza Negra
RPM Prolongada
Infeccion por GAS
Cerclaje
Amniocentesis Diabetes Mellitus
Anemia
Inmunosupresión
Historia de EPI
Historia de Infección por SBHGB
Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012
CAUSAS
Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012
OBSTÉTRICAS
Corioamnionitis (0,5 -1%)
Endometritis PosCesarea (70-85%)
Endometritis Posparto V (1-4%)
Aborto Séptico (1-2%)
Tromboflebitis Séptica
ISO (CST – Episiotomía) (1-2%)
MISCELÁNEA
Síndrome de Choque Toxico (<1%)
NO OBSTÉTRICAS
Apendicitis
Colecistitis
Pancreatitis
Infecciones Urinarias (1-4%)
Neumonía (2%)
VIH
MALARIA
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS
Fascitis necrotizante <1%
Infección de Cerclaje
Post Amniocentesis
Etiología Microbiológica
Patógenos Prevalencia
Gramnegativos
50%
E. Coli
Klebsiella Species
Serratia Species
Ecterobacter Species
Cocos Grampositivos
30%
S. Pyiogenes (grupo A)
S. Agalactie (grupo B)
S. Aureus
S. Faecalis (Grupo D)
Anaerobios Obligados
20%
Bacteroides Fragiilis
Provotella Spp
Peptostretococci
Clostridium Perfingens
Fusobacterium
Todo profesional de la salud debe estar atento antes los síntomas y signos de sepsis materna y de enfermedad critica y del rápido, potencial curso letal de la sepsis severa y el choque séptico. Ante la sospecha activar el programa de respuesta rápida y oportuna.
Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012
Reporte Y Diligencia La Ficha De Notificación De Morbilidad Materna Extrema
Criterios de Ingreso a UCI
SISTEMA INDICACION
CARDIOVASCULAR HipotensiónLactato Sérico Pese ReanimRequerimiento de Soporte Vasop/inot
RESPIRATORIOS Edema PulmonarVentilación MecánicaAsegurar Via Aerea
RENAL Diálisis /incremento Creatinina
NEUROLOGICO Alt. Conciencia / Convulsión
MISCELANEOS FOM Acidosis No corregidaHipotermia
Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012
Terapia de Reanimación Temprana Dirigida Por Objetivos
Sospecha de Infección
Recomendaciones SSC 2008
Diagnostico Obtenga Cultivos de todos Los Sitios Clínicamente
Indicados. Previo a la Admin. de ATBTOS No deben retrasar El Inicio de Los ATBTOS Obtenga ≥ 2 Hemocultivos Percutáneos Accesos Vasculares > 48Horas
Recomendaciones SSC 2008
Soporte Hemodinámico y Terapia Adjuvante
Se recomienda el uso de soporte adrenérgico para mejorar la hipotensión en el choque séptico (nivel 1C).
Norepinefrina o dopamina como medicamentos de primera línea para la hipotensión en choque séptico (nivel 1B).
VASOPRESINA como Medicamento de Segunda Linea
Recomendaciones SSC 2008
Use Dobutamina en pacientes con Disfunción Miocárdica Soportada Por Elevadas Presiones de Llenado de Gasto Cardiaco y Bajo Gasto
NO Eleve el IC > Del Normal
Considere el Uso de Esteroides IV En Paciente con choque refractario a LEV y Vasopresores
Terapias de Apoyo y SostenimientoFase de Mantenimiento
Monitoria fetal y Act.
Uterina
Reajuste Antibióticos Según Evol y
Espectro
Ventilación Pulmonar Protectora
Prevención de Ulcera
Gástrica Por Estrés
Trombopfrofilaxis
Transfusión de Hemoderivad
os
Esquemas de Control de Glicemia
<180mg%
Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012
Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012
Uso de Terapia INMUNOMODULADORA
Inmunoglobulina IV Neutraliza los Superantigenos de las Exotoxinas de
Estafilococo y Estreptococo Choque Exotoxico
Indicado en Infecciones Sistémicas
Contraindicado Deficiencia Primaria de IgA
Administrar Con Dispositivos Calentadores de Hemoderivados
Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012
Como Monitorizar El Feto y Decisión de Finalizar El Embarazo???
En todo Embarazo con EG Compatible Con viabilidad Extrauterina Monitoreo Fetal / Toco-dinamometría Prueba de Bienestar fetal
La decisión de Desembarazar depende: EG, Estado Materno, Estado Fetal
Si la Indicación Es FETAL, es Imperativo Estabilizar primero a la MADRE
Use Cuidadosamente los Tocoliticos
Considere Esteroides para Madurez Pulmonar en Pre-términos
Como Monitorizar El Feto y Decisión de Finalizar El Embarazo???
Monitoria Continua Durante el Intraparto
No es un Predictor Sensible de Inicio temprano de Sepsis Neonatal
Ante un Estado Materno Severo y fatal, Considere Desembarazar ,Independientemente de los Resultados Neonatales
Evite la Anestesia Conductiva si se planeo una cesárea
Complicaciones Maternas & Perinatales
MATERNAS
Ingreso a UI a UCI
Edema Pulmonar
SDRA
Falla renal Aguda
Choque Hepático
Embollo Sépticos
Isquemia Miocárdica
ACV
CID
Muerte
PERINATALES
Parto pretermino
Sepsis Neonatal
Hipoxia Perinatal
Muerte Fetal o neonatal
Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012
Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012
INDICADORES DE POBRE PRONOSTICO EN CHOQUE
SEPTICORetraso en el Diagnostico
Enfermedad Pre-existente Debilitante
Pobre respuesta a una intensa Reanimación con LEV
Gasto Cardiaco Deprimido
Reducción en la Extracción de Oxigeno
Lactato Sérico >4mmol/L
FOM
Gracias