sepsis y embarazo

SEPSIS Y EMBARAZOInstituto Mexicano del Seguro Social

Hospital General Regional No. 36

Introducción

75,000 Muertes maternas por año Primera causa de muerte en Reino Unido 112 casos de cada 100,000 gestaciones 79% de estos con ingreso a UCI

Cantwell R., Clutton-Brock T., Cooper G.,et al. Saving mothers' lives: reviewing maternal deaths to make motherhood safer: 2006–2008. The Eighth Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom. BJOG 2011; 118: 1-203

Causas

Falta de reconocimi

ento de signos de

sépsis

Falta de guías de manejo

Best Practice & Research: Clinical Obstetrics & Gynaecology, 2013-08-01, Volume 27, Issue 4, Pages 583-595

Sinónimos

Sepsis Materna

Sepsis puerperal

Fiebre puerperal

Infección puerperal

Pirexia puerperal

Sepsis de tracto

genital

Infección intraparto

Pirexia materna


Definición

La infección del tracto genital que ocurre en cualquier momento entre la ruptura de membranas o labor, y el día 42 de postparto, con dos o más de las siguientes características:

Dolor pélvico Fiebre de 38.5°c o mayor Descarga vaginal anormal Olor anormal de la descarga Retardo en el tiempo de involución uterina (<2cm

por día en los primeros 8 días)

World Health Organization : The prevention and management of puerperal infections. Report of a technical working group. Geneva: WHO, 1992

Condición Definición

ICD-10TC: > 38 °C por > 24 h o periodos en los primeros 10 días post evento obstétrico.

SRIS

Dos o más de los siguientes hallazgos:• TC: > 38 °C o < 36 °C• FC: > 90 lpm • FR: > 20 rpm • PaCO 2: < 32 mmHg

• Leucocitos: >12 mil/dl o < 4 mil/dl o > 10% de bandas

Sepsis SIRS + Infección

Sepsis severa

Falla orgánica Hipoperfusión Hipotensión Acidosis lácticaOliguriaAlteración de estado mental

Choque séptico

Sepsis + Hipotensión que no remite a reanimación con fluidos


Epidemiología

Prevalencia 7.5 de cada

1000

Tasa de incidencia

8–10%

Mortalidad de > 50%

Incidencia Choque

séptico: 2.3 de cada 100,000

Mortalidad de 20–28%

Creel D.C., Linde-Zwirble W.T., Lidicker J.,et al: Epidemiology of obstetric outcomes related sepsis in the United States: analysis of incidence, outcome, and associated costs of care. Crit Care Med 2009; 29: 1303-1310

Factores de Riesgo

Obstétricos

• Antecedente de infección por Streptococo del Grupo B

• Parto vaginal• Antecedente de EPI • Ruptura de membranas

prolongada > 18 hrs • Amniocentesis • Cerclaje • Cesárea• Trauma vaginal – Hematomas• Embarazo múltiple• Reproducción asistida

No obstétricos

• Antecedente de IVRA reciente• Ingrección por estretococo

grupo A en familiares cercanos• Anemia• Obesidad • Diabetes • Inmunosupresión• Enfermedades adyacentes a

embarazo • Enfermedad de células

falciformes• Malaria • Hepatitis • VIH – ETS • Raza negra • Edad materna > 35 años • Estatus socioeconómico bajo

Levy M.M., Fink M.P., Marshall J.C.,et al: 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256

Streptococo Grupo A

13 muertes maternas en 2006 – 2008 42.9% de muertes maternas directas por sepsis 31.8% de morbilidad por sepsis Diseminación por contacto con heridas

Cuadro clínico: IVRA Fiebre escarlata Choque toxico por streptococo Fascitis necrotizante

Interim UK guidelines for management of close community contacts of invasive group A streptococcal disease: Health Protection Agency, Group A Streptococcus Working Group. Comm Dis Public Health 2004; 7: 354-361

Obesidad

Sobre peso - IMC 25–29.9 kg/m 2

Obesidad – IMC > 30 kg/m 2 Obesidad mórbida > 40 kg/m 2

En EUA 1/3 de mujeres en edad reproductiva son obesas

3.5 mas probabilidades de infección entre IMC >25 Vs. IMC <25

Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L.,et al: Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999–2008. JAMA 2010; 303: 235Robinson H.E., O'Connell C.M., Joseph K.S.,et al: Maternal outcomes in pregnancies complicated by obesity. Obstet Gynecol 2005; 106: 1357-1364

Cesárea

En países desarrollados… 5 a 20 más probabilidades de morbilidad Vs.

Parto vaginal

Causas: Infección de herida Infección de tracto urinario / Pielonefritis Infecciones de tracto respiratorio Cesárea de emergencia RPM prolongada Tactos vaginales excesivos Ausencia de profilaxis antibiótica

Leth R.A., Moller J.K., Thomsen R.W.,et al: Risk of selected postpartum infections after cesarean section compared with vaginal birth: a five-year cohort study of 32,468 women. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 976-983

RPM – Corioamnioitis

RPM ocurre en 8–10% de los embarazos RPM PT ocurre en 2% de los embarazos

Ambas causas de aumento significativo de riesgo para corioamnioitis

Tita A.T., Andrews W.W.: Diagnosis and management of clinical chorioamnionitis. Clin Perinatol 2010; 37: 339-354Kramer H.M., Schutte J.M., Zwart J.J.,et al: Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 647-653

Comorbilidades

Pacientes con las siguientes condicionantes:

Enfermedad de células falciformes Antecedente de esplenectomía En países subdesarrollados: VIH – ETS –

Tuberculosis – Neumonía - Meningitis

Villers M.S., Jamison M.G., De Castro L.M.,et al: Morbidity associated with sickle cell disease in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199: 125.e1-125.e5Black V., Brooke S., Chersich M.F.,et al: Effect of human immunodeficiency virus treatment on maternal mortality at a tertiary center in South Africa: a 5-year audit. Obstet Gynecol 2009; 114: 292-299

Causas de Sépsis en Embarazo

21.8% de los casos ocurre antes de la semana 26

10.3% de los casos intraparto 46.2% en el postparto

Kramer H.M., Schutte J.M., Zwart J.J.,et al: Maternal mortality and severe morbidity from sepsis in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2009; 88: 647-653

Infección de Sitio Quirúrgico

Riesgo latente de fascitis Mortalidad entre 30–60%

Causas: Streptococo Grupo A Streptococo Beta hemolítico Stafilococo aureus Clostridium difficile

Barton J.R., Sibai B.M.: Severe sepsis and septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 2012; 120: 689-706

Infección de Tracto Respiratorio

NAC (S. Pneumoniae 15 – 20%) complica 0.5 a 1.5 de cada 1000 embarazos en EUA Riesgo latente de síndrome de distrés

respiratorio Prevalencia de neumonía anteparto 0.78 a

2.7 por 1000 partos

Causas más comunes: Influenza A y B Varicela

Graves C.R.: Pneumonia in pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2010; 53: 329-336

Consecuencias de Sépsis

Choque séptico Choque endotóxico Colapso circulatorio Óbito

Fernandez-Perez E.R., Salman S., Pendem S.,et al: Sepsis during pregnancy. Crit Care Med 2005; 33: 286-293

Streptococo Grupo B (Agalactiae)

20–30% de la flora normal vaginal en mujeres en edad reproductiva Representa el 8% de las bacteriurias en embarazo 10% de los casos de pielonefritis en embarazo

Cuadro clínico: Urosepsis Endometritis Mastitis Infección de herida Meningitis

Kankuri E., Kurki T., Carlson P.,et al: Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 730-735

Diagnóstico

Los signos y síntomas pueden estar enmascarados

Los síntomas pueden ser los de un resfriado común

Los vómitos y diarrea pudieran estar asociados a sepsis severa

“Integrar diagnóstico en base a definiciones”

Lucas D.N., Robinson P.N., Nel M.R.,et al: Sepsis in obstetrics and the role of the anaesthetist. Int J Obstet Anesth 2012; 21: 56-67

Paraclínicos•Hemocultivo•Biometría hemática•Química sanguínea •Electrolitos •Proteína C Reactiva •Gasometría•Lactato plasmático•Cultivo en base a síntomas •Exudado faríngeo •Cultivo de esputo – baciloscopía

•Exudado cervico-vaginal•Cultivo de LCR•Cultivo de sitio de inserción de catéter epidural

•Cultivo de sitio quirúrgico •Urocultivo•Cultivo de leche

Paraclínicos


Imagen

Tele de tórax Radiografía de abdomen AP en ambas

posiciones Escaneo ecosonográfico Registro cardiotocografico


Conducta en sala de urgencias

Lista de cotejo1. Medir lactato sérico2. Obtener cultivos de sangre previos al inicio de antibióticos3. Administración de antibióticos de amplio espectro (En la primera

hora)4. Reanimación con líquidos5. Agregar vasopresores (norepinefrina, epinefrina) e inotrópicos

(dobutamina) Mantener TA > 65 mmHg6. Mantener lactato sobre 4 mmol/l7. Mantener PVC en al menos 8 mmHg o sobre 12 mmHg si existe

ventilación mecánica con reanimación de fluidos agresiva.8. Considerar esteroides9. Mantener saturación de oxígeno10. Considerar transfusión si hemoglobina es menor a 7 gr/dl11. Valorar sistema de advertencia obstétrica modificado *10 *11


https://www.clinicalkey.com/

https://www.clinicalkey.com/

Tratamiento

Dosis altas de antibióticos de amplio espectro

Hemocultivo Cirugía para remover sitio de infección


Tratamiento Antibiótico

Por 7 a 10 días En caso de infección por SGA RCOG

Se recomienda uso de immunoglobulina (dosis de 1–2 g/kg)

Antibióticos sugeridos en sepsis materna:


Tratamiento Antibiótico

Situación Antibióticos

Sin patógeno aislado

a) Amoxacilina – Clavulanato 1.2 g cada 8 horas b) Cefuroxima 1.5 g cada 8 horas c) Cefotaxima 1 – 2 g cada 8 horas o + Metronidazol 500 mg cada 8 horas

Alergia a betalactámicos o cefalosporinas

a) Claritromicina 500 mg cada 12 horas b) Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 8 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3

dosis)

Sepsis severa o choque séptico

a) Piperacillina – Tazobactam 4.5 g cada 8 horas b) Ciprofloxacin 600 mg cada 12 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3

dosis)a) Meropenem 500 mg a 1 g cada 8 horas o + Gentamicina 3 – 5 mg/kg/día (dividido en 3

dosis) + Metronidazol 500 mg cada 8 hora

Infección por Streptococo grupo A Clindamicina 600 mg a 1.2 g cada 6 – 8 horas

Stafilococo aureus metilcilina resistente

Tratamiento de sepsis severa + a) Teicoplanina 10 mg/kg cada 12 horas por 3 dosis

Después: 10 mg/kg cada 24 horas b) Linezolid 600 mg cada 12 horas

Causas de ingreso a UCI

Indicación %

Hipotensión 24 (36%)

Falla respiratoria aguda 22 (33%)

Falla renal aguda 7 (11%)

Coma 5 (8%)

Monitorización postoperatoria 4 (6%)

Infarto agudo a miocardio 1 (2%)

Otros 3 (5%)


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