Anemia y Sepsis

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Noviembre 2014

IntroducciónAprox. 90% pacientes en UPC estarán anémicos después 1º Semana de estadía.

Tasa de reemplazo fisiológico GR 15/20 ml día, en UPC se calcula extracción diaria de 40-70 ml día 30% causa de Tx GR.

Se asocia con peores resultados y pronóstico

- N: 838, anemia + euvolemia- Intervención: Tx de GR

Grupo Restrictivo: Tx si Hb < 7 para mantener entre 7 y 9Grupo liberal: Transfundir si Hb < 10 para mantener entre 10 y 12

Estudio TRICC es el único estudio aleatorio sobre umbrales de Tx en pacientes Críticos:

Outcome 1ª: Muerte por cualquier causa en los primeros 30 días:

-NO HUBO DIFERENCIA

• . Actualmente la estrategia restrictiva de transfusión es considerada por muchos como el estándar del cuidado para la mayoría pacientes UPC.

A pesar de esto continúa la controversia en cuanto a si existen subgrupos de pacientes críticos para quienes una estrategia de transfusión más liberal podría ser beneficioso:

1. pacientes con enfermedad cardiovascular2. edad avanzada,3. Posterior a Ventilación Mecánica 4. Shock séptico.

N=263 pacientes con sepsis grave.130 fueron aleatoriamente asignados al grupo de estudio y 133 al grupo de terapia estándar

Incluyo en su paquete (Tx) meta >o = Hcto 30% para pacientes con baja saturación venosa central. (Primeras 6 horas)

La mortalidad intrahospitalaria fue 30.5% en el grupo asignado a terapia temprana dirigida por metas comparada con 46.5% en el grupo asignado a terapia estándar

En el periodo inicial el grupo asignado a terapia dirigida por metas recibió más aporte de líquidos, transfusiones y soporte inotrópico que el grupo de terapia estándar

•

Las recomendaciones de “ Campaña para sobrevivir a la Sepsis” respecto a las transfusiones de sangre en pacientes con shock séptico son complejos e incluyen:

-Transfusión para mantener un hematocrito de más del 30% (Hb >10) en presencia de hipoperfusión en las primeras 6 horas.

Resuelta la hipoperfusión tisular y sin comorbilidad: isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda o arteriopatía coronaria isquémica. Tx de GR Hb < 7,0 g/dl para Meta de 7,0 a 9,0 g/dl en adultos.

En 31 servicios de urgencia de USA, los autores asignaron aleatoriamente a pacientes con shock séptico a uno de tres grupos durante primeras 6 horas:

1.- Reanimación guiada por metas (según protocolo propuesto por Rivers), donde básicamente se utiliza fluidos (guiados por presión venosa central), vasopresores, inótropos y transfusiones de glóbulos rojos. (Hb <7.5)

2.- Reanimación protocolizada, que no requería un catéter venoso central, inótropos ni transfusiones.

3.- Manejo frecuente, sin una protocolización definida.

Incluyeron 1.341 pacientes.

Luego de 60 días 21% de fallecidos en el grupo guiado por metas 18,2% en el grupo protocolizado 18,9% en el grupo de manejo frecuente.No alcanzó una diferencia significativa para ninguno de los grupos.

Se concluye que el uso de protocolos de reanimación durante las primeras 6 horas de reanimación del shock séptico no mejora el pronóstico.

Ensayo clínico entre 2008 y 2014 en 51 hospitales (Australia y Nueva Zelanda)

N=1.600 shock séptico, aleatorizados durante las seis primeras horas a una resucitación no protocolizada, o siguiendo el protocolo de Rivers.

Durante las seis horas de resucitación post-aleatorización, los tratados según el protocolo de Rivers recibieron de media 250 ml más de cristaloides, con más frecuencia vasopresores, dobutamina y transfusión de GR.

La mortalidad a los 90 días no difirió entre ambos grupos (18,6% y 18,8%).

La Tx GR se incluye en el paquete de medidas para la resucitación de la sepsis grave y el shock séptico de la Campaña sobrevivir a la sepsis (CSS), basándose en el protocolo de Rivers, con un umbral de transfusión de Hb < 10 g/L (hcto 30%) en presencia de SvcO2 < 70%.

Estudios PROCESS y ARISE no encontraron diferencias entre el tratamiento basado en el protocolo de Rivers y el tratamiento habitual, que no incluye la transfusión entre sus prácticas.

Estudio TRICC mostró hace ya 15 años la superioridad de una estrategia transfusional restrictiva (Hb < 7 ) en pacientes críticos sin isquemia miocárdica, pese a lo cual las guías de la CSS recomiendan Hb < 10

Ensayo clínico multicéntrico (32 UCI Europa) N=998 pacientes con shock séptico y Hb < 9 g/L, aleatorizados. Reciben transfusión durante toda su estancia en UCI para mantener una Hb > 7 o > 9 g/L, respectivamente.

Se excluyeron los pacientes con isquemia miocárdica y con hemorragia activa.

En el grupo con umbral de Hb 9, se transfundió una mediana de 4 unidades por paciente y el 99% recibió al menos 1 U GR

Mientras que en el de umbral Hb 7 solo se transfundió una mediana de 1 unidad por paciente, y el 36% no recibieron ninguna transfusión.

La mortalidad a los 90 días, no difirió entre los dos grupos: 42% en el de umbral Hb 7 y 45% en el de umbral Hb 9 .

Se demostró que la transfusión sistemática de pacientes con shock séptico para mantener cifras de Hb superiores a 9 g/L no aporta beneficios, comparada con la estrategia conservadora transfundir para mantener Hb > 7.

Anemia y Sepsis

Dr. Daniel Agüero VelásquezResidente Medicina Interna

Noviembre 2014