sepsis y embarazo

SEPSIS EN EL SEPSIS EN EL EMBARAZOEMBARAZO

Samuel Gélvez TéllezGinecologia y ObstetriciaUniversidad de AntioquiaMedellin-Colombia

Principal causa de muerte en UCI en Principal causa de muerte en UCI en los EEUU. (17 billones de US).los EEUU. (17 billones de US).

750000 casos anualmente.750000 casos anualmente. 934000 en el 2010934000 en el 2010

> Envejecimiento de la población.inmunocomprometidos.Aumento de los procedimientos invasivos, materiales protésicos.Organismos resistentes.Diagnósticos mas tempranos.Crit Care Med 2001; 29: 1303-1310

Sepsis en el embarazoSepsis en el embarazo

Disminución de 0.6% a 0.3% entre Disminución de 0.6% a 0.3% entre 1979 y 2000.1979 y 2000.

Bacteremia en la población Bacteremia en la población obstétrica obstétrica

7.5/1000 admisiones.7.5/1000 admisiones.

SEPSIS 8-10%SEPSIS 8-10%Obstet Gynecol 1981; 58: 621-625

Choque séptico 1 / 7564 a 1 / 8338 Choque séptico 1 / 7564 a 1 / 8338 partos.partos.

1/43483 Choque séptico en el 1/43483 Choque séptico en el periparto. periparto.

Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82: 730-735

Entre las cinco principales causas de Entre las cinco principales causas de muerte materna en el mundo.muerte materna en el mundo.

> 1000 / 100000 nacidos vivos (OMS)> 1000 / 100000 nacidos vivos (OMS)

en países africanos.en países africanos.

< 20 / 100000 en países europeos< 20 / 100000 en países europeos..Maternal Mortality in 2000, WHO 2003

Mortalidad materna en AntioquiaMortalidad materna en AntioquiaDistribución según causa básica de Distribución según causa básica de

muerte muerte 20042004

11,009,00 9,00

20,00

40.00TEPSHAEHEMORRAGIAOTRAS CAUSASINFECCION

CLAP/OPS-OMS/UdeA

Mejor pronóstico y menor riesgo de muerte que en la población no obstétrica.

1.1. Falta de comorbilidad.Falta de comorbilidad.2.2. Edad mas joven.Edad mas joven.3.3. Sitio de infección focalizado: Sitio de infección focalizado:

PELVIS (intervención médica o quirúrgica)(intervención médica o quirúrgica)

Crit Care Clin 2004; 20: 651-660

ACCP/SCCM 1992ACCP/SCCM 1992

1.1. INFECCIÓN:INFECCIÓN:

Fenómeno microbiológico Fenómeno microbiológico caracterizado por una respuesta caracterizado por una respuesta inflamatoria a la presencia de inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de microorganismos o la invasión de tejido normalmente estériltejido normalmente estéril

por estos organismos. por estos organismos.


2. 2. BACTEREMIA:BACTEREMIA:

Presencia de bacterias viables en la Presencia de bacterias viables en la sangre, puede ser transitoria y sin sangre, puede ser transitoria y sin significancia clínica, y su sola significancia clínica, y su sola presencia no es suficiente para presencia no es suficiente para diagnósticar sepsis.diagnósticar sepsis.


3.3. SIRS:SIRS:Respuesta inflamatoria ampliada a una Respuesta inflamatoria ampliada a una

variedad de insultos clínicos severos.variedad de insultos clínicos severos.

Dos o mas de:Dos o mas de:

1.1. Temperatura > 38C o < 36C.Temperatura > 38C o < 36C.

2.2. FC > 90 lpm.FC > 90 lpm.

3.3. FR > 20 pm o PaCo2 < 32 mmHg.FR > 20 pm o PaCo2 < 32 mmHg.

4.4. Leucocitos > 12000 o < 4000 o con > Leucocitos > 12000 o < 4000 o con > 10% de formas inmaduras.10% de formas inmaduras.


4.4. SEPSIS:SEPSIS:Respuesta sistémica a la infección.Respuesta sistémica a la infección.

5. 5. SEPSIS SEVERA:SEPSIS SEVERA:Sepsis con falla orgánica asociada.Sepsis con falla orgánica asociada.

6. CHOQUE SÉPTICO:6. CHOQUE SÉPTICO:Sepsis con hipotensión refractaria a la Sepsis con hipotensión refractaria a la

reanimación con líquidosreanimación con líquidos..


6.6. SINDROME DE DISFUCION SINDROME DE DISFUCION ORGANICA MULTIPLE:ORGANICA MULTIPLE:

Alteración de la función orgánica en Alteración de la función orgánica en un paciente gravemente enfermo, tal un paciente gravemente enfermo, tal que la homeostasia no puede que la homeostasia no puede mantenerse sin intervención.mantenerse sin intervención.

Microbiologia y factores de riesgo Microbiologia y factores de riesgo maternomaterno

Gram NegativasGram Negativas: endotoxinas : endotoxinas

bacteremia 3.1/1000 de las admisiones.bacteremia 3.1/1000 de las admisiones.

E: Coli, Enterococo, Klebsiella, Proteus.E: Coli, Enterococo, Klebsiella, Proteus.

AnaerobiosAnaerobios: Peptoestreptococo, Peptococoss , : Peptoestreptococo, Peptococoss , Bacteroides, clostridium, fusobacterium, Bacteroides, clostridium, fusobacterium, Mobiluncus.Mobiluncus.

AerobiosAerobios: Estreptococos A,B,D; enterococos, S : Estreptococos A,B,D; enterococos, S aureu, GVaureu, GV

Clin Obstet Gynecol 2002; 45: 393-404

PATOFISIOLOGIAPATOFISIOLOGIA

Respuesta inflamatoria del huésped.Respuesta inflamatoria del huésped. Virulencia del organismo.Virulencia del organismo. Condiciones clínicas coexistente.Condiciones clínicas coexistente. Estado nutricional.Estado nutricional. Edad.Edad. Polimorfismo en las moléculas Polimorfismo en las moléculas

efectoras inmunes y sus receptores.efectoras inmunes y sus receptores.

Infecciones asociadas a SS en el Infecciones asociadas a SS en el embarazoembarazo

Pielonefritis:Pielonefritis:

1.1. Reducción en la capacidad de Reducción en la capacidad de

concentración renal.concentración renal.

2.2. Relajación del músculo liso y dilatación Relajación del músculo liso y dilatación ureteral.ureteral.

3.3. Reflujo vesicoureteral.Reflujo vesicoureteral.

Complicaciones:Complicaciones:

BacteremiaBacteremia 15-20% 15-20%

E. COLIE. COLI

Endotoxinas:Endotoxinas:

Daño capilar, disminución RVS, Daño capilar, disminución RVS, cambios en el gasto cardiacocambios en el gasto cardiaco

Sepsis 8-10%

LIPIDO AComponente activo de la endotoxina

CASCADA INFLAMATORIA

HISTAMINABRADICININAS

S.SEPTICO CID INSUFICIENCIARESPIRATORIA

SDRA1-8%

Corioamnionitis y Aborto Corioamnionitis y Aborto SépticoSéptico::


Corioamnionitis y Aborto Corioamnionitis y Aborto SépticoSéptico::

1.1. Disminución del pH .Disminución del pH .

2.2. Incremento del glucógeno en el Incremento del glucógeno en el epitelio vaginal.epitelio vaginal.


Neumonia:Neumonia:

1.1. Elevación del diafragmaElevación del diafragma..

2.2. Retraso en el vaciamiento gástrico.Retraso en el vaciamiento gástrico.

Surviving Sepsis Campaing Surviving Sepsis Campaing guidelines rating scheme for guidelines rating scheme for the strength of the evidencethe strength of the evidence

20042004

Early goal-directed therapy in the treatment Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.of severe sepsis and septic shock.

Massachusetts Medical SocietyMassachusetts Medical Society

Marzo 1997 a Marzo 2000 Marzo 1997 a Marzo 2000

N Engl J Med, 345, No 19. Nov 2001

Mortalidad:Mortalidad:

30.5% vs 46.5% (p=0.009).30.5% vs 46.5% (p=0.009).

SO2CV:SO2CV:

70.4+- 10.7 vs 65.3+- 11.4.70.4+- 10.7 vs 65.3+- 11.4.

LactatoLactato

3 +- 4.4 vs 3.9 +- 4.4 mmol/L3 +- 4.4 vs 3.9 +- 4.4 mmol/L

pHpH

7.4 +- 0.12 vs 7.36 +- 0.127.4 +- 0.12 vs 7.36 +- 0.12

APACHE IIAPACHE II

13 +- 6.3 vs 15.9 +- 6.4 p< 0.00113 +- 6.3 vs 15.9 +- 6.4 p< 0.001N Engl J Med, 345, No 19. Nov 2001

A. Reanimación InicialA. Reanimación Inicial

Al reconocimiento de la sepsis.Al reconocimiento de la sepsis. Antes del ingreso a la UCI.Antes del ingreso a la UCI. Primeras 6 horas.Primeras 6 horas.

METAS

ScvO2

DIURESISPAM

PVC

8-12 mmHG

>= 65 mmHg.>= 65 mmHg. > 0.5 cc/ K / > 0.5 cc/ K / h.h.

>= >= 70%.70%.

Reanimación InicialReanimación Inicial

No Saturación de oxígeno venosa mixta o central >= 70%. Con LEV., para mantener una Presión venosa central

8-12 mmHg.

1. Eritrocitos Hto > 30% y/o Dobutamina (máximo 20 mcg/K/m)

B. DIAGNOSTICOB. DIAGNOSTICO

B. DIAGNOSTICOB. DIAGNOSTICO

2 o mas HEMOCULTIVOS.2 o mas HEMOCULTIVOS. Cultivos de:Cultivos de:

Estudios imagenológicos.

1. Orina..

2. LCR.

3. Secreciones respiratorias.

4. Heridas.

J Clin Microbial 1998; 36: 105-109

C. TERAPIA ANTIBIOTICAC. TERAPIA ANTIBIOTICA

En la primera hora del diagnóstico En la primera hora del diagnóstico de Sepsis Severa, luego de la de Sepsis Severa, luego de la obtención de hemocultivos.obtención de hemocultivos.

Empírico, Una o mas drogas activas Empírico, Una o mas drogas activas contra los patógenos probables:contra los patógenos probables:

1.1. Prevalencia y susceptibilidad en el hospital.Prevalencia y susceptibilidad en el hospital.2.2. antibiograma.antibiograma.

CEFOXITIN: 2 GIV q6h CON 100 mg doxicyclina q12h;

GENTAMICINA: 3 mg/kg/d IV/IM q8hinfecciones que amenacen la vida: 5 mg/kg/d IV/IM q6-8hdosis de carga: 1-2.5 mg/kg IV q8hdosis de mantenimiento: 1-1.5 mg/kg IV q8h .

CLINDAMICINA: 600-1200 mg/d IV/IM divided q6-8h.

UNASYN: 1.5 (1 g ampicilina + 0.5 g sulbactam) a 3 g (2 g ampicilina + 1 g sulbactam) IV/IM q6-8h; no exceder 4 g/d sulbactam 8 g/d ampicilina.

TICARCILINA/CLAVULANATO:<60 kg: 200-300 mg/kg/d divided q4-6h>60 kg: 3.1 g IV q4-6h; not to exceed 18-24 g/d.

IMIPENEN Y CILASTATINA (PRIMAXIN)250-500 mg q6h IV; no exceder 3-4 g/d

alternativamente, administrar 500-750 mg IM/intra-abdominal q12h.

PIPERACILINA/TAZOBACTAM: 250-500 mg q6h IV; no exceder de 3-4 g/d.

CEFOTAXIME (claforan):Infección moderada a severa: 1-2 g q6-

8h IV/IMinfección que amenace la vida: 1-2 g IV/IM q4h .

CEFTRIAXONA:1-2 g IV C/ 24 H.

Reevaluar a las 48-72 horas. respuesta clínica y paraclínica.

Antibióticos de espectro reducido: evitar resistencia, toxicidad y reducir costos.

por 7-10 días según respuesta clínica

D. CONTROL DE LA FUENTED. CONTROL DE LA FUENTE

Buscar focos de infección:Buscar focos de infección:1.1. Drenaje de un absceso.Drenaje de un absceso.

2.2. Debridamiento de tejido necrótico.Debridamiento de tejido necrótico.

3.3. Remoción de un dispositivo infectadoRemoción de un dispositivo infectado..

40% de las embarazadas con dx de sepsis 40% de las embarazadas con dx de sepsis requirieron el parto de un feto o placenta requirieron el parto de un feto o placenta infectados (corioamnionitis).infectados (corioamnionitis).

El parto no es indicado si el embarazo no es El parto no es indicado si el embarazo no es la fuente de la infecciónla fuente de la infección..

Septic Shokc during Pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1998; 159: 410-416

E. LEVE. LEV

CRISTALOIDES – COLOIDES.CRISTALOIDES – COLOIDES.

Cristaloides: Cristaloides: mayor volumen de distribución.mayor volumen de distribución.

mas líquidos. mas líquidos.

mayor edemamayor edema..

500 – 1000 cc de cristaloides.500 – 1000 cc de cristaloides.

300- 500 cc de coloides. En 30 min.300- 500 cc de coloides. En 30 min.

(incremento en la TA y diuresis).(incremento en la TA y diuresis).

Relación ingresos / egresos no es útil Relación ingresos / egresos no es útil para juzgar las necesidades de para juzgar las necesidades de resucitación con LEV durante las resucitación con LEV durante las primeras 24 h.primeras 24 h.

F. VASOPRESORESF. VASOPRESORES

Cuando falla los LEV para restaurar Cuando falla los LEV para restaurar la TA y perfusión de órganos.la TA y perfusión de órganos.

Hipotensión que amenace la vida Hipotensión que amenace la vida durante la reanimación con LEV.durante la reanimación con LEV.


Primera elección:Primera elección:

NorepinefrinaNorepinefrina oo dopamina,dopamina,

(cateter central).(cateter central).

Menor taquicardia, menores efectos Menor taquicardia, menores efectos sobre la circulación esplácnica sobre la circulación esplácnica (epinefrina).(epinefrina).

Menor disminución en el volumen látido Menor disminución en el volumen látido (fenilefrina).(fenilefrina).


Dopamina:Dopamina:

Aumenta la TA y el GC, principalmente Aumenta la TA y el GC, principalmente por incremento del volumen latido y por incremento del volumen latido y de la FC.de la FC.

Norepinefrina:Norepinefrina:por los efectos vasoconstrictivos, con por los efectos vasoconstrictivos, con pequeños cambios sobre la FC y el pequeños cambios sobre la FC y el volumen latido.volumen latido.


Norepinefrina mas potente que la Norepinefrina mas potente que la dopamina.dopamina.

G. TERAPIA INOTROPICAG. TERAPIA INOTROPICA

DOBUTAMINA:DOBUTAMINA:

En pacientes con gasto cardiaco En pacientes con gasto cardiaco disminuido a pesar de una disminuido a pesar de una reanimación adecuada.reanimación adecuada.

PUEDE USARSE CON PUEDE USARSE CON VASOPRESORESVASOPRESORES..

H. ESTEROIDESH. ESTEROIDES

Corticosteroides IV (hidrocortisona Corticosteroides IV (hidrocortisona 200-300 mg/ día) por 7 días, en tres 200-300 mg/ día) por 7 días, en tres o cuatro dosis), se recomiendan en o cuatro dosis), se recomiendan en pacientes con SS, quienes a pesar de pacientes con SS, quienes a pesar de una reanimación adecuada con LEV, una reanimación adecuada con LEV, requieren vasopresores para requieren vasopresores para mantener la TA.mantener la TA.

Disminución de la mortalidad en Disminución de la mortalidad en pacientes con pacientes con insuficiencia adrenal insuficiencia adrenal relativarelativa

Estimulación con ACTH(250 mcg)

INCREMENTO DEL CORTISOL<= 9 mcg

INCREMENTO DEL CORTISOL> 9 mcg

HIDROCORTISONAFLUDOCORTISONA

NO TRATAR

CONSIDERAR LA ADMINISTRACION DE CONSIDERAR LA ADMINISTRACION DE UNA DOSIS DE UNA DOSIS DE DEXAMETASONA DEXAMETASONA HASTA LA REALIZACIÓN DEL TEST DE HASTA LA REALIZACIÓN DEL TEST DE ESTIMULACION.ESTIMULACION.

Crit Care Med 1999; 27: 723-732

Efectos del tratamiento con bajas dosis Efectos del tratamiento con bajas dosis de hidrocortisona y fludocortisona de hidrocortisona y fludocortisona sobre la mortalidad en pacientes con sobre la mortalidad en pacientes con SS.SS.

Lye, Francia.Lye, Francia.

Septiembre 95 – Marzo de 99.Septiembre 95 – Marzo de 99.

Doble ciego aleatorizado controlado con placebo.Doble ciego aleatorizado controlado con placebo.

Mejorar la sobrevida en pacientes con SS e Mejorar la sobrevida en pacientes con SS e insuficiencia adrenal relativa.insuficiencia adrenal relativa.Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

151 pacientes: 151 pacientes:

hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas hidrocortisona 50 mg IV cada 6 horas + fludocortisona 50 mcg vo.+ fludocortisona 50 mcg vo.

150 pacientes:150 pacientes:

Placebo.Placebo.

Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

229 no respondedores229 no respondedores

70 respondedores70 respondedores

Placebo: 115

Corticoides: 114Placebo: 34

Corticoides: 36

Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

Muerte en los no respondedores: Muerte en los no respondedores:

60 (53%) vs 73 (63%)60 (53%) vs 73 (63%)

RR 0.67 IC 95% 0.47 – 0.92RR 0.67 IC 95% 0.47 – 0.92

Jama 2002. Vol 288 No. 7, 862-872

I. PROTEINA C ACTIVA I. PROTEINA C ACTIVA HUMANA RECOMBINANTE HUMANA RECOMBINANTE

(rhAPC)(rhAPC)

Alto riesgo de muerte.Alto riesgo de muerte.

SS.SS.

SDRA inducido por la sepis.SDRA inducido por la sepis.

N Engl J Med; 2001: 344: 409417

J. PRODUCTOS J. PRODUCTOS SANGUINEOSSANGUINEOS

1.1. GLOBULOS ROJOS EMPACADOS:GLOBULOS ROJOS EMPACADOS:

Hb < 7 mg/dl. (7-9mg/dl).Hb < 7 mg/dl. (7-9mg/dl).

2. 2. PLASMA FRESCO CONGELADO:PLASMA FRESCO CONGELADO:

- - Deficiencia documentada de factores de la Deficiencia documentada de factores de la coagulación: aumento del TP; INR; TPT.coagulación: aumento del TP; INR; TPT.

- sangrado activo.- sangrado activo.

- antes de procedimientos invasivos.- antes de procedimientos invasivos.

PLAQUETAS:PLAQUETAS:1.1. < 5000 mm, independiente del < 5000 mm, independiente del

sangrado.sangrado.

2.2. 5000 – 30000 y hay riesgo de 5000 – 30000 y hay riesgo de sangrado.sangrado.

3.3. >= 50000, cirugía o procedimientos >= 50000, cirugía o procedimientos invasivos.invasivos.

K. VENTILACION MECANICAK. VENTILACION MECANICAEN SDRS - ISEN SDRS - IS

Evitar altos volúmenes tidal. (12 Evitar altos volúmenes tidal. (12 ml/Kg)ml/Kg)

6 ml/Kg.6 ml/Kg. Mantener la presión inspiratoria < 30 Mantener la presión inspiratoria < 30

cc H20.cc H20.

Mortalidad: 31% (432) vs 39.8 (439) %p=0.007

Días sin ventilador: 12 +- 11 vs 10+-11 p=0.007

L. SEDACION, ANALGESIAL. SEDACION, ANALGESIA

En pacientes que requieren ventilación En pacientes que requieren ventilación mecánica.mecánica.

Bolos intermitentes o en infusión continuaBolos intermitentes o en infusión continua

M. CONTROL DE LA GLUCOSAM. CONTROL DE LA GLUCOSA

META: Glicemia < 150 mg/dl.META: Glicemia < 150 mg/dl.

glucometer cada 30-60 minutos.glucometer cada 30-60 minutos.

luego cada 4 horas.luego cada 4 horas.

Insulina + DAD 5 – 10%.Insulina + DAD 5 – 10%.

T. Convensional: insulina si glucosa >215 (180-200)

T. Intensivo: Glucosa > 110 (80-110)

50 UI Actapid HM + 50 cc de ss

Días en UCI > de 5:Días en UCI > de 5:

20.2% vs 10.6% p=0.005.20.2% vs 10.6% p=0.005.

Mortalidad:Mortalidad:

8% vs 4.6% p< 0.048% vs 4.6% p< 0.04

N. REEMPLAZO RENALN. REEMPLAZO RENAL

IRA:IRA:

Hemofiltración venosa continuaHemofiltración venosa continua

Hemodialisis intermitente.Hemodialisis intermitente.

EQUIVALENTESEQUIVALENTES

O. BICARBONATOO. BICARBONATO

No hay evidencia que soporta el uso de No hay evidencia que soporta el uso de bicarbonato en tratamiento de acidemia bicarbonato en tratamiento de acidemia secundaria a la sepisis.secundaria a la sepisis.

Nunca con pH >= 7.15Nunca con pH >= 7.15

P. PROFILAXIS DE TVPP. PROFILAXIS DE TVP

HBPM.HBPM.

DISPOSITIVOS MECANICOS.(DISPOSITIVOS MECANICOS.(Medias Medias compresivas o dispositivos de compresión compresivas o dispositivos de compresión intermitentes).intermitentes).

Q. PROFILAXIS DE ULCERAS Q. PROFILAXIS DE ULCERAS DE STRESSDE STRESS

Inhibidores de receptor H2 (ranitidina)Inhibidores de receptor H2 (ranitidina)

Sepsis es una infrecuente pero importante Sepsis es una infrecuente pero importante causa de morbimortalidad en las causa de morbimortalidad en las embarazadas. El reconocimiento y embarazadas. El reconocimiento y tratamiento rápido de la sepsis puede tratamiento rápido de la sepsis puede prevenir las complicaciones maternas y prevenir las complicaciones maternas y fetales.fetales.

sepsis y embarazo

Health & Medicine