SEPSIS & CHOQUE SEPTICO

Embarazo

UN SIMPLE MOVIMIENTO PUEDE CAMBIARLO TODO

ANCIZAR DE LA PEÑA

Objetivos• Identificar Los criterios de

Definición de SIRS/Sepsis y sus consideraciones en el La Gestación.

• Conocer la epidemiologia Global Y local del SIRS/SEPSIS

• Diferenciar La Etiología Obstétrica y NO Obstétrica del SIRS/SEPSIS

• Conocer El Planteamiento de La Terapia Temprana Dirigida Por Objetivos en La gestante

• Recomendaciones de Manejo del SISRS/SEPSIS y consideraciones Durante la gestación

• Conocer La Proyección en terapia en Investigación del SIRS/SEPSIS en la gestante

WHO analysis of causes of maternal death: a systematic review. Lancet 2006; 367: 1066–74

MORTALIDAD MATERNA WHO

Maternal Morbidity, Mortality, and Risk Assessment. Anesthesiology Clin 26 (2008) 197–230

DIRECTAS

MORTALIDAD MATERNA USA

MORTALIDAD MATERNA EN COLOMBIA

TOTAL 510B20 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [ VIH ], RESULTANTE EN ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y PARASITARIAS 2

B21 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA [ VIH ], RESULTANTE EN TUMORES MALIGNOS 1C58 TUMOR MALIGNO DE LA PLACENTA 4D39 TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO DE LOS ORGANOS GENITALES FEMENINOS 3O00 EMBARAZO ECTOPICO 18O01 MOLA HIDATIFORME 5O03 ABORTO ESPONTANEO 1O05 OTRO ABORTO 3O06 ABORTO NO ESPECIFICADO 12O10 HIPERTENSION PREEXISTENTE QUE COMPLICA EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO 1O13 HIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR ELEMBARAZO] SIN PROTEINURIA SIGNIFICATIVA 2O14 HIPERTENSION GESTACIONAL [INDUCIDA POR ELEMBARAZO] CON PROTEINURIA SIGNIFICATIVA 65O15 ECLAMPSIA 41O21 VOMITOS EXCESIVOS EN EL EMBARAZO 2O22 COMPLICACIONES VENOSAS EN EL EMBARAZO 4O23 INFECCION DE LAS VIAS GENITOURINARIAS EN EL EMBARAZO 4O24 DIABETES MELLITUS EN EL EMBARAZO 1O25 DESNUTRICION EN EL EMBARAZO 1O26 ATENCION MATERNA POR OTRAS COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL EMBARAZO 1O29 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA ADMINISTRADA DURANTE EL EMBARAZO 1O41 OTROS TRASTORNOS DEL LIQUIDO AMNIOTICO Y DE LAS MEMBRANAS 1O43 TRASTORNOS PLACENTARIOS 1O44 PLACENTA PREVIA 2O45 DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA 7O46 HEMORRAGIA ANTEPARTO NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE 1O61 FRACASO DE LA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO 1O62 ANORMALIDADES DE LA DINAMICA DEL TRABAJO DE PARTO 4O68 TRABAJO DE PARTO Y PARTO COMPLICADOS POR SUFRIMIENTO FETAL 1O71 OTRO TRAUMA OBSTETRICO 7O72 HEMORRAGIA POSTPARTO 59O74 COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA ADMINISTRADA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO 1O75 OTRAS COMPLICACIONES DEL TRABAJO DE PARTO Y DEL PARTO NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE 7O85 SEPSIS PUERPERAL 26O86 OTRAS INFECCIONES PUERPERALES 4O87 COMPLICACIONES VENOSAS EN EL PUERPERIO 4O88 EMBOLIA OBSTETRICA 13O90 COMPLICACIONES DEL PUERPERIO NO CLASIFICADAS EN OTRA PARTE 1O95 MUERTE OBSTETRICA DE CAUSA NO ESPECIFICADA 25O96 MUERTE MATERNA DEBIDA A CUALQUIER CAUSA OBSTETRICA QUE OCURRE DESPUES DE 42 DIAS PERO ANTES DE UN AÑO DEL PARTO 24

O97 MUERTE POR SECUELAS DE CAUSAS OBSTETRICAS DIRECTAS 8O98 ENFERMEDADES MATERNAS INFECCIOSAS Y PARASITARIAS CLASIFICABLES EN OTRA PARTE, PERO QUE COMPLICAN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO 6

O99 OTRAS ENFERMEDADES MATERNAS CLASIFICABLES EN OTRA PARTE, PERO QUE COMPLICAN EL EMBARAZO, EL PARTO Y EL PUERPERIO 135

LISTA DE CAUSAS A 3 CARACTERES TOTAL

USA17/100.000

UK11/100.000

COLOMBIA75/100.000

COMPARACIONES

Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome.Current Opinion in Infectious Diseases 2010, 23:249–254

MORTALIDAD MATERNA POR SEPSIS

Sepsis 240 – 300 Casos/100,000 Personas

0,3% - 0,6% Paciente Con Sepsis Son Maternas Incidencia Sepsis 0.96 – 7,04 / 1000 Maternas

Choque Séptico 0,002 – 0,01% Bacteriemia Documentada 0 – 12%

Infección Puerperal 5 – 10% De Las Maternas

15% De La Causas De Muerte Materna (4ª- 5ª)

Mortalidad Materna 0,15 -15.3%

The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.

DEFINCIONES INFECCION: fenómeno microbiano

caracterizado por respuesta inflamatoria en presencia de un microorganismo o la invasión de un tejido estéril por los mismo

BACTEREMIA: presencia de bacterias viables en la sangre; puede ser transitoria sin significado clinico; la presencia sola no es diagnostico de sepsis.

SEPSIS: Respuesta inflmatoria Sistemica ante una Infección

DEFINCIONES SIRS: ≥ 2 Siguientes Hallazgos

Tª > 38ªc O <36ªC FC: > 90 Lat/min FR > 20 R/min o CaO2 <32mmHg Leucocitos >12,000 O < 4000 O >10% Cel.

Inmaduras

SEPSIS SEVERA: Sepsis + Falla De Organo Blanco

CHOQUE SEPTICO. Sepsis + Hipotensión refractaria a la Reanimacion con LEV

The 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference.

QUE HACEMOS CON LOS CAMBIOS FISIOLOGICOS??

Rev.cienc.biomed. 2011; 2 (2): 218-225

Al desarrollar este estudio encontramos que los puntos de corte establecidos en 12400 cell/mm3 para el conteo leucocitario, frecuencia cardiaca mayor de 105 por minuto y frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto mostraron el mejor comportamiento estadístico.

Factores de Riesgo

Obesidad

Raza Negra

RPM Prolongada

Infeccion por GAS

Cerclaje

Amniocentesis Diabetes Mellitus

Anemia

Inmunosupresión

Historia de EPI

Historia de Infección por SBHGB

Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

CAUSAS

Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

OBSTÉTRICAS Corioamnionitis (0,5 -1%) Endometritis PosCesarea (70-85%) Endometritis Posparto V (1-4%) Aborto Séptico (1-2%) Tromboflebitis Séptica ISO (CST – Episiotomía) (1-2%)

MISCELÁNEA Síndrome de Choque Toxico (<1%)

NO OBSTÉTRICAS Apendicitis Colecistitis Pancreatitis Infecciones Urinarias (1-4%) Neumonía (2%) VIH MALARIA

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS Fascitis necrotizante <1% Infección de Cerclaje Post Amniocentesis

Etiología Microbiológica Patógenos PrevalenciaGramnegativos

50%

E. ColiKlebsiella SpeciesSerratia SpeciesEcterobacter SpeciesCocos Grampositivos

30%S. Pyiogenes (grupo A)S. Agalactie (grupo B)S. AureusS. Faecalis (Grupo D)Anaerobios Obligados

20%Bacteroides FragiilisProvotella SppPeptostretococciClostridium PerfingensFusobacterium

Todo profesional de la salud debe estar atento antes los síntomas y signos de sepsis materna y de enfermedad critica y del rápido, potencial curso letal de la sepsis severa y el choque séptico. Ante la sospecha activar el programa de respuesta rápida y oportuna.

Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

Reporte Y Diligencia La Ficha De Notificación De Morbilidad Materna Extrema

Criterios de Ingreso a UCI

SISTEMA INDICACIONCARDIOVASCULAR Hipotensión

Lactato Sérico Pese ReanimRequerimiento de Soporte Vasop/inot

RESPIRATORIOS Edema PulmonarVentilación MecánicaAsegurar Via Aerea

RENAL Diálisis /incremento CreatininaNEUROLOGICO Alt. Conciencia / ConvulsiónMISCELANEOS FOM

Acidosis No corregidaHipotermia

Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

Terapia de Reanimación Temprana Dirigida Por Objetivos

Sospecha de Infección

Recomendaciones SSC 2008

Diagnostico Obtenga Cultivos de todos Los Sitios Clínicamente

Indicados. Previo a la Admin. de ATBTOS No deben retrasar El Inicio de Los ATBTOS Obtenga ≥ 2 Hemocultivos Percutáneos Accesos Vasculares > 48Horas

Recomendaciones SSC 2008

Soporte Hemodinámico y Terapia AdjuvanteSe recomienda el uso de soporte adrenérgico

para mejorar la hipotensión en el choque séptico (nivel 1C).

Norepinefrina o dopamina como medicamentos de primera línea para la hipotensión en choque séptico (nivel 1B).

VASOPRESINA como Medicamento de Segunda Linea

Recomendaciones SSC 2008

Use Dobutamina en pacientes con Disfunción Miocárdica Soportada Por Elevadas Presiones de Llenado de Gasto Cardiaco y Bajo Gasto

NO Eleve el IC > Del NormalConsidere el Uso de Esteroides IV En Paciente

con choque refractario a LEV y Vasopresores

Terapias de Apoyo y SostenimientoFase de Mantenimiento

Monitoria fetal y Act.

Uterina

Reajuste Antibióticos Según Evol y

Espectro

Ventilación Pulmonar Protectora

Prevención de Ulcera Gástrica

Por EstrésTrombopfrofilaxis

Transfusión de Hemoderivado

s

Esquemas de Control de Glicemia

<180mg%

Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

Uso de Terapia INMUNOMODULADORA Inmunoglobulina IV

Neutraliza los Superantigenos de las Exotoxinas de Estafilococo y Estreptococo

Choque Exotoxico

Indicado en Infecciones SistémicasContraindicado

Deficiencia Primaria de IgA

Administrar Con Dispositivos Calentadores de Hemoderivados

Bacterial Sepsis in Pregnancy. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. April 2012

Como Monitorizar El Feto y Decisión de Finalizar El Embarazo??? En todo Embarazo con EG Compatible Con viabilidad Extrauterina

Monitoreo Fetal / Toco-dinamometría Prueba de Bienestar fetal

La decisión de Desembarazar depende: EG, Estado Materno, Estado Fetal

Si la Indicación Es FETAL, es Imperativo Estabilizar primero a la MADRE

Use Cuidadosamente los Tocoliticos Considere Esteroides para Madurez Pulmonar en Pre-términos

Como Monitorizar El Feto y Decisión de Finalizar El Embarazo??? Monitoria Continua Durante el Intraparto No es un Predictor Sensible de Inicio temprano de Sepsis Neonatal

Ante un Estado Materno Severo y fatal, Considere Desembarazar ,Independientemente de los Resultados Neonatales

Evite la Anestesia Conductiva si se planeo una cesárea

Complicaciones Maternas & Perinatales

MATERNAS Ingreso a UI a UCI Edema Pulmonar SDRA Falla renal Aguda Choque Hepático Embollo Sépticos Isquemia Miocárdica ACV CID Muerte

PERINATALESParto preterminoSepsis NeonatalHipoxia PerinatalMuerte Fetal o neonatal

Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. VOL. 120, NO. 3, SEPTEMBER 2012

INDICADORES DE POBRE PRONOSTICO EN CHOQUE

SEPTICORetraso en el DiagnosticoEnfermedad Pre-existente DebilitantePobre respuesta a una intensa Reanimación con LEVGasto Cardiaco DeprimidoReducción en la Extracción de OxigenoLactato Sérico >4mmol/LFOM

Gracias