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REVISION DE UN TEMA

A PROPOSITO DE 2 CASOS CLINICOS

HOSPITAL DE CLINICAS CATEDRA NEUROLOGIA

EQUIPO SALA 4 DRA SORONDO

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C AS O C LIN IC O 1

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SF, 72 años, Montevideo, jubilada, diestra, primaria completaAP : HTA, ACV, FAC, ACO, DM. MI: paraparesia de MMII, rápidamente progresiva, compromiso esfinteriano

y sensitivo.EF: Sd motor deficitario MMIISd sensitivo deficitario en igual topografía con nivel sensitivo en t4Sd esfinteriano (RAO)

DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO: Sd medular completo y total, topografía en longitud t4 y transversal total.

DIAGNOSTICO NOSOLÓGICO : MIELOPATIA MEDICA

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PC:

• RNM columna total: Protrusiones discales c4 c5 – c5 c6 con disminución calibre medularSeñal hiperintensa a nivel torácico, región central

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ESTUDIOS:

• Estudio LCR : perfil inflamatorio, estudio PCR para flia herpes virus negativo,

ausencia bandas oligoclonales

• APQ 4 positivo

• potenciales evocados visuales normales

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DIAGNOSTICO DEFINITIVO: ENFERMEDAD DEL ESPECTRO DE DEVIC

• Tratamiento : sintomático, de las complicaciones y rehabilitación, corticoides iv Azatioprina

• Evolución: mejoría subjetiva de la sensibilidad

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C AS O C LIN IC O 2

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SF, 63 años, Paso de los torosDiestra , secundaria incompleta

AEA:2009 mielitis transversa2012 neuritis óptica bilateral

MI: compromiso motor de MMII, esfinteriano y sensitivo 72 horas de

evolución

EF: amaurosis bilateral , fondo de ojo: atrofia de papila bilateral tronco: abolición cutáneos abdominales con nivel sensitivo en t6mmii: paraplejia espástica a predominio derecho, hiperreflexia,

hipoestesia,hipoalgesia e hipopalestesia

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• DIAGNOSTICO TOPOGRAFICO : SD MEDULAR COMPLETO Y TOTAL CON NIVEL EN T6 –

• DIAGNOSTICO NOSOLOGICO:BROTE : MIELITIS TRANSVERSA

• DIAGNOSTICO DE ENFERMEDAD DE BASE : ENFERMEDAD DEL ESPECTRO DE LAS NEUROOPTICOMIELITIS – DEVIC

• ESTUDIOS SOLICITADOS:Ø RNM craneo y columna total Ø aquaporina 4Ø estudio LCR

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TRATAMIENTO Y EVOLUCION :

Ø Sintomático, de complicaciones y rehabilitación neurológica

Ø metilprednisolona

Ø plasmaferesis (6)

Ø Azatioprina

Ø Mejoria leve st sensitivos y motores deficitarios

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25/06/13

REVISION DEL TEMA

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AVAN C E S S OB R E LA E N FE R M E DAD:

• 1870- 1884- 1907- 1999- 2004-2006

• DEFINICION DE NMO

• PILARES DIAGNOSTICOS

• MECANISMO ETIOPATOGENICO

• OPCIONES TERAPEUTICAS Y PRONOSTICO

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DE FIN IC ION :

• ENFERMEDADES DEL ESPECTRO DE LA NMO

• CANALOPATIAS AUTOINMUNES

• INFLAMATORIA DESMIELINIZANTE

• AFECTA SNC CON PREDILECCION DE NO Y ME, PERO NO EN FORMA EXCLUSIVA.

• ASOCIACION CON ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VEB, VZ, VIH, Sífilis, BK pulmonar, paperas)

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E P IDE M IOLOG IA :

• 40 AÑOS

• MUJERES

• ESPORADICO – FAMILIAR

• RARA EN CAUCASICOS • PREVALENTE EN ASIATICOS, RAZA NEGRA Y POBLACION

INDIGENA

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C LIN IC A :• ATAQUES AGUDOS Y SEVEROS NO Y MT

• MONOFASICO / RECIDIVANTE (70%)

• FORMA SECUNDARIA PROGRESIVA INFRECUENTE

• HIPOTALAMO Y TE : 10 %(vértigo, vómitos, hipoacusia, parálisis facial, neuralgia T, diplopía, ptosis,nistagmos, nausea e hipo refractario, FALLA RESPIRATORIA: 17%)

• DISFUNCION ENDOCRINA – SD VERTANT’S (alteraciones menstruales, hipotiroidismo, diab insípida, hiperfagia,

somnolencia, hipoNa+, hipotermia ) Disfunción hipotalamica

• DOLOR RADICULAR, FATIGA,ESPASMOS TONICOS PAROXISTICOS Y SG LHERMITTE

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C R ITE R IOS D IAG N OS TIC OS :

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ESPECTRO EXPANDIDO DE NMO:

Una de las siguientes:• Aislada, recurrente, o bilateral simultanea NO• Mielitis longitudinalmente extensa• Síntomas TE recurrentes• Síntomas hipotalámicos recurrentes• Síntomas cerebrales recurrentes

Además uno de estos:

• AQP4 positivo• Lesiones en cerebro típicas de NMO

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PATOG E N E S IS :AQP: • flia de canales de agua, que se encuentran en:

SNC, GI, glándulas secretoras, músculos, riñón, OI.

AQP4: • en tejidos eléctricamente exitables• integra membrana plasmática del astrocito (pies-BHE)• transporte de agua, glutamato y potasio• 2 formas: M1 y M23 - oaps• down regulation AQP4 - internalización del complejo ag-ac• Oaps - macrofagos, linfocitos B, complemento. • Alteración en la regulación glutamato - lesión membrana• desregulación en homeostasis del agua – edema • Aumento permeabilidad BHE

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HALLAZ G OS AP:

qEn agudo:Sweeling difuso, Infiltrado macrofagos, neutrofilos, linfocitosDesmielinizacion y necrosis en sb y sgInfiltrado inflamatorio perivascularqEn crónico:

Atrofia, cavitaciónGliosis, cambios degenerativosVasos finos, apariencia hialinizados

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E S TU D IOS IM AG E N OLOG IC OS :

M T:RNM lesiones centrales extensas, hiperintensas

en T2, hipointensas en T1

N O:RNM orbita / TC coherencia óptica medición del espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina peripapilar hiperintensidad NO

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v60 % AN OR M ALIDADES E N R N M C E R E B R AL

• ASINTOMATICAS O SINTOMATICAS

• LA MAYORIA PEQUEÑAS E INESPECIFICAS

• NO CUMPLEN CRITERIOS DE BARKOF PARA EM

• EN LA LINEA MEDIA (REGIONES RICAS EN AQP4):HIPOTALAMO, TALAMO,PERIACUEDUCTALES DE TE,PERIVENTRICULARES,PEDUNCULO CEREBRAL,SB CEREBRAL Y

CEREBELO

v10 % TIE N E LES ION ES TIPO E M .

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AN TIC U E R PO AQP4 y otros marc adores :

• Sensibilidad 73 % / Especificidad 90 %

• Mayor S en suero que LCR

• LCR : en aquellos casos con alta sospecha a pesar de resultado negativo en suero

• GFAP: se eleva LCR de ptes con SDNMO, indicando astrolisis masiva marcador en ptes aqp4 negativos

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COEXISTENCIA AQP4 Y ENFERMEDADES AUTOINMUNES:

Ø Patología tiroidea, enfermedad celiaca, miastenia gravis : 11%Ø Lupus, sjogren: 47%Ø Anticuerpos antinucleares son los que se presentan con mas

frecuencia

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E S TU D IO LC R :

• Pleocitosis mayor igual 50 cel /mm3 o mayor igual 5 neutrofilos / mm3

• 10-30 % bandas oligoclonales o aumento de la IgG

• S100 b esta presente indicando daño astrocitario

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TR ATAM IE N TO:

ü Tto ataque agudo

ü Prevención de las recaídas

ü Manejo de los síntomas generales

ü Rehabilitación

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AGUDO:

• Corticoides en forma temprana 1 gr M E TILPR EDN IS OLON A por 5 dias, prednisona vo 1mg kg dia por 1 mes, descenso gradual durante 6 a 12 meses

• Casos que no responden luego de 2 semanas con altas dosis de corticoides se benefician de:

PLAS M AFE R E S IS

• No hay evidencia de ivig

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PREVENCION:

AZATIOPRINA (AZA).

• 10 % de la población no tienen la enzima metiltransferasa tiopurina

necesaria para la metabolización de AZA

• Monitorización vcm: aumento vcm se correlación con reducción tasa anual de recaídas en ptes con NMO

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E S C ALA E N TR ATAM IE N TO:

• Azatioprina • Micofenolato de mofetilo o metotrexate

2da linea :• Rutiximab • Mitoxantrone• ciclofosfamida

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Muchas gracias .

• BIBLIOGRAFIA:• Official Journal of the Academia Brasilera de Neurologia - 2012• Devic’s neuromyelitis, a critical review- Marco Aurelio Lana Peixoto

2008• Neuro inflammation- current concept of NMO and NMO spectrum

disorders - 2012• Brain abnormalities in neuromielitis optica • Revised diagnostic critria nmo, Mayo clinic college of medicine 2006• Revised diagnostic criteria for neuromielitis optica, • Wingerchuk, Lennon, Pittock 2006• Neuromyelitos optica, neurology unit, college of medicine, september

2009