DISFUNCION PATELOFEMORAL

DISFUNCION PATELOFEMORALsndrome doloroso patelofemoral, dolor anterior de rodilla o disfuncin del mecanismo extensor de la rodilla.

Santiago , 21/03/2012.Natalia Valds GaeteINTRODUCCIONLa rodilla; articulacin bicondlea, cuyo mecanismo extensor involucra primordialmente a la articulacin patelofemoral (trocleartrosis), al msculo cudriceps, tendn patelar y a la tuberosidad anterior de la tibia.

La rtula contribuye a la eficiencia del cudriceps, incrementando el brazo de palanca del mecanismo extensor y mantiene al tendn patelar alejado de los puntos de contacto femorotibial durante el movimiento, como una polea que mejora su ngulo de inclinacin con respecto al fmur y evitando que funcione paralelamente, con lo que aumenta el poder de traccin del cudriceps.

En grandes rasgos, una patologa en la cual la patela falla en la correcta entrada en la trclea.

DESARROLLOExisten factores intrnsecos como extrnsecos como el trauma agudo y el repetitivo (sobrecarga) y los intrnsecos, que son los factores anatmicos que condicionan las alteraciones biomecnicas. Los factores anatmicos estn determinados por msculos, tendones, huesos y problemas de desarrollo del aparato locomotor.

Existen clasificaciones propuestas en el transcurso del tiempo (1978 ) Dejour, Houghston y Fulkerson casi simultneamente describieron el cuadro clnico de mal alineamiento patelofemoral separndolo en 3 grandes grupos:

La nomenclatura actual ms utilizada tal vez sea la propuesta por el grupo francs que clasifica el problema en 3 cuadros clnicos: 1. Inestabilidad objetiva con factores anatmicos: pacientes con episodios repetidos de luxacin patelofemoral.2. Inestabilidad potencial: pacientes sin luxacin pero con dolor y factores anatmicos presentes.3. Dolor sin inestabilidad ni factores anatmicos1. Historia de dolor patelofemoral sin factores anatmicos etiolgicos.

2. Historia de dolor patelofemoral con factores anatmicos.

3. Historia de luxacin con factores anatmicos.

CAUSAS DE DISFUNCIN

Congnitas: Desarrollo defectuoso de estructurasque lo componen,principalmentede alerones oinsercionesde los msculos.Del desarrollo: Anteversin femoral, retroversinfemoral, torsin interna de rodilla, torsin externa de rodilla, torsin tibial interna y externa.Las cuales pueden ser debidas a alteraciones neuromusculares,espasticidad, secuelas de hipoxia neonatal.

Secundarias: traumticas, degenerativas,Inflamatorias (artritis reumatoide),OsgoodSchlater,Sinding-Larsen-Johanssen, uso de esteroides, diabetesmellitus, inmovilizacionesprolongadas, rtula alta, baja, alteraciones neurolgicas secundarias a distrofias o lesiones radiculares o cauda esquina, tendinitis patelar.

Iatrognicas: Falta de acondicionamiento fsico despus de una artroplastiatotal de rodilla.

FACTORES DE RIESGODesequilibrio del miembro inferior: debido a la pronacin excesiva del pie, puede conducir a una rotacin interna compensatoria de la tibia con un incremento de la tensin en valgo (Shelton 1991).

En pacientes con SDPF se ha demostrado debilidad del vasto interno en relacin con otros grupos musculares del cudriceps y patrones excitatorios aberrantes de los nervios que inervan el vasto interno y el vasto externo (VE) (Gilleard 1998). Este desequilibrio muscular puede provocar trastornos del recorrido patelar a travs del surco femoral, lo que conlleva una distribucin anormal de la carga de reaccin de la articulacin patelofemoral (Grelsamer 1998). La mala congruencia de los ngulos entre la cara posterior de la rtula y el surco intercondleo femoral predispone a la subluxacin o hasta a la luxacin de la rtula, lo que ocasiona dao al cartlago (McNally 2001). El incremento de la presin intrapatelar puede causar degeneracin subcondral que avanza hacia la superficie y finalmente provoca lesiones en el cartlago (Goodfellow 1976, Arnoldi 1991).

DIAGNOSTICO Cuando se presenta dolor en la rodilla, por lo general, se piensa en una lesin meniscal y con frecuencia se olvida la rtula, por lo que el interrogatorio y la exploracin fsica deben dirigirse a buscar intencionadamente alguna de las causas y alteraciones antes mencionadas, ya que aunque las causas de disfuncin patelofemoral son mltiples, los sntomas suelen ser comunes.

SIGNOS Y SINTOMASDolor alrededor de la rtula o debajo de ella. El dolor agudo por lo general se manifiesta con dolor retropatelar, lado medial y en no pocas ocasiones en la fosa popltea.Posteriormente dolor a la actividad.No obstante que el cartlago articular no est inervado, el dolor puede proceder de los tejidos blandos (retinculo, sinovial, tendones y nervios) o de estructuras seas, ya que el hueso subcondral est ricamente inervado.Chasquido o sonidos en la rodilla durante la actividad; acompaado de bloqueos.El sntoma que se presenta con mayor frecuencia es la inestabilidad.Inflamacin.

Exmenes complementarios: Examen radiogrfico axial de rotula a 30 : Porque se ha descrito que un 97% de los pacientes normales tienen la patela centrada en 30 y a una mayor flexin se van a reducir la mayor parte de las anormalidades de alineamiento.Antes de realizar radiografa se comprueba la angulacin de la rodilla con gonimetro. El foco, con direccin caudocraneal, es paralelo al plano de la mesa y perpendicular a la placa radiogrfica.TAC. Resonancia nuclear magntica.

TACDISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO RADIOLOGICO TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADAContorno rotuliano y troclear. Evala Tracking rotuliano. Evala fibrosis y calcificaciones del retinculo. Evaluacin del tilt patelar: entre eje mayor de la rtula y la lnea posterior de los cndilos. Valor normal 20. Medicin de la anteversin femoral.RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICADISFUNCION PATELOFEMORAL . ESTUDIO RADIOLOGICO RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICASirve como examen de descarte de otras patologas que pueden dar dolor anterior de rodilla como lo son: Patologa meniscal y ligamentosa. Fracturas Roturas tendneas. Bursitis. Calcificaciones. Cuerpos libres.DISFUNCION PATELOFEMORAL ESTUDIO INDICES RADIOLOGICOS: PATELA ALTA: Relacin entre la distancia del tendn patelar v/s el dimetro mayor oblicuo de la rotula.INSALL SALVATI 1,02 +/- 20 Relacin entre el punto articular rotuliano mas alto y mas bajo v/s el punto mas anterior de la superficie articular tibial. CATON DESCHAMPS MENOR 1,2.

Las proyecciones axiales o de Merchant permiten la medicin de dos ngulos:El del Sulcus o trclea y el ngulo de congruencia patelofemoral. El primero con valores normales de 137 grados, el segundo con -6 De esta manera, cuando el ngulo del Sulcus aumenta, tambin aumentara el de congruencia patelofemoral.Tambin de suma importancia es el eje mecnico para determinar el grado de valgo y el ngulo Q.

ngulo patelofemoral lateral de Laurindesviacin lateral de Sasaki y Yagi. ngulo decongruencia de Merchantngulo Q: Se obtiene entre lnea trazada desde la espina ilaca anterosuperior al centro de la patela y otra entreel centro patelar y la tuberosidad anterior de la tibia.

El ngulo Q traduce la fuerza de traccin del msculo cudriceps sobre la patela, determinando la magnitud de la fuerza luxante hacia lateral; mide en forma indirecta la lateralizacin de la patela o insercin distal del tendn patelar. Cuando la rodilla est cercana a la extensin, la contraccin muscular tiende a desplazar a la patela hacia lateralpor accin del ngulo Q. Durante la extensin mxima, la tibia rota externamente, desplazando la patela hacia lateral, lo que aumenta el ngulo Q, maximizando la fuerza luxante hacia lateral. (mayor riesgo de lesin).

Angulo patelofemoral segn Laurin Basculacin patelar se refiere a la inclinacin transversal de la patela; medicin lateral del Tilt.Proyeccin axial en 20 de flexin de la rodilla. Se mide trazando dos rectas, la primera corta al punto ms anterior de los cndilos y la otra es tangente a la faceta patelar lateral. El ngulo formado es positivo cuando est abierto hacia fuera, nulo cuando las dos rectas son paralelas o negativo cuando est abierto hacia dentro. Permite medir el ngulo de apertura lateral fmoropatelar, que en las rodillas normales est abierto externamente en el 97% de los casos, VALOR MAYOR A 0 ABIERTO A LATERAL INDICE PATELOFEMORAL.

Angulo de Merchant o congruenciangulo de congruencia: El ngulo de congruencia de Merchant ; Se utiliza para determinar subluxacin patelar. Para obtenerlo se traza la bisectriz del ngulo de la trclea en flexin y despus una recta que une el fondo de la trclea y la cresta de la patela; el ngulo formado entre stas es el ngulo de congruencia. Si la punta de la patela est situada en el exterior de la bisectriz, el ngulo es positivo y traduce ms bien una subluxacin externa; si la punta est situada en el interior de la bisectriz, es negativo y traduce ms bien una subluxacin interna. Se realiza con flexin de 45. VALOR NORMAL ENTRE -8 Y +16 ANGULO DEL SULCUS: VALOR NORMAL 137 +/- 6

DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACION DE CONDROMALACIA (Outerbridge ) GRADO I : Reblandecimiento del cartlago articular. GRADO II : Fibrilacin de superficie menor de 1,3 cm. GRADO III : Fibrilacin de un rea mayor de 1,3 cm. GRADO IV : Exposicin del hueso subcondral.DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson ) TIPO I : Subluxacin Ia sin dao articular. Ib condromalacia grado I II. Ic artrosis ( grado III IV ) Con o sin historia de luxacin. Tipo II : Subluxacin y Tilt IIa sin dao articular. IIb condromalacia mnima. IIc artrosis.

DISFUNCION PATELOFEMORAL CLASIFICACIONES DE PATRONES DE MALALINEAMIENTO ( Fulkerson ) TIPO III : Tilt (inclinacin)IIIa sin dao articular. IIIb condromalacia grado I II. IIIc artrosis. Tipo IV : No hay Mal alineamiento IVa sin dao articular. IVb condromalacia mnima. IVc artrosis.