Escuela de Kinesiologa

Anlisis bibliogrfico de los Tratamientos fisioteraputicos de la Disfuncin Temporomandibular

Trabajo de Investigacin Para la Asignatura Fisioterapia I Nombre del estudiante: Christopher Cordero Rosas Profesor: Carlos Snchez

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Indice

1. In

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Introduccin

La articulacin temporomadibular se produce entre el cndilo mandibular, la fosa mandbular y el tubrculo del hueso temporal, el cndilo presenta una forma elptica, la fosa mandbular es plana y el tubrculo articular es convexo. Las superficies de esta articulacin se encuentran revestidas por fibrocartlago principalmente cartlago y algunos condrocitos, existiendo una mayor concentracin de este en la zona anterior de la cabeza mandibular y en la parte posterior del tubrculo articular. Los cndilos mandibulares y temporales son los nicos elementos activos que participan en la dinmica articular, lo que esta articulacin es considerada del tipo diartrosis bicondilea. En general cuando uno (s) de todos componentes de esta articulacin presenta una alteracin, da como resultado diferentes dolores de las estructuras vecinas. Ya en los tiempos de Hipcrates ya se haca referencia a la sintomatologa de esta alteracin, pero solo fue en el 1982 que acuo el trmino de disfuncin temporomandibular para identificar a diversas alteraciones relacionadas a esta y su relacin con la denticin, los msculos y los huesos de soporte. Pero el ao 1943 James Costen hizo mencin por primera vez, describiendo los signos y sntomas. Otros doctores aportaron informacin en distintos aos, pero cada uno le asign un nombre diferentes como Schwartz en 1955, quien redacto un informe sobre el Sndrome de dolor-disfuncin, tambin Shore en 1959 decidi denominarlo Sndrome de Disfuncin Temporomandibular o Ramfjord y Ash quienes utilizaron el trmino alteraciones funcionales de la articulacin temporomandibular y Laskin en 1969 lo identifico como Sndrome de disfuncin miofacial, debido a que la sintomatologa no solo afecta la ATM se opt por la dominacin de disfuncin craneomandibular. Comprensiblemente, estos y otros nombres se refieren a concepciones clnicas de un mismo problema.

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Marco terico Presentacin Anatmica: La ATM es el conjunto de dos articulaciones condleas que actan a la par y bilateralmente por lo que recibe el nombre de doble condlea o bicondlea. Est formada, tanto en el lado derecho como en el izquierdo, por el cndilo temporal y la cavidad glenoidea y, por otro lado, el cndilo mandbular o apfisis articular. Estas dos partes de la articulacin son dos superficies convexas que permiten una amplia variedad de movimientos entre los cuales se encuentran: apertura, cierre, lateralidad o diduccin, retropulsin o retraccin y propulsin o antepulsin (Ramos y cols, 2011). Los movimientos de retropulsin y antepulsin unidos con la diduccin llevan a cabo la accin de moler. Para que las dos superficies articulares tengan una buena concordancia existe un fibrocartlago: el menisco interarticular, que es un disco bicncavo el cul divide la sinovial en un compartimento suprameniscal y otro inframeniscal. (Anatoma del aparato locomotor, 2004)Figura 1. Componentes de la ATM Figura 2. Ligamentos de la ATM Los medios de unin de esta articulacin son la capsula articular y dos ligamentos intrnsecos, uno lateral o llamado triangular que es el ms resistente y otro medial que est pegado a la capsula. Existen otros ligamentos intrnsecos o accesorios con poca funcionalidad que son los lig. Esfenomandibular, estilomandibular y

pterigomandibular.

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El principal nervio de esta articulacin es el trigmino o nervio masticatorio, que presenta distintas ramas como el nervio pterigoideo interno o medial, pterigoideo externo o lateral, nervio masetero, nervio milohioideo y nervios temporales profundos. (Latarjet, 1986).

Figura 3. Nervio Trigmino El medio de unin ms potente lo constituyen los propios msculos masticadores, que actan como ligamentos activos, por eso no es extrao que, cuando estos msculos estn ms distendidos sean ms fciles las luxaciones de la mandbula. Los principales grupos musculares que actan a nivel de la ATM son: (Sobotta, 2000) Musculatura peribucal: msculo orbicular de los labios, cigomtico mayor, risorio, buccinador, triangular de los labios, mentoniano, cuadrado de la barba y cutneo del cuello. Musculatura preparatoria de la masticacin: tensor del velo del paladar y tensor del tmpano. Musculatura masticadora: Msculos depresores de la mandbula: msculo milohioideo, digstrico y genihioideo y pterigoideo externo Msculos elevadores de la mandbula: msculo pterigoideo interno o medial, msculo temporal y msculo masetero Msculo propulsor y lateralizador de la mandbula: pterigoideo externo de forma bilateral lleva la mandbula hacia protrusin. El movimiento de lateralidad es llevado a cabo por el msculo pterigoideo externo del lado contrario aunque tambin colaboran el pterigoideo interno y fibras del msculo temporal. Msculos que participan en la retraccin mandibular: msculo temporal y los msculos digstrico y genihioideo.

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Disfuncin Temporomandibular La disfuncin temporomandibular (DTM) o Sndrome de Costen fue descrito por primera vez en 1934, se caracteriza por una serie de sntomas y signos entre los que destaca la cefalea y la alteracin de la dinmica mandibular. Es un trmino general que se usa para incluir una serie de problemas clnicos que comprometen a la articulacin, la musculatura masticadora y las estructuras vecinas que en conjunto forman el sistema estomatogntico. Las manifestaciones clnica incluyen el dolor en la zona periarticular de la ATM y en los msculos masticatorios, presenta problemas funcionales articulares o de los msculos que mueven la mandbula entre los que se encuentran: desviacin de la apertura, limitacin de la apertura, limitacin de la lateralidad y ruidos intraarticulares, estas alteraciones afectan el habla, la masticacin y la deglucin causando sntomas como dolor de cabeza, cuello, odos, ojos, alteracin de la posicin, y sensacin de quemazn. Existen otros sntomas menos comunes como zumbidos, acufenos, vrtigo, sensacin de quemazn en la garganta, lengua y parte de la nariz Se estima que este sndrome es la mayor causa de dolor orofacial crnico de origen no dentario afectando aproximadamente un 6% de la poblacin (Gonzlez de Rivera, 1999).

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Etiologa

En cuanto a la causa de la disfuncin temporomandibular, los autores coinciden en que existen mltiples causas como la mala oclusin debido a la ausencia de una o ms piezas dentales y la migracin de las piezas remanentes, aumento de tensin del musculo masetero (relacionado con represin de emociones), perdida de la distancia entre molares cuando estn ausentes o desgastados, traumatismos de una o ambas ATM, pudiendo llegar a provocar espasmos musculares, miositis, etc., incapacidad total o parcial para la apertura-cierre de la boca, Whiplash, Actividad parafuncional sostenida y crnica, hbitos nerviosos y/o tics como puede ser bruxismo, morderse el labio, cerrar fuerte la boca, chuparse el dedo y cualquier otro hbito oral no relacionado con la masticacin provocar una mialgia. Generalmente la parafuncin aparece de forma intermitente leve y no requiere tratamiento. Si es moderada o severa puede provocar una destruccin o estragos en estructuras orales, causando desgaste de dientes, trastornos internos y disfuncin muscular. Las Alteraciones en el disco interarticular por desplazamiento anterior causado por hipertona crnica del msculo pterigoideo externo, dficit nutricional o traumatismos, tanto agudos como crnicos, problemas articulares de la ATM como artritis o anquilosis, asincrona de los huesos temporales en la exploracin craneal en el que uno est ms rotado internamente y el otro ms externamente. (Velado, 2002) Los factores psicosociales son de gran importancia, porque afectan a la capacidad del paciente para tolerar el dolor y la limitacin funcional, interfiriendo de manera importante en la curacin del cuadro disfuncional (Cerdeo, 2011).

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Epidemiologia La prevalencia de los signos y sntomas asociados con el TTM puede valorarse mejor si se analizan los estudios epidemiolgicos. El Dorlands Medical Dictionary describe la epidemiologa como el estudio de las relaciones de diversos factores que determinan la frecuencia y la distribucin de las enfermedades en una comunidad humana. Se plantea que los trastornos de la ATM son las causas ms comunes de dolor facial despus del dolor dental y que puede afectar hasta el 15 % de la poblacin general. Estudios epidemiolgicos y clnicos realizados en Estados Unidos y en los pases escandinavos por Agerber y Carlsson ,Agerberg y Osterberg, y otros, en etapas ms recientes, demostraron que ms del 50 % de la poblacin adulta examinada padeca el mismo signo de disfuncin ATM. Los trastornos de la ATM afectan con mayor frecuencia al sexo femenino, en una relacin de 4:1 y de 2:1. La franja de edad predominante es entre los 20 y 40 aos; otros autores sealan que la mayor incidencia de afectacin se encuentra entre los 21 a 30 aos. El que esta disfuncin sea tan frecuente no quiere decir que en todos los casos necesite tratamiento, pues solo del 5 al 6 % lo necesitan. Los dems afectados padecern casos leves, e incluso transitorios. Los trastornos de la ATM son un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la poblacin general tiene al menos un signo clnico de esta disfuncin, ruidos, desviacin mandibular, bloqueo. Alrededor del 33 % tiene sntomas como dolor y limitacin funcional (Mosby, 1995).

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Estadios de Wilkes (Martnez, 2008) Constituyen una clasificacin de las disfunciones temporomandibulares mundialmente aceptada.Estadio I Clnica: chasquido recproco (al inicio de la apertura y final del cierre). Radiologa: desplazamiento anterior del disco (RNM). Ciruga: desplazamiento anterior del disco. Incorporacin. Artroscopia: roofing entre el 80-100% (boca cerrada-boca abierta). Estadio II Clnica: chasquidos tardos e intensos, dolor articular. Bloqueo transitorio (con reduccin). Radiologa/ciruga: desplazamiento anterior del disco, aumento de la insercin posterior del menisco. Artroscopia: Roofing entre el 50-100%. Estadio III Clnica: Episodios de dolor articular intensos. Disminucin marcada de la apertura oral. Bloqueos repetidos sin reduccin. Radiologa: desplazamiento anterior del disco sin reduccin Ciruga: Desplazamiento anterior del disco. Adherencias. Artroscopia: Roofing entre el 5-15%. Condromalacia gradoI/II. Estadio IV Clnica: Dolor articular crnico. Bloqueo sin reduccin. Disminucin de la apertura oral. Radiologa: Cambios iniciales degenerativos Ciruga: Osteofitos. Adherencias. Artroscopia: condromalacia grado III/IV Estadio V Clnica: Crepitacin. Dolor. Gran dificultad funcional. Radiologa/ciruga Cambios en la superficie condilar. Osteoartrosis. Erosiones.

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Artroscopia: Sinovitis avanzada, condromalacia grado IV, adherencias generalizadas

Manifestaciones clnicas Sntomas que aparecen en la disfuncin Tmporo-mandibular (Chamorro, 2004) Por qu aparecen estos sntomas? Costen los explic como la suma de una neuralgia y una disfuncin. La ATM est inervada por el nervio aurculotemporal, rama del trigmino, un nervio muy sensible al dolor, por lo que su irritacin produce la sintomatologa tan abundante y fuerte que nos relata el paciente

Sntomas en Cabeza: y y y y y y Cefaleas. Dolor retro-ocular. El dolor se aumenta con la funcin mandibular. El dolor irradiado a la regin craneal, cervical, hombros. Limitacin en los movimientos de apertura-cierre, lateralidades y profusin-retrusin. Crepitaciones articulares al abrir la boca o masticar.

Sntomas en odo: Los sntomas ticos dependen de la implicacin del Tubo de Eustaquio y las estructuras timpnicas y el diagnstico se confirma al mejorar la correccin del overbite, y el restablecimiento de la dimensin vertical para tener una articulacin del cndilo dentro de la fosa

Los sntomas ticos por los que se conforma este sndrome son: 1. Audicin pausada, continua con intervalos de mejora 2. Sensacin de congestionamiento en los odos el cual se acenta durante las comidas 3. Tinitus con zumbidos bajos 4. Vrtigo relacionado con la inflamacin de los tubos de Eustaquio. 5. Sensacin de taponamiento. 6. Dolor de odo.

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7. Sensacin de mareo

Sntomas en Cuello: y y y y y y Dolor o dificultad en la deglucin. Dolor de garganta. Limitacin en los movimientos del cuello. Sensacin de tensin en cuello. Dolor en cuello, nuca, zona interescapular. Ardor, inflamacin y congestin en la garganta.

Factores desencadenantes (Parker et al, 1995): Dentro de este tipo de factores desencadenantes se encuentran: y y y y y y y Tensin psquica. Sobrecarga fsica y emocional. Hiperactividad muscular permanente. Interferencias oclusales. Ausencia de dientes posteriores. Hbitos nocivos Traumatismos en la regin afectada.

Diagnostico Su diagnstico se realiza en base a aspectos clnicos objetivos y subjetivos y entre los signos exploratorios Anamnesis paciente (Piozzi, 2002).

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Se debe preguntar al paciente que se realice una serie de preguntas para saber si existe posibilidad de disfuncin temporomandibular. y y y y Tiene los msculos de la mandbula cansados o doloridos? Tiene dificultad para abrir la boca? Le duele la mandbula al comer, bostezar, rer o hablar? Ha sufrido de bloqueo en la mandbula o incapacidad de cerrar la boca al realizar uno de los actos anteriores? y y y y y Le hace ruido la mandbula al abrir? Aprieta o rechinan los dientes por las noches? Ha tenido alguna lesin en la zona cervical o en la mandbula? Tiene frecuentes cefaleas o molestias cervicales? Si se afirma alguna o varias de estas preguntas se debe realizar un examen exhaustivo al paciente.

Exploracin Valorar simetra facial. y La palpacin puede evaluar la presencia de: Tumefaccin, inflamacin, Chasquidos o crepitacin, Desplazamiento condilar, Artritis, Quistes, Tumores, Dolor de origen articular, que evidenciar: desplazamiento meniscal, degeneracin de la superficie articular o lesiones seas. y Causas de ruidos articulares: desplazamiento meniscal, subluxacin condilar, hipermovilidad, alteraciones de forma o relieve de las superficies articulares, cuerpos libres intraarticulares, bridas o adherencias intracapsulares. La crepitacin normalmente se asocia con artropata degenerativa.

Exploracin neuromuscular ( Ricard, 2004) Musculatura masticadora y cervical, valorar si hay dolor directo o reflejado. Presencia de contracturas, puntos gatillo, Columna cervical.

Estudio de la movilidad activa

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Durante los movimientos de abertura, de cierre y diduccin, anotaremos sobre un grfico: Todo movimiento doloroso. Todo chasquido meniscal. Toda limitacin de movimiento. Figura 4. Laterodesviacin de la barbilla en la apertura activa de la boca

Exploracin intraoral Mxima apertura oral (MAO) indolora (normal: 35-44 mm). Laterodesviaciones (N: 5-10 mm). Protrusin (N: 5-10 mm).Desviacin de la lnea media con la MAO y protrusin. y Tejidos blandos; lnea alba y borde lateral de lengua, lesiones intraorales. y Oclusin, ausencia de dientes, dientes incluidos. Estado de prtesis y restauraciones. Figura 5. Medida de la apertura de la boca

y y y

Figura 6. Palpacin de la ATM a la abertura de la boca

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Figura 7. Palpacin del musculo temporal

Figura 8.Palpacion del musculo digstrico

Palpacin de los msculos masticadores y y Palparemos los msculos en la bsqueda de PUNTOS TRIGGERS reproduciendo los dolores referidos.

Tcnicas de Imagenologa

Radiografa panormica

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Constituye la nica prueba necesaria para muchos pacientes. Evidencia cambios degenerativos avanzados del cndilo y lesiones como quistes, tumores, osteomielitis y trastornos del desarrollo. Puede identificar fracturas y luxaciones. Es de eleccin para: - Confirmar posibles cambios seos degenerativos. - Diagnstico de patologas no sospechadas. - Estadiar procesos patolgicos. - Evaluar efectividad del tratamiento

Resonancia magntica (RMN) Es la tcnica de eleccin para valorar la disfuncin de ATM. Tambin est indicada para la evaluacin de lesiones tumorales y pseudotumorales desarrolladas a partir de tejidos blandos. Evaluacin de las imgenes de RMN: - Desplazamiento discal, tanto en boca abierta como cerrada. - Reduccin discal. - Morfologa de la pars posterior. - Adaptacin o fibrosis de la zona bilaminar. - Desplazamiento del cndilo. - Presencia de exudado. - Deformidades en fosa-cndilo

Diagnstico y Tratamiento de las Disfunciones - Sistema K7 El K7 es un sistema computarizado que nos permite relacionar y registrar de manera segura, el conjunto formado entre las articulaciones tmporo mandibulares,

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dientes y msculos de la masticacin, as permite certificar las mejoras del tratamiento y las modificaciones que uno puede implementar; ayuda en el diagnstico del estado oclusal, muscular y de las articulaciones

Figura 9. Sistema K-7 El K7 posee tres sensores los cuales nos permite realizar los siguientes estudios: *La Cinemtica mandibular escanea los movimientos mandibulares en los tres sentidos del espacio.

Figura 10 A travs de

la Electromiografa podemos medir y analizar la actividad muscular en reposo, as como

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medir su capacidad de trabajo. Juntos estos dos instrumentos nos ayudan a diagnosticar los problemas de la articulacin y a establecer una nueva oclusin en una posicin neuromuscular, donde los msculos funcionen correctamente con una apropiada oclusin dentaria.

Figura 11

Figura 12

La Electrosonografia nos permite estudiar los ruidos articulares durante los movimientos mandibulares. Analiza la frecuencia y amplitud de onda y nos da informacin de la cantidad de tejido sano entre las articulaciones.

Figura 13

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Tratamientos

Corrientes Diadinmicas Las Diadinmicas son de baja frecuencia e impulsos semisinusoidales. Producen accin estimulante sobre los nervios sensitivos que provocan vasodilatacin y aumento del flujo sanguneo, estimulan los nervios motores lo que propicia la contraccin de los msculos inervados por ellos y aumenta su potencia. Adems incrementa el metabolismo, el retorno venoso y linftico, evita la aparicin de adherencias, tiene accin antidolor y reduce la tumefaccin

Corrientes Galvnicas Las corrientes galvnicas, llamadas tambin corrientes continuas producen calor, iontoforesis y cambio en la excitabilidad y conductibilidad del tejido tratado. Tiene accin estimulante, produce hiperemia, vasodilatacin, tiene accin bactericida y antiinflamatoria, aumenta el tono muscular y es analgsico. Para determinar la efectividad de estas corrientes se realiz un estudio con 30 pacientes con disfuncin temporomadibular que presentaron dolor articular y muscular, en ellos se utiliz el ndice de dolor presente (IDP) para valorar el dolor antes y despus del tratamiento. Se realizaron 2 grupos de 15 pacientes para cada tratamiento y se indicaron 10 sesiones con una aplicacin diaria para cada corriente, posteriormente se evalu cada caso especfico y si lo requera, se aplicaron sesiones extras y se estableci un mximo de 12 aplicaciones. Se obtuvo alivio total del dolor en 24 pacientes (80 % del total de tratados) y los 6 restantes tuvieron un alivio parcial llegando a un valor del 20 %. Con las corrientes Diadinmicas 14 pacientes se aliviaron totalmente (93,3 %) y un paciente se alivi parcialmente (6,6 %), el cual acudi con un dolor muy intenso que dificultaba su concentracin, es decir, con un ndice de dolor (4). Con la corriente galvnica 10 pacientes se aliviaron totalmente para un 66,6 % y 5 se mantuvieron con un dolor valor (1), de los cuales 3 haban acudido con un dolor valor (4) y 2 con un dolor

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valor (3). Como resultado final de este estudio se estableci el promedio de aplicaciones necesarias para el alivio total del dolor en la poblacin de estudio dejando 7 sesiones para las corrientes Diadinmicas y 9 para las galvnicas(Almagro, 1988). Ambas corrientes son efectivas en el tratamiento del dolor en pacientes con disfuncin y constituyen una posibilidad ms de tratamiento, pues resulta un mtodo conservador, inocuo y econmico debido a la ausencia de complicaciones y efectos secundarios, as como al ahorro de medicamentos que del mismo se deriva

Ultrasonido El ultrasonido no es ms que ondas sonoras de alta frecuencia que promueven el calentamiento profundo de los tejidos afectados. Por su efecto aumenta el riesgo sanguneo y en consecuencia existe una reduccin subsecuente en el edema de tejidos blandos, as como una disminucin del dolor; tambin se sabe que incrementa la capacidad de extensin de la colgena Se realiz un estudio preliminar en 20 pacientes sobre la aplicacin de las corrientes Diadinmicas y el ultrasonido para el tratamiento del dolor muscular y articular conjuntamente, en las disfunciones temporomandibulares. Se aplicaron un total de 10 sesiones de tratamiento a cada uno de los pacientes en el Hospital Docente Calixto Garca de Ciudad de La Habana y se utiliz el ndice de dolor presente (IDP) antes y despus del tratamiento, para evaluar primero la intensidad del dolor y segundo la eficacia de estos tratamientos. Se obtuvo alivio total del dolor en 17 pacientes, lo cual representa el 85 % del total de tratados y los 3 restantes tuvieron un alivio parcial del dolor alcanzando un ndice de dolor de 1. Este mtodo resulta efectivo para tratar el dolor muscular, articular y muscular y articular conjuntamente en pacientes con trastornos temporomandibulares, aunque slo sea en la primera etapa del tratamiento (Urrutia, 1994)

Cinesioterapia (Cerdeo, 2011)(Zamora et al, 2004).

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Es el conjunto de procedimientos dirigidos a la proteccin y recuperacin de las funciones de estructuras mviles, mediante el empleo de propiedades profilcticas y teraputicas de movimientos pasivos y activos. Est indicada para la conservacin y aumento de la amplitud del movimiento articular, correccin de defectos posturales y actitudes viciosas ya instaladas, recuperacin de propiedades especficas de los msculos (trofismo, fuerza contrctil, resistencia a la fatiga), relajamiento muscular, estabilidad articular, alivio del dolor, mejorar las condiciones circulatorias, mejorar la percepcin y concientizacin corporal.

Masoterapia (Zamora et al, 2004)

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Conjunto de manipulaciones teraputicas en tejidos conjuntivos, basadas en movimientos y presin, adaptada a caractersticas de cada regin a ser trabajada. Est indicada en perodos subagudos, postraumticos osteoarticulares, musculares, luxaciones, sinovitis, en condiciones inflamatorias subagudas y crnicos de las articulaciones y msculos, en enfermedades vasculares perifricas y del sistema nervioso (neuritis y neuralgia) y en cicatrices y contracturas. Est contraindicado en traumatismos agudos de huesos, articulaciones y msculos, padecimientos inflamatorios y erosivos de la piel, casos de fiebre, tumores y trombosis, estadios agudos de neuritis y neuralgias, parlisis (existen tcnicas especficas para la parlisis facial), y en enfermedades del sistema nervioso central con liberacin extrapiramidal o piramidal.

Se realiz un estudio donde se presentaron los resultados de un estudio prospectivo en donde se sigui por un periodo de 3 aos (1999-2002) a pacientes de 90 aos con DTM tratados con una tcnica de rehabilitacin integral la cual estaba compuesta por tcnicas cinesioterapia, Masoterapia, tcnicas de relajacin, entre otras . Se aplic como la RI como tratamiento inicial o secundario al fracaso de otro tratamiento conservador basado en medios farmacolgicos o frulas de descarga. Los pacientes fueron valorados mediante un protocolo principal resultado el restablecimiento de la funcionalidad en la ATM. Como resultado de este estudio se obtuvo una desaparicin del dolor en el 79 % de los casos que lo presentaron al inicio, el chasquido disminuyo en el 33 % de los pacientes que lo presentaron al inicio, con un 11 % de aparicin entre quienes no lo padecan al comienzo, el bloqueo se logr extinguir en el 100 % de quienes lo sufran, sin aparicin de este sntoma entre quienes no lo padecan. La MAO fue normal al final de este estudio para el 93% para quienes la presentaron patolgica al comienzo. La ganancia en MAO tras la rehabilitacin integral (media 3 mm, DE 5 mm, IC 95 %:1,5-4,0 mm) result significativa. Por lo tanto los resultados de este estudio mostraron que tras el alta se recupera la funcionalidad de la ATM en ms del 90 % de los casos. que mide como

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Tens (estimulacin elctrica nerviosa transcutnea) Los estimuladores clsicos de TENS generan pulsos bifsicos cuadrados de duracin muy reducida (seg) y de frecuencia variable entre 2 y 200 Hz. La estimulacin elctrica transcutnea de las fibras alfa A mielinizadas, de acuerdo con la teora de la compuerta, ocasiona una inhibicin de la transmisin de los impulsos dolorosos transmitidos por las fibras delta A y por las fibras C no mielinizadas a nivel de la sustancia gelatinosa del asta posterior de la mdula espinal y en niveles superiores del sistema nervioso central. Por otro lado, basado en la teora del opiceo endgeno, la liberacin de endorfinas produce analgesia al unirse con receptores especficos del sistema nervioso central. Contraindicado en pieles con prdida de la sensibilidad cutnea y en pacientes con marcapasos. No debe haber presencia de metales en zonas de aplicacin.

Se realiz un estudio con el propsito de identificar el efecto indirecto del TENS sobre el dolor y la actividad electromiografa de msculo, el esternocleidomastoideo y las fibras superiores del trapecio en pacientes con Disfuncin temporomandibular. Para esto se seleccionaron 12 mujeres entre 19 a 40 aos con DTM, diagnosticadas por medio de Criterios Diagnsticos de la Investigacin. El TENS se aplic una vez durante 30 minutos en la cara, los datos electromiograficos fueron adquiridos por un sistema de seal ( Miosystem I) con electrodos en diferentes superficies. Se concluy que el Tens es til en el manejo del dolor en los musculo comprometidos.

Terapia medicamentosa: El tratamiento masivo con quimioterapia no es solucin absoluta, sino que por el contrario,

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provoca y aumenta el peligro de reacciones alrgicas y disfunciones bsicas. El mejor medio consiste en las amplias posibilidades de la fisioterapia por sus formas diferentes de actuar y por los resultados obtenidos. La electromedicina es mucho menos inofensiva que la quimioterapia. Dentro de los frmacos ms utilizados tenemos los siguientes: anestsicos locales, analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos (sedantes, ansiolticos, antidepresivos y relajantes musculares) e inyecciones de corticoides intrarticulares. Se utiliz en el reporte de un caso de desplazamiento anterior agudo en ATM. El propsito de este caso fue describir los efectos de un programa de ejercicio en el hogar y la administracin de un agente anti-inflamatorio y un anestsico en el tratamiento de un trastorno agudo en la ATM. Barbara Braun de 71 aos, fue quien participo en este caso ella presentaba un desplazamiento anterior agudo del disco en la ATM. Ella recibi dos tratamientos que consisti en el suministro de fosfato sdico de dexametasona y el clorhidrato de lidocana y un ejercicio en el hogar. Como resultado de este tratamiento los sntomas y signos clnicos se redujeron despus de la primera aplicacin, las 6 semanas de continuado el tratamiento, su rango de movimiento mandibular se mantuvo dentro de los lmites normales. Ella tambin reporto que ya no representaba dolor y estaba volviendo a comer su dieta regular.

Discusin

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El anlisis de los estudios incluidos en esta revisin bibliografa permite conocer cules son las opciones teraputicas con las que se cuentan para tratar las disfunciones temporomandibulares, la mayora de ellos establecen sus resultados en base a parmetros evaluados con el dolor, limitacin del movimiento (MAO), exmenes radiolgicos entre otros, los mtodos de evaluacin han sido diferentes para cada estudio dependiendo del estadio de la disfuncin y la causa. La disfuncin temporomandibular o Sndrome de Costen entre otros nombre que se han atribuido, es de etiologa multifactorial por lo que en todos los estudios analizados las causas son diferentes. Esto implicara una limitacin importante en determinar la efectividad de las modalidades de tratamiento utilizadas porque si todas fueran aplicadas a la misma etiologa la efectividad de los tratamientos podra variar. Otra limitacin que su puede extrapolar de esta revisin radica en que los grupos utilizaron varan mucho en relacin al nmero de personas, siendo desde 1, en caso de los Anti-inflamatorios, 12 para el TENS, 20 en el US y 90 personas en el estudio de la rehabilitacin en el que se incluyeron tcnicas como Masoterapia, cinesioterapia, entre otras, en todos existi un grupo de control o experimental. Los tiempos de duracin de los estudios son muy heterogneos variando desde das has aos en caso del estudio que duro ms. Algunos de los trabajos no presentaron diseo metodolgicos tampoco criterios de inclusin o exclusin, esto puedo conducir a errores en los resultado presentados pero tampoco se consider esto en su discusin o resultado. Por ultimo no hay estudios que permitan comparar la efectividad del US o TENS o cualquier tcnica en la disfuncin temporomandibular que presenten la misma causa, un mismo nmero de pacientes o rango de edades similares.

Conclusin

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Esta revisin bibliogrfica permiticonocer cules son las tcnicas fisioteraputicas que son tiles para el manejo de los sntomas causados por la disfuncin temporomandibular, pero de todos los estudios analizados la rehabilitacin integral es la que mejor resultados obtiene ya que el enfoque de esta es multidisciplinario y permite tratar el componente psicolgico de esta condicin adems de los fisiolgicos. Los dems mtodos de tratamientos igual pueden ser utilizados, pero quiz sus resultados debiesen ser analizados o corregidos en relacin al nmero de pacientes, metodologa, y causas de la disfuncin temporomandibular.

Referencias Bibliogrficas

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