PREVENCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO

DE LA SALUD

Unidad 1 - Resumen para Enfermería y Técnicos

Asociación Médica de Bahía Blanca - HPS - HAM

INFECCIÓN ASOCIADA AL CUIDADO DE LA SALUD (IACS)

• Se define como IACS a todo proceso infeccioso producido luego de las 48 horas de internación que no esté presente o incubándose en el momento de ingreso del paciente a la institución.

• Estas infecciones afectan cada año a cientos de millones de pacientes en todo el mundo. Son consecuencia involuntaria de la atención sanitaria.

Consecuencias:

• Afecciones graves a mortales• Aumento de los días de internación• Aumento de los costos para el sistema sanitario.• Aumento del costo imprevisto para el paciente y familia.

LOS RESPONSABLES

• Los causantes de las IH son los microorganismos:

Bacterias Virus Hongos Parásitos

• Éstos están diseminados en todo el ambiente de la institución de salud.

• La piel de los pacientes y los trabajadores de salud está enteramente cubierta por gérmenes que son considerados parte de la flora normal y se pierden por millones junto con la piel muerta.

• Por lo tanto la ropa de los pacientes, la ropa de cama, los muebles de la habitación y otros objetos cercanos al paciente pueden contaminarse con esta flora y ser una fuente potencial de infecciones. La mayoría de las I.H. PUEDEN PREVENIRSE

FACTORES DETERMINANTES

En la prevención de infecciones:

No modificables:

• Inmunosupresión• Patología de base• Ruptura de barreras• Prematurez

Modificables:

• Ambiente hospitalario (estructura edilicia, tamaño y número de camas)• Actos quirúrgicos• Técnicas invasivas (Ej. colocación de dispositivos invasivos como sondas y

catéteres).

IACS EN NÚMEROS• En los países desarrollados, entre el 5 y el

10% de los pacientes internados en hospitales de agudos contraen una IAC.

• En los países con escasos recursos, humanos y técnicos el problema es aún más importante y pueden llegar al 40% o más.

• En México, por ejemplo, son la tercera causa de muerte en la población general.

• La infección prolonga la internación entre 5 y 7 días

• Aumento de la mortalidad del 1%

LAS IACS MÁS FRECUENTES SON:

• Infección urinaria responsable entre el 40 y el 45% de las IACS.

• Neumonía 15-20% .• Infección de la herida quirúrgica 25%.• Bacteriemia asociada a catéter entre el 5 y

el 7%.

INDICADORES ESTADÍSTICOSTASAS

• Una tasa, es un indicador estadístico que toma todos los casos de un evento (enfermedad o muerte) por una determinada causa, en un período determinado

• Tasa de incidencia se define como el N˚ de casos nuevos de una enfermedad desarrollada en una población durante un período de tiempo determinado .

• La tasa de incidencia de las IH se construye de la siguiente forma:

N˚ de episodios infecciosos asociados a procedimientos invasivos (dispositivos) X 1000-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Tiempo de exposición al factor de riesgo médico, medido en días-dispositivo

Ejemplo:

N˚ de neumonías asociadas a respirador X 1000-----------------------------------------------------------------

N˚ días de uso de respirador

INDICADORES ESTADÍSTICOSTASAS

• Las tasas varían de un servicio a otro y entre hospitales y países. • Mientras mayor es la complejidad de la institución hospitalaria, mayores

son también los problemas generados por las IH.

Los servicios más afectados son: Oncología Trasplantes Terapia intensiva Cirugía

Las tasas más bajas se encuentran en los servicios médicos: Obstetricia Pediatría

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

La mayoría de las infecciones adquiridas en las instituciones pueden ser prevenidas con prácticas simples y de bajo costo como la higiene de manos

Pero ésta, como única medida, no alcanza porque…

Los microorganismos son cada vez más resistentes a los antimicrobianos

Entonces, para el controlar las infecciones, todos debemos estar concientizados:

Médicos Enfermeros Técnicos Mucamas, camareras Personal de mantenimiento

BACTERIEMIAS POR CATÉTER

La utilización de los catéteres vasculares ha revolucionado la medicina moderna sobre todo en las áreas de cuidados críticos.

Se utilizan para administrar:• Fluidos intravenosos • Medicación• Productos de la sangre • Nutrición parenteral • Monitoreo hemodinámico de los pacientes críticamente enfermos.

Su uso puede producir una variedad de complicaciones entre las que se encuentran:• Tromboflebitis séptica• Infecciones asociadas a catéter (IAC)• Endocarditis• Bacteriemias • Infecciones metastásicas

CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS vs. CENTRALES

Catéteres venosos periféricos son los más frecuentemente usados y tienen baja incidencia de infecciones locales y bacteriemia, varían entre 0 y 2 episodios de BRC (Bacteriemia relacionada a catéter) por 1000 días de utilización.

La mayor parte de las infecciones serias están relacionadas a los catéteres venosos centrales (CVC) y especialmente en los usados en las unidades de cuidados intensivos porque:

• Permanecen colocados por períodos prolongados • Son manipulados excesivamente • Son colocados en situaciones de emergencia en las que es casi

imposible cumplir con las medidas de prevención necesarias.

PATOGÉNESIS

La patogénesis de las infecciones relacionadas a catéter es compleja y multifactorial

Las bacterias pueden llegar al torrente sanguíneo por dos vías principales:

Migración desde la piel en la interfase del catéter hasta el extremo de éste.

Pueden ingresar a la luz interna del catéter a través de la conexión catéter tubuladura (conector).

En ambos casos los microorganismos llegan al extremo del catéter donde se replican sobre la capa de fibrina que lo recubre (BIOFILM) y eventualmente se dispersan al torrente sanguíneo.

Fuente: ADECI. Asociación Argentina de Enfermeros de Control de Infecciones. Normas para el uso de la terapéutica venosa continua. Nro. 17. Vol 4.

1) Migración de microorganismos al sitio de inserción del catéter y la posterior colonización de la punta

2) Colonización del conector del catéter, las bacterias pueden migrar desde la conexión y llegar al extremo del catéter

3) Colonización de la piel provocada por la dispersión de microorganismos desde otro sitio infectado.

4) De los líquidos de infusión y/o transductores que puede ocurrir durante la manipulación (extrínseca), o durante el proceso de elaboración (intrínseca). Actualmente esta última es poco frecuente debido a los controles de calidad de los productos.

5) Dispersión hematógena de microorganismos desde un sitio alejado del cuerpo

PATOGÉNESIS

PATOGÉNESIS

Los microorganismos se adhieren a la superficie del catéter formando una capa o película de Glycocalyx, conocida como Slime o BIOFILM que lo protege de la acción de los antimicrobianos

Los catéteres de PVC tienen mayor adherencia de microorganismos en comparación con los de Teflón®, silicona o poliuretano.

Tanto el SCN (Estafilo coagulasa negativo) como la Pseudomonas aeruginosa producen “Slime”

También Candida spp en presencia de fluídos que contienen glucosa es capaz de producir "Slime", lo que explica el incremento de las bacteriemias causadas por este microorganismo entre pacientes que reciben nutrición parenteral.

BIOFILMSe denomina Biofilm a la formación de biopelículas de glicocalix que recubren y protegen a los microorganismos sobre superficies vivas o inertes, en el caso de los catéteres esta película comienza a formarse en el mismo momento de su colocación, y protege a los microorganismos de la acción de los antibióticos.

FACTORES QUE PREDISPONEN LAS IAC

• Tiempo de permanencia del catéter: La colonización del interior de los catéteres se incrementa con el tiempo

de permanencia. Aproximadamente el 65% de las IAC se originan en la piel, 30% por

contaminación del sitio de conexión y un 5% por otras vías.• Fallas en la aplicación de la técnica : Una técnica inadecuada de inserción y cuidados posteriores deficientes

favorecen el ingreso de microorganismos a las diferentes partes del sistema de infusión y al catéter.

• Manos del personal: Es la principal vía de transmisión de infecciones dentro de las instituciones

de salud .

INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTER Los microorganismos responsables varían de un hospital a otro pero

mayoritariamente los gérmenes mas comunes son:• SCN (Staphylococcus coagulasa negativo)• Candida sp.• Enterococo • SAU (Staphylococcus aureus)

• Siéndo el SCN causante del 28% de los episodios de bacteriemia relacionada a catéter, debido a : • Mayor uso de prótesis y catéteres intravasculares. • Mayor sobrevida de los neonatos de bajo peso. • Utilización de lípidos para nutrición parenteral en adultos y neonatos de bajo

peso. • La candidemia se atribuyó a:

• la flora endógena de los pacientes, • La flora exógena, ocasionada por la contaminación de fluidos, equipos, infección

cruzada y las manos colonizadas del personal de salud.

• Aunque en menor medida, los microorganismos Gram negativos son responsables del 19% de los episodios de BRC.

• En las UCI se han incrementado los aislamientos de enterobacterias productoras de Betalactamasas, especialmente Klebsiella pneumoniae, resistentes no solo a las cefalosporinas sino también a los antibióticos de amplio espectro.

RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCIÓN DE IAC

• Las primeras recomendaciones para el uso y cuidados de los catéteres intravenosos fueron publicadas en 1981 por el Centers for Desease Control and Prevention (CDC) de EE.UU. Entre estas recomendaciones estaban: – La reducción del tiempo de cateterización– El uso de nuevos materiales para los catéteres– Tipo y tiempo de recambio de las curaciones– La educación de los trabajadores de la salud.

• En agosto de 2002 el CDC y HICPAC (Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee) publicaron las primeras “Guías Para la Prevención de Infecciones Relacionadas a Accesos vasculares” .

• Nuestras normativas institucionales están basadas en esta guía y en las “Recomendaciones intersociedades para la colocación, cuidados , diagnóstico de infección y manejo de catéteres intravasculares en Adultos y niños” del año 2008, realizado en conjunto por la SATI, SADI y ADECI.

Sociedad ARGENTINA DE INFECTOLOGÍA

ADECI

Asociación Argentina de Enfermeros en Control de Infecciones

NORMAS INSTITUCIONALES PARA LA PREVENCIÓN DE IAC

Educar y entrenar a médicos y enfermeros en el uso de los catéteres vasculares, procedimiento de inserción y mantenimiento.

Procurar una relación enfermera paciente adecuada en las UTIA. Inspeccionar visualmente o por palpación el sitio de inserción a

través de la curación para observar signos de flebitis o infección, como inflamación o dolor. Si fuera necesario retirar la curación para examinar el sitio.

Registrar la fecha de colocación y curación del catéter. Realizar el cultivo de la punta de catéter sólo cuando hay signos o

síntomas de infección. Educar al paciente para que ante la aparición de dolor o cambios en

el sitio de colocación, lo notifique rápidamente.

Lavado de manos y correcto uso de guantes Lavar las manos antes y después de palpar, insertar o curar un

acceso vascular usando jabón antiséptico o gel alcohólico. El uso de guantes no elimina la necesidad de lavarse las manos. Usar guantes de látex no estériles o estériles cuando se coloca

un catéter, a los efectos de prevenir la contaminación con sangre hacia el personal (Precauciones Estándares).

Utilizar guantes no estériles para la inserción de CVP si se puede aplicar técnica aséptica (no volver a palpar el sitio a punzar luego de haber efectuado antisepsia de la piel).

Los guantes estériles se deben usar para la colocación de catéteres arteriales y centrales.

Colocarse guantes estériles o no estériles para cambiar la curación de un acceso vascular.

NORMAS INSTITUCIONALES PARA LA PREVENCIÓN DE IAC

CUIDADO Y ANTISEPSIA DE LA PIEL

Desinfectar la piel antes de la inserción del catéter y en la curación, con clorhexidina al 2% de preferencia o alcohol al 70%. Dejar que el antiséptico actúe antes de la inserción.

La curación del catéter se puede realizar con gasa y tela adhesiva, o apósito transparente estéril.

Si el paciente tiene diaforesis o sangra el sitio de punción, realizar la curación con gasa y tela adhesiva ya que el apósito transparente no puede absorber el líquido.

Reemplazar la curación cuando la misma se observa sucia, mojada o despegada.

El recambio de las curaciones se debe realizar por lo menos una vez por semana si se usa apósito transparente y cada dos días en caso de gasa y tela adhesiva.

Evitar sumergir el catéter. El paciente se podrá duchar colocando un protector impermeable que cubra el sitio de inserción y las conexiones.

Los catéteres centrales tunelizados pueden dejarse sin curación una vez que ha cicatrizado.

REEMPLAZO DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN

Set de administración: Son todos los elementos que componen la línea intravenosa desde el catéter

hasta el frasco de solución parenteral.

Cuidados en el manejo de sistemas de perfusión: Cambiar las guías de infusión incluyendo las usadas en paralelo, las llaves de

tres vías y/o cualquier tipo de conectores, no antes de 72 horas a menos que se sospeche o confirme BRC.

Las soluciones en paralelo no deben colocarse con una aguja como conector. Utilizar llaves de tres vías u otro tipo de conector cerrado.

Los tubuladuras usadas para administrar sangre, productos de la sangre o nutrición parenteral que contenga emulsiones lipídicas se deben reemplazar dentro de las 24 horas de iniciada la infusión.

Si se administra solución dextrosa y aminoácidos (sin lípidos) la tubuladura se puede recambiar cada 72 hs.

Las tubuladuras usadas para infusiones de Propofol se deben recambiar cada 6-12 hs dependiendo de las recomendaciones del fabricante.

CUIDADOS EN EL MANEJO DE FLUIDOS PARENTERALES

Nutrición parenteral: Completar la infusión de soluciones que contienen

lípidos dentro de las 24 hs. Completar la infusión de emulsiones lipídicas solas.

dentro de las 12 hs de colocada.Sangre o hemoderivados

se debe completar dentro de las 4 hs de colocada.Preparación de mezclas parenterales:

Preparar las mezclas de fluidos intravenosos usando técnica aséptica.

No usar frascos de fluidos parenterales que presenten turbidez, roturas, partículas de materia extraña o con fecha de vencimiento pasada.

No utilizar filtros entre la guía de infusión y los frascos de soluciones parenterales con el fin de prevenir infecciones.

Administración de medicación por tubuladura: Limpiar el sitio de acceso al sistema (tapón de goma o llave de 3 vías), con alcohol

al 70% antes de acceder al mismo. Mantener siempre colocados los tapones cuando no se usen los sitios de acceso.

Si se recibe un paciente con un acceso venoso sin los tapones correspondientes se procederá al recambio de toda la guía.

En frascos multidosis: Si las multidosis están envasadas en frasco ampolla, se debe limpiar el tapón de

goma con alcohol al 70% cada vez que se accede al mismo. Refrigerar los frascos de multidosis después que fueron abiertos. Utilizar elementos estériles cada vez que se accede a un frasco de multidosis,

evitando la contaminación antes de penetrar el tapón de goma. Descartar los frascos de multidosis si por alguna razón no se ha respetado la

técnica aséptica, se sospecha contaminación o cuando se alcanzó la fecha de vencimiento que figura en el envase.

Frascos de dosis única: Siempre que sea posible, usar medicación y/o aditivos de frascos de dosis única No guardar sobrantes de frascos ampolla de dosis única para uso posterior

CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS EN PACIENTES ADULTOS Y PEDIÁTRICOS

• Selección del catéter: Se debe tener en cuenta el propósito y la duración en uso que se

pretende para seleccionar un catéter de acuerdo al menor riesgo (infiltración, flebitis).

No se deben utilizar agujas de metal para la administración de fluidos y medicación que pueden causar necrosis de tejidos.

Usar catéter PICC (percutáneos) si se espera que la terapia intravenosa tenga una duración mayor a 6 días.

• Selección del sitio de inserción: En pacientes adultos utilizar extremidades superiores como sitio de

preferencia, priorizando el extremo distal. En pacientes pediátricos, preferentemente insertar el catéter en las

manos, dorso de pies o cabeza.

RECAMBIO DE LOS ACCESOS VASCULARES

Retirar el acceso vascular tan pronto como el paciente no lo necesite.

Dentro de las 48 hs., cambiar los catéteres colocados en situaciones de emergencia, si no se respetó la técnica aséptica.

Recambiar los CVP cada 72-96 hs en pacientes adultos para prevenir la aparición de flebitis.

En pacientes pediátricos los CVP dejar colocados hasta finalizar la terapia IV, recambiarlos solo en caso de complicaciones (flebitis, infiltración).

Recambiar todos los CVC si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica y se sospecha BRC.

Recambiar los CVC de corta permanencia en caso de observar secreción purulenta en el sitio de inserción.

En pacientes con sospecha de IAC NUNCA efectuar recambio con guía (cuerda de piano).

CATÉTERES VENOSOS CENTRALES, EN PACIENTES ADULTOS Y PEDIÁTRICOS

( PICCs, hemodiálisis y arterial pulmonar (Swan-Ganz) )

Principios Generales Usar catéteres de simple luz, a menos que sea indispensable uno de

múltiples luces, para el tratamiento del paciente. Usar accesos totalmente implantables en los pacientes que van a requerir

terapia IV intermitente por períodos prolongados. En pacientes que requieran acceso frecuente y continuo se prefiere el uso de percutáneos o catéter tunelizado.

Usar catéteres de hemodiálisis con CUFF si su permanencia va a ser > a 3 semanas.

Usar catéteres de hemodiálisis fistulizados para diálisis permanente. Usar los catéteres de hemodiálisis sólo para ése propósito. Otros usos

como la administración de sangre, fluidos o alimentación parenteral deben quedar reservados para cuando no hay posibilidad de usar otros accesos vasculares.

SITIO DE INSERCIÓN Y PRECAUCIONES DE BARRERA EN CVC

• Selección del sitio de inserción:

Considerar los riesgos y beneficios de colocar un acceso. Usar de preferencia la vena subclavia a la yugular o femoral como sitio de

inserción de un catéter central no tunelizado en pacientes adultos. Preferir el acceso yugular o femoral al subclavio para hemodiálisis y aféresis

con el fin de evitar estenosis de las venas.

• Precauciones de barrera durante la colocación:

Usar técnica estéril para la colocación de estos catéteres que incluye camisolín estéril, guantes estériles, gorro, barbijo que cubra boca y nariz y amplios campos estériles. A esto se llama máxima barrera de prevención.

Usar funda estéril para proteger los catéteres de Swan-Ganz durante la colocación.

RECAMBIO Y CUIDADOS DEL CVC

Frecuencia de recambio:

No cambiar los catéteres venosos centrales, percutáneos, de hemodiálisis o de arteria pulmonar rutinariamente para prevenir las infecciones asociadas al mismo.

No retirar los CVCs o percutáneos solo ante la presencia de fiebre. Utilizar criterios clínicos para establecer la necesidad de retirar el catéter en caso de evidencias de infección o si se sospecha que la causa de fiebre es no infecciosa.

No realizar en forma rutinaria el recambio con guía (cuerda de piano) en los catéteres no tunelizados para disminuir el riesgo de infección.

Usar guía de alambre para el cambio de los catéteres no tunelizados con mal funcionamiento, siempre que no haya evidencia de infección.

Colocarse un nuevo par de guantes estériles antes de manipular el nuevo catéter al efectuar el cambio con guía.

CUIDADO DEL CVC Y DEL SITIO DE INSERCIÓN:

• Si el catéter es de más de un lúmen, seleccionar uno exclusivamente para la administración de la alimentación parenteral (rama distal) .

• Usar antibióticos intraluminales solamente si están indicados en el tratamiento de BRC en pacientes con catéteres con CUFF, tunelizados o portales con historia de BRC.

• Reemplazar la curación cuando se observa sucia, mojada o despegada y cuando se requiere observar del sitio de inserción.

• En los CVC de corta permanencia efectuar el efectuar curación cada 2 días si utiliza gasa y por lo menos cada 7 días si utiliza apósito transparente. En pacientes pediátricos evaluar si es mayor el riesgo de perder el acceso venoso que el beneficio de cambiar la curación.

• En los catéteres tunelizados o implantables, recambiar la curación una vez por semana hasta la cicatrización.

CATÉTERES ARTERIALES PERIFÉRICOS Y SISTEMA DE MEDICIÓN DE PRESIONES

• Recomendaciones:

Preferir transductores descartables a los reusables. Reemplazar los transductores descartables o reusables cada cuatro días

incluyendo todos los componentes del sistema como guías de infusión y soluciones de heparinización al mismo tiempo.

Mantener estériles todos los componentes del sistema del monitoreo de presión.

Minimizar el número de manipulaciones y aperturas al sistema de monitoreo, usando un sistema de medición de presiones cerrado (ej. Flush continuo) en lugar de sistemas abiertos manejarlos con técnica aséptica.

Efectuar desinfección con alcohol al 70% de los tapones de goma y llaves de 3 vías antes de acceder al sistema de medición de presiones.

No administrar fluidos que contengan dextrosa o nutrición parenteral a través del sistema de medición de presiones.

Esterilizar los transductores reusables entre diferentes pacientes si no es factible el uso de descartables.

CATÉTERES ARTERIALES Y VENOSOS UMBILICALES

Recomendaciones Retirar y no recolocar el catéter arterial umbilical en

caso de aparecer signos de BRC, insuficiencia vascular o trombosis.

Retirar y no recolocar el catéter venoso umbilical en caso de aparecer signos de BRC o trombosis.

Cambiar los catéteres venosos umbilicales solo en caso de mal funcionamiento.

Limpiar el sitio de inserción con alcohol 70% o clorhexidina al 2% antes de colocar el catéter, no utilizar tintura de yodo debido al efecto nocivo que puede producir en la tiroides de los neonatos.

Retirar tan pronto como sea posible el catéter arterial umbilical o en caso de que aparezcan signos de insuficiencia vascular en las extremidades inferiores. En lo posible no deben permanecer colocados por mas de 5 días.

Retirar tan pronto como sea posible el catéter venoso umbilical. Puede ser utilizado hasta 14 días si se lo manipula en forma aséptica.

INFECCIONES RELACIONADAS AL USO DE CATÉTERES

URINARIOS

INDICACIONES DE USO DEL CATÉTER URINARIO

• El empleo de catéteres urinarios puede alcanzar a más del 25% de los pacientes internados aunque en las unidades de cuidados intensivos la tasa de uso llega hasta el 80%, con una duración media de 4 días.

• Muchas veces la permanencia y la colocación es inadecuada.• El uso de sonda vesical está indicado en pacientes con:

Obstrucción del tracto urinario Vejiga neurogénica, disfunción urinaria o retención urinaria. Cirugía urológica o cirugías en estructuras continuas. Control estricto de diuresis en pacientes críticamente enfermos Pacientes incontinentes con úlceras por decúbito Como excepción, para pacientes que requieren confort al final de la

vida

• Tomar cultivos.• Análisis de rutina o test diagnósticos en los casos en

que la micción del paciente es espontánea.• Tampoco es una opción para los pacientes

incontinentes, estos deben usar pañales, excepto aquellos con úlcera por decúbito.

• En pacientes con lesiones medulares o niños con mielomeningocele, puede utilizarse cateterización intermitente.

LA SONDA VESICAL NO DEBE SER COLOCADA PARA:

MEDIDAS PARA PREVENIR LAS INFECCIONES URINARIAS

Entre las medidas que demostraron ser efectivas para el control de las infecciones urinarias se encuentran:

Indicación correcta Disminución del tiempo de permanencia del

catéter urinario Colocación en forma aséptica Mantenimiento de un sistema cerrado

MEDIDAS GENERALES DE CONTROL

La cateterización urinaria debe ser llevada a cabo por personal entrenado, con estricta técnica aséptica y sólo cuando sea rigurosamente necesario.

Todo el sistema (sonda vesical, tubuladura y bolsa de recolección) debe ser estéril y permanecer cerrado. La pérdida de orina por cualquier sitio del sistema, lo convierte en un sistema abierto, lo que aumenta el riego de infección urinaria.

Es indispensable lavarse las manos con antiséptico antes y después de la manipulación de cualquier parte del sistema. Es imprescindible el uso de guantes, cuando se tiene contacto con la orina y elementos contaminados con la misma.

Lavar diariamente la zona perineal, con agua y jabón común, para luego enjuagarla y secarla con apósitos limpios.

Cambiar la sonda vesical cuando se obstruye, cuando existe mal funcionamiento o por indicación médica específica.

No realizar lavado si se sospecha taponamiento, retirar sonda y cambiar por una nueva.

No se debe cambiar rutinariamente, pues aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas graves.

Se debe verificar el mantenimiento del flujo de orina, controlando la posición de la tubuladura y de la bolsa, y los síntomas del paciente tales como distensión, dolor, etc.

MANTENIMIENTO DEL SISTEMA DE DRENAJE

El pico vertedor de la bolsa de orina NUNCA DEBE TOCAR EL PISO para prevenir la contaminación y debe estar asegurado para que no pierda líquido. Si esto ocurre, se debe reemplazar la bolsa.

Salvo excepciones (como en el caso de irrigación vesical), no se desconectará la unión sonda tubuladura.

Si se tiene que desconectar la unión sonda tubuladura, previamente se debe realizar la antisepsia de la unión con una gasa embebida en alcohol al 70% o iodopovidona. Es preciso dejar secar los antisépticos antes de realizar la desconexión.

Se debe mantener la bolsa colectora por debajo del nivel de la vejiga para evitar la contaminación por reflujo.

La bolsa NO debe ser cambiada a menos que esté rota o con suciedad visible, o incrustada u obstruida la tubuladura.

Los elementos utilizados para el vaciamiento de la bolsa serán individuales para cada paciente, se lavaran con agua y detergente y enjuagarán con una solución de lavandina al 10 %.

Sumergir chatas, orinales, etc., entre cada uso y si esto no es posible una vez por día en una solución de lavandina al 10 % (100 cc de lavadina pura en 1 litro de agua).

Si se debe desconectar la unión sonda vesical-tubuladura, no hay que obturar la primera con tapones, ampollas, etc., debido al riesgo de contaminación. Es preciso colocar un obturador externo o clamp que mantenga el sistema cerrado.

INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO (ITU)

Una Infección de Tracto Urinario puede ser considerada ITU nosocomial asociada a Catéter Urinario (CU) si ocurre en un paciente con catéter urinario colocado en el momento o dentro de las 48 horas antes del inicio de los síntomas.

No existe un período mínimo de tiempo de colocación del catéter, para definir la asociación de la infección al mismo.

PATOGENIA

La punta de la sonda irrita la mucosa de la vejiga y se forma alrededor del balón mucosidad y calcificaciones que sostienen el crecimiento bacteriano.

En el interior de la sonda vesical se produce proliferación bacteriana en capas de BIOFILM, estas bacterias se adhieren a la sonda mediante organelas o fimbrias y están protegidas por películas de glicocalix que impiden que las bacterias sean arrastradas por la orina y están protegidas de los antibióticos.

Cuando el catéter es demasiado grande para el paciente favorece la colonización; de la misma forma cuando el balón está muy lleno la cantidad de orina residual incrementa el riesgo de infección.

Entre mayor la permanencia del catéter mayor la probabilidad de adquirir una infección urinaria incluso una vez retirado el catéter por las alteraciones que produce en la mucosa periuretral, el riesgo de adquirir una infección se mantiene luego de 7 días de retirado.

En resumen, además del ingreso de gérmenes durante la colocación de la SV, los sitios de riesgo para la migración de los mismos a la vejiga son la zona periuretral, el lumen del catéter y la unión del catéter y tubuladura.

ETIOLOGÍA

• Los microorganismos más frecuentes implicados en las infecciones urinarias asociadas a CU son:

Escherichia coli (especialmente, en infecciones de la comunidad) Klebsiella pneumoniae Proteus mirábilis, Enterococcus sp. Pseudomona aeruginos Enterobacter sp. Serratia sp. Cándida sp.

• Se estima que más del 25 % de los episodios de ITU son causados por distintos tipos de Cándida, éste germen se vincula a uso prolongado de CU y uso de antibióticos de amplio espectro.

• En los últimos tiempos se han incrementado las ITU por gérmenes resistentes por ejemplo el Enterococcus resistente a Vancomicina, lo cuál complica las decisiones a la hora de elegir el tratamiento antimicrobiano.

• Muchos de los microorganismos que causan ITU forman parte de la flora endógena del paciente, pero también pueden ser adquiridos por: contaminación cruzada desde las manos del personal soluciones o elementos no estériles o no desinfectados entre

pacientes• Los gérmenes gram negativos como Escherichi coli causan entre el 85% y

95 % de los episodios de ITU y entre el 70% y el 80% de los episodios recurrentes y son las más comúnmente aisladas en niños con ITU y pielonefritis.

• Si hubo manipulación del tracto urinario los gérmenes preponderantes son Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Proteus sp. éste germen es más común en hombres y se asocia con obstrucciones del catéter urinario.

COMPLICACIONES ASOCIADAS AL CATETERISMO VESICAL

• Una infección urinaria sintomática se produce muchas veces aun por cateterizaciones de corto tiempo y pueden producir: fiebre pielonefritis aguda bacteriemia grave

• Las infecciones urinarias asociadas con cateterización de larga permanencia pueden producir: obstrucción del catéter cálculos urinarios infecciones periurinarias localizadas (fístula uretral epididimitis,

absceso escrotal, prostatítis, absceso prostático) inflamaciones renales crónicas, insuficiencia renal y, después de

muchos años, cáncer de vejiga.• La pielonefritis y la bacteriemia con alta tasa de mortalidad, son

complicaciones vinculadas con este tipo de cateterismo.

OBSTRUCIONES DEL CATETER URINARIO

• El complejo material que obstruye los catéteres urinarios está compuesto por bacterias, glicocalix, proteínas y cristales precipitados BIOFILM . Algunos pacientes tienen mayor tendencia que otros a presentar en forma frecuente la obstrucción del catéter.

• Los catéteres pueden resultar obstruidos por varios motivos: Coágulos de sangre luego de cirugías urológicas Mucus Incrustaciones sedimentosas cálculos renales Espasmos vesicales Obstrucción mecánica por impacto fecal Posición inapropiada del tubo de drenaje urinario.

CULTIVOS DE ORINA El urocultivo debe ser obtenido utilizando una técnica aséptica

adecuada o cateterización. La recolección de orina para urocultivo en un paciente sondado

será por punción de la sonda vesical con técnica aséptica (punzar la sonda vesical en su parte proximal, previa desinfección con iodapovidona).

En los bebés, los urocultivos deben ser obtenidos por aspiración suprapúbica o catéter urinario colocado para tal efecto si hay algún impedimento para hacer la punción.

Las muestras de urocultivos obtenidos de la bolsa colectora de orina no son válidas.

Los urocultivos deben procesarse tan pronto como sea posible, dentro de 1 a 2 hs de obtenida la muestra. Si las muestras no pueden ser procesadas a los 30 minutos de la recolección, deben ser refrigeradas y cultivarse dentro de las 24 horas.

El pedido de análisis debe indicar si el paciente es sintomático y/o si está recibiendo tratamiento antibiótico

NEUMONÍAS ASOCIADAS A ASISTENCIA RESPIRATORIA MECÁNICA

• Epidemiología La neumonía es la segunda causa más frecuente de

infección nosocomial y la primera en UCIa, después de la bacteriemia primaria y la infección asociada a catéter vesical.

El sistema de vigilancia NNIS publicó en Octubre de 2004 tasas de neumonía asociada a respirador entre 4‰ y 15‰ días de ARM, dependiendo de la unidad de vigilancia de la que se trate, unidad coronaria y trauma, respectivamente.

La tasa de infección esperable en una unidad de cuidados intensivos médico quirúrgica es de 5 ‰.

ETIOLOGÍA

Cerca del 10% y el 15% de los pacientes que se encuentran en unidades

de UCIa adquieren una neumonía, la tasa es 10 a 20 veces mayor que la

que se registra en los pacientes de una sala general.

El mayor riesgo lo presenta el paciente intubado , en ellos la tasa de

infección es de 10 a 20 veces mayor que la que se registra en los

pacientes de una sala general ( en los pacientes sin ARM la tasa se

estima entre el 0,8% y el 0,9%).

La neumonía intrahospitalaria incrementa la morbilidad y es la principal

causa de muerte entre las infecciones adquiridas en el hospital, la tasa

de mortalidad cruda va desde el 20% al 50%.

Una neumonía intrahospitalaria puede prolongar la estadía del

pacientes entre 4 y 13 días.

FACTORES DE RIESGO

Del paciente Edades extremas de la vida. Se debe considerar en forma especial a los pacientes mayores de 60 años. Enfermedad subyacente. Pacientes con deterioro neurológico en estado de coma, con traumatismo

craneoencefálico, EPOC o síndrome de distrés respiratorio del adulto, pacientes inmunosuprimidos.

Falta de movilidad del paciente. Cirugías que involucran la cabeza, el cuello, el tórax y la parte superior del abdomen, o a

lesiones traumáticas o enfermedad de base. Internación prolongada en unidades de cuidados intensivos porque favorece la

colonización.

La espirometría incentivada, la deambulación precoz y el control del dolor por medio de la analgesia disminuyen los factores de riesgo que impiden una adecuada toilette

pulmonar durante el período postoperatorio.

MICROORGANISMOS RESPONSABLES

• Los microorganismos que más frecuentemente causan neumonías son los bacilos Gram

negativos:

Pseudomona aeuruginosa

Enterobacter sp, Klebsiella pneumoniae

Escherichia coli

Serratia marcescens

Proteus sp.

• En los pacientes ventilados otros patógenos causantes de neumonías son:

Sthaphylococcus aureus (especialmente meticilino resistente)

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae.

PATOGÉNESIS

• La invasión bacteriana del tracto respiratorio inferior puede aparecer por inhalación o aspiración, por extensión o colonización en lugares próximos, por inoculación directa o vía hematógena.

• La neumonía aguda se desarrolla cuando los microorganismos patógenos y particularmente virulentos alcanzan el pulmón distal, se multiplican y producen enfermedad invasiva.

• La intubación endotraqueal y la ARM, modifican la primera línea de defensa , alteran el reflejo de la tos, deprimen el sensorio y la deglución y aumentan la susceptibilidad a las infecciones.

• Los tubos endotraqueales facilitan la colonización bacteriana del árbol traqueobronquial a través de las lesiones de la mucosa, y por la acumulación de secreciones contaminadas por encima del manguito del tubo endotraqueal.

OTRAS CAUSAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA

Infección pulmonar por foco a distancia. Reactivación de infección latente (M tuberculosis o Citamegalovirus) en

pacientes inmunocomprometidos. El método más frecuente de infección es la micro aspiración de bacterias

colonizantes de la orofaringe o del tracto gastrointestinal superior del paciente.

La anestesia general y la enfermedad esofágica predisponen a la aspiración de microorganismos.

La traslocación de microorganismos del tracto gastrointestinal hacia la vía aérea, en pacientes con inmunosupresión, cáncer o quemaduras.

El rol del estómago, como reservorio de microorganismos. Cuando el pH se incrementa por sobre los niveles normales (pH > 4), las bacterias se multiplican en altas concentraciones en el estómago.

NEUMONÍA ASOCIADA A ARM• Intubación traqueal

Las bacterias utilizan mecanismos de adherencia en las superficies de los tubos endotraqueales, formando un glicocalyx o biofilm que las protege de la acción de los agentes antimicrobianos y de los sistemas de defensa naturales del huésped.

La acumulación de microorganismos a nivel del manguito del tubo endotraqueal favorece la colonización y el estancamiento de las secreciones.

Por lo mismo es indispensable la aspiración del “lago subglótico” por lo menos dos veces por turno o cada vez que sea necesario para evitar las microaspiraciones.

FACTORES QUE FAVORECEN LA NAR

Sonda NasogástricaIntubación nasal prolongada La intubación nasal que dura más de 48 horas aumenta el riesgo de contraer

sinusitis. La sinusitis puede favorecer la adquisición de neumonía nosocomial por aspiración de secreciones infectadas, provenientes de los senos paranasales.

Inserción de sonda nasogástrica La colocación de sondas enterales propicia la colonización gástrica y su

migración hacia la vía aérea debido al reflujo que se produce por el aumento del volumen y de la presión gástrica.

Posición supina Esta posición aumenta las posibilidades de microaspiración de

secreciones. Se debe mantener elevada la cabecera de la cama de los pacientes en un

ángulo de 30º a 45º , de modo de disminuir con ello el riesgo de reflujo gastroesofágico y la microaspiración faringotraqueal.

Uso de Equipos contaminados

Diversos dispositivos biomédicos utilizados para la terapia respiratoria, desde nebulizadores a elementos empleados para examen diagnóstico como broncoscopios y espirómetros, pueden ser reservorios potenciales y vehículos de microorganismos infecciosos. Las formas de contaminación son:

1. Del dispositivo biomédico al paciente.2. De un paciente a otro.3. De un sitio del cuerpo al tracto respiratorio bajo del mismo paciente, a

través de las manos del personal o de los dispositivos utilizados.

Los elementos que más se contaminan son: Los nebulizadores: facilitan la multiplicación de bacterias que pueden ser

aerosolizadas durante su uso. Tubuladuras: el condensado que se forma en las tubuladuras inspiratorias

del circuito del ventilador se contamina por las bacterias que se originan en la orofaringe del paciente.

Las bolsas de resucitación son difíciles de limpiar y secar; los microorganismos pueden aerosolizarse e ingresar al tracto respiratorio al utilizarla. La contaminación puede trasmitirse entre pacientes a través de las manos del personal.

Los filtros bacterianos utilizados entre el equipo y el circuito respiratorio pueden eliminar el contaminante de los gases y prevenir la contaminación retrógrada del equipo, pero también pueden alterar la funcionalidad específica del dispositivo respiratorio.

Los sistemas de humidificación de calor-humedad (nariz artificial) o filtros higroscópicos (FH) reciclan el calor y la humedad exhaladas por el paciente, eliminan la necesidad de humidificadores, previenen la colonización bacteriana y evitan el cambio periódico de las tubuladuras del circuito ventilatorio.

EI uso de sistemas cerrados de aspiración favorece el control de la infección, disminuye la dispersión de germenes resistentes, usa una sola persona para la aspiración, contribuye al cumplimiento de la técnica adecuada de aspiración y a mantener la presión positiva espiratoria final (PEEP) y la Fi 02 en valores terapéuticos.

Se deberá modificar la frecuencia de cambio, cuando la contaminación del sistema cerrado de aspiración sea evidente o cuando ocurran disfunciones mecánicas

PERSONAL DE SALUD

Contaminación y/o colonización de las manos Generalmente ocurre luego de la aspiración traqueal y de la manipulación de los

circuitos de aire o del tubo endotraqueal. Estos riesgos se reducen con el lavado de manos previo a la manipulación de

cualquier parte del sistema de terapia respiratoria. El empleo de guantes, después del lavado de las manos, actúa como mecanismo

de barrera; pero, éstos se deben remover luego de usarlos y se debe realizar, a continuación, un nuevo lavado de manos.

Educación y entrenamiento El personal asistencial, especialmente si se desempeña en áreas de cuidados

críticos, debe contar con una educación especial relacionada con los riesgos de infección inherentes al manejo de la terapia respiratoria y con las medidas de prevención.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN DE MICROORGANISMOS

Esterilización o desinfección y mantenimiento de equipos y accesorios Limpiar en profundidad (prelavado, lavado) todos los equipos y accesorios

reutilizables, empleados en terapia respiratoria, que tengan contacto directo e indirecto con mucosas y tracto respiratorio.

Se deben esterilizar o someter a un proceso de DAN (desinfección de alto nivel con glutaraldehído) todos los elementos de la terapia respiratoria, empleados entre pacientes.

Usar agua estéril para enjuagar los equipos y accesorios no descartables, luego de que éstos hayan sido sometidos a DAN. De no ser posible, se debe utilizar agua corriente -de la canilla-, luego pasar alcohol isopropílico o etílico, para finalmente enjuagar y secar con aire comprimido.

No se deben reprocesar los equipos y accesorios descartables, si se reprocesa, tener en cuenta la Ley 255 del Ministerio de Salud y Acción Social, según la cual el reprocesamiento no debe constituir un riesgo para el paciente, por lo que se debe asegurar que no modifique la integridad y la función estructural del equipo y/o accesorios. NORMA NACIONAL.

Equipos de ventilación mecánica y circuitos

No esterilizar ni desinfectar rutinariamente la máquina interna de los equipos de ventilación mecánica.

Mantener en perfectas condiciones de higiene la superficie externa del equipo de asistencia ventilatoria mecánica y todos los sectores donde se depositen elementos para la terapia respiratoria.

No cambiar rutinariamente las tubuladuras del circuito de terapia ventilatoria -cuando se usa sin el humidificador de cascada-, las trampas de agua y las válvulas de exhalación, mientras se utilizan en un mismo paciente.

Evitar que el condensado acumulado en las tubuladuras de los circuitos de terapia ventilatoria drene en dirección al paciente. Es conveniente desechar el condensado en forma periódica en dirección contraria al paciente.

No existe recomendación para el uso de filtros bacteriológicos o trampas de agua en el extremo distal del tubo de la fase espiratoria del circuito del respirador.

Humidificadores, nariz artificial y nebulizadores Se debe cambiar el HMEs cada vez que se encuentre contaminado

en forma evidente o sufra un desperfecto mecánico.• Nebulizadores

Se sugiere enjuagar con agua estéril los nebulizadores entre usos con un mismo paciente, cuando se juzgue necesario.

Los nebulizadores no descartables deben ser reprocesados mediante esterilización o DAN, antes de ser utilizados con un paciente nuevo, teniendo en cuenta las recomendaciones del fabricante.

Para efectuar las nebulizaciones, es conveniente usar únicamente soluciones estériles y mantener una técnica aséptica en su preparación.

Los halos de oxígeno utilizados para nebulizar o humidificar y sus reservorios se deben esterilizar o someter a DAN antes de ser usados con un paciente nuevo.

Otros equipos usados en terapia respiratoria

Esterilizar o someter a DAN el espirómetro portátil, el sensor de oxígeno y todo otro equipo empleado para terapia respiratoria, cada vez que se use en un nuevo paciente.

Esterilizar o someter a DAN los resucitadores manuales entre usos con pacientes diferentes.

Los elementos anexos al equipo de estudios funcionales respiratorios (boquillas, tubos o conectores), no descartables, requieren ser esterilizados o sometidos a DAN antes de ser usados con un nuevo paciente.

La maquinaria interna de los equipos usados para estudios funcionales respiratorios no requiere esterilización ni DAN.

Equipos de anestesia y sistemas de aire o circuitos para el paciente

Esterilizar o someter a DAN los componentes no descartables del circuito usado por el paciente (Máscara de oxígeno, tubuladuras de aire inspiratorio y espiratorio, humidificadores y tubuladuras de los humidificadores), antes de ser usados con un paciente nuevo.

Se evitará que el condensado acumulado en la tubuladura del circuito drene en dirección al paciente. Se deberá drenar y desechar el condensado en forma periódica.

No hay recomendación respecto de la utilización de filtros bacterianos en los circuitos de terapia ventilatoria de los equipos de anestesia.

PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN BACTERIANA DE PERSONA A PERSONA

Lavado de manos y uso de guantes Se deben colocar guantes no estériles antes del contacto con

cualquier parte del sistema de terapia respiratoria de todos los pacientes.

Es necesario cambiar los guantes y lavar las manos con alcohol para manos entre distintos pacientes, todas las veces que se mantiene contacto con membranas mucosas, secreciones respiratorias u objetos contaminados con secreciones respiratorias.

Uso de camisolines y delantales El uso de camisolines o delantales está indicado -de acuerdo

con las precauciones estándares- cada vez que existiera la posibilidad de salpicaduras con secreciones respiratorias. Deberán cambiarse después de cada uso y antes de asistir a un paciente nuevo.

Cuidado de pacientes con traqueotomía Se debe efectuar la traqueotomía respetando estrictas normas

de asepsia. Cuando se reemplace la cánula, ésta deberá ser estéril o haber

sido sometida a un proceso de desinfección de alto nivel.

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES Utilizar barbijo y antiparras cada vez que se aspiren las secreciones de un

pacientes. Usar guantes estériles o no estériles, para la aspiración de secreciones. No hay recomendación para el uso del sistema cerrado multiuso en vez del

abierto en la aspiración de secreciones como medida de prevención de la neumonía hospitalaria.

No hay recomendación para la frecuencia de cambio de los catéteres de aspiración cerrados multiuso.

En los sistemas de aspiración abiertos, se usará un catéter estéril descartable para cada procedimiento de aspiración de secreciones y se desechará luego de finalizado el mismo.

En los sistemas de aspiración abiertos, se emplearán soluciones estériles para remover las secreciones del catéter, cuando vuelve a ingresar a la tráquea.

Las tubuladuras y los frascos de aspiración se cambiarán antes de usarlos en un paciente nuevo, con excepción de los que se empleen en tiempos muy cortos (recepción del recién nacido), que se cambiarán en períodos establecidos por cada servicio, que no superen las 24 horas.

El líquido usado para instilar las secreciones de los pacientes en la aspiración debe ser estéril y proporcionado en dosis únicas. Nunca se usará un frasco de suero que queda tapado o abierto en la unidad del paciente.

MODIFICACIÓN DEL RIESGO DE INFECCIÓN EN EL HUÉSPED

Precauciones para prevenir la aspiración Se debe suspender la alimentación enteral lo antes posible, si las

condiciones clínicas del paciente lo permiten, y proceder a retirar el tubo endotraqueal, la traqueotomía y las sondas nasogástricas, orogástricas y/o yeyunales.

Es preciso elevar la cabecera de la cama del paciente (con ARM o con sonda para nutrición enteral) en un ángulo de 30º a 45º, con el fin de disminuir el riesgo de neumonía por aspiración, siempre y cuando este procedimiento no estuviera clínicamente contraindicado.

Es conveniente controlar que la sonda mantenga una ubicación correcta.

Se debe medir el volumen residual gástrico y adaptar la cantidad y volumen de la alimentación por vía enteral para evitar la regurgitación.

Precauciones para prevenir la aspiración

• No hay recomendación para el uso de la intubación orotraqueal en lugar de la nasotraqueal, como medida alternativa para prevenir la neumonía nosocomial.

• Antes de desinflar el manguito del tubo traqueal, al retirarlo o movilizarlo, se debe verificar que no haya secreciones por encima del mismo. Es preciso aspirar las secreciones previamente.

• Aspirar el lago subglótico al menos dos veces por turno o cuando sea necesario.

Toma de muestra de materiales respiratorios para microbiología

Lavado bronquial: Se obtiene por broncoscopía. Se recoge en frascos estériles provistos por el

laboratorio, se rotulan convenientemente y deben remitirse de inmediato al laboratorio.

Cepillado bronquial – cepillo envainado:Se obtiene a través de una técnica cuidadosa, con el fin de no contaminar el

cepillo con los gérmenes de vías aéreas normalmente colonizadas. Se recoge la muestra en tubo estéril con 1 cc. de solución fisiológica estéril. (debe pedirse en el laboratorio). Tener la precaución de enviar sin la vaina protectora, cuidando de no volcar el contenido. Remitir al laboratorio de inmediato

Lavado broncoalveolar: Se obtiene por broncoscopía. se recoge en frasco estéril, que debe enviarse

antes de los 30minutos al laboratorio para recuento celular y fórmula.

Prevención de la colonización orofaríngea

Higienizar la boca de los pacientes intubados, que podría incluir un agente antimicrobiano (colutorio)

No hay recomendación para la implementación del uso de clorhexidina en el enjuague bucal, como prevención de la neumonía posquirúrgica o asociada a ARM.

Prevención de neumonías en el postoperatorio Instruir a los pacientes que serán sometidos a cirugías de abdomen, de

tórax, de cabeza y cuello tanto como a aquéllos afectados por EPOC, anomalías musculoesqueléticas o función pulmonar anormal en el preoperatorio y en el postoperatorio que expectoren con frecuencia, realicen inhalaciones profundas y deambulen tan pronto como les sea posible. Excepto contraindicación.

Es preciso controlar el dolor mediante analgesia sistémica y/o oral. El dolor interfiere en la expectoración e inhalación profunda de los pacientes que se hallan en el período postoperatorio.

Otros procedimientos profilácticos para prevenir la neumonía

Recomendar la vacunación con vacuna anti neumococica 23 valente a personas > de 65 años; personas de 5 a 65 años de edad que padecen una enfermedad cardiovascular o pulmonar crónica; diabetes mellitas; alcoholismo; enfermedad crónica del hígado. Personas > de 5 años inmunocomprometidas (HIV, transplantados) o con quimioterapia inmunosupresiva.

Recomendar la vacunación con vacuna anti neumococica 7 valente a todo niño < de 2 años y entre 2 años y 59 meses que tienen incrementado el riesgo de enfermedad neumococica.

INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO

La incidencia de infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) continúa siendo inaceptablemente alta y la mayoría de éstas puede prevenirse.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN PARA LA INFECCIÓN DE SITIO QUIRÚRGICO

Dentro del quirófano• Limitar el tráfico innecesario en la sala de

operaciones, es esencial para reducir las bacterias transportadas por el aire.

• Una fuente mayor de contaminación de la herida operatoria está relacionada con la perforación de los guantes quirúrgicos.

• La penetración en la vestimenta quirúrgica, particularmente en la muñeca y en el área abdominal, también es una fuente potencial de contaminación que frecuentemente no es tomada en cuenta.

Baño preoperatorio con agentes antisépticos

Las infecciones en la cirugía limpia son causadas más comúnmente por organismos de la piel .

El baño con clorhexidina probó tener una mejor supresión a largo plazo de los organismos y a demostrado reducir el número de organismos en el sitio de la incisión, que usando povidona iodada o agua y jabón.

Se recomienda realizar el baño en la tarde anterior y en la mañana de la operación ya que es más efectivo para la reducción de las colonias que un único baño.

En la medida de lo posible se recomienda el uso de un paño impregnado con clorhexidina, ya que es más efectivo que el simple baño.

Remoción del pelo

Cuando el pelo es removido mediante rasurado, la tasa de infección de la herida operatoria es casi 10 veces más alta que cuando se usa un depilatorio (0,6%) o cuando no se remueve el pelo.

Dos revisiones recientes han concluido en que la remoción del pelo con clíper (rasuradora eléctrica) fue superior a la remoción por rasurado, pero las tasas de infección fueron mejores cuando no se removió el pelo.

Parece lógico que la incidencia de infección de la herida podría aumentar cuando el pelo queda en la incisión quirúrgica. Sin embargo, toda la evidencia sugiere que la no remoción del pelo se asocia con la menor infección.

Cuando el cirujano considera que el pelo debe ser removido, no se debe usar nunca el rasurado.

El corte del pelo con cuidado para evitar lesiones en la piel parece ser el método más satisfactorio.

La mayoría de los estudios apoyan que la remoción del pelo sea hecha inmediatamente antes de la operación y fuera del quirófano.

Campos plásticos adhesivos hendibles

El uso de campos plásticos adhesivos hendibles para prevenir la contaminación de la herida por organismos de la piel ha sido empleado por, al menos, 50 años .

La adherencia a la piel ha sido más efectiva cuando se la prepara con alcohol, seguido por la aplicación de un yodóforo con base alcohólica (povacrylex iodado), dejándolo secar completamente antes de la aplicación del campo hendible. Se debe aplicar presión para activar el pegamento sensible a la presión. Este tipo de aplicación del campo quirúrgico también es costo-efectiva cuando se lo compara con la preparación de la piel sólo con povidona iodada.

La técnica es importante. Con la aplicación adecuada del campo hendible para prevenir su levantamiento en los bordes de la herida, la contaminación de la misma con organismos de la piel no es posible.

Decontaminación de la piel

El alcohol ha sido usado como un desinfectante de la piel por más de 150 años. Claramente es el antimicrobiano más efectivo a corto plazo, pero es altamente inflamable.

El frotado con alcohol fue tan efectivo como el fregado acuoso, que el gluconato de clorhexidina fue más efectivo que el fregado con povidona iodada y que los fregados por 2-3 minutos son más efectivos que los de 30 segundos.

Un estudio muy reciente de 3.209 operaciones, mostró una tasa de infección más baja en los pacientes preparados con povacrylex iodado (4,8%) comparado con clorhexidina/alcohol (8,2%) .

El único ensayo randomizado existente, halló una reducción mayor al 40% en el total de infecciones quirúrgicas, entre los pacientes sometidos a cirugía limpia-contaminada que habían recibido un único fregado con clorhexidina/alcohol, en comparación con un fregado con povidona iodada.

Suturas

• La habilidad de las suturas para aumentar la infección es multifactorial. La bioadherencia de la bacteria a las suturas es un factor importante.

• Las técnicas de cierre de las heridas también pueden hacer una diferencia en la incidencia de infección. El cierre aponeurótico continuo es claramente mejor que el uso de suturas interrum pidas.

• Las suturas trenzadas, como la seda, causan una disminución en 10.000 veces del número necesario de bacterias para causar una infección en los humanos.

• Las suturas monofilamento son menos propensas a potenciar las infecciones que las suturas multifilamento, debido a una disminución en la bioadherencia de la bacteria.

• La impregnación de los materiales de sutura con antimicrobianos puede ser de cierto beneficio, pero no ha sido probada suficientemente en estudios bien controlados.

Daño tisular y cuerpos extraños

La lesión tisular excesiva y la introducción de materiales extraños, aumenta la incidencia de infecciones de la herida quirúrgica.

El electro bisturí para la apertura de las heridas es frecuentemente empleado, aunque existe una clara evidencia de que puede incrementar la incidencia de infección.

El consenso de expertos es que si se va a usar el electro bisturí, el mismo debería ser empleado primariamente para el tratamiento de sangrados localizados con precisión y no para todas las incisiones (una excepción podría hacerse en presencia de una coagulopatía).

El cierre de herida quirúrgica por varios planos es efectivas para prevenir las infecciones de las heridas en áreas contaminadas.

ConclusiónLa técnica quirúrgica es uno de los factores primarios para prevenir la infección

de las heridas. Una técnica pobre no puede ser sobrepasada por el uso de antibióticos o cualquier otro método.

Drenajes

Los drenajes son usados frecuentemente para remover el exceso de líquido y sangre de las heridas o espacios corporales. Por décadas, ha sido claro que los drenajes no deben exteriorizarse a través de la incisión quirúrgica y que el drenaje aspirativo cerrado es preferible a los drenajes abiertos para prevenir la infección.

En años recientes ha sido cuestionado el beneficio potencial, aún de los drenajes aspirativos cerrados.

El drenaje aspirativo cerrado puede aún ser útil cuando se espera la producción de grandes cantidades de líquido subcutáneo (tal como en la abdominoplastia) o para detectar filtraciones.

Los drenajes han sido usados efectivamente para instilar antibióticos locales al final de las operaciones con gran éxito (ver antibióticos profilácticos tópicos).

ANTIBIÓTICOTERAPIAFactores modificadoresLos antibióticos sistémicos son efectivos, sólo si mantienen

concentraciones terapéuticas en la herida durante todo el período de potencial contaminación.

Hay varios factores que pueden modificar las concentraciones de antibióticos en las heridas quirúrgicas. Función renal: la mayoría de los antibióticos son

excretados por el riñón, algunos más rápidamente que otros. Por lo tanto, la función renal determina, en grado mayor, la vida media de las concentraciones séricas.

Peso: los pacientes obesos requieren dosis más altas de antibióticos para alcanzar niveles tisulares efectivos.

Vida media: las drogas con una vida media corta, tales como la cefazolina, no tienen la habilidad para sostener concentraciones terapéuticas durante operaciones largas.

Antimicrobianos profilácticos tópicos

• Los antibióticos tópico efectivos para reducir las infecciones de la herida y pueden ser tan efectivos como el uso de antibióticos sistémicos.

• El empleo combinado de antibióticos sistémicos y antibióticos tópicos puede tener efectos aditivos, pero esto es menor si se usa el mismo antibiótico para la administración tópica y sistémica.

• Los antibióticos tópicos trabajan mejor si son empleados a lo largo de todo el procedimiento, comparado con la irrigación aislada de la herida al momento del cierre.

• Se pueden asegurar concentraciones altas de antibióticos cuando se inyectan dentro de la herida y retenido después del cierre, o con el uso de antibióticos de liberación continua, contenidos en materiales que, cuando se biodegradan, pueden no necesitar su remoción.

• El uso de otros antimicrobianos, tales como las soluciones de povidona iodada (Pervinox®), para descontaminar las heridas, no ha sido efectivo y ha mostrado que inhibe la cicatrización de la herida y/o aumenta su infección. Por lo tanto, no deben ser usados.

ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS SISTÉMICOS El “período dorado” para la administración de los antibióticos

profilácticos es en las primeras 2 horas antes de la cirugía. En las cirugías colorrectales debe administrarse 30 a 60

minutos antes de la incisión. El momento más efectivo para los antibióticos fue 1 a 30

minutos antes de la incisión en 1.922 pacientes, sometidos a artroplastia total de cadera electiva, en 11 hospitales.

El uso prolongado de antibióticos, no sólo aumenta directamente los costos, sino que también puede asociarse con un riesgo aumentado de adquirir resistencia al mismo.

La redosificación de los antibióticos es importante para aquellos de corta vida y debería hacerse aproximadamente 3 horas después de realizarse la incisión.

La dosis debe ajustarse para los tamaños corporales grandes. La evidencia combinada no muestra beneficios para la

administración de antibióticos después del cierre de la herida, en la gran mayoría de los casos en donde no ha existido contaminación masiva.

SELECCIÓN DE DROGAS PARA LA PROFILAXISCirugía Antibiótico preoperatorio de rutina Alergia a penicilina o cefalosporina

Quemados Cefazolina Clindamicina

Cardíaca

Cefazolina + vancomicina

Vancomicina o clindamicina + gentamicina

Torácica Cefuroxima Vancomicina o clindamicina

Colorrectal

Cefazolina + metronidazol o ertapenem

Gentamicina + clindamicina

Otorrinolaringología

Cefazolina ± metronidazol Clindamicina ± ciprofloxacina

General/endócrina Cefazolina Clindamicina ± gentamicina

Génito-urinaria Cefazolina Ciprofloxacina ± vancomicina

Hepatobiliar (complicada)

Cefazolina Tobramicina + vancomicina

Neurocirugía

Cefazolina + vancomicina (craneotomía o implante)

Vancomicina

Oncología

Cefazolina + metronidazol (sólo en GI y pelvis)

Clindamicina (cir. limpias). Gentamicina + Clindamicina (GI y pelvis) ó Vancomicina (cir. limpias), Ciprofloxacina (GI y pelvis)

Oral/Maxilofacial Cefazolina Clindamicina

Ortopédica

Cefazolina + vancomicina (sólo artroplastias)

Vancomicina o clindamicina

Ortopédica (columna)

Cefazolina Vancomicina o clindamicina

Obstétrica Cefazolina Clindamicina o vancomicina (si hay alergia a la clindamicina)

Ginecológica Cefazolina Clindamicina

Plástica, Reconstructiva & Mano

Cefazolina Clindamicina o vancomicina

Vascular

Cefazolina + vancomicina (sólo injerto sintético)

Vancomicina

CONCLUSIONES

• En la actualidad no se puede negar la magnitud e importancia de las IACS en cuanto a la morbilidad, mortalidad y costos que acarrean a los pacientes y a las instituciones de salud, por ello es de vital importancia que el personal de salud tome conciencia sobre esta problemática y que adhieran a las prácticas que se implementan en post de prevenir las infecciones, y actúen como multiplicadores para brindar una atención segura y de calidad a nuestros pacientes.