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RESUMEN

En el presente capítulo se abordan los diferentes aspectos de la para-da cardiorrespiratoria (PCR) y la reanimación cardiopulmonar (RCP)pediátrica. Primero se detallan las diferentes causas de PCR en la in-fancia, aspectos del diagnóstico, pronóstico y medidas preventivas. Enuna segunda parte se detallan las maniobras de RCP, siguiendo las últi-mas recomendaciones internacionales del año 2005. Se repasan lasmaniobras de RCP básica, practicable en cualquier lugar, que no preci-sa instrumental, sin olvidar las maniobras de desobstrucción de la víaaérea en el caso de obstrucción por cuerpo extraño. En la RCP básicainstrumentalizada se incluye el uso de desfibrilador semiautomático. LaRCP avanzada, aquella que se realiza con material específico y perso-nal entrenado, incluye las maniobras de optimización de la vía aérea(apertura instrumental –aspiración de secreciones, cánula orofaríngea,intubación– y ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable), canaliza-ción de vías (intraósea, intravenosa, intrataqueal), uso de medicacionesy fluidos (adrenalina, bicarbonato, amiodarona), reconocimiento y tra-tamiento de las arritmias en RCP (asistolia, bradicardia severa, activi-dad eléctrica sin pulso, fibrilación ventricular, taquicardia ventricular sinpulso, bloqueo AV completo) y la técnica de desfibrilación. Mediantealgoritmos y figuras se explican todas estas técnicas y los esquemas deactuación.

Reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica

M.ª Ángeles García Teresa Pediatra Adjunto. Cuidados Intensivos.

Hospital Infantil Niño Jesús. [email protected]

Raquel Jiménez García Pediatra Adjunto. Urgencias Pediátricas.

Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda, Madrid.

Raquel Porto AbalPediatra Adjunto. Cuidados Intensivos.

Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.

Viernes 13 de febrero de 2009Taller:

“RCP básica e instrumentaliza-da en Pediatría”

Moderadora:Irene Casares AlonsoPediatra. CS Venta de Baños. Palencia.

Ponentes/monitoras:

■ M.ª Ángeles García TeresaPediatra Adjunto. Cuidados Intensivos.Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.

■ Raquel Jiménez GarcíaPediatra Adjunto. Urgencias Pediátricas.Hospital Puerta de Hierro. Majadahonda,Madrid.

■ Raquel Porto AbalPediatra Adjunto. Cuidados Intensivos.Hospital Infantil Niño Jesús. Madrid.

Textos disponibles en www.aepap.org

¿Cómo citar este artículo?

García Teresa MÁ, Jiménez García R, Porto AbalR. Reanimación cardiopulmonar básica y avanza-da pediátrica. En: AEPap ed. Curso de Actua-lización Pediatría 2009. Madrid: Exlibris Ediciones;2009. p. 271-84.

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INTRODUCCIÓN

La parada cardiorrespiratoria (PCR) se define como lainterrupción brusca, generalmente inesperada y poten-cialmente reversible, de la respiración y de la circulaciónespontánea. Su consecuencia inmediata será la ausenciade transporte de oxígeno a los órganos vitales, especial-mente al cerebro, por lo que representa la principal ur-gencia con la que se puede encontrar un médico.

Los conocimientos existentes para el abordaje de laPCR en adultos son de reciente adquisición. Existen dife-rentes organismos nacionales e internacionales (Interna-tional Liaison Committee on Resuscitation [ILCOR], Ame-rican Heart Association [AHA], European ResuscitationCouncil [ERC], Grupo Español de RCP Pediátrica yNeonatal [GERCPPN]) cuyos objetivos son mejorar losconocimientos en RCP y establecer unas guías y reco-mendaciones universales de actuación ante la PCR. Lasúltimas recomendaciones internacionales han sido revisa-das y publicadas por el ILCOR en ambas revistas,Circulation1, americana, y Resuscitation2,3, europea, en di-ciembre del año 2005, incorporando cambios sustancia-les con respecto a las del año 2000.

Las recomendaciones vertidas en este capítulo estánbasadas en estas guías internacionales que han sidoadaptadas en nuestro país por el GERCPPN4.

Las maniobras de RCP se dividen en básicas y avanza-das. La RCP básica, también denominada soporte vitalbásico, es el conjunto de medidas destinadas a mantenerla circulación y oxigenación mediante maniobras «bási-cas», realizadas a través de la compresión torácica exter-na y la insuflación pulmonar (boca-boca) a través del aireespirado del reanimador (FiO2 0,16-0,18); incluye tam-bién el uso de desfibrilador semiautomático (DESA).

La RCP avanzada se realiza mediante la optimizaciónde la ventilación y circulación para lo que se precisa per-sonal entrenado, equipo adecuado (oxígeno, bolsas deventilación, tubo endotraqueal), material para la canaliza-ción de las vías intraósea e intravenosa, instrumentos dediagnóstico del ritmo cardiaco, material de tratamiento

de algunas arritmias (desfibrilador) y drogas para asegu-rar un gasto cardiaco compatible con la vida (adrenalina,amiodarona, bicarbonato sódico).

En este capítulo se aborda con detalle la RCP básica yalgunos aspectos de la RCP avanzada.

EPIDEMIOLOGÍA DE LA PARADA CARDIORRESPIRATORIA

Las causas más frecuentes de PCR en niños son diferen-tes a las de los adultos y diferentes también en las diver-sas edades (recién nacidos, lactantes, niño pequeño y ni-ño mayor)5,6. En el niño, a diferencia del adulto, la PCR esprimariamente de causa respiratoria y raramente de ori-gen cardiaco; el fallo respiratorio es producido por diver-sas causas: obstrucción aguda de la vía aérea, neumonías,accidentes (aspiración de un cuerpo extraño, inhalaciónpor humo, ahogamiento, traumatismo) o depresión res-piratoria por intoxicaciones, convulsiones prolongadas,aumento de la presión intracraneal (PIC) por TCE, me-ningitis... La segunda causa después de la respiratoria es lacirculatoria, fundamentalmente shock séptico, pérdida defluidos por quemadura, deshidratación o hemorragiasgraves. La causa cardiaca aparece en niños con cardiopa-tía congénita, postoperatorio cardiovascular, adolescentesy raramente como consecuencia de arritmias supraven-triculares o miocarditis.

En recién nacidos las causas que con más frecuenciaconducen a PCR son la asfixia neonatal y síndrome hipó-xico-isquémico cerebral, hemorragia cerebral, insuficien-cia respiratoria aguda secundaria a membrana hialina, as-piración pulmonar y malformaciones congénitas graves.

En el primer año de vida, después del periodo neona-tal, la causa más frecuente de PCR es el síndrome demuerte súbita del lactante. En el primer año de vida su-ceden alrededor de la mitad de las PCR que se produ-cen en la edad pediátrica, y la mitad de estas aparecen enlos primeros meses de la vida.

Los accidentes fortuitos, accidentes domésticos, esco-lares y de tráfico son las causas que más frecuentemente

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A C T U A L I Z A C I Ó N E N P E D I A T R Í A 2 0 0 9

conducen a PCR en niños mayores de un año de edad.Los accidentes de tráfico pueden estar producidos comopasajero de un vehículo a motor o como viandante, loque produce traumatismo craneoencefálico o politrau-matismos graves que conducen a PCR.También acciden-tes de bicicleta, quemaduras, heridas por armas de fuegoy ahogamiento-inmersión en agua; esta última situaciónes más frecuente en niños entre 1-5 años y adolescentesbajo el efecto del alcohol o drogas que sobrestiman susposibilidades físicas.

Algunas enfermedades pueden conducir después delaño de edad, a PCR, tales como enfermedades respirato-rias (obstrucción de la vía aérea incluida aspiración decuerpo extraño, sepsis fulminante, estatus convulsivo yenfermedades neurológicas). Durante la anestesia pediá-trica el riesgo de PCR es del 0,17%7.

PRONÓSTICO DE PCR

La mortalidad de la PCR en niños es muy elevada, supe-rior a la de los adultos, y oscila entre el 72% y el 97%, de-pendiendo de la etiología y del lugar de la PCR, intra oextrahospitalario8. Durante un periodo de 29 meses enel Hospital del Niño Jesús de Madrid se asistieron 51PCR; fallecieron 43 pacientes (84,3%), 25 inmediatamen-te, 19 durante el primer mes; todos los niños que llega-ron en PCR al hospital fallecieron, mientras que solo lohicieron el 60,8% de los ingresados que sufrieron PCR9.

Los factores que más influyen en la supervivencia y enla presencia de secuelas tras la RCP son:

1. La causa de PCR y el mecanismo desencade-nante.

2. El estado clínico previo del paciente.

3. El tiempo transcurrido entre la PCR y el inicio dela RCP, siendo el pronóstico bueno cuando laRCP básica se inicia en el lugar del evento en losprimeros 4 minutos y la RCP avanzada en los si-guientes 4 minutos.

4. La calidad de la RCP, siendo mucho mejor el pro-nóstico cuando esta la realiza un equipo entrena-do en RCP.

5. Los cuidados post-RCP.

El pronóstico lógicamente es mucho peor en paradacardiorrespiratoria que respiratoria, ya que esta puederevertirse fácilmente cuando el latido cardiaco eficaz per-siste, siendo mucho menos frecuente la recuperacióncuando aparece asistolia por hipoxia.

PREVENCIÓN

Las actuaciones dirigidas a evitar la PCR son las más im-portantes en RCP porque pueden salvar más vidas. Esresponsabilidad de los padres y de las instituciones lapuesta en marcha de estas medidas.

En niños sanos destaca la prevención de accidentes enel domicilio (materiales de construcción ignífugos, detec-tores de humo, extintores, seguros de enchufes, cierresde escaleras, cierres de ventanas, juguetes seguros, evitarobjetos y alimentos de pequeño tamaño, medicamentosy productos de limpieza bajo llave, vigilancia estrecha delniño en lugares de la casa especialmente propensos a ac-cidentes –cocina, baño, ascensor, jardín–...); de accidentesde tráfico (educación vial, evitar exceso de velocidad,consumo de drogas y alcohol) o las medidas de seguri-dad dentro del vehículo (sistemas de sujección homolo-gados y adecuados para la edad, uso de casco); de acci-dentes deportivos (uso de casco, aprendizaje precoz dela natación). Diversos factores de riesgo fácilmente evita-bles favorecen el síndrome de muerte súbita del lactante(dormir en prono, camas blandas, tabaco materno).

Los niños enfermos deben ser vigilados adecuadamen-te para detectar y tratar precozmente signos clínicos res-piratorios y hemodinámicos que puedan indicar riesgode PCR (trabajo respiratorio, polipnea, respiración para-dójica, irritabilidad, disminución del nivel de conciencia,cianosis, taquicardia, hipotensión, perfusión periférica, oli-guria).

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R E A N I M A C I Ó N C A R D I O P U L M O N A R B Á S I C A Y A V A N Z A D A P E D I Á T R I C A

DIAGNÓSTICO

La PCR se diagnostica ante la presencia de coma sin res-puesta a estímulos verbales, táctiles ni dolorosos, apnea orespiración agónica o en boqueada, ausencia o bradicar-dia extrema de pulsos arteriales centrales (carotideo,braquial o femoral). Puede aparecer, dependiendo de laprecocidad en el diagnóstico, cianosis y midriasis. A laauscultación puede oírse ausencia o enlentecimiento ex-tremo del latido; en ocasiones puede oírse latido sin pul-so arterial. Cuando los pacientes están monitorizados, enel ECG aparecen ritmos cardiacos que son incapaces demantener un gasto cardiaco compatible con la perfusiónde los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones).Estos son la asistolia, la bradicardia intensa (< 60 lpm enmenores de 12 meses), fibrilación ventricular, taquicardiaventricular sin pulso, actividad eléctrica sin pulso o diso-ciación electromecánica (persistencia de ritmo eléctricoen ECG con ausencia de pulso) y bloqueo AV completo.La tensión arterial no se detecta, tampoco la saturaciónde O2 por pulsioximetría, ni la eliminación de CO2 porcapnometría.

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

La RCP es un conjunto de pautas perfectamente estan-darizadas cuyo objetivo es detectar la situación de PCR,sustituir y después reinstaurar la ventilación y la circula-ción espontánea.

La RCP se configura como una cadena de superviven-cia, que se inicia con la prevención de la PCR, que enlazacon el testigo de la PCR, el cual inicia la RCP básica y ac-tiva el sistema de emergencias; este proporciona la RCPavanzada extrahospitalaria y traslada el paciente al hospi-tal, donde recibirá RCP avanzada hospitalaria y los cuida-dos de postreanimación (figura 1). La coordinación deestos eslabones es fundamental para el éxito de la RCP.En cada uno de ellos se debe actuar siguiendo unas nor-mas o recomendaciones internacionales consensuadas yprotocolizadas. El cumplimiento secuencial de estas nor-mas, que requiere de un entrenamiento previo, aseguralos mejores resultados posibles, tanto en supervivenciacomo en calidad de vida. Por ello todos los pediatras de-ben recibir la enseñanza apropiada que les capacite pararealizar RCP, mediante cursos teórico-prácticos,interna-cionalmente consensuados. Existen procedimientos queayudan a automatizar las dosis de medicación empleadasen RCP pediátrica, tales como una regla, que estima elpeso a partir de la talla del niño, y con el peso las dosis10.

RCP BÁSICA (ALGORITMO DE FIGURA 2)

Es la que se realiza cuando no se dispone de equipo deRCP, con la intención de conseguir una oxigenación sufi-ciente que proteja el sistema nervioso central, hasta quepueda practicarse RCP avanzada. La RCP básica debe ini-ciarse lo antes posible, mejor en los primeros 4 minutosde PCR.

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Figura 1. Cadena de supervivencia

La RCP básica se realiza siguiendo la siguiente secuen-cia, resumida en el algoritmo de la figura 2, donde se vi-sualizan las diferentes maniobras:

1. Comprobar inconsciencia: mediante la estimula-ción suave (pequeñas sacudidas, pellizcos, llamar-le), con cuidado de no mover la cabeza y el cue-llo si se sospecha traumatismo cervical. Se debecolocar al niño boca arriba y sobre superficie du-ra, siempre moviéndolo con mucho cuidado, in-tentando hacerlo como un bloque, y si es posiblecon al menos dos reanimadores. Solo se le debecambiar de lugar cuando este es peligroso (parael accidentado y/o el reanimador, por ejemplo enmedio de una calzada, en la que el reanimadorpuede ser atropellado o en un lugar donde hayauna fuga de gas, en la que el reanimador se pue-de intoxicar), o no es adecuado para realizar laRCP.

2. Pedir ayuda a las personas del entorno sin aban-donar las maniobras de RCP; una de estas perso-

nas activará el sistema de emergencias 112 y bus-cará un desfibrilador semiautomático (DESA), siestuviera disponible (lugar público, club deporti-vo, aeropuerto...); más adelante se explica cómousarlo. Si hay un solo reanimador, este continuarácon el soporte de la ventilación y la circulación(como se explicará más adelante) durante un mi-nuto, sin abandonar al niño, ya que la reanimaciónprecoz puede evitar que una parada respiratoriaprogrese a parada cardiaca. Después de este mi-nuto el reanimador llamará al 112.

3. Apertura y desobstrucción de la vía aérea quepuede realizarse mediante las maniobras frente-mentón y la maniobra de tracción de la mandí-bula. La primera consiste en extender ligeramen-te el cuello, colocando una mano sobre la frentey levantar el mentón con los dedos de la otramano colocados debajo del mismo. Cuanto máspequeño es el niño la extensión del cuello debeser menor, quedando en los lactantes en posiciónneutra o de olfateo.

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Figura 2. Algoritmo de RCP básica

Comprobar inconscienciaPedir ayuda

Seguridad del niño y reanimador

B

A

C

Seguirventilación

(20 resp/min)

Sí responde

Sí

No o FC < 60 (neonato y lactante)

< 1 a 1-8 a > 8 a

Sí respira

No respira

No elevatórax

No elevatórax

No responde

Observar

Comprobar respiración

Ventilar (V)5 insuflaciones

Masaje cardíaco100 compresiones (C)/min

15C/2V

Al minuto de RCP:Activar emergencias 112

Usar desfibrilador semiautomático

Comprobar signos vitales (máx 10 seg):Tos, movimientos, respiración

Pulso central

Sospecha deobstrucción

Recolocar vía aéreay ventilar (máx 5)

Colocar enposición deseguridad

Abrir vía aéreaManiobra frente-mentóno tracción mandibularInspeccionar la boca

Esta maniobra está contraindicada cuando sesospecha traumatismo craneal o de columna cer-vical; en esta situación se realiza la tracción man-dibular, que consiste en lo siguiente: teniendo ali-neada e inmovilizada la columna cervical, se ejer-ce tracción de la mandíbula hacia arriba y adelan-te, colocando los dedos a cada lado de la mandí-bula y levantando al ángulo mandibular; a la vezse intenta abrir la boca deprimiendo la barbillacon los pulgares.

4. Comprobar si el niño respira: con la vía aéreaabierta, se comprobará si mueve el tórax, si seoye o se siente el aire espirado. Si respira se pro-cederá a colocarle en posición de seguridad, ex-cepto si ha sufrido un traumatismo craneoence-fálico o cervical, posición que está contraindicadaen este caso.

La posición de seguridad (como se ha dicho, utili-zada en el paciente no traumatizado, insconscien-te y que respira espontáneamente) se lleva a ca-bo de la siguiente forma:

• El reanimador, arrodillado junto al niño, ex-tiende su brazo y dobla su codo hacia arribaen ángulo recto.

• Colocar la mano del otro brazo debajo de lamejilla contraria, y con la pierna de ese ladodoblada, girar suavemente el cuerpo del niñohacia el lado del reanimador hasta sobrepa-sar la posición lateral. El niño debe quedar enuna postura estable (a veces con la ayuda deun cojín), que permita mantener la vía aéreaabierta y que permita comprobar periódica-mente su respiración.

Si el niño inconsciente respira, pero se sospecha trau-matismo cervical, se le debe mantener en la posición en-contrada, o boca arriba realizando la maniobra de trac-ción mandibular, si fuera necesario.

• Si el niño no respira, se le debe ventilar.

5. Ventilar al paciente, cuando no respira. La venti-lación se realiza insuflando aire lentamente, me-diante la ventilación boca a boca-nariz (neonatosy lactantes) o boca a boca (niños) con un volu-men y presión suficientes para elevar el tórax. Sedebe comprobar que el tórax sube y baja duran-te la ventilación. Las primeras cinco insuflaciones(respiraciones de rescate) deben ser seguidas ylentas (1-1,5 segundos), dejando tiempo para laespiración. Después se alternarán con el masajecardiaco. Se realizarán maniobras de desobstruc-ción de cuerpo extraño si estuvieran indicadas.Cuando el tórax no se eleva puede ser debido a:

• Mala técnica en la maniobra de apertura dela vía aérea (lo más frecuente).

• Insuflación con poco aire.

• Fugas por la nariz o alrededor de la boca.

• Obstrucción de la vía aérea por un cuerpoextraño.

Si es necesario se debe corregir la técnica paraque al menos dos de las ventilaciones de rescatesean eficaces, es decir, eleven el tórax.

6. Comprobar signos de circulación: movimientos,deglución, respiración, tos, pulso arterial central.La presencia o ausencia de pulso se compruebadespués de efectuar las cinco primeras insuflacio-nes, en la arteria braquial en lactantes (brazo enrotación externa y separado, colocar los dedosen forma de gancho en la parte interna del bra-zo) o carotídea en niños, mediante un barridocon los dedos desde la línea media del cuellohasta la carótida. No usar más de 10 segundospara esta maniobra.

7. Masaje cardiaco: se inicia cuando el pulso está au-sente o hay bradicardia grave (menos de 60 lpm)con mala perfusión e inconsciencia. La zona paraadministrar masaje es en la parte media del tórax,

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sobre el tercio inferior del esternón, un dedo porencima del apéndice xifoides. Las característicasvarían según la edad. En lactantes existen dos téc-nicas, una, rodeando el tórax con las manos delreanimador y comprimiendo con ambos pulgaressobre el punto elegido; otra, con los dedos cora-zón y anular de una mano. La primera técnica esmás eficaz, siendo la recomendada con dos reani-madores, pero es más incómoda si hay un soloreanimador. En niños mayores de un año el masa-je se realiza con el talón de la mano o, también,como en los niños mayores y adultos (según lafuerza del reanimador), es decir, apoyando la ma-no dominante sobre el tórax y la otra sobre ella,con los brazos extendidos y ejerciendo la com-presión con el peso del cuerpo. La frecuencia de-be ser 100 por minuto, con una relación 15 com-presiones 2 ventilaciones, para reanimadores sani-tarios o 30/2 si es un reanimador no sanitario. Enneonatos la relación será de 3/1. La fuerza del ma-saje a cualquier edad debe ser la necesaria parahundir 1/3 el diámetro anteroposterior del tórax.

El masaje cardiaco debe ser interrumpido lo me-nos posible durante toda la RCP.

Si el reanimador está solo, debe solicitar ayuda alsistema de emergencias 112 (llamar rápido) ybuscará un desfibrilador semiautomático si estu-viera disponible, después de un minuto de RCPbásica, abandonando, si es preciso, las maniobrasde RCP. Cada 2 minutos se debe controlar la res-puesta del paciente, suspendiendo la RCP duran-te 5 segundos para comprobar los signos de cir-culación y la respiración espontánea.

Cuando, por el escenario (por ejemplo, caídabrusca al suelo de un niño que hace deporte) lacausa de la PCR se sospeche primariamente car-diaca, el reanimador primero debe activar el sis-tema de emergencias (llamar primero) y conse-guir un DESA (si es factible); después debe reali-zar masaje y ventilación 1 minuto y luego desfi-brilar.

RCP básica instrumentalizada. Uso de desfibrilador semiautomático

La PCR en adultos se debe en el 80% de los casos a pa-rada cardiaca por fibrilación ventricular (FV), arritmiamortal, si no se revierte precozmente: si se desfibrila enlos 3 primeros minutos la supervivencia es del 50%; porcada minuto que pasa la supervivencia disminuye un10%. Esto ha llevado al diseño de desfibriladores semiau-tomáticos, de fácil manejo siguiendo sus instrucciones, y asu ubicación en lugares estratégicos (aeropuertos, esta-dios deportivos) para que la persona que presencie laparada cardiaca los utilice para monitorizar el ritmo car-diaco y desfibrilar si está indicado. En niños, la FV es pocofrecuente pero aumenta con la edad.

Los DESA son capaces de detectar con gran seguridad(alta sensibilidad y especificidad) las arritmias pediátricasy son seguros y efectivos para la desfibrilación en niñosmayores de 1 año. El DESA utilizado en niños entre 1-8años debe disponer de electrodos pediátricos que redu-cen la energía liberada a 50-75 J o de mando de selec-ción de energía pediátrica. En niños mayores de 8 años oque pesan más de 25 kg se pueden utilizar los electrodosde adultos, que liberan entre 150 y 360 J.

Cuando se enciende, el DESA mediante mensajes devoz va dando las instrucciones a seguir, tales como: “colo-que el cable de electrodos en el amarillo..., coloque los elec-trodos en el pecho del paciente..., analizando el ritmo..., car-gando..., se puede dar una descarga..., dé una descarga...”.Cuando se coloca a un paciente, analiza automáticamen-te su ritmo cardiaco (que el reanimador no ve) y decidesi ese ritmo se puede beneficiar o no del choque eléctri-co; en el primer caso el DESA se carga automáticamentey ordena apretar el boton de dar la descarga. El reanima-dor es el que da la descarga, si así lo desea.

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO. MANIOBRAS DE DESOBSTRUCCIÓN

La obstrucción de la vía aérea por un cuerpo extraño(atragantamiento) se produce por la entrada en la misma

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de un objeto sólido (un trozo de comida –salchicha, acei-tuna, cereza, frutos secos–, juguetes pequeños, globos),que impide la entrada y salida del aire, lo que conlleva a laasfixia si no se resuelve el problema de inmediato; es pre-ciso pedir ayuda y actuar de inmediato. El signo universaldel atragantamiento es que la víctima se lleva las manos alcuello y comienza a toser para intentar expulsar el cuer-po extraño; si la tos consigue expulsarlo, el paciente vuel-ve a la normalidad; si no consigue desobstruir la vía aéreael paciente estará cianótico, y si la situación persiste va aperder el conocimiento y desarrollará parada respiratoriay cardiaca (obstrucción completa). La tos puede movilizarel cuerpo extraño y desobstruir parcialmente la vía aérea,lo suficiente para permitir la entrada de aire; en este casodependiendo del grado de obstrucción el niño presentarámás o menos dificultad para respirar; esto mismo sucede-rá si el objeto es pequeño y a través de la tráquea se que-da alojado en un bronquio (obstrucción parcial).

Las maniobras de desobstrucción se emplean en laobstrucción completa y varían según la tos sea o noefectiva, la edad del niño (lactante o niño mayor de 1

año) y si está consciente o inconsciente. Se utiliza el algo-ritmo de la figura 3.

a) Paciente consciente con tos efectiva: está alerta yreactivo, puede hablar, vocalizar y respirar. Si espequeño, incorporarle, si es mayor, respetar laposición que él adopte. Animarle a toser (¡tose,tose!), ya que es el mejor mecanismo para expul-sar el cuerpo extraño.Vigilar atentamente si seresuelve la situación o empeora (la tos se vuelveineficaz o el niño pierde el conociniento).

b) Paciente consciente con tos inefectiva. La tos y elllanto son débiles o ausentes, no puede hablar nirespirar bien, aparece cianosis.

1. Examinar la boca y eliminar manualmentecualquier cuerpo extraño visible y que seaaccesible; no se debe intentar hacerlo a cie-gas porque se corre el riesgo de introducirlomás. La técnica de extracción manual es lamaniobra del gancho: desplazando un dedo

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Figura 3. Algoritmo de obstrucción de la vía aérea

Tos inefectivaIncapaz de vocalizarNo puede respirar

Cianosis

Inconsciente

Examinar boca y extraer CEAbrir vía aérea5 insuflaciones de rescateRCP 2 minutos

Maniobra de gancho si es visible o accesible5 golpes en la espalda5 compresiones:– En tórax (lactantes)– En abdomen (>1 año) - Heimlich

Consciente

Estimular la tos/vigilarNo interferir

Tos efectivaLlora, puede vocalizar

Puede respirarAlerta, reactivo

Valorar gravedad

por el lateral de la boca, dentro se curva eldedo en forma de gancho, que sale arrastran-do el cuerpo extraño.

2. Maniobras de desobstrucción. Diferentes enlactante y niño:

• Lactante

– 5 golpes en la espalda. Lactante bocaabajo, con la cabeza más baja, apoyadosobre el antebrazo del reanimador, que asu vez está apoyado sobre el muslo; lamano sujeta el mentón e intenta abrir laboca. Con el talón de la otra mano se da-rán 5 golpes interescapulares seguidos,fuertes.

– 5 compresiones torácicas. Colocando laotra mano sobre la cabeza y espalda delbebé, se le dará la vuelta, boca arriba,manteniendo la cabeza más baja; se darán5 compresiones con 2 dedos, en la zonadel masaje cardiaco, pero más fuertes ylentas, dirigidas hacia la boca, con inten-ción de expulsar el objeto. No se debecomprimir el abdomen por el alto riesgode lesión visceral.

– Reevaluar el estado del bebé (conciencia,respiración, tos); examinar la boca enbusca del cuerpo extraño. Repetir losgolpes y compresiones si la vía aérea si-gue obstruida, el bebé sigue consciente yla tos es inefectiva.

• Niño

– 5 golpes en la espalda. Niño de pie o sen-tado, inclinado hacia adelante, dar 5 gol-pes interescapulares.

– 5 compresiones abdominales (maniobrade Heimlich). El reanimador se sitúa de-

trás del niño, abrazándolo por debajo delas axilas, colocando la mano dominanteen forma de puño con el pulgar incluidosobre el epigastrio; la otra mano agarra elpuño, ejerciendo una brusca y fuerte pre-sión, dirigida hacia dentro y arriba. Estascompresiones aumentan bruscamente lapresión intraabdominal y la transmiten altórax, imitando un golpe de tos.

– Reevaluar el estado del niño (conciencia,respiración, tos); examinar la boca enbusca del cuerpo extraño. Repetir losgolpes y compresiones si la vía aérea si-gue obstruida, el niño consciente y la toses inefectiva.

c) Paciente inconsciente

Se actúa como si el niño o lactante estuviera enparada cardiorrespiratoria:

1. Pedir ayuda.

2. Abrir la vía aérea, examinar boca y extraerobjeto si es visible y accesible.

3. Comprobar si respira.

4. Ventilar: 5 insuflaciones de rescate; si el tóraxse expande, significa que la obstrucción no escompleta, se deben entonces valorar los sig-nos de vida y dar un masaje cardiaco si seprecisa.

5. Si con las insuflaciones no levanta el tórax sedebe continuar con masaje cardiaco y venti-lación (15/2); las compresiones torácicas ayu-darán a expulsar el cuerpo extraño.

6. Al minuto activar 112.

7. Cada 2 minutos examinar la boca y extraerel objeto si es visible y accesible, comprobar

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respiración espontánea y signos de vida.RCP AVANZADA

Es la que se realiza cuando se dispone de material ade-cuado y personal entrenado para optimizar la RCP bási-ca. Sus objetivos son establecer una ventilación y activi-dad cardiaca eficaces para estabilizar la hemodinámica.

En la figura 4 se muestra en esquema los diferentespasos de la RCP avanzada, que se detallan a continua-ción.

Optimización de la vía aérea y ventilación

Debe seguir los siguientes pasos:

1. Introducir una cánula orofaríngea para evitar quela parte posterior de la lengua colapse la vía aé-rea al caerse hacia atrás.

2. Aspiración de secreciones de boca y faringe.

3. Ventilación con bolsa y mascarilla empleando re-sucitadores manuales que dispongan de bolsa otubo reservorio en la parte posterior; esto per-mite concentraciones de oxígeno superiores al90% cuando se utiliza flujo de 15 litros/minuto.

Las mascarillas faciales deben ser transparentes ydeben sellar herméticamente boca y nariz, por loque es adecuado que tengan manguito aéreo; esfundamental comprobar que el tórax se expandeadecuadamente con la ventilación.

Cuando el tórax no se eleva puede ser debido a:

• Mala técnica en la maniobra de apertura dela vía aérea (lo más frecuente).

• Fugas por mal sellado de la mascarilla.

• Insuflación con poco aire (bolsa pequeña odeteriorada con fugas).

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Figura 4. Algoritmo unificado de la RCP avanzada en niños

VentilarOxigenarIntubar

Ritmo NO desfibrilable:1. Asistolia2. Bradicardia severa3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP)4. Bloque AV completo Comprobar ritmo ECG

Detectar pulso o signos de circulación

Ritmo desfibrilable:1. Fibrilación ventricular2. Taquicardia ventricular sin pulso

Descartar y corregir causas reversibles,sobre todo en AESP:– Hipovolemia– Hipoxia– Hiper o hipopotasemia– Hipotermia– Neumotórax a tensión– Taponamiento cardíaco– Tromboembolismo– Tóxicos(recordad: 4 H y 4 T)

– Líquidos 20 ml/kg si hipovolemia o AESP– Bicarbonato 1 mEq/kg si pH < 7,10 o PCR > 10 min

Adrenalina 0,01 mg/kg(intratraqueal 0,1 mg/kg)

Cada 3-5 minutos

RCP 2 minutos

Monitorizar - Acceso vascular

1.ª Desfibrilación 4 J/kg



RCP 2 minutosIntubar, vía i.v./i.o.

RCP 2 minutos

RCP básica Mascarilla laríngea Cricotiroidotomía

RCP 2 minutos

Amiodarona 5 mg/kg

Adrenalina 0,01 mg/kgcada 3-5 minutos

Golpe precordial inicial

Valorar bicarbonato 1 mEq/kg

• Patología pulmonar importante (aspiración,infiltrado pulmonar...).

• Obstrucción de la vía aérea alta (infección,edema, cuerpo extraño).

Si es necesario se debe corregir la técnica.

En la figura 4 se muestra la correcta sujección dela mascarilla.

4. Intubación endotraqueal, preferentemente oro-traqueal por su rapidez, ya que las maniobras deRCP no deben interrumpirse más de 30 segun-dos. Es la técnica de elección para el control de lavía aérea durante la RCP.

Métodos alternativos: la mascarilla laríngea puedeser útil en situaciones de difícil acceso a la vía aé-rea por falta de visualización (traumatismos, mal-formaciones orofaciales), por atrapamiento de lavíctima o por inexperiencia del reanimador en laintubación. La cricotiroidotomía está indicadacuando no es posible intubar al paciente por laexistencia de traumatismo de cara o edema deglotis.

El material para la optimización de la vía aérea seresume en la tabla I. Durante la ventilación instru-mental (a la frecuencia adecuada para la edad) el

masaje cardiaco se debe continuar, sin necesidadde sincronización.

Obtener una vía para la infusión de drogas y fluidos

Son de preferencia las venas periféricas, que no interfie-ren las maniobras de RCP, aunque con frecuencia estáncolapsadas, siendo difícil su canalización. Una alternativaes la vía intraósea (IO), por la que puede administrarsecualquier tipo de fluidos y drogas y también extraersemuestras para analítica, gasometría y pruebas cruzadas.En RCP esta vía debe utilizarse cuando no se consigueun acceso venoso en 90 segundos. La vía intratraqueal(IT) se utiliza para la administración de adrenalina, atropi-na, lidocaína, naloxona y vasopresina, cuando no se dispo-ne de otra vía; por ella no se pueden administrar bicar-bonato, fluidos, calcio o glucosa. La dosis de adrenalinadebe ser de 0,1 mg/kg, es decir, 10 veces superior a la re-comendada como dosis por vía i.v.; la dosis de lidocaínaes 2-3 mg/kg y atropina 0,03 mg/kg. Para su administra-ción se diluye la medicación en unos pocos ml de suerosalino y se inyecta directamente dentro del tubo endo-traqueal, con una fuerte embolada y 5 insuflaciones pos-teriores para distribuirla por toda la superficie alveolar.

La vena femoral es la vía venosa central de elección alno interferir las maniobras de RCP y no presentar com-plicaciones de neumotórax o hemotórax; su canalizaciónestá indicada cuando fracasa la vía periférica o sus alter-

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Tabla I. Material para optimización de la vía aérea y ventilación

EdadCánula orofaríngeaMascarilla facial

Modelo de bolsa

Tubo endotraqueal

Cm a introducirpor la boca

Prematuro00

Redonda prematuroLactante250 ml

< 1 kg: 2,51-2 kg: 3

2-3 kg: 3-3,5> 3 kg: 3,5-4 Peso (kg)+6

RN y < 6 meses0

Redonda o triangular RN

Infantil500 ml3,5-4

9-12

6-12 meses1

Triangular lactantesInfantil500 ml

4

Tamaño del tuboX 3

1-2 años2

Triangular niñosInfantil500 ml4-4,5

Tamaño del tuboX 3

2-5 años3

Triangular niños

Adultos 1.600-2.000 ml

4+(edad/4)

Tamaño del tuboX 3

5-8 años4

Triangular niños

Adultos 1.600-2.000 ml

4+(edad/4)

Tamaño del tuboX 3

> 8 años4-5

Triangular adultosAdultos

1.600-2.000 ml4+(edad/4)

Tamaño del tuboX 3

nativas, o en los cuidados posresucitación. La vía intracar-diaca presenta riesgos por lo que solo se debe utilizar enlos casos raros en los que no es posible obtener una delas anteriores vías. En recién nacidos debe utilizarse la ve-na umbilical y como alternativa la IT. La figura 5 expresael algoritmo de canalización de vías en RCP.

Administración de fármacos

La adrenalina es la droga más importante en la RCP yestá indicada en la PCR con cualquier ritmo electrocar-diográfico, por lo tanto, también con ritmo cardiacodesconocido. La dosis es de 0,01-0,02 mg/kg o lo quees lo mismo 0,1-0,2 ml/kg de adrenalina diluida al1/10.000 (1 ampolla de adrenalina al 1/1.000 diluida en9 ml de agua bidestilada). No se recomienda el uso ru-tinario de altas dosis de adrenalina (0,1 mg/kg), porqueno mejora la supervivencia o el pronóstico neurológico.Se administra cada 3-5 minutos, ya que su efecto es decorta duración.

El resto de las drogas empleadas en RCP de adultos seutiliza escasamente en Pediatría.

La atropina puede utilizarse en bradicardia por estimu-lación vagal (0,01-0,03 mg/kg) y en el bloqueo AV com-pleto.

El bicarbonato sódico está indicado en las PCR pro-longadas (> 10 minutos) o acidosis con pH < 7,10, yaque sólo corrige el componente metabólico de la acido-sis, necesitándose adecuada ventilación para el lavado delCO2 procedente de la disociación del bicarbonato.Además puede producir acidosis paradójica intracelular.Dosis: 1 mEq/kg diluido al 1/2, infundido lentamente.

La amiodarona (5 mg/kg) es actualmente la droga deelección para las arritmias ventriculares, y está indicadaen la PCR pediátrica en FV o taquicardia ventricular (TV)sin pulso refractarias a desfibrilación. La lidocaína (1mg/kg) también puede ser usada.

El cloruro cálcico (0,2 ml/kg) sólo se emplea cuando

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Figura 5. Algoritmo de vías para la administración de líquidos y fármacos en RCP

Vía venosaperiférica 90 seg

¿Intubado?

> 8 años < 8 años

Tibia distal

Femoral Safena

Visión de glotis

Posición de pala

Sí

Sí

SíNo

No

No

Tibia proximal

Vía intraósea

Vía venosa central electiva:– Durante la RCP– En la estabilización

Vía venosa central urgentepercutánea o venotomía

Líquidos yfármacos porvía periférica

Líquidos yfármacos porvía intraósea

Fármacosintratraqueales

existe hipocalcemia, hiperpotasemia, hipermagnesemia oen intoxicación por bloqueantes de los canales del calcio.

El magnesio está indicado en hipomagnesemia y en FVtipo torsade de pointes.

Fluidos

Los niños en PCR solo precisan fluidos para mantenerpermeable la vía, excepto en las siguientes situaciones:pacientes con actividad eléctrica sin pulso que refleja hi-povolemia absoluta o relativa por: hemorragia grave, sep-sis, deshidratación, neumotórax a tensión o taponamien-to cardiaco. Se utilizan las siguientes soluciones: salino fi-siológico, ringer lactato o coloides; no se deben utilizar lassoluciones glucosadas, excepto cuando se constate hipo-glucemia. La dosis es 20 ml/kg en bolo lo más rápido po-sible. Se debe repetir la dosis si es necesario.

Monitorización del ECG

Es imprescindible conocer el ritmo cardiaco (valorandosiempre la eficacia del mismo mediante la palpación delpulso) y hacer un diagnóstico rápido y sencillo de lasarritmias.

La monitorización se realiza con las palas del desfibrila-dor o con electrodos conectados a un monitor de ECGconvencional. Los siguientes ritmos, por orden de frecuen-cia, pueden dar situación de PCR (es decir, falta de latidoeficaz con ausencia de pulso arterial palpable) en niños. Enla figura 4 se muestra el esquema de su tratamiento:

1. Asistolia, el ritmo más frecuente y de peor pro-nóstico.

2. Bradicardia intensa. El tratamiento de la asistolia ybradicardia intensa se resume en la figura 4, si-guiendo el ciclo adrenalina-RCP 2 minutos-com-probar ritmo-RCP 2 minutos –adrenalina cada 3minutos–.

3. Actividad eléctrica sin pulso (AESP) o tambiénllamada disociación electromecánica (DEM). Esteritmo se produce en situaciones de hipovolemiagrave (trauma, sepsis), alteraciones mecánicas dela contractilidad (neumotórax a tensión, tapona-miento cardiaco) o electrolíticas. Se trata conadrenalina seguida de fluidos 20 ml/kg y RCP si-guiendo el algoritmo de la figura 4.

4 y 5. La fibrilación ventricular y la taquicardia ventricu-lar sin pulso, frecuentes en adultos, son raras enPediatría. Aparece en adolescentes, intoxicacio-nes, electrocución, cardiópatas o alteracioneselectrolíticas. Su tratamiento se realiza mediantedesfibrilación eléctrica siguiendo el esquema dela figura 4. Se administra un primer choque eléc-trico de 4 J/kg, seguido inmediatamente de RCP2 minutos; tras esto se comprueba el ritmo, repi-tiéndose desfibrilación a 4 J/kg si persiste ritmodesfibrilable, repitiéndose el ciclo DF-RCP 2min-DF. La amiodarona se administra antes del cuar-to choque.

6. Bloqueo AV completo. Muy raro en niños;

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Bibliografía

1. International Liason Commitee on Resuscitation 2005.International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care Science with TreatmentRecommendations. Circulation. 2005;112 Suppl III:S1-136.

2. International Liason Commitee on Resuscitation 2005.International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitationand Emergency Cardiovascular Care Science with TreatmentRecommendations. Resuscitation. 2005;67:181-341.

3. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wylie J,Simpson S, et al. European Resuscitation Council Guidelines

for Resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life suppor t.Resuscitation. 2005;67 Suppl 1:S97-133.

4. Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátricay Neonatal. Manual de reanimación cardiopulmonar avan-zada pediátrica y neonatal. 5.ª edición. Madrid: PubliMed;2006.

5. Eisenberg M, Bergner L, Hallstrom A. Epidemiology of cardiacarrest and resuscitation in children. Ann Emerg Med.1983;12:672-4.

6. Schoenfeld PS, Baker D. Management of cardiopulmonaryand trauma resuscitation in the pediatric emergency depart-ment. Paediatrics. 1993;91:726-9.

7. Pejakov LJ, Draskovic B, Pekovic V, y cols. Cardiac arrest duringoperations in children: A 1-year audit. Resuscitation.1996;31:15.

8. Gausche M, Seidel JS, Henderson DP, y cols. Pediatric deathsand emergency medical services in urban and rural areas.Pediatr Emerg Care. 1989;5:158-62.

9. García Teresa MA, Mencía S, Monleón M, Ruiz Beltrán A,Casado Flores J. Reanimación cardiopulmonar en 51 pacien-tes pediátricos.An Esp Pediatr. 1997;105:110.

10. Casado Flores J, Monleón M, García Teresa MA, Ruiz LópezMJ. Regla para automatizar la Reanimación Cardiopulmonaren pediatría. Medicina Intensiva. 1998;22:281-2.

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reanimación cardiopulmonar básica y avanzada pediátrica · rcp básica se inicia en el lugar del...

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