Atención Primaria.Vol. 25. Núm. 7. 30 de abril 2000 Cartas al Director

cado realizar a un paciente una en-doscopia digestiva alta, el servicio desalud correspondiente le obliga a re-mitirlo al digestólogo de referencia,quien valora y decide la realización ono de dicha prueba diagnóstica. Porotro lado, muchos estudios radiológi-cos del tracto digestivo superior pue-den obviarse si se realizara una en-doscopia. Por todo ello, se planteó lle-var a cabo un programa de peticióndirecta de la endoscopia digestiva al-ta desde el médico de familia al ser-vicio de digestivo del hospital de re-ferencia (Hospital Son Dureta) y con-seguir disminuir el tiempo de esperaentre petición, realización y toma dedecisión terapéutica. Lo citado sepracticó en Palma de Mallorca, du-rante 1998, en 5 centros de salud ur-banos a la población mayor de 14años (89.859 personas). Previamen-te, se estableció un protocolo de indi-caciones de endoscopia directa, deacuerdo con las recomendaciones dela Sociedad Americana de Endosco-pia Gastrointestinal1 (tabla 1); se di-señó un circuito de derivación direc-to (centro de salud-servicio de diges-tivo-centro de salud), tanto de lapersona como del resultado de la en-doscopia y de la anatomía patológica,siendo el médico peticionario el res-ponsable de comunicar el resultadoal paciente. Se valoraba el motivoprincipal de petición y el diagnóstico.Se contabilizaron 257 gastroscopias,

con un tiempo de espera de 18,7 días(DE, 14) de media y una mediana de16 días (rango, 1-134). Los motivosde petición fueron los siguientes: dis-pepsia (n = 160), pirosis (n = 32), sín-drome tóxico (n = 8), anemia (n = 6),disfagia (n = 6), hemorragia digesti-va alta (n = 6), hipertensión portal (n= 5), otros (n = 16) y falta un motivoclaro de petición (n = 18). Los diag-nósticos de las gastroscopias fueron:normal-dispepsia no ulcerosa (n =100), ulcus duodenal o pilórico (n =44), úlcera gástrica (n = 5), gastritis,duodenitis o erosiones (n = 26), eso-fagitis (n = 22), estenosis pilórica (n= 3), hernia de hiato grande (n = 4),neoplasia gástrica o esofágica (n = 2),tumores submucosos (n = 3), varios(n = 7), no se presentaron (n = 20) ysin informe (n = 21). Como segundodiagnóstico, cabe mencionar esofagi-tis (n = 9) y hernia de hiato (n = 53).Nuestra experiencia revela: a) coinci-dencia de criterios entre motivo de pe-tición del médico de familia y diagnós-tico de la endoscopia; b) una reduccióncercana al 80% en el tiempo de espe-ra, pasando de cerca de 2 meses a 16días; c) mejora en el tiempo de esta-blecer tratamientos específicos o to-mas de decisión secundaria; d) ade-cuación en la toma de medicamentosantiulcerosos, y e) plena satisfaccióndel paciente y del médico de familia.Por todo ello, pensamos que es im-portante promover iniciativas que

puedan servir para mejorar el proce-so asistencial, favorecer al paciente yrevalorizar la función del médico defamilia. Establecer un protocolo de indicaciones de endoscopia direc-ta entre el médico de familia y unservicio de digestivo puede reduciren un 80% el tiempo de espera y me-jorar el proceso diagnóstico. Otros es-tudios2-4 demuestran que la selec-ción de pacientes para gastroscopiasrealizada por médicos de familia ob-tiene resultados aceptables.

V. Thomas Muleta, M. BenejamGuala, D. Ginard Vicensb

y A. Obrador Adroverb

aCentre de Salut Camp Redó. bServeiDigestiu. Hospital Universitari Son Dureta.

Baleares.

1. Academia Norteamericana de Médi-cos de Familia. Normas de procedi-miento sobre EGD para los médicosde familia. Am Fam Physician (ed,esp.) 1977; 4: 204-207.

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TABLA 1. Indicaciones de la ASGE para una endoscopia diagnóstica

Molestias en el abdomen superior que persisten tras un tratamiento de prueba

Molestias en el abdomen superior asociadas a síntomas y/o signos que sugierenenfermedad orgánica

Disfagia u odinofagia

Síntomas de reflujo esofágico que persiste o recidiva a pesar de un tratamiento adecuado

Vómitos persistentes de causa desconocida

Otras enfermedades sistémicas en las cuales hay alteraciones patológicas en el tractodigestivo superior que pueden modificar el tratamiento

Poliposis adenomatosa familiar

Para confirmar y realizar un diagnóstico histológico de una lesión demostradaradiológicamente: a) sospecha de lesión neoplásica; b) úlcera esofágica o gástrica, y c) estenosis o obstrucción del tracto digestivo superior

Hemorragia del tracto gastrointestinal: a) cuando se presenta una hemorragia digestivaaguda; b) si se plantea una intervención quirúrgica y está indicado un tratamientoendoscópico; c) cuando hay una recidiva hemorrágica después de un episodioautolimitado (y el diagnóstico endoscópico no está realizado); d) cuando se sospecha lapresencia de hipertensión portal o fístula aortoentérica, y e) cuando se sospecha unapérdida hemática crónica y por una anemia ferropénica y la clínica es sugestiva de lesiónen el tracto digestivo superior o cuando la colonoscopia ha sido negativa

Cuando está indicado coger biopsias duodenales o yeyunales o recoger jugo intestinal

Pacientes cirróticos en los cuales puede estar indicado un tratamiento profiláctico de lahemorragia digestiva

Para valorar la afectación mucosa después de una ingesta de cáusticos

Reacción dehipersensibilidad a enoxoparinaEfectos secundarios; Enoxoparina;Hipersensibilidad.

Sr. Director: Las heparinas de bajopeso molecular (HBPM) son frag-mentos de la heparina no fracciona-da obtenidos por despolimerizaciónquímica o enzimática. Son un grupoheterogéneo con características far-macológicas diferentes, pero eficaciaclínica equivalente.En los últimos años se han multipli-cado los tratamientos con HBPM enatención primaria por su fácil mane-jo y administración y no precisarcontroles hematológicos; por tanto,es necesario conocer en profundidadcualquier efecto adverso que pudieraderivarse de estos tratamientos.A continuación presentamos un casode reacción a HBPM.

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Mujer de 86 años, en cuyos antece-dentes familiares destaca la presen-cia de un hermano alérgico a penici-lina. Hipertensa en tratamiento conhidroclorotiazida, 25 mg/día. Presen-ta intolerancia a la glucosa e hiper-colesterolemia en tratamiento condieta. Ha sido diagnosticada de fibri-lación auricular controlada actual-mente y en tratamiento preventivocon trifusal (Disgren®); está desdehace años en tratamiento con meta-mizol y lorazepam.En junio de 1999 sufrió fractura decadera derecha, por lo que se le sus-pendió el trifusal y se administró eno-xoparina (Clexane®), 40 mg/día. A los4 días de la administración comenzócon un cuadro de prurito y exantemamaculopapular generalizado que de-sapareció espontáneamente a las 24horas de suspender la enoxoparina.Debido al riesgo de tromboembolis-mo venoso por la fractura reciente, sedecide reintroducir la HBPM a la se-mana. A las 24 horas de iniciar la to-ma presentó un cuadro de vómitos,diarrea, prurito y exantema maculo-papular generalizado que desapare-ció tras administrar corticoides y an-tihistamínicos. Se decidió suspenderla enoxoparina y continuar con trifu-sal, sin que posteriormente reapare-ciera la sintomatología.La ausencia de fiebre y la normalidadde la exploración física, el hemogra-ma, la bioquímica y la velocidad desedimentación globular nos permitiódescartar un proceso infeccioso.

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El perfil temporal de la sintomatolo-gía, coincidiendo con la administra-ción de la enoxoparina, la normali-dad de la exploración física y laspruebas complementarias y la au-sencia de clínica después de suspen-der la enoxoparina hace improbableque se deba a otras causas.Las HBPM actualmente comerciali-zadas en España son: bemiparina(Hibor®), dalteparina (Fragmin®),enoxoparina (Clexane®) y nadropari-na (Fragmin®).Los efectos adversos afectan princi-palmente al sistema cardiovascular,sobre todo en tratamientos superio-res a 3 meses1.Las reacciones adversas más carac-terísticas son:

– Frecuentemente (10-25%): trastor-nos hemorrágicos y trombopenia enlas tres primeras semanas de iniciarel tratamiento1.– Ocasionalmente (1-9%): alteracio-nes alérgicas como prurito, urticaria,asma, rinitis, fiebre, reacción anafi-lactoide1-3.– Raramente (< 1%): reacción en ellugar de la aplicación, eritema, equi-mosis, hematoma, necrosis cutánea osubcutánea1,4.– Excepcionalmente (< 1%): osteopo-rosis y fragilidad ósea con dosis altasy tratamientos prolongados1,2,4.

Las reacciones cutáneas, aunque seconsideran raras, quizá sean debidasa una subestimación de su incidencia

real4. Los casos descritos en la litera-tura más frecuentes son exantemaurticarial, necrosis cutánea y reac-ciones de hipersensibilidad tipoIV1,2,5.Aunque el número de notificacioneses bajo, el médico de atención prima-ria debe permanecer alerta a las re-acciones de hipersensibilidad, ya quepor su proximidad al paciente estáen situación privilegiada para detec-tarlas.

M.R. Romero Ortega y M. LuqueSánchez

Médicos de Familia. Centro de SaludVirgen de Linarejos. Jaén.

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