psicosi e sintomatologia psicotica...2019/10/03 · • furto del pensiero (sotratti i pensieri)...
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Schizofrenia
Episodio maniacale, depressivo, misto
Disturbo Delirante
Sostanze
Condizione medica generale
Disturbo di personalità borderline
Disturbo di personalità schizotipico
Psicosi e sintomatologia psicotica
Deliri Allucinazioni
Disorganizzazione Sintomi negativi
DOPAMINA
SCHIZOFRENIA(E)
Diturbimentaligravidinaturapsicotica,clinicamenteeterogenei,maconunnucleopsicopatologicoprimario
Scissionedeiprocessiassociativifralediversefunzionipsichiche
SPALTUNG
ZERSPALTUNG
SCHIZOFRENIA:psicopatologia
SPALTUNG
Alterazionedell’identità
dell’io Dissociazionefraiprocessidipensiero
Dissociazionefrapensiero,affettività
evolizione
Isintomicomeespressionedirettadiquestealterazionipsicopatologicheocometentatividicompesarequeste
alterazionipsichiche
EMILE KRAPELIN 1896
Alla fine del XIX secolo aveva raggruppato varie forme cliniche conosciute col nome di catatonia ed ebefrenia.
Entrambe queste forme avevano in comune una prognosi sfavorevole con deterioramento intellettivo cognitivo con evoluzione verso un quadro demenziale, colpendo però a differenza della demenza, i giovani soggetti della prima età adulta.
Per questo motivo prese inizialmente il nome di dementia precox.
EUGEN BLEULER 1911
SINTOMI FONDAMENTALI Disturbo Associazione Disturbo Affettività Disturbo Autistico Disturbo Ambivalenza
SINTOMI ACCESSORI
Deliri Allucinazioni Automatismi
SINTOMI FONDAMENTALI (SECONDO BLEULER)
pensiero arcaico-animistico pensiero dereistico-paralogico
AUTISMO
AMBIVALENZA
paradossale – discordante - impulsiva
ASSOCIAZIONE COMPROMESSA
AFFETTIVITA’ INADEGUATA
ALLUCINAZIONIUDITIVE (anche VISIVE, TATTILI, OLFATTIVE, GUSTATIVE, CENESTESICHE)
SINTOMI ACCESSORI (secondo Bleuler)
DELIRI LUCIDI (sistematizzati o non sistematizzati)
PERSECUTORI (anche MISTICI, MEGALOMANICI, DELLO SCHEMA CORPOREO)
DISTURBI DEL LINGUAGGIO E SCRITTURA
DISTURBI DEL COMPORTAMENTOBIZZARRO O IMPULSIVO - SINTOMI CATATONICI
SCHIZOFRENIA:epidemiologia
M=F
Prevalenza:0,5-1,5%
Etàd’esordio:15-45anni
M15–25anni
F25–35anni
SCHIZOFRENIA:fattoridirischioVULNERABILITA’GENETICA
Genidiscuscettibilitàidentificati:DISC1,NRG1,DTNBP1,COMT,DADA
ESORDIODELLASCHIZOFRENIA
• Fattoripre-eperinataliComplicanzeostetriche,Stagionalità,Infezionivirali,StresseMalnutrizionematerna.
• FattoriinetàinfantileAbusoinfantile,TraumiCranici,Neglect
• Fattori«tardivi»Abusodicannabis/sostanze,Migrazione,Urbanicità,Avversitàambientale/eventidivita
Rendonol’individuovulnerabileinquantoincidonosulneurosviluppo
Interagisconoconiprocessimaturatividelcervelloinetàadolescenziale
Viedopaminergiche
Viameso-cortico-limbica:piacere
Appetitivo, wanting, desiderio! comportamenti flessibili e generici di ricerca,comuni ai diversi stimoli e che vengono percepiti conmodalità sensoriali che nonrichiedonocontattodirettoconl’oggettodesiderato(olfatto,vista,udito,percezioneultrasonica/infrasonora). Questi comportamenti sono specie-specifici (roditoriannusano,primaticonmani)
Consumatorio, liking, soddisfazione! comportamenti che seguono rigidi schemi,stimolo-specifici e che richiedono il contatto diretto con l’oggetto (tatto, gusto,percezionetermica,stimolazioneerogena,ecc…).
La via dopaminergica meso-cortico-limbica insieme ai sistemi glutammatergici e gabaergici correlati, costituisce il sistema del piacere, della ricompensa che regola il processo cognitivo della salienza e quindi il comportamento motivazionale, il principio allostatico di sopravvivenza del singolo e della specie.
SCHIZOFRENIA:fattoridirischioVULNERABILITA’GENETICA
Genidiscuscettibilitàidentificati:DISC1,NRG1,DTNBP1,COMT,DADA
DISTURBODELNEUROSVILUPPO! SALIENCEDYSREGULATIONSYNDROMEESORDIODELLASCHIZOFRENIA
• Fattoripre-eperinataliComplicanzeostetriche,Infezionivirali,StresseMalnutrizionematerna.
• FattoriinetàinfantileAbusoinfantile,TraumiCranici,Neglect
• Fattori«tardivi»Abusodicannabis/sostanze,Migrazione,Urbanicità,Avversitàambientale/eventidivita
Rendonol’individuovulnerabileinquantoincidonosulneurosviluppo
Interagisconoconiprocessimaturatividelcervelloinetàadolescenziale
AZIONEDISENSIBILIZZAZIONEDEINEURONIDOPAMINERGICIMESOLIMBICICONCONSEGUENTEIPERATTIVITA’DELSISTEMA
DOPAMINERGICO
SCHIZOFRENIA:correlatibiologiciSTUDIANATOMICIEMORFOLOGICI.Studipost-mortemhannorivelato:riduzionedelvolumediareelimbichecoinvoltenellavitaemotiva,perditaneuronale,alterazionidiproteinedelcitoscheletroemodificazionedell’orientamentodellecellulepiramidaliinalcuneregionicorticali.
STUDIDINEUROIMAGING(TAC;RMN;SPECT;PET)Confermano:-Riduzionedelvolumedell’encefalo,deilobifrontalietemporali- Riduzionedelflussoregionaleematiconell’areaprefrontale- Riduzionesostanzagrigieampliamentoventricoli
soprattuttolaterali- Compromissionestrutturalelobifrontali,strutturelimbiche,
ganglidellabase
Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002
Ipoattività: sintomi negativi, deficit cognitivo
Iperattività: sintomi positivi
Via mesocorticale apprendimento e memoria
Via tubero-infundibulare regolazione prolattina
Via nigrostriatale regolazione del movimento
Via mesolimbica emozioni
Ipotesi dopaminergica della schizofrenia
Normale
Sintomi positivi
Iperfunzionalità dopaminergica
Sintomi negativi
Ipofunzionalità dopaminergica
Ipotesi dopaminergica della schizofrenia
SCHIZOFRENIA:definizione
Insieme di disturbi psichici eterogenei ad eziologia
multifattoriale dove la vulnerabilità (poli)genetica interagisce
con multipli fattori di rischio ambientali nel generare un
disturbo del neurosviluppo, tale da alterare la funzione
motivazionaledel sistemadopaminergico (salienceagli stimoli)
conconseguentesviluppodiunavarietàdisintomiprodromicie
clinicidiesordioedecorso
SCHIZOFRENIA:psicopatologia
SPALTUNG
Alterazionedell’identità
dell’io Dissociazionefraiprocessidipensiero
Dissociazionefrapensiero,affettività
evolizione
Isintomicomeespressionedirettadiquestealterazionipsicopatologicheocometentatividicompesarequeste
alterazionipsichiche
SCHIZOFRENIA:psicopatologia
• SINTOMIPOSITIVI
• SINTOMINEGATIVI
• SINTOMIDITIPODISORGANIZZATO
• SINTOMICATATONICI
SCHIZOFRENIA:sintomipositivi
FATTORIDIDISTORSIONEDELLAREALTA’
DELIRI(Plusideativo)
Pensieropatologico:
• Irrealistico
• Noncriticato
• (Bizzarro)
ALLUCINAZIONI(PlusPercettivo)
Percezionisenzaoggetto
SCHIZOFRENIA:sintomipositivi
• Deliri• Furtodelpensiero(sotrattiipensieri)• Influenzamento(pensieri,percezioni,eazionisonocontrollatedaunaforzaesterna)
• Diffusionedelpensiero(ipensieridiffondoaldifuoriinmodocheglialtripossanoudirli)
• Inserzionedelpensiero(pensierialtruiinseritinelllapropriamente)
• Persecuzione/Riferimento• Megalomanici,grandiosità,mistico-religiosi,genealogici,erotomanici,somatici
• Allucinazioni• Pensieriudibili(Gedankenlautwerden)• Uditiva(commentoeimperative)>somatiche,cenestesiche,visive,olfattive,
SCHIZOFRENIA:sintominegativi
• ALOGIA
• APPIATTIMENTOAFFETTIVO
• APATIA/VOLIZIONE
• ANEDONIA
• RITIROSOCIALE
Impoverimentodell’eloquio
Impoverimentodellareattivitàemotivaaglistimolieincapacità
adesprimereisentimenti
Pocointeresseversolarealtàesternaescarsainiziativa
Diminuitàcapacitàdiprovarepiacere
Ridottaecoartatacapacitàdisocializzazione
SCHIZOFRENIA:sintomidisorganizzati
• DISTURBIFORMALIDELPENSIERO
• COMPORTAMENTIBIZZARRI
• INCONGRUITA’AFFETTIVA
disturbinell’esecuzionedelpensiero
(deragliamento,tangenzialità,illogicità…)
atteggiamentinonadeguatirispettoallecircostanze,incongrui
eprividisenso
Contrastofrailvissutoemotivo/fattiaccaduti,vissutoemotivo/
pensiero
Long-acting injectable antipsychotics: shall the last be first? Stahl, CNS Spectrums (2014), 19, 3–5
SCHIZOFRENIA:sintomicatatonici
Gravedisturbodellavolizionesiaperchéèridottagrandementesiaperchéèdissociatadallealtrefunzionipsichiche
STUPORCATATONICO
SCHIZOFRENIA:quadriclinici
• SchizofreniaDisorganizzata/Ebefranica
• SchizofreniaParanoide
• SchizofreniaCatatonica
• SchizofreniaResidua
Dfferisconoper:1. Sintomi2. Esordio3. Decorso4. Prognosi
SCHIZOFRENIA:quadriclinici
1.SCHIZOFRENIAEBEFRENICA/DISORGANIZZATA
Esordioinetàgiovanile(20anni)
Esordiolentoeprogressivo,incontinuitàconfattoripremorbosi
Decorsocronicoconperiodicheriacutizzazioni
Sintomi disorganizzaticronicamente
positivinelleriacutizzazioni
negativineiperiodiintercritici
Rischiosuicidario10%
Prognosisfavorevole
SCHIZOFRENIA:quadriclinici
1.SCHIZOFRENIAPARANOIDECRONICA
Esordiopiùtardivo(20-35anni)
Esordioprevalentementeacuto,piùrariifattoripremorbosi
Decorsocronicoconperiodicheriacutizzazioni
Sintomi
Prognosirelativamentefavorevole
POSITIVI
Deliridipersecuzioneeriferimento
Allucinazioniuditiveesomatiche
SCHIZOFRENIA:quadriclinici
1.SCHIZOFRENIACATATONIA
Attualmenteconsideratacomefaseevolutivadeldisturboschizofrenico
Prevalgonol’aspettodisorganizzatoequellonegativo
Sintomicatatoniciindiversecondizioni:
• Disturbidelneurosviluppo
• Disturbidell’umore
• CMG(deficitdifolati,patologieautoimmunitarieoparaneoplastiche)
SCHIZOFRENIA:quadriclinici
1.SCHIZOFRENIARESIDUALE
Esordioinetàgiovanile,M
Esordiolentoeprogressivo,incontinuitàconfattoripremorbosi
Decorsocronicoconprogressivodeterioramento
Sintomi
Prognosisfavorevole
Sintominegativi
SCHIZOFRENIA:trattamento
• FASEACUTA
• FASEDISTABILIZZAZIONE
• FASEDIMANTENIMENTO
Terapiapsicofarmacologica
Interventipsicosociali
(Psicoterapia)
1950–CLORPROMAZINA(Fenotiazine)
1955–Neurolessia
1958–ALOPERIDOLO(Butirrofenoni)
1959–EPSeCLOZAPINA(Antipsicoticiatipici)
Antipsicotici
SDA Serotonin-Dopamine Antagonist RISPERIDONE PALIPERIDONE
MARTA Multi Action Receptor Targeted Agents
OLANZAPINA, QUETIAPINA
ARIPIPRAZOLO (Agonisti parziali dopaminergici)
Stahl SM. Essential Psychopharmacology of antipsychotics and mood stabilizers; 1st ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2002
Ipoattività: sintomi negativi, deficit cognitivo
Iperattività: sintomi positivi
Via mesocorticale apprendimento e memoria
Via tubero-infundibulare regolazione prolattina
Via nigrostriatale regolazione del movimento
Via mesolimbica emozioni
Ipotesi dopaminergica della schizofrenia
Normale
Sintomi positivi
Iperfunzionalità dopaminergica
Sintomi negativi
Ipofunzionalità dopaminergica
Ipotesi dopaminergica della schizofrenia
Antagonistadelladopamina:SintomipositiviedEPS
Inibizione DA
Iperprolattinemia
EPS
Miglioramento dei sintomi positivi
Antagonista della dopamina: sintomi positivi ed EPS
SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico
1) ANTIPSICOTICIDIPRIMAGENERAZIONE(dopamino-antagonisti,antistaminici,anticolinergici,alfalitici)
• Azionedopamino-antagonista
EFFETTOTERAPEUTICOViamesolimbica
EFFETTICOLLATERALIVianigrostriataleViamesocorticale
Viatuberoinfundibulare
SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico
EFFETTICOLLATERALIDABLOCCODOPAMINERIGO
VIANIGROSTRIATALE
VIAMESOCORTICALE
VIATUBEROINFUNDIBOLARE
Effettiextrapiramidali:parkinsonismo,distonieacute,acatisia,discinesietardive
Aggravamentosintominegativiedeisintomidadeficitcognitivo
Iperprolattinemia
Giecomastia,galattorea,amenorrea,disfunzionisessuali
Recettore per Aripiprazolo (Abilify®)
Olanzapina (Zyprexa®)
Risperidone (Risperdal®)
Quetiapina (Seroquel®)
Ziprasidone (Geodon®)
Clozapina (Clozaril®)
Aloperidolo (Haldol®)
D1 265* 31 430 455 525 85 210
D2 0,34* 11 4 160 5 126 0,7
D3 0,8* 49 10 340 7 473 2
D4 44* 27 9 1.600 32 35 3
5-HT1A 1,7* >10.000 210 2.800 3 875 1.100
5-HT2A 3,4* 4 0,5 295 0,4 16 45
5-HT2C 15* 23 25 1.500 1 16 >10.000
α1 57 19 0,7 7 11 7 6
H1 61* 7 20 11 50 6 440
M1 >10.000 1,9 >10.000 120 >1.000 1,9 >1.500DatiespressicomeKi(nM)
*Datirelativiarecettoriumaniclonati
Bymaster et al. Neuropsychopharmacology. 1996;14:87–96 Seeger et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995;275:101–113
Daniel et al. 1999; Arnt and Skarsfeld, 1998. Informazioni sulla prescrizione di Abilify®
Profilodilegamerecettoriale
SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico
SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico
• Azioneantistaminca(H1)
• Azioneanticolinergica
• Azionealfalitica(alpha1)
sedazioneesonnolenza
secchezzadellefauci,stipsi,offuscamentodellavista,aumentodellapressioneendoculare,ritenzioneurinaria
sedazioneeipotensioneortostatica
EFFETTICOLLATERALI
SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico
2)ANTIPSICOTICIDISECONDAGENERAZIONE-SDA(dopamino-antagonisti,antagonisti5HT2A)
• Azionedopamino-antagonista
• Azioneantagonista5HT2A
recettoripost-sinaptici
recettoripre-sinapstici
EFFETTOTERAPEUTICO
MENOEFFETTICOLLATERALI
SCHIZOFRENIA:trattamentofarmacologico
3)ANTIPSICOTICIDISECONDAGENERAZIONE-MARTA(Multi-actingReceptorTargetedAntipsychotics)
• AzioneSDA
• Azionesualtrirecettoridopaminergici
• Azionesualtrirecettoriserotoninergici
• Azionesurecettoriistaminergici
• Azionesurecettorimuscarinici
• Azionesurecettoriadrenergici
SCHIZOFRENIA:trattamentipsicosociali
OBBIETTIVIRecovery
• sviluppoabilitàdicopingindividualiefamiliari
• sviluppocompetenzeinterpersonali
Skillstraining Interventisupportivo-protesici
STRUTTUREINTERMEDIE
StruttureSemiresidenzialiStruttureResidenziali
SCHIZOFRENIA:fasiditrattamento
FASEACUTA
FASEDISTABILIZZAZIONE
FASEDIMANTENIMENTO
Terapiapsicofarmacologica(antipsicoticodiIIgenerazioneinmonoterapia)
Terapiapsicofarmacologica(6mesimedesimodosaggio)
Terapiapsicofarmacologica• Iepisodio:1-2anni• IIepisodio:2-5anni• IIIepisodio:5anni
Trattamentipsicosocialiesocioriabilitativi
ALTRIDISTURBIPSICOTICI
• DISTURBOSCHIZOFRENIFORMEP:0,07-0,2%
• DISTURBOSCHIZOAFFETTIVO(PSICOSIMISTA)P:0,3%
• DISTURBODELIRANTEP:0,2%
• DISTURBOPSICOTICOBREVEP:0,05%
DisturboSchizofreniforme
DIAGNOSIPROVVISORIANonsonoancoratrascorsiimesisufficienti
perporrediagnosidiSchizofrenia
• 1/3remissionesintomatologica
• 1/3Schizofrenia
DisturboSchizoaffettivo
DelirieAllucinazioni
DisturboBipolare Schizofrenia+Trattamento:Stabilizzatoredell’umore+Antipsicotico
DisturboDelirante
• M=F
• Esordiolentoeprogressivo(40anni)
• Decorsocronicofluttuante
• Sintomi
• Buonfunzionamento
• Trattamentoantipsicotico
Sintomipositivi:deliriostrutturatosistematizzato(allucinazioni)
DisturboPsicoticoBreve
• Esordioacuto(20-30anni),spessoconseguenteadeventopsicosocialestressante.
• Risoluzionenell’arcodiqualchegiorno(massimounmese)concompletorecuperodelfunzionamento
• Diagnosidifferenziale->intossicazionedasostanze->episodiaffettivi(depressivi-maniacali)
• Trattamentoantipsicotico