Profilaxis de enfermedad Profilaxis de enfermedad tromboembólica en el tromboembólica en el

paciente críticopaciente críticoACCP guidelines 2012

Elena Ruiz-Escribano TaravillaFEA Medicina Intensiva

IntroducciónIntroducción

La ETEV es una complicación frecuente en los pacientes graves

Confiere mayor morbilidad y mortalidadLa TVP predispone al desarrollo de TEPPacientes críticos con TVP

◦precisan VM durante más tiempo◦aumentan la estancia en UCI◦mayor estancia hospitalaria

El paciente no expresa sus síntomasLa exploración física puede no reflejar la TVPHallazgo en necropsia

Epidemiología Epidemiología

Según las altas hospitalarias codificadas 1999-2005, la ETEV representó 0,82% del total

Estimación de diagnósticos totales en España de 154/100.000 habitantes

53% fueron TEP47% TVPMortalidad de TEP de un 11.6%El 4%o de los hospitalizados sufrieron una

ETEV

Tasa de mortalidad hospitalaria Tasa de mortalidad hospitalaria en hospitalizados por ETEVen hospitalizados por ETEV

Problemática asociadaProblemática asociada

Grave problema de salud públicaAlta morbimortalidadInfradiagnósticoCoste económico asociadoIncidencia en aumento

◦Varones ◦mayor edad◦Pacientes médicos

I. Pacientes médicosI. Pacientes médicos

Factores de riesgo de ETEVCáncerETV previaMovilidad reducida. Parálisis.Alteraciones trombofílicas congénita o adquiridaCirugía o trauma ≤1 mes>70 añosEnfermedad cardiorespiratoriaIAM o ACVAInfección activa o trastorno reumatológicoObesidadEmbarazo o Tratamiento hormonal

Escalas de valoración del riesgoEscalas de valoración del riesgo de TVP de TVP

Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda

Padua Score◦≥4, alto riesgo de ETEV

3 – 8 Probabilidad alta1 – 2 Probabilidad moderada-2 – 0 Probabilidad baja

Escala de Wells para la Trombosis Venosa Profunda Puntuación

Neoplasia activa 1

Parálisis, paresia o reciente inmovilización con yeso de Extremidad Inferior

1

Estancia en cama reciente por más de 3 días reciente o cirugía mayor en las últimas 4 semanas:

1

Molestias a lo largo del trayecto del sistema venoso profundo

1

Edema de toda la pierna 1

Aumento del perímetro de la pantorrilla de más de 3 cm respecto a la pierna contralateral

1

Fóvea mayor en la pierna sintomática 1

Venas colaterales superficiales (no varicosas) 1

Otro diagnóstico alternativo tanto o más probable que la TVP

-2

Padua Score

Riesgo de ETEV en el paciente críticoRiesgo de ETEV en el paciente crítico

Patología aguda (Ej. Sepsis)Enfermedades Crónicas previasDiagnósticos previos (Ej. TVP previa)Ingreso en UCI: actuaciones/exposiciones

◦Catéteres venosos centrales◦Cirugía◦Ventilación mecánica invasiva◦Drogas vasopresoras◦Uso de Bloqueantes neuromusculares

No existe ninguna escala validada de valoración del riesgo de ETEV en el paciente crítico

Diagnóstico y seguimientoDiagnóstico y seguimiento

Sospecha clínica

Exploración clínica cuidadosa

No hay estudios que avalen el uso de la ecografía doppler venosa como despistaje de la TVP

Riesgo de sangradoRiesgo de sangrado

Estudio Cohortes, prospectivo, un único centro100 pacientes UCI médico-quirúrgicosEvaluación de la presentación de hemorragia

Sangrado Fatal Sangrado Mayor Sangrado Menor

Resultados: ◦La mayoría de los sangrados mayores eran de

origen Gastrointestinal ◦El 90% presentaron sangrado, pero en un 94,8%

fue Menor◦F. de riesgo: diagnóstico de ingreso, APACHE II,

nº plaquetas, uso de profilaxis/terapeutica HBPM/HNF, hemodiálisis, uso de antiplaquetarios

Profilaxis de ETEV en el paciente Profilaxis de ETEV en el paciente médico críticomédico crítico

Profilaxis farmacológica:Indicada en todos los pacientes críticos al

ingreso si no hay contraindicaciónSe recomienda el uso de heparina como

profilaxis frente a no usar nada, sin realizar recomendación sobre el uso de entre HBPM o HNF.

Recomiendan profilaxis mecánica en riesgo de sangrado

La Profilaxis farmacológica + mecánica podría ser también eficaz en éstos pacientes

Profilaxis de ETEVProfilaxis de ETEVen el paciente médico críticoen el paciente médico crítico

Heparina no fraccionada, bajas dosis (HNF) 5.000 UI/ 12 h sc vs

Heparina bajo peso molecular (HBPM) 40mg cada 24 h sc*

Ensayo clínico randomizado, controlado con placebo, doble ciego, 3.764 enf críticos con estancia UCI ≥3d: Dalteparina 5.000UI/d(HBPM) vs HNF 5.000UI/12h sc

Menor nº TEP sintomático en el grupo HBPM. Diferencia de escasa magnitud

No hay diferencias en sangrado No son datos extrapolables (screening con doppler) Recomienda nuevos estudios no se realiza una recomendación de una heparina

sobre otra

*¿Administramos la dosis *¿Administramos la dosis adecuada de enoxaparina?adecuada de enoxaparina?

UCI médicoqx, profilaxis rutinaria 72 pacientes Cuatro grupos de tratamiento (40, 50, 60 y 70 mg de

enoxaparina sc) Determinación de niveles de Anti factor Xa (terapeúticos

0,1-0,3 UI/ml): 0.13, 0.14, 0.27, 0.29 UI/ml respectivamente ¿Dosis de 40 mg subterapeútica? A las 12h el 58%

permanece en niveles subterapeúticos

Situaciones especialesSituaciones especiales

Obesidad:

Insuficiencia renal aguda:Reducción Dosis un 50% si Cl Cr <30ml/min

Filtrado glomerular (ml/min) Dosis ml/Kg cada 12 h sbc

> O = 80 1.0

70-79 0.9

60-69 0.8

50-59 0.7

40-49 0.6

30-39 0.5

20-29 0.4

10-19 0.3

Profilaxis de ETEVProfilaxis de ETEVen el paciente médico críticoen el paciente médico crítico

Profilaxis mecánica:No hay estudios randomizados que comparen las profilaxis mecánica

frente a placebo.En el caso de sangrado o riesgo alto de

sangrado mayor, se recomienda profilaxis mecánica (GCS o IPC) hasta que se controle el sangrado y disminuya el riesgo, cambiando de nuevo a profilaxis farmacológica.

Grado 2C

Profilaxis mecánicaProfilaxis mecánica

GCS medias de compresión gradual

IPC compresión neumática intermitenteVFP bomba pedia venosa

Vigilar colocación y funcionamiento

Pacientes con cáncerPacientes con cáncer

Sin otros factores de riesgo, no se recomienda profilaxis con Heparinas (2B) ni Anti VK (1B)

En caso de tumores sólidos, con factores de riesgo asociados (trombosis venosa previa, inmovilización, terapia hormonal, inhibidores de la angiogénesis) y bajo riesgo de sangrado, se recomienda profilaxis con HBPM o HNFBD (2B)

Pacientes con cáncer Pacientes con cáncer

Los CVC presentan riesgos añadidos para el paciente (incomodidad, infecciones, trombosis)

Mayor riesgo de trombosis:◦Los CVC de inserción periférica◦Punta en vena cava superior◦Varios CVC simultáneos◦CVC previo

A la esperar de más estudios no se recomienda la profilaxis con Heparinas ni anti VK. Individualizar (2B/2C)

Estatinas en la prevención de Estatinas en la prevención de ETEVETEV

Efectos de las estatinas:◦Efecto inhibidor de la coagulación◦Reduce la expresión de factor tisular◦Disminuye la generación de trombina

Estudios clínicos prometedores◦Rosuvastatina

- Disminución riesgo 55% de TVP y del 23% EP, sin aumentar el riesgo de sangrado

II. Paciente quirúrgicoII. Paciente quirúrgico

La ETEV es una grave complicación del postoperatorio de la cirugía traumatológica

Aumenta la morbilidadAumenta los costesPotencial mortalidad asociada

Estratificación del riesgo Estratificación del riesgo hemorrágico según el tipo de hemorrágico según el tipo de intervención quirúrgica. intervención quirúrgica. Modificado por Llau 2012Modificado por Llau 2012

Riesgo hemorrágico Características Tipo de Cirugía

Bajo - Permite una hemostasia adecuada

- Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado

quirúrgico

- Habitualmente no requiere transfusión

Cirugía menor, periférica, plástica,

ortopédica menor, otorrinolaringología

endoscópica, cámara anterior del ojo,

procedimientos dentales.

Moderado - La hemostasia quirúrgica puede ser difícil

- La hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o

reintervención

Cirugía mayor visceral, cardiovascular,

ortopédica mayor, otorrinolaringología

(amigdalectomía), reconstructiva, urología

endoscópica (resección transuretral de

próstata)

Alto - Un posible sangrado no compromete la vida ni el resultado

quirúrgico

Neurocirugía intracraneal, canal medular,

cámara posterior del ojo

1. Profilaxis de ETEV en la cirugía 1. Profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológicatraumatológica

Como primera opción se recomienda HBPM

Alternativas aceptadas: fondaparinux, apixaban, dabigatran, rivaroxaban (artroplastia total de cadera o rodilla, no fractura de cadera), bajas dosis HNF, AAS o antagonistas de Vit K (1B)

o dispositivos de compresión neumática intermitente (1C). *limitaciones

Mínimo 10-14 d, extendida hasta 35días

Incidencia Incidencia estimada para estimada para postoperatorio postoperatorio de cirugía de cirugía traumatológicatraumatológica

Riesgo combinado de base de ETEV sintomática en pacientes no tratados del 4.3%

profilaxis de ETEV en la cirugía profilaxis de ETEV en la cirugía traumatológicatraumatológica

Profilaxis farmacológica + mecánica durante el ingreso hospitalario

Pacientes con riesgo de sangrado, no profilaxis o profilaxis mecánica (2C)

Si el paciente rechaza las inyecciones, usar dabigatran o rivaroxaban (1B)

No se recomienda filtro VCI para prevención primaria

No sugieren Doppler de control al alta hospitalaria

profilaxis de ETEVprofilaxis de ETEVen la cirugía traumatológicaen la cirugía traumatológica

Heparina bajo peso molecular (HBPM)40 mg/d (≥12 h previo cx, siguiente a las

12h de la cirugía)Apixaban 2,5 mg/12h vo, (>12h post cx)Rivaroxaban 10mg/24 h vo (>6-8 post cx)Dabigatran 220mg – 150mg/d,

Mitad de dosis a las 4h de la cirugíaFondaparinux 2,5 mg/d, (>8h post cx)

2. Profilaxis de ETEV en cirugía no 2. Profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológicatraumatológica

Incidencia global de TVP en pacientes quirúrgicos 19-29%

Diagnóstico clínico de TEP 1.6%, postmortem 0,9%

Es imprescindible el conocimiento de factores de riesgo añadidos:

Inmovilidad, >40años, ACVA, parálisis, TVP previa, tumores mg, cirugía mayor (ABD, PELVIS, EEII), obesidad, varices, portador de CVC, embarazo, trombofilias adquiridas …

Factores de riesgo relacionados con el procedimiento quirúrgico

profilaxis de ETEV en cirugía no profilaxis de ETEV en cirugía no traumatológicatraumatológica

Riesgo Escalas Recomendación

Muy bajo <0,5%

Caprini 0Rogers score<7

No requiere profilaxis ó mecánicaDeambulación precoz

Bajo 1.5% Caprini 1-2Roger score7-10

Profilaxis Mecánica (IPC)

Moderado 3%

Caprini 3-4Rogers >10

- Sin riesgo de sangrado HBPM o dosis bajas HNF ó profilaxis mecánica (IPC)

- Con riesgo de sangrado Profilaxis Mecánica (IPC)

Alto >6% Caprini >5 HBPM o dosis bajas de HNF+ profilaxis mecánica

Escalas de Escalas de estratificación estratificación del riesgo de del riesgo de ETEV en ETEV en pacientes pacientes quirúrgicosquirúrgicos

Rogers scoreRogers score

III. TraumaIII. Trauma

La ETEV es una complicación asociada frecuente

Tercera causa de muerte en traumatizados que sobreviven > 1er día

Desarrollo de TEP y TVP 2º inmovilidad prolongada y lesión endotelial

Sin profilaxis, el riesgo de ETEV > 50% y riesgo de TEP fatal del 0,4 al 2%

Factores de riesgo independientes:Lesión médula espinal, Fx EEII o pelvis,

necesidad de cirugía, edad, CVC femoral, inmovilidad prolongada, >estancia hospitalaria

Recomendaciones para la Recomendaciones para la prevención de ETEV en trauma prevención de ETEV en trauma gravegrave

HBPM:Enoxaparina 40mg/d ó 30mg/12 h

Contraindicaciones relativas para la profilaxis farmacológica:

Trauma craneal graveLesiones de hígado / bazo Fracaso renal agudoFractura columna vertebral y hematoma

epiduralCoagulopatía y trombopenia

ConclusionesConclusiones

La ETEV es una complicación asociada a elevada morbimortalidad

Es necesario estratificar el riesgo tanto en pacientes médicos, qx, trauma.

Paciente crítico en riesgoProfilaxis farmacológica + mecánica

adecuadaReevaluar la dosis óptima de enoxaparina