Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa

Dra.Yoselín Santos Domínguez                          UCI Hospital Universitario“Gral. Calixto 

García”.La Habana.Cuba

Contenido:

Consideraciones iniciales1

Importancia de la tromboprofilaxis2

Métodos de tromboprofilaxis3

Protocolo de tromboprofilaxis4

1. SpyropoulosAC. Investigational treatments of venous thromboembolism. Expert OpinInvestigDrugs. 2007;16:431-440.2. Cohen AT, et al. Venous thromboembolism(VTE) in Europe. ThrombHaemost. 2007; 98:756-764.

Enfermedad tromboembólica

Algunas consideraciones

v Tiene una incidencia de 1/1000/añov Alrededor de 2/3 no son diagnosticadosv 2/3 sobreviven menos de 30 minutosv 1/3 sobrevive algunas horasv La mortalidad a los 3 meses es del 15 al

18%.

Algunas consideraciones

v Europa: el costo directo excede los tres mil millones de euros anual (en Francia).

v En España:60 millones de euros anuales v En Cuba: 11,000 casos de TEP y de ellos

fallecen por esta causa 4,180 pacientes en 10 años. 17,3% de los fallecimientos.

v 1era causa de muerte prevenible intrahospitalaria.

Algunas consideraciones

Se revisaron 349 necropsias,encontrando incidencia de 15%

de TEP,año 2001-2002.

A partir de los 61 años se encontró el mayor número

de fallecidos (84%)

Sólo un 11,4% de fallecidos por TEP han sido diagnosticados antes

de fallecer

Hospital Militar

“Carlos J. Finlay”

En el Hospital 

“Freyre de Andrade”

Algunas consideraciones

Algunas consideraciones

Se revisaron necro años 2008-2010,69 fallecidos por TEP(6%),65%>60

años

Sólo un 31,5% de fallecidos por TEP han sido diagnosticados antes

de fallecer

En el 85,42% de los fallecidos no se usaron medidas profilácticas

Hospital Universitario “Gral. Calixto

García”

Hemostasia

FIBRINOLISIS

COAGULACIÓN

TROMBOSIS

LESIÓN DEL VASO

HEMOSTASIA

PRIMARIA

COAGULACIÓN

SUSPENSIÓN DEL

SANGRADO

FORMACIÓN DEL COÁGULO

REMOCIÓN DEL COÁGULO

FIBRINOLISIS

¿Por qué Profilaxis?

• Dificultad en el diagnóstico de T.V.P.

• Tratamiento insatisfactorio

• Complicaciones

¿Cuándo?

AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIAN (ACCP)

Estratificación de riesgo

Bajo riesgo:

v Cirugía menor en pacientes que deambulan.

v Pacientes no quirúrgicos que deambulan.

v Cirugía mayor en < de 40 años sin otros factores de riesgo

Pacientes con riesgo moderado de ETV

Pacientes con cirugía ginecológica o urológica.

Pacientes médicos encamados* (Grado IA).

Cirugía mayor en > 40 años o con factor de riesgo.

Traumatismos importantes (Grado IA).

Quemaduras graves (Grado IA).

Cirugía ortopédica menor o enfermedad en pacientes con TVP previa o hipercoagulabilidad.

Pacientes con riesgo alto de ETV

v Cirugía general u ortopédica en > 40 años con TVP previa. v Cirugía abdominal o pélvica por cáncer.v Cirugía ortopédica mayor (remplazo de cadera o rodilla).v Fractura de cadera o de miembros inferiores.v Amputación de miembros inferiores.v Parálisis de miembros inferiores.

Factores de riesgo de ETV en la UCI

v Inmovilización

v Parálisis farmacológica

v Línea venosa central

v Procederes quirúrgicos

v Sepsis

v Ventilación mecánica

v Uso de vasopresores

v Diálisis renal

¿Cómo?

Fármacos

v Acenocumarol(Sintrom®)v Warfarinav HNF (Heparinas no fraccionadas)v HBPM (Enoxaparina,Nadroparina,Dalteparina)v Fondaparinux (Arixtra®)v Inhibidores Trombina: Dabigatrán (Pradaxa®)v Inhibidores Factor Xa: Rivaroxabán

(Xarelto®),Apixaban(Eliquis)

Profilaxia Tromboembólica Farmacológica

Heparina de Bajo Peso Molecular

1970

E. A. Johnson 1976

Pentasacáridos

2001Dr. Stan Van Boeckel

Profilaxia Tromboembólica Farmacológica

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Protocolo de profilaxis de ETV en Hospital Calixto García

v No se recomienda el uso de aspirina sola para profilaxis del TVP y TEP para ningún grupo de pacientes (Grado IA).

v Pacientes con insuficiencia renal o aclaración de creatinina < 30ml/min la dosis de HBPM, fondaparinux y otras antitrombóticos que se aclaran por el riñón, deben ser menores (Grado IB).

Protocolo de profilaxis de ETV en Hospital Calixto García

Condiciones médicas:

v Con uno o más factores de riesgo de TVP, recomendamos el uso profiláctico de HBPM (IA), HNF (IA), o fondaparinux (IA).

v Con factores de riesgo de TVP, y contraindicación para la anticoagulación farmacológica, recomendamos tromboprofilaxis con GCS o IPC (IA).

Cirugía General

v Pctes con riesgo moderado y enfermedad benigna comenzar con HBPM, LDUH o fondaparinux (IA).

v Pctes con alto riesgo y cirugía por cáncer comenzar con HBPM, HUF 3 v/día o fondaparinux (IA).

v Pctes con múltiples factores de riesgo se combinan métodos mecánicos con farmacológicos (IC).

Treatise on Surgery (1540)Johannes Wechlin

Cirugía Toráxica

Pacientes sometidos a cirugía toráxica mayor recomendamos tromboprofilaxis farmacológica con HBPM, HUF o fondaparinux (IC).

Si existe alto riesgo de sangrado se recomienda métodos mecánicos (IC).

Trauma:

v Trauma mayor se recomienda el uso rutinario de tromboprofilaxis si es posible (Grado IA), con HBPM tan pronto sea seguro (Grado IA).

v Si la tromboprofilaxis con HBPM está contraindicada por alto riesgo de sangrado o sangramiento activo se usan IPC o GCS solos (Grado IB) hasta que disminuya el riesgo de sangrado y se sustituya o adicione la profilaxis farmacológica. (Grado IC).

v No se recomienda el uso de filtro en vena cava inferior (Grado IC).

Trauma medular

v Tromboprofilaxis con HBPM, comenzando una vez que la hemostasia primaria sea evidente (Grado 1B). Alternativa puede ser la combinación de IPC y HAPM a baja dosis (Grado 1B) o HBPM (Grado 1C).

v Trauma medular incompleto asociado con evidencia de hematoma medular en TAC o RM, : tromboprofilaxis mecánica al menos en los primeros días después del trauma (Grado IC).

v No se recomienda el uso de filtro en vena cava inferior (Grado IC).

Ortopedia

v En pacientes con RTC y RTR independientemente de los

métodos mecánicos o duración del tratamiento se

recomienda el uso de las HBPM como primera opción. Como

alternativas se recomiendan: fondaparinux, apixaban,

dabigatran, rivaroxaban, HAPM a bajas dosis (todos grado

IIB), dosis ajustadas de antagonistas vitamina K o aspirina

(grado IIC).

Ortopedia

v En cirugía de fractura de cadera independientemente de los

métodos mecánicos o duración del tratamiento también se

recomienda el uso de las HBPM como primera opción. Como

alternativas se recomiendan: fondaparinux, apixaban,

dabigatran, rivaroxaban, HAPM a bajas dosis (todos grado

IIB), dosis ajustadas de antagonistas vitamina K o aspirina

(grado IIC).

Ortopedia

Protocolo de profilaxis de ETV UCI Hospital Universitario ‘‘ Calixto García’’

v En pacientes de Bajo Riesgo: No tromboprofilaxis. Temprana deambulación

v En pacientes de Mediano Riesgo:• Medidas generales• Dosis bajas de HNF (5.000 UI c/12 h), o HBPM (1-A):

• Enoxaparina: 4000 ui (0,4ml) sc. c/24 h.• Dalteparina: 2500 ui. sc. c/24 h• Nadroparina: 2850 ui(0,3ml) sc .c/24 h

• Si hay contraindicación de anticoagulación: Compresión neumática intermitente (Grado IC).

Protocolo de profilaxis de ETV UCI Hospital Universitario ‘‘Calixto García’’

En pacientes con Alto Riesgo:• Medidas generales• Baja dosis de HNF (5000 UI c/8 h sc) o HBPM

(1-A):• Enoxaparina: 4000 ui (0,4ml) sc. c/24 h (1-A)• Dalteparina: 5000 u sc. c/24 h (1-A)• Nadroparina: 2850ui (0,3ml) sc c/12 h (1-A)

ENDORSEEstudio Global del Riesgo de TEV y Tromboprofilaxia a Nivel Mundialv Riesgo de TEV

§ Pacientes hospitalizados: 52%• Pacientes Quirúrgicos: 64%• Pacientes Médicos: 42%

v Necesidad de tromboprofilaxia >50%. Basada en estrategias a ser implementadas en los hospitales para mejorar la prevención y tratamiento

PREVAIL Study

The efficacy and safety of enoxaparin versus unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism after acute ischaemic stroke (PREVAIL Study): an open-label randomised comparison

1762 pctes con ECV isquémica: Enoxaparina redujo riesgo en 43% comparado con HNF.

David G Sherman, Gregory W Albers, Christopher Bladin, Cesare Fieschi, Alberto A Gabbai, Carlos S Kase, William O’Riordan, Graham F Pineo, on behalf of the PREVAIL Investigators*

THE-PRINCE Study

Randomized comparison of enoxaparin with unfractionated heparin for the prevention of venous thromboembolism in medical patients with heart failure or severe respiratory disease.

665 pacientes: reducción ETV 8.4% vs 14.8% reducción de efectos adversos 45% vs 54 %

Franz-Xaver Kleber, MD,a Christian Witt, MD,b Gu¨nter Vogel, MD,c Klaus Koppenhagen, MD,d Ulrike Schomaker, MD,e and Curt Werner Flosbach, MD,f for THE-PRINCE Study Group Berlin, Erfurt, and Cologne, Germany

MEDENOX: Tromboprofilaxis en 1102 pacientes,60 centros,9 países.Clexane 40 mg sc/dia.

Estasis venoso

Estados de hipercoagulabilidad

Daño a pared del vaso

üMobilidad restringida.

üFalla respiratoria aguda.

üEdad>75 añosüFalla cardíaca

agudaüHistoria de TVE

üCáncerüEnfermedad

infecciosa agudaüEpisodio reumático

agudo

Arch Intern Med. 2004;164(9):963-968

Estudio MEDENOX, Clexane 40mg/d

14.90%

5.50%

Placebo Clexane

Reducción de TEV al día 14

17.10%

7.00%

0.00%

2.00%

4.00%

6.00%

8.00%

10.00%

12.00%

14.00%

16.00%

18.00%

Placebo Clexane

Eficacia sostenida al día 100

THE PRIME Study

v The Venous Thrombotic Risk in Non-Surgical Patients: Epidemiological Data and Efficacy/Safety Profite of Low Molecular Weight Heparin (Enoxaparin).

959 pacientes médicos hospitalizados, en 26 hosp. De Alemania y Austria.

THE PRIME,Study Group.Haemostasis 1996;26 (supple 2):29-46

ENDORSE II (México)

43 hospitales mexicanos, 1627 enfermos. Estudio multicéntrico nacional, observacional, transversal.

v Riesgo de TEV§ Pacientes hospitalizados: 625 (38,4%)

• Pacientes Quirúrgicos: 58,1%• Pacientes Médicos: 37%

CIr Cir 2010;78:333-341

RE-COVER Study RE-COVER Study Evaluating Dabigatran Etexilate Met Primary Outcome for the Six-Month Treatment of Patients with Acute Venous Thromboembolism (VTE)

- Dabigatran etexilate was non-inferior to warfarin (target INR 2.0 to 3.0) in preventing recurrent symptomatic VTE or VTE-related death(1)

- Thirty-seven percent fewer patients treated with dabigatran etexilate (71) experienced major or clinically relevant non-major bleeds versus patients treated with warfarin (111) (1)

Schulman, Sam; Kearon, Clive; Kakkar, Ajay K.; Mismetti, Patrick; Schellong, Sebastian; Eriksson, Henry; Baanstra, David; Schnee, Janet et al. (2009). "Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism". New England Journal of Medicine 361 (24): 2342–52

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RECORD 4

Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty (RECORD4): a randomised trial

Original Text

Alexander GG Turpie MD a , Michael R Lassen MD b, Bruce L Davidson MD c, Kenneth A Bauer MD d, Michael Gent DSc a, Louis M Kwong MD e, Fred D Cushner MD f, Paul A Lotke MD g, Scott D Berkowitz MD h, Tiemo J Bandel MD h, Alice Benson MS h, Frank Misselwitz MD h, William D Fisher MD i, for the RECORD4 Investigators‡

The Lancet, Volume 373, Issue 9676, Pages 1673 - 1680, 16 May 2009Company Logo

ADVANCE-2

Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after knee replacement (ADVANCE-2): a randomised double-blind trial Original Text

Dr Michael Rud Lassen MD a , Gary E Raskob PhD b, Alexander Gallus MD c, Graham Pineo MD d, Dalei Chen PhD e, Philip Hornick MD e, the ADVANCE-2 investigators

The Lancet, Volume 375, Issue 9717, Pages 807 - 815, 6 March 2010

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Fallecidos por TEP en UCI Calixto García

28%

67%

5%

BAJOMODERADOALTO

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Uso de profilaxis farmacológica en UCI Calixto García

Patología No. de casos Uso de la profilaxis

SI % NO %

Politrauma 83 52 62.8 31 37.2

TCE 70 31 40.5 39 59.5

Post operatorio Comp. 76 60 79.5 16 20.5

ECV 39 15 37.5 24 62.5

Neurocirugía. Electiva 28 9 32 19 68

Cirugía oncológica 36 22 60 14 40

Sepsis grave 32 24 75 8 25

EPOC 25 23 92 2 8

Cetoacidosis diabética 26 26 100 0 0

TOTAL 415 262 63.1 153 36.9

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510

15

20

2530

35

4045

SI NO

HEPARINASODICAHBPM

COMPLICACIONES

TEP PREVENCION

Se considera una Negligencia Médica no dar profilaxis antitrombótica.

Solo se es dignamente médico con la idea clavada en el corazón de que trabajamos con instrumentos imperfectos y con medios de utilidad inseguras, pero con la conciencia cierta de que hasta donde no puede llegar el saber llega siempre el amor. Gregorio Marañón.

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Muchas Gracias