PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD

TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN MM.II.

César Gargallo Bernad.

Héctor Ordiz Suárez.

(C.S. Torrero-La Paz).

Concepto• TEV (TVP + TEP): ↑incidencia, morbimortalidad, recursos

sanitarios. Principal causa de muerte evitable en hospitales.– TEP: 10% muertes en hospitales (en España la 3ª causa de

muerte por enferm cardiovascular. En EE.UU. 150.000-200.000 muertes/año).

– TVP de EE.II: incidencia≈0,1%, recurrencia 20% a los 5 años→ TEP.

• 1/10 muertes en el medio hospitalario se deben a ETEV. El 75% en pacientes no quirúrgicos.

• Muertes súbitas (˂2h) antes del inicio del tto→ PROFILAXIS!!

Concepto

• El mayor problema por su frecuencia y gravedad está en la profilaxis en pacientes NO quirúrgicos.

• Se puede considerar que la profilaxis con HBPM es coste-efectiva.

• Se estima que en 100 pacientes con una inmovilización sin fractura y SIN profilaxis→ 10 ETEV.

• Con profilaxis (HBPM) → 1 ETEV + 1 hemorragia mayor.

Tipos de TVP en EE.II• PROXIMAL:

• V. Poplítea, femoral e iliaca.• Más importante ↔ enferm crónicas y graves

(ICC, cáncer, I. respiratoria, edad ˃ 75 años).• Émbolos de venas proximales →˃ 90% de

TEP, con mayor mortalidad que los distales.

• DISTAL:• V. Safenas de la pantorrilla.• Más leve ↔ fact de riesgo transitorios

(cirugía reciente, inmovilización, viajes).

Factores de riesgo

Medidas físicas/No farmacológicas• Prevenir o ↓ el éstasis venoso .

• Menor eficacia en la profilaxis que las medidas farmacológicas.

• Mínimos efectos adversos.

• Aisladamente en pacientes con muy bajo riesgo o de alto riesgo hemorrágico.

• *Posición de TRENDELENBURG: ↑ retorno venoso en encamados. Elevación de las patas caudales ˃ 10-15 cm = 6º.

Medidas físicas/No farmacológicas• En posición sentada evitar la posición declive de las

EE.II.• Inicio precoz de la deambulación en encamados.• Si inmovilización → EE.II elevadas, movilización

activa y/o pasiva de éstas y evitar mantener flexionadas las piernas cuando permanezca sentado.

Medidas físicas/No farmacológicas• * Compresión elástica externa: método seguro, simple y eficaz. ↓

la distensión patológica de las venas, restauran la insuficiencia valvular y ↓ el volumen de sangre venosa ↑ el retorno venoso. ↑la actividad fibrinolítica de la pared venosa.

• Medias de compresión elástica externa:– Compresión decrece desde el talón hasta el muslo.– Uso prolongado en pacientes encamados como ambulatorios.– Importante seleccionar talla adecuada y adiestramiento.– Contraindicaciones: isquemia arterial, edema secundario a I.C. y

gangrena de EE.II.– 2 gradientes de presión a nivel del tobillo:

• Baja (18 mmHg): pacientes encamados.• Compresión clase I: pacientes que pueden caminar y encamados de alto riesgo.

 • Las HBPM, al igual que las HNF, potencian la acción de la antitrombina III, pero a diferencia de ellas potencian más la función anti-Xa de la antitrombina que su función inhibitoria sobre la trombina. • Las HBPM no prolongan el tiempo de tromboplastina parcial activada.• El sulfato de protamina no revierte completamente su

efecto.• Fármacos.

HBPM

Ventajas de las HBPM

Reacciones adversas de las HBPM• Principalmente: HEMORRAGIA y TROMBOPENIA (10-25%).• * HEMORRAGIA:

• Más frecuente en edad avanzada y en I. Renal.• Riesgo relacionado con la dosis, idiosincrasia, condición clínica del paciente

y toma concomitante de antiagregantes plaquetarios o fibrinolíticos.

• * PLAQUETOPENIA: • Potencialmente fatal.• Precoz (≤ 5º-6º día): moderada, reversible, no inmune, asintomática, no

requiere suspender tto, ↓ no ˂ de 100.000/μl, 1-3% de pacientes.• Tardía (˃ 7º día): es excepcional , autoinmune, fenómenos

tromboembólicos → suspensión → ACOs.• Interrumpirse tto si hay una caída brusca en el nº de plaquetas o ˂ de

100.000 plaquetas/μl.

 

Enoxaparina: la posología será de 40 mg (4.000 UI) sc. una vez al día .

 

Bemiparina: la posología será de 3.500 UI sc. una vez al día.

Profilaxis con HBPM

 

Pacientes ancianos deben ser tratados con las mismas dosis de HBPM.

Aumento riesgo de sangrado en ancianos con peso inferior a 45 kg.

La obesidad, los datos disponibles sugieren que salvo en pacientes con pesos superiores a 144, 165 ó 190 kg

no es preciso modificar las dosis

Profilaxis con HBPM

- Insuficiencia renal no existen recomendaciones claras respecto a las dosis de HBPM, aunque pueden requerir una disminución de dosis, sobre todo si además se trata de pacientes ancianos y/o diabéticos.

- Presentan mayor riesgo de embolismo pulmonar y precisan de una correcta anticoagulación, aunque presentan mayor riesgo de sangrado.

- Necesaria una monitorización de la actividad anti-Xa en los estadios más avanzados de la enfermedad renal crónica (medida

4 h después de la inyección subcutánea).

Profilaxis con HBPM

-Embarazo constituyen el anticoagulante de elección, no atraviesan la barrera placentaria.

- Lactancia se pueden usar puesto que solo pequeñas cantidades aparecen en la leche materna.

Profilaxis con HBPM

La duración de la profilaxis dependerá de la duración de la inmovilización o el encamamiento, tanto en los traumatismos con fractura como sin fractura, debiéndose valorar su continuidad en la visita al especialista o médico de cabecera, respectivamente.

En el caso de ser el único factor de riesgo el encamamiento >4 días, la profilaxis durará hasta la deambulación del paciente

Profilaxis con HBPM

1.- Rivera MI, Carranza MJ. Protocolo de manejo y tratamiento de la trombosis venosa profunda de miembros inferiores. 2.- Medrano Ortega FJ, Navarro Puerto A, Vidal Serrano S, Alonso Ortiz del Río C, Gutiérrez Tous R, Marín León I et al. Guía PRETEMED- 2007 sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. Córdoba: SADEMI, 2007. 3.- Otero Candelera R, Grau Segura E, Jiménez Castro D, Uresandi Romero F, López Villalobos JL, Calderón Sandubete E, et al. Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa. Arch Bronconeumol. 2008;44(3):160-9 4.- Romera BN, Flores MJ, Mombiela MT, González C, Álvarez S. ¿Estaría indicada la heparina para prevenir trombosis venosa profunda en pacientes inmovilizados por lesiones menores en miembros inferiores? .Medifam, 2002; 12: 272-275. 5.- Antman EM, Cohen M, McCabe C, Goodman SG, Murphy SA, Braunwald E. Enoxaparin is superior to unfractionated heparin for preventing clinical events at 1-year follow-up of TIMI 11B and ESSENCE. Eur Heart J 2002;23:308-14. 6.- Raskob GE, Hull RS. Low molecular weight heparin for venous throm boembolic disease. UpToDate. 2010.24. 7.- Schraibman IG, Milne AA, Royle EM. Home versus in-patient treatment for deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2001;CD003076 8.- Dolovich LR, Ginsberg JS, Douketis JD, Holbrook AM, Cheah G. A meta-analysis comparing low-molecular-weight heparins with unfrac tionated heparin in the treatment of venous thromboembolism: exami ning some unanswered questions regarding location of treatment, pro duct type, and dosing frequency. Arch Intern Med. 2000;160:181-8. 9.- Vardi M, Zittan E, Bitterman H. Subcutaneous unfractionated heparin for the initial treatment of venous thromboembolism. Cochrane Databa se Syst Rev. 2009;CD006771. 10.- Pini M, Spyropoulos AC. Prevention of venous thromboembolism. Se minThromb Hemost. 2006;32:755-66.28. Merli G, Ferrufino C, Lin J, Hussein M, Battleman D. Hospital-based costs associated with venous thromboembolism treatment regimens. J Thromb Haemost. 2008;6:1077-86

BIBLIOGRAFÍA