Enfermedad Enfermedad Tromboembólica (ETE)Tromboembólica (ETE)

TVP (trombosis venosa TVP (trombosis venosa profunda) y TEP (trombo profunda) y TEP (trombo

embolismo pulmonar)embolismo pulmonar)

ETEETELa tromboembolia pulmonar (TEP) no La tromboembolia pulmonar (TEP) no

puede entenderse como una puede entenderse como una enfermedad independiente de la TVP, enfermedad independiente de la TVP, sino como una complicación de la sino como una complicación de la misma. Por esta razón, actualmente misma. Por esta razón, actualmente se prefiere emplear el término se prefiere emplear el término enfermedad tromboembólica enfermedad tromboembólica venosa (ETE) para resaltar que se venosa (ETE) para resaltar que se trata de manifestaciones de la misma trata de manifestaciones de la misma enfermedad. enfermedad.

La trombosis venosa (TV) de los La trombosis venosa (TV) de los miembros inferiores es la miembros inferiores es la manifestación más frecuente de la manifestación más frecuente de la ETE mientras que la embolia ETE mientras que la embolia pulmonar (EP) es su forma más pulmonar (EP) es su forma más grave.grave.

¿Cuál de los siguientes pacientes ¿Cuál de los siguientes pacientes tiene factores de riesgo para tiene factores de riesgo para

ETE?ETE? Mujer de 55 años con cáncer de mama en Mujer de 55 años con cáncer de mama en

tratamiento con quimioterapia tratamiento con quimioterapia Hombre de 60 años diabético, hipertenso y Hombre de 60 años diabético, hipertenso y

dislipémico, volvió hace 24 hs de sus vacaciones en dislipémico, volvió hace 24 hs de sus vacaciones en Europa.Europa.

Hombre de 42 años en reposo por cirugía Hombre de 42 años en reposo por cirugía traumatológica por fractura de tibia y peroné hace traumatológica por fractura de tibia y peroné hace 15 días. 15 días.

Mujer de 30 años, ex tabaquista, embarazada de 32 Mujer de 30 años, ex tabaquista, embarazada de 32 semanas semanas

Mujer de 37 años, tabaquista, que consume Mujer de 37 años, tabaquista, que consume anticonceptivos orales hace 15 años y con un BMI anticonceptivos orales hace 15 años y con un BMI 35. 35.

Factores Predisponentes Factores Predisponentes (ETE)(ETE)

Factores genéticosFactores genéticos Mutaciones del factor Mutaciones del factor

V de Leiden V de Leiden Mutacion del gen de la Mutacion del gen de la

protrombinaprotrombina

Factores adquiridosFactores adquiridos Viajes aéreos Viajes aéreos

prolongadosprolongados TabaquismoTabaquismo Anticonceptivos orales Anticonceptivos orales Obesidad Obesidad Embarazo Embarazo CirugíasCirugías Internaciones Internaciones ReposoReposo Traumatismos Traumatismos Cáncer Cáncer

TVPTVP La TV puede afectar a La TV puede afectar a

cualquier vena pero es más cualquier vena pero es más común en las de los miembros común en las de los miembros inferiores. inferiores.

Dentro de estas se diferencia Dentro de estas se diferencia un grupo de bajo riesgo de EP un grupo de bajo riesgo de EP que incluye las TV que incluye las TV superficiales y las TV superficiales y las TV profundas (TVP) distales, o sea profundas (TVP) distales, o sea de las gemelares, y un grupo de las gemelares, y un grupo de mayor riesgo, las TVP de mayor riesgo, las TVP proximales (poplíteas, proximales (poplíteas, femorales e ilíacas).femorales e ilíacas).

Las trombosis de miembros Las trombosis de miembros superiores presentan riesgo superiores presentan riesgo similar al de las TVP de los similar al de las TVP de los miembros inferiores.miembros inferiores.

¿Como esperaría encontrar un miembro ¿Como esperaría encontrar un miembro inferior con trombosis de la vena poplitea? inferior con trombosis de la vena poplitea?

Palida y edematizadaPalida y edematizadaEritematosa, dolorosa, sin vello.Eritematosa, dolorosa, sin vello.Edematizada, caliente y dolorosaEdematizada, caliente y dolorosaAzulada con necrosis distalAzulada con necrosis distalFria y edematizadaFria y edematizada

DiagnosticoDiagnosticoManifestaciones clinicas:Manifestaciones clinicas:Dolor Dolor EdemaEdemaAumento del diámetro Aumento del diámetro Aumento de la temperatura localAumento de la temperatura localSigno de Homann positivoSigno de Homann positivo

Asociado a factor predisponente

Metodos no invasivosMetodos no invasivos Ecodoppler venoso: Este método presenta Ecodoppler venoso: Este método presenta

95% de sensibilidad y especificidad para el 95% de sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de TVP proximal, y 50% para diagnóstico de TVP proximal, y 50% para las trombosis distales. las trombosis distales.

Dimero D: El dímero-D es un producto de Dimero D: El dímero-D es un producto de la degradación de la fibrina y por lo tanto la degradación de la fibrina y por lo tanto aumenta en la ETE.aumenta en la ETE. Baja especificidad. Baja especificidad. Su Su uso está recomendado para uso está recomendado para descartarla en pacientes con pretest descartarla en pacientes con pretest bajobajo..

DiagnosticoDiagnostico

Metodos Invasivos Metodos Invasivos Venografía: Es el estudio diagnóstico Venografía: Es el estudio diagnóstico

de referencia, pero su técnica es de referencia, pero su técnica es dificultosa y se requiere médicos dificultosa y se requiere médicos experimentados para una correcta experimentados para una correcta interpretación. Además puede interpretación. Además puede producir flebitis y TVP como producir flebitis y TVP como complicaciones.complicaciones.

DiagnósticoDiagnóstico

Señale la opción FALSASeñale la opción FALSA A. Siempre se deberá contar con un doppler A. Siempre se deberá contar con un doppler

venoso positivo para TVP para iniciar venoso positivo para TVP para iniciar anticogulación con heparina. anticogulación con heparina.

B. El Doppler venoso es altamente sensible y B. El Doppler venoso es altamente sensible y específico para el diagnóstico de TVP proximal específico para el diagnóstico de TVP proximal

C. En un paciente con bajo pretest para TVP C. En un paciente con bajo pretest para TVP un dímero D positivo confirma el diagnóstico un dímero D positivo confirma el diagnóstico

D. En un paciente con pretest alto y doppler D. En un paciente con pretest alto y doppler venoso negativo esta indicada la venografía. venoso negativo esta indicada la venografía.

E. El Dímero D es un estudio útil para E. El Dímero D es un estudio útil para descartar TVP en pacientes con riesgo bajo descartar TVP en pacientes con riesgo bajo

F

Estrategia DiagnosticaEstrategia DiagnosticaPretest bajoPretest bajoPretest intermedioPretest intermedio o altoo alto

Pretest bajo

Dimero D

+ -

Descarta

Descarta

Doppler venoso

+ -

Iniciar tratamiento

Pretest intermedio o alto

+ -

Venografia o doppler seriado al dia 3-5 y luego entre el dia 7 a 14

Doppler venoso

Iniciar tratamiento

TEPTEPConsiste en el enclavamiento en las Consiste en el enclavamiento en las

arterias pulmonares de un trombo arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso.parte del territorio venoso.

TEPTEPAunque el origen del émbolo puede Aunque el origen del émbolo puede

ser una trombosis venosa de ser una trombosis venosa de localización diversa, en la mayoría de localización diversa, en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda (TVP) de trombosis venosa profunda (TVP) de las extremidades inferiores, a las extremidades inferiores, a menudo asintomática.menudo asintomática.

Señale la opcion Señale la opcion FALSAFALSA respecto respecto del la Embolia Pulmonardel la Embolia Pulmonar

A. La EP puede ser asintomática.A. La EP puede ser asintomática. B. La disnea y el dolor toracico son los B. La disnea y el dolor toracico son los

sintomas mas frecuentes.sintomas mas frecuentes. C. El Síncope puede ser una forma de C. El Síncope puede ser una forma de

presentaciónpresentación D. La hemoptisis, tos y dolor pleurítico indica D. La hemoptisis, tos y dolor pleurítico indica

embolia periféricaembolia periférica E. Se observa frecuentemente la E. Se observa frecuentemente la

hipertension y la bradicardia como hipertension y la bradicardia como acompañantes de la disnea.acompañantes de la disnea.

Presentación clínicaPresentación clínica Disnea súbita o empeoramiento de disnea Disnea súbita o empeoramiento de disnea

preexistente (82%)preexistente (82%) Dolor pleurítico (49%)Dolor pleurítico (49%) Tos (20%)Tos (20%) Sincope (14%)Sincope (14%) Hemoptisis (7%)Hemoptisis (7%)

La muerte súbita es la manifestación La muerte súbita es la manifestación clínica inicial en aproximadamente el 25% clínica inicial en aproximadamente el 25% de los pacientes con embolismo pulmonar.de los pacientes con embolismo pulmonar.

DiagnósticoDiagnósticoEl uso de tablas para predecir la El uso de tablas para predecir la

probabilidad clínica de TEPA probabilidad clínica de TEPA permite agrupar a los pacientes permite agrupar a los pacientes en tres grupos de prevalencia:en tres grupos de prevalencia:

• BBaja prob.clínica (prev.menor al 10%)aja prob.clínica (prev.menor al 10%)• Prob.clínica intermedia (Prev.aprox Prob.clínica intermedia (Prev.aprox

30%)30%)• Alta prob.clínica (Prev del 70% o Alta prob.clínica (Prev del 70% o

mayor)mayor)

REGLAS PARA PREDECIR LA REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)PROBABILIDAD DE EMBOLISMO (PCP)

(adaptado de Wells et.al)(adaptado de Wells et.al)

Variable Variable Nº de puntosNº de puntosSignos y síntomas de TVPSignos y síntomas de TVP 3.03.0Dx alternativo menos prob. que TEPDx alternativo menos prob. que TEP 3.03.0Fr cardíaca mas de 100 por minFr cardíaca mas de 100 por min 1.51.5Inmovilización por más de 3 días Inmovilización por más de 3 días consecutivos o cirugía en las 4 consecutivos o cirugía en las 4 semanas previassemanas previas

1.51.5

TVP ó TEP previos TVP ó TEP previos 1.51.5Hemoptisis Hemoptisis 1.01.0Cáncer (en tto o tratado en los últimos Cáncer (en tto o tratado en los últimos 6 meses, o tto paliativo)6 meses, o tto paliativo)

1.01.0

PROBABILIDAD CLINICAPROBABILIDAD CLINICA

BajaBaja Menos de 2.0Menos de 2.0

Intermedia Intermedia 2.0-6.02.0-6.0

Alta Alta Más de 6.0Más de 6.0

¿Cuál de los siguientes pacientes tiene ¿Cuál de los siguientes pacientes tiene mayor riesgo para TEP según la mayor riesgo para TEP según la

puntuación diagnóstica de Wells? puntuación diagnóstica de Wells? A. Mujer recientemente operada por fractura A. Mujer recientemente operada por fractura

de cadera, edema en la pierna operada, de cadera, edema en la pierna operada, desaturación (88%), taquicardia y hemoptisis desaturación (88%), taquicardia y hemoptisis

B. Mujer con cáncer de colon operada hace 3 B. Mujer con cáncer de colon operada hace 3 semanas y taquipnea semanas y taquipnea

C. Hombre con antecedentes de cáncer de C. Hombre con antecedentes de cáncer de próstata y TEP hace 1 año, no anticoagulado, próstata y TEP hace 1 año, no anticoagulado, con taquicardia, taquipnea y desaturación con taquicardia, taquipnea y desaturación (87%) (87%)

2.5

6

4

MÉTODOS DIAGNÓSTICOSMÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Laboratorio:Laboratorio: Dímero DDímero D Gasometría arterialGasometría arterial

ECGECG Imágenes:Imágenes:

Rx toraxRx torax Centello V/QCentello V/Q Arteriografía pulmonar Arteriografía pulmonar Ecografía Doppler de miembros inferioresEcografía Doppler de miembros inferiores Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal, Otros: Ecocardiograma, TAC helicoidal,

Angioresonancia, Venografía, AngioTAC con Angioresonancia, Venografía, AngioTAC con multidetectoresmultidetectores

DÍMERO DDÍMERO D Especificidad menor en pacientes >60 años.Especificidad menor en pacientes >60 años. Falsos positivos: cáncer, CID, infecciones Falsos positivos: cáncer, CID, infecciones

severas, trauma, cirugía, vasculitis, otras enf severas, trauma, cirugía, vasculitis, otras enf vasculares.vasculares.

El gran valor para dímero D es su Valor El gran valor para dímero D es su Valor predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). predictivo negativo (VPN, 98% para ELISA). Un valor menor a 500 mg/l y una Un valor menor a 500 mg/l y una baja/intermedia probabilidad clínica pretest baja/intermedia probabilidad clínica pretest (PCP) permiten excluír prácticamente el TEP.(PCP) permiten excluír prácticamente el TEP.

DiagnósticoDiagnóstico

ECGECGBCRD 16%BCRD 16%Fibrilación auricular 14% y arritmias Fibrilación auricular 14% y arritmias

SVSVS1Q3T3S1Q3T3Eje desviado a la derechaEje desviado a la derechaHVDHVD

Rx de tóraxRx de tórax

Agrandamiento cardíaco 36%Agrandamiento cardíaco 36%Elevación hemidiafragma 26%Elevación hemidiafragma 26%Agrandamiento arteria pulmonar Agrandamiento arteria pulmonar

25%25%Atelectasias 24%Atelectasias 24% Infiltrados 23%Infiltrados 23%

DiagnósticoDiagnósticoAngiografía PulmonarAngiografía Pulmonar Es el método diagnóstico de Es el método diagnóstico de

referencia, y en general un resultado referencia, y en general un resultado negativo descarta el diagnóstico. negativo descarta el diagnóstico. Como complicaciones puede Como complicaciones puede presentar arritmias, perforación presentar arritmias, perforación cardíaca, paro cardíaco y reacciones cardíaca, paro cardíaco y reacciones de hipersensibilidad al contraste.de hipersensibilidad al contraste.

DiagnósticoDiagnósticoCentellograma ventilación/perfusión Centellograma ventilación/perfusión

(V/Q)(V/Q) Este estudio tiene baja tasa de Este estudio tiene baja tasa de

complicaciones. Si es normal descarta EP, complicaciones. Si es normal descarta EP, Si la Si la perfusiónperfusión es anormal no es específica es anormal no es específica

de EP. Si esta alteración se acompaña de de EP. Si esta alteración se acompaña de ventilaciónventilación normal (mismatch) el resultado normal (mismatch) el resultado es de alta probabilidad de EP, con un valor es de alta probabilidad de EP, con un valor predictivo positivo de más del 90% por lo predictivo positivo de más del 90% por lo que se diagnostica EP y no sería necesario que se diagnostica EP y no sería necesario otro estudio. otro estudio.

DiagnósticoDiagnósticoTomografía computada (TC) Tomografía computada (TC)

helicoidalhelicoidalEs el método más utilizado en la Es el método más utilizado en la

actualidad, presenta alta especificidad actualidad, presenta alta especificidad y sensibilidad.y sensibilidad.

En centros experimentados y que En centros experimentados y que utilicen protocolos validados para EP utilicen protocolos validados para EP los resultados negativos servirían para los resultados negativos servirían para descartar EP en pacientes con descartar EP en pacientes con síntomas compatibles.síntomas compatibles.

Sospecha de TEP

Rx tórax y ECG

Pte ambulatorio con baja o intermedia

prob clínica

Dímero D

Normal

Descarta TEP

Alto

Pte internado o prob. clinica alta

TAC helicoidal tórax

Positiva Normal

Descarta TEP Tratamiento

Hombre de 60 años, con antecedentes de Hombre de 60 años, con antecedentes de cáncer de próstata que se presenta en la cáncer de próstata que se presenta en la guardia con disnea, taquicardia, 140/90 guardia con disnea, taquicardia, 140/90 mmHg, saturación de O2 93%. Cual es el mmHg, saturación de O2 93%. Cual es el primer estudio diagnostico?primer estudio diagnostico?Dimero DDimero DTAC de toraxTAC de toraxArteriografiaArteriografiaCentellograma V/QCentellograma V/Q

Mujer de 64 años con antecedentes de linfoma Mujer de 64 años con antecedentes de linfoma no Hodking en tratamiento con quimioterapia no Hodking en tratamiento con quimioterapia

que se presenta a la guardia con disnea CF II- III que se presenta a la guardia con disnea CF II- III que apareció en 2 oportunidades en las últimas que apareció en 2 oportunidades en las últimas 24 hs. Se encuentra taquipneica. Signos vitales, 24 hs. Se encuentra taquipneica. Signos vitales,

saturación y resto del examen físico normal. saturación y resto del examen físico normal. ¿Que estudio pediría?¿Que estudio pediría?

Dimero DDimero DTAC de toraxTAC de toraxArteriografiaArteriografiaCentellograma V/QCentellograma V/Q

TratramientoTratramientoEl tratamiento anticoagulante debe El tratamiento anticoagulante debe

comenzar lo antes posiblecomenzar lo antes posible ContraindicacionesContraindicaciones absolutasabsolutas

para la anticoagulación son sangrado para la anticoagulación son sangrado activo, plaquetas menor a 20.000/ml activo, plaquetas menor a 20.000/ml y neurocirugía, cirugía ocular o y neurocirugía, cirugía ocular o sangrado intrcraneal en los últimos sangrado intrcraneal en los últimos 10 días. 10 días.

Tratamiento: AnticoagulacionTratamiento: Anticoagulacion TVP: iniciar el tratamiento con heparina de TVP: iniciar el tratamiento con heparina de

bajo peso molecular (HBPM) bajo peso molecular (HBPM) EP: se indica tanto HBPM como heparina no EP: se indica tanto HBPM como heparina no

fraccionada (HNF).fraccionada (HNF).

El tratamiento con heparina debe mantenerse El tratamiento con heparina debe mantenerse por lo menos 5 días. El anticoagulante oral por lo menos 5 días. El anticoagulante oral debe iniciarse junto o durante el primer día debe iniciarse junto o durante el primer día de tratamiento con heparina.de tratamiento con heparina.

TratamientoTratamientoEl tratamiento trombolítico con El tratamiento trombolítico con

estreptokinasa, urokinasa o t-pa está estreptokinasa, urokinasa o t-pa está indicado en los casos de embolia indicado en los casos de embolia masiva, o sea con compromiso masiva, o sea con compromiso hemodinámico, en los pacientes con hemodinámico, en los pacientes con disfunción ventricular derecha o disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar sin shock y en hipertensión pulmonar sin shock y en los pacientes con trombosis los pacientes con trombosis ileofemoral masiva. ileofemoral masiva.

TratamientoTratamientoDrogasDrogas DosisDosis

HNF (Heparina no fraccionadaHNF (Heparina no fraccionada)) 80 UI/Kg en bolo IV, luego 18 80 UI/Kg en bolo IV, luego 18 UI/Kg/hora.UI/Kg/hora.

HBPM (Heparina de bajo peso HBPM (Heparina de bajo peso molecular)molecular)

1 mg/Kg SC cada 12 hs.1 mg/Kg SC cada 12 hs.

EstreptokinasaEstreptokinasa 250.000U IV a pasar en 30 min, 250.000U IV a pasar en 30 min, luego 100.000U IV en 24 hs.luego 100.000U IV en 24 hs.

UrokinasaUrokinasa 4.400U/Kg a pasar en 10 min, luego 4.400U/Kg a pasar en 10 min, luego 4000U/Kg por hora durante 12 4000U/Kg por hora durante 12 hs.hs.

t-pat-pa 100mg /IV en 2 hs.100mg /IV en 2 hs.

FINFIN