estrategia terapéutica en la enfermedad tromboembólica

ARTÍCULO ESPECIAL: RECOMENDACIONES SEPAR

Estrategia terapéutica en la enfermedad tromboembólicavenosa (ETV)

Grupo de Trabajo TEP de la SEPAR

Coordinador: J. Blanquer OlivasAutores: M.A. Cabezudo Hernández, A. Capelastegui Sáiz, V. Gil Suay, M.A. De Gregorio Ariza,J.L. Lobo Beristain, D. Nauffal Mansur, M. Oribe Ibáñez, J. Ruiz Manzano, F. Ruiz Montait y R. Vidal Pía

INTRODUCCIÓN

La profilaxis adecuada de la trombosis venosa pro-funda (TVP) en el paciente quirúrgico podría evitar el50% de los tromboembolismos pulmonares (TEP) ydos terceras partes de las TVP en dichos enfermos*,por lo que se puede considerar la prevención del TEPcomo el "mejor tratamiento" de la enfermedad trom-boembólica venosa (ETV).

Los objetivos terapéuticos de la ETV son:1. Reducir la morbilidad del proceso, intentando

detener la extensión de la TVP.2. Prevenir: a) aparición de TEP, sobre todo de

aquellos de evolución fatal; b) recurrencia de la enfer-medad, tanto de TVP como TEP; c) insuficienciavenosa crónica por lesión valvular.

3. Disminuir tanto el riesgo de oclusión vascularpulmonar permanente como sus consecuencias hemo-dinámicas.

Las medidas terapéuticas empleadas en la ETVcomprenden un primer escalón: cuidados generales deTVP y TEP, así como medidas de soporte agresivo encasos de TEP con repercusión clínica marcada; y untratamiento específico: medicación anticoagulante,agentes trombolíticos, interrupción de vena cava infe-rior (IVC), y tratamiento quirúrgico (trombectomía enTVP y embolectomía en TEP). Vamos a dejar de ladola IVC por ser objeto de otra normativa-SEPAR delgrupo TEP, así como la embolectomía pulmonar, sólopracticada hoy día ante TEP masivo con shock car-diógeno en los que ha fracasado o no se pueden utili-zar los trombolíticos, para centrarnos en las medidasgenerales y en el tratamiento farmacológico de laETV.

CUIDADOS GENERALES Y MEDIDASDE SOPORTE

En todos los pacientes con ETV se deben utilizarmedidas generales como reposo absoluto, elevación de

Recibido: 10-5-94; aceptado para su publicación: 14-6-94.

Arch Bronconeumol 1994; 30: 498-505

498

las piernas, evitar el estreñimiento, vendaje no com-presivo del miembro con TVP, y analgésicos no de-presores del centro respiratorio para controlar el dolorprecordial o pleurítico presente en el TEP.

Las medidas de soporte incluyen oxigenoterapia enTEP con hipoxemia, que si no revierte de ese modopuede requerir incluso ventilación mecánica; perfu-sión de líquidos (sobrecarga de volumen) y/o aminasvasopresoras (dopamina, dobutamina, y/o isoprotere-nol) en TEP con insuficiencia cardíaca derecha y/oshock.

Cuando el proceso de organización y recanalizacióndel trombo se encuentra en un estadio avanzado, o seaa partir del quinto o séptimo día de tratamiento, sepuede iniciar la deambulación. La reincorporación alas actividades laborales, deportivas, etc., se debe in-dividualizar en función de la extensión del proceso yposibles secuelas.

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

Evita la extensión de la TVP y la presencia o recidi-va de TEP. La heparina es el fármaco inicial de elec-ción por su efecto inmediato, debiéndose administrarante la sospecha fundada de ETV y ausencia de con-traindicaciones, suspendiéndola si se descarta dichaETV. Debe continuarse el tratamiento con anticoagu-lantes orales (AO) durante un mínimo de 3 meses. Elalgoritmo mostrado en la figura 1 puede servir de baseterapéutica en la ETV.

Indicaciones generales

-Las trombosis venosas superficiales no precisantratamiento anticoagulante, siendo aconsejable des-cartar por IPG o Eco-Doppler la existencia de TVP2.- Las TVP distales de miembros inferiores deben

recibir tratamiento anticoagulante.- Las TVP proximales son subsidiarias de trata-

miento anticoagulante, aunque en las TVP ilíacas y/ode cava inferior, por su alto riesgo embolígeno y tasade secuelas, se debe considerar el tratamiento fibrino-lítico, incluso protegido con filtros temporales de cava

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GRUPO DE TRABAJO TEP DE LA SEPAR.- ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICAVENOSA (ETV)

inferior. En pacientes jóvenes con TVP poplítea pue-de considerarse el tratamiento trombolítico2"5.- Los TEP hemodinámicamente estables y no masi-

vos son indicación de tratamiento anticoagulante2-3.

Heparina

Heparina no fraccionada ( H N F )

Es un mucopolisacárido ácido, con peso molecularmedio de 15.000 Da. Actúa únicamente por vía pa-renteral y en presencia de antitrombina-III (AT-III), ala que activa convirtiéndola en un inhibidor rápido defactores de la coagulación como trombina, Xa, IXa,XIa, y XIIa, siendo las más sensibles la trombina y elfactor Xa. Aumenta la fibrinólisis plasmática in vivo,aunque de modo escaso e inconstante. Parece inhibirla activación de los factores V y VIII por la trombi-na2'6. Las células del endotelio vascular y los macrófa-gos son los responsables principales del aclaramientode la heparina, acelerándose en el TEP su eliminaciónplasmática por un mecanismo desconocido6.

Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)

Se obtienen por despolimerización química o enzi-mática de las heparinas no fraccionadas. Su peso mo-lecular es inferior a 8.000 Da, oscilando habitualmen-te entre 4 y 5.000. Se unen a la AT-III, predominandosu efecto inhibidor sobre el factor Xa, con escasaacción sobre la trombina. Se inactivan por las proteí-nas en menor proporción que las heparinas no fraccio-nadas, por lo que su semivida plasmática es mayor,pudiendo ser administradas una vez al día. Las dosisde HBPM ajustadas al peso del paciente se correlacio-nan bien con su efecto anticoagulante, por lo que nose requieren controles de coagulación2. Producentrombopenia, hepatotoxicidad y osteoporosis con me-nor frecuencia que las heparinas no fraccionadas.

TRATAMIENTO CON HEPARINANO FRACCIONADA

Dosificación

Aunque existen diversos trabajos comparando laadministración de heparina en perfusión continua, enbolos intravenosos cada 4 horas, o la vía subcutánea,la perfusión intravenosa de la sal sódica de heparinasigue siendo en la actualidad la más recomendada2'7.

La dosis a administrar debe proporcionar la mayoreficacia y seguridad (menor número de hemorragias)conjuntas. Ambos objetivos se alcanzan con una dosisde heparina que alargue el tiempo de tromboplastinaparcial activado (TTPA) de 1,5 a 2,5 veces su valorcontrol7. Para ello, se inicia el tratamiento con unbolo i.v. de 5.000 U, seguido de una perfusión de1.300 U/hora (tabla I), controlando el TTPA a las 6horas del comienzo de la perfusión. El control delTTPA es necesario tanto por el riesgo de recurrenciade TEP y/o TVP como por el riesgo hemorrágico(casos de infra o sobredosifícación)2'8, por lo que Hull

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Heparina(5-7 días)

AO (> 3 meses)

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Fig. 1, Algoritmo terapéutico en la enfermedad tromboembólica venosa.

recomendó un normograma para los ajustes de dosisheparínica que disminuyera dichas situaciones (tablaII)8, debiendo tener en cuenta para su uso que elTTPA de control coincida con el utilizado por Hull.

Tanto si se administra heparina en bolos i.v. cada 4horas, como la sal calcica de heparina por vía subcutá-nea cada 12 horas, la dosis total diaria es de 400-500U/kg, con controles de TTPA 30 minutos antes delbolo i.v. y a las 6 horas de la inyección subcutánea sise ha utilizado dicha vía, intentando también conse-guir un TTPA 1,5 a 2,5 veces su valor control. Pese aque en los primeros días de la ETV pueden requerirsedosis más elevadas de heparina para alcanzar el TTPAdeseado, el riesgo de hemorragia entonces es escaso8.

TABLA IPauta de anticoagulación en ETV

Heparinización

Dosis de ataque 5.000 U/i.v./bolo TTPA/6 horasDosis mantenimiento 1.300 U/i.v./hora* TTPA: 1,5-2,5

(5-7 días) valor control

Anticoagulantes orales

Dosis inicio 3-4 mg/día/2 días INR/díaDosis mantenimiento Según INR INR: 2-3

(3 meses)

Fármaco: heparina Na

Fármaco: acenocumarol

Control

"Perfusión de mantenimiento: 20.000 U de heparina sódica disueltas en500 mi de glucosa al 5% a 33 ml/h u 11 gotas/minuto.

35 499

ARCHIVOS DE BRONCONEUMOLOGÍA. VOL. 30, NÚM. 10, 1994

Duración

Durante un mínimo de 3 meses el riesgo de recu-rrencia de ETV es considerable, por lo que se requierecontinuar el tratamiento anticoagulante, usualmentecon anticoagulantes orales (AO), los cuales deben serintroducidos lo más pronto posible, incluso desde elinicio del tratamiento con heparina con lo que sepuede reducir la terapéutica heparínica a 5-7 días9

(tabla I). En cualquier caso, antes de retirar la hepari-na deberá mantenerse, durante un mínimo de 24-48horas, un rango terapéutico dicumarínico adecuado(Relación Internacional Normalizada [INR = 2-3]).

Complicaciones

Hemorragia. Aparece en el 5% de casos en que seutiliza la perfusión continua o vía subcutánea, aunquesi se contabilizan descensos no explicados del hemató-crito alcanza el 20%2-7. La administración de heparinaen bolos i.v. tiene mayor riesgo hemorrágico, así comola heparinoterapia en cardiópatas severos, pacientescon edad avanzada, fallo hepático, renal o enfermeda-des debilitantes2'6. En hemorragias severas, se suprimede inmediato el efecto de la heparina administrandosulfato de protamina i.v., a dosis de 1 mg/100 U deheparina3.

Trombocitopenia. Se presenta en el 6-16% de enfer-mos, según se utilice heparina porcina o bovina, res-pectivamente. Suele comenzar a los 3-15 días de trata-miento con heparina, obligando a suspenderlo cuandoel recuento de plaquetas es menor de 100.000/mm3.Se puede asociar a trombosis, sobre todo arterial10.

Otras. La aparición de osteoporosis está ligada a laadministración de heparina durante más de 6 meses.El resto de complicaciones como son los fenómenosde hipersensibilidad, necrosis cutánea e hipoaldoste-ronismo, son muy poco frecuentes10.

Contraindicaciones

Incluyen la hemorragia activa, hipersensibilidad alfármaco, trombocitopenia con o sin trombosis asocia-da y los accidentes cerebrovasculares agudos de origenno embólico2. La edad por sí sola no constituye con-traindicación formal.

TRATAMIENTO CON HEPARINAS DE BAJOPESO MOLECULAR

Hay diversos grupos, tanto nacionales como extran-jeros, que inician la anticoagulación en las TVP me-diante HBPM con resultados satisfactorios: eficaciasimilar a la heparina sódica intravenosa en la TVP,con menor incidencia de complicaciones hemorrági-cas"'14. Al ser diferente la actividad anticoagulante delas diversas HBPM, su dosificación varía según lospreparados disponibles:

*Kabi 2165 (Fragmin®): 100 aXa/kg/12 horas".*Enoxaparina (Clexane®): 1 mg/kg/12 horas12.

TABLA IIMonitorización de la dosis de mantenimiento de la heparina

TTPA*(inicial)

^ 45" +6 5.000 U/i.v.** 4-6 h46-54" +3 No 4-6 h55-85" 0 No 24 h86-110" -3 Suspender 1 h*** 4-6 h post***> 110" -6 Suspender 1 h*** 4-6 h post***

Ajuste dosis(nil/h)*

Cambioadicional

TTPA(control)

*TTPA de control para este supuesto: 27-35" ajusfando dosis según perfusiónde mantenimiento de tabla I-""Administrar 5.000 U/i.v. de heparina Na en bolo."'Suspender una hora la perfusión y realizar control TTPA (4-6 h tras reiniciode perfusión).

TABLA IIIInteracciones de los diciimarínicos

Aumentan su efecto Disminuyen su efecto

Alcohol CorticoidesBarbitúricosColestiraminaDiuréticosGriseofulvinaResistencia hereditariaDieta rica en vitamina KAnticonceptivos oralesRifampicinaPenicilina

AAS y otros AINEAlopurinolAmiodaronaEsteroides anabólicosCimetidinaOmeprazolDieta pobre en vitamina KEritromicinaDisulfiramMetronidazolFenitoínaQuinidinaTrimetropim-SulfametoxazolCefalosporinas segunda

y tercera generaciónClofibratoIsoniazida

*Cy 216 (Fraxiparina®): 225 IC aXa/kg/12 horas13.*Novo LHN-1 (Logiparin®): 175 aXa/kg/24 horas14.La anticoagulación oral se puede iniciar el 2.° día14

aunque se suele comenzar entre el 7.° y 10.° día,administrando conjuntamente ambos fármacos hastaalcanzar un INR en rango terapéutico (entre 2 y 3) almenos durante 48 horas, suspendiendo después laHBPM, y continuando con los anticoagulantes orales.

Debemos recordar que en el momento presente lasautoridades sanitarias españolas no han aprobado aúnel uso de las HBPM en el tratamiento de la ETV.

ANTICOAGULANTES ORALES

Los AO utilizados en nuestro medio derivan de la4-hidroxicumarina: acenocumarol (Sintrom®), fenpro-cumón (Marcumar®) y warfarina (Aldocumar®). Seabsorben bien oralmente, uniéndose a proteínas, acu-mulándose rápidamente en el hígado. El efecto máxi-mo se alcanza para acenocumarol y warfarina a las36-48 horas, para fenprocumón a las 48-72 horas,durando el efecto 7-14 días para este último, 4-5 díaspara warfarina, y 1,5-2 para acenocumarol. Múltiples

500 36


factores endógenos y exógenos (dieta, fármacos) mo-difican la farmacocinética y farmacodinamia de losAO, alterando su efecto en sentido hemorrágico otrombótico (tabla III).

Mecanismo de acción

Consiste en la disminución de la vitamina k reduci-da disponible, y alteración secundaria de los tactoresde coagulación II, VII, IX, X y proteínas anticoagu-lantes C y SI5. El retraso en el efecto anticoagulante delos AO se debe al tiempo necesario para el agotamien-to de los factores de coagulación; incluso, en las pri-meras 24-48 horas la acción anticoagulante de losdicumarínicos se puede ver contrarrestada por la ac-ción "procoagulante" derivada de la inhibición de lasproteínas C y S. La administración conjunta de hepa-rina y AO durante 4-5 días (tabla I) contrarresta dichoefecto procoagulante inicial y procura el tiempo nece-sario para que los AO ejerzan su acción anticoagu-lante16.

urológica17. Las hemorragias por uso de AO puedencontrarrestarse mediante vitamina K i.v.: 10-25 mg, arazón de 5 mg/min, aunque si se necesita una acciónmás rápida se transfunde plasma fresco. Los dicuma-rínicos también producen en ocasiones necrosis cutá-nea, asociada principalmente con déficit de proteínaC y neoplasias2.

Contraindicaciones

En una paciente gestante no se deben emplear AO,por la alta letalidad perinatal que producen, siendo laalternativa el empleo de heparina subcutánea cada 12horas a dosis ajustadas, utilizando AO en el pospartopor no interferir la lactancia15. Así mismo, en enfer-mos con cáncer y síndrome de Trousseau (trombosisrecurrente y migratoria) también se debe utilizar he-parina subcutánea a dosis ajustadas16. Otras contrain-dicaciones son la hemorragia activa y la hipersensibi-lidad conocida a AO2. La edad, al igual que con laheparina, no constituye una contraindicación formal.

Dosificación

La dosis de AO será aquella que asegure la preven-ción del fenómeno trombótico con el mínimo de com-plicaciones hemorrágicas. En la práctica se traducepor un tiempo de protrombina (TP) tal que proporcio-ne un INR entre 2 y 3. El INR es un índice equivalen-te, independiente del laboratorio en que se realice ladeterminación del TP. Los controles del INR se debenefectuar diariamente durante los 5 primeros días, lue-go dos veces por semana durante 14 días, cada sema-na durante un mes o dos, y luego quincenalmente. Siel INR permanece estable los controles se puedenespaciar más, con un máximo de 8 semanas16.

Duración

La duración habitual del tratamiento de la ETV esde 3 a 6 meses2"4, aunque en las trombosis surales queno se extiendan se puede limitar a 6 semanas. En lasETV recurrentes se prolonga hasta los 12 meses. Seconsidera necesario mantener tratamiento anticoagu-lante indefinido en caso de dos o más recurrencias deETV, déficit de AT-III, proteína C o S, neoplasias, asícomo en pacientes portadores de filtro venoso enausencia de contraindicación a la anticoagulación.

Tras cumplir el tratamiento se debe retirar el AOprogresivamente, a lo largo de 7 a 15 días.

Complicaciones

La más frecuente es la hemorragia, relacionada conla intensidad de la anticoagulación, enfermedadesconcomitantes y toma de otros fármacos que interfie-ren su acción15'16. Las hemorragias que se presentancoincidiendo con INR menor de 3 se suelen asociar apatología subyacente15. Se producen en un 5% de ca-sos cuando el INR está en rango terapéutico. Las másfrecuentes son: digestiva, intracraneal, pulmonar y

Perspectivas futuras del tratamiento anticoagulante

La hirudina, inhibidor de la trombina, que no preci-sa AT-III para ejercer su acción, se ha mostrado máspotente que la heparina en modelos experimentales, yofrecerá en un próximo futuro nuevas posibilidadesterapéuticas2'6.

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICOO FIBRINOLÍTICO

El tratamiento fíbrinolítico (TF) presenta ventajaspotenciales sobre el tratamiento anticoagulante queincluyen:- Lisis del trombo (TVP) y del émbolo (TEP) más

rápida que la anticoagulación con heparina18'19.- Normalización más rápida de la hemodinámica

de la circulación pulmonar con respecto a heparina,aunque sólo se ha demostrado reducción de mortali-dad a medio plazo, del 20-30% al 10%, en el subgrupode pacientes con TEP masivo19'2'.- Disminución del síndrome posflebítico y mejoría

a largo plazo de la función valvular venosa'8.- Normalización a largo plazo de parámetros hemo-

dinámicos tanto en reposo como al esfuerzo, con au-mento del volumen sanguíneo del capilar pulmo-"i-> ->->

Bases farmacológicas

El sistema fíbrinolítico fisiológico comprende acti-vadores e inhibidores que actúan sobre el plasminóge-no (PG), que controla a la plasmina (enzima proteolí-tica), que degrada la fibrina (matriz del coágulo),aunque también actúa sobre otras proteínas de lacoagulación: fíbrinógeno, factores V y VIII, proteínasadhesivas, y sobre receptores plaquetarios y endotelia-les, destruyendo así los tapones hemostáticos y siendola causa más probable de las complicaciones hemorrá-

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gicas. La plasmina se forma a partir del plasminógeno,precursor inactivo, que se activa de forma intrínseca(precursores plasmáticos) o extrínseca (activadores ti-sulares o endoteliales). Todo el sistema fibrinolítico ysobre todo la cantidad o acción de plasmina se regulapor la 02-antiplasmina24.

El TF se basa en la insuficiencia del sistema activa-dor endógeno del PG para resolver los fenómenostromboembólicos en algunos pacientes, por lo que seadministran agentes externos que directa o indirecta-mente activan dicho sistema.

Agentes fibrinolíticos en la ETV

Las propiedades y características de los distintosfibrinolíticos se resumen en la tabla IV.

Estreptocinasa (SK)

Es una proteína sintetizada por el estreptococo be-tahemolítico grupo C. Se une al PG formando elcomplejo SK-PG, que activa otras moléculas de plas-

TABLA IVCaracterísticas de los distintos agentes fibrinolíticos

Propiedades

Vida media (mn) 23FibrinoespecificidadFibrinogenólisis ++Antígenicidad +Ac. circulantes +Reacciones alérgicas +Inhibidores circulantesRiesgo sangrado ++Administración PFC*Coste bajo

Agentes fibrinolíticos

SK UK

16-

++----

++PFCalto

rt-PA

8++++/--—-+

+/-PFCalto

*PFC: perfusión continua.

TABLA VContraindicaciones de la terapéutica trombolítica en la ETV

Absolutasa. Hemorragia activab. Accidente cerebrovascular, cirugía ocular o neurológica

reciente (< 2 meses), o proceso intracraneal activo

Relativas mayoresa. Cirugía, trauma mayor o punción de vaso no

compresiva reciente (< 10 días)b. Hemorragia gastrointestinal recientec. HTA severa no controlada

Relativas menoresa. Cirugía y/o trauma menor o RCPb. Alta probabilidad de trombosis en corazón izquierdoc. Endocarditis bacterianad. Defectos hemostáticos (recuento plaquetar < 100.000),

insuficiencia hepática o insuficiencia renale. Embarazof. Edad mayor a 75 añosg. Retinopatía diabética hemorrágica

Adaptada del National Instituto ofHealth Consensus Panel Thrombolytic The-rapy".

minógeno formando plasmina. Al ser una proteínaextraña al organismo puede producir reacciones febri-les y anafilácticas; así como, en algunas personas contítulos altos de anticuerpos antiestreptocócicos, su ac-tividad puede neutralizarse.

Urocinasa (UK)

Es una enzima de doble cadena polipeptídica, quese obtiene de orina humana o cultivo de células rena-les. Posee alta especificidad en la activación directadel plasminógeno.

Activador tisular del plasminógeno recombinante(rt-PA)

Es una proteína obtenida por método de ADN re-combinante a partir de un cultivo de células de mela-noma. Tiene afinidad específica por la fibrina, for-mando un complejo ternario entre PG, fibrina y t-PA,que facilita la formación de plasmina, y además, resis-te la acción de la c^-antiplasmina. Su acción se contro-la por los inhibidores del t-PA (principalmente PAI,),por lo que su vida media es relativamente muy cor-ta25.

Otros agentes fibrinolíticos

Hay que destacar APSAC (complejos acilados deSK), utilizado ampliamente en IAM, pero de escasodesarrollo terapéutico en la ETV. La prourocinasa(pro-UK o scu-PA) está en fase de investigación clíni-ca en ETV e IAM.

Consideraciones clínicas del TF

La utilización de agentes fibrinolíticos en la ETVdebe basarse en las siguientes premisas: diagnósticocomprobado, gravedad del problema clínico (superioral riesgo de hemorragia), utilización previa de técnicasinvasivas sólo en casos estrictamente necesarios, asícomo monitorización clínica y biológica, tratamientode posibles complicaciones hemorrágicas, y controlposterior de anticoagulación.

Selección de los pacientes

Se basa en una indicación clínica, establecida me-diante confirmación diagnóstica definitiva de ETVreciente (igual o menor a 7 días), acompañada de unaevaluación rigurosa de las contraindicaciones (ta-bla V)26.

Cuidados asistenciales a pacientes con TF

Se debe evitar en lo posible cualquier maniobra oexploración agresiva, así como la administración demedicación por vía intramuscular y subcutánea. Si serealizan punciones arteriales y/o venosas, se debeefectuar compresión simple continua, así como uncontrol muy estricto de los lugares de venepunción de

502 38


vías centrales. Se deben monitorizar de forma conti-nua los signos vitales mientras dure la perfusión delfibrinolítico, así como realizar controles exhaustivosneurológicos y de cualquier signo hemorrágico. Sedebe evitar la administración de fármacos antiagre-gantes plaquetarios o que puedan producir trastornosde la coagulación.

Monitorización de la terapéutica trombolítica

La medición del tiempo de trombina (TT) es sufi-ciente para valorar el "estado lítico" sanguíneo26'27.

No hay una correlación clara entre los tests delaboratorio y las complicaciones hemorrágicas mayo-res, aunque el tiempo de sangrado (TS) podría ser untest valorable a tener en cuenta26"28.

En la práctica clínica se utilizan pre, durante yposfibrinólisis los tests de laboratorio recomendadosen la tabla VI27.

Indicaciones de la terapéutica trombolítica en TVP

Deben cumplir sin embargo las siguientes condi-ciones:

1. Diagnóstico de certeza de TVP proximal (territo-rio iliofemoral o vena cava inferior)27'29"31.

2. Antigüedad de síntomas menor de 7 días27'30,aunque algunos autores proponen un plazo máximode 14 días31.

3. Ausencia de contraindicaciones absolutas. Siexisten relativas, el probable beneficio terapéuticodebe ser mayor que el riesgo hemorrágico (tabla V).

Una indicación de trombólisis urgente es la trombo-sis iliofemoral masiva (flegmasía cerúlea dolens), porla necesidad de resolución rápida del fenómeno ve-nooclusivo. En las TVP de miembros superiores deorigen idiopático o asociadas a catéter venoso centralse pueden utilizar fibrinolíticos32. También se ha rea-lizado fibrinólisis locorregiona! con UK, intentandoconseguir el máximo contacto fibrinolítico-trombo,con resultados esperanzadores33.

Regímenes terapéuticos trombolíticos en TVP

Los agentes fibrinolíticos y las dosis más frecuente-mente utilizadas son los siguientes:

- SK: bolo de 250.000 U/i.v./30 min y seguir conperfusión continua durante 48-72 horas de 100.000U/hora18'34.

-UK: bolo i.v. de 4.400 U/Kg en 10 min y seguircon perfusión continua durante 24-48 horas de 4.400U/kg/hora28.- rt-PA: 0,5 mg/kg en perfusión continua durante 4

horas35.Últimamente se han utilizado nuevos regímenes te-

rapéuticos, encaminados a reducir el tiempo de perfu-sión con altas dosis de estreptocinasa36, o bien a pro-longar la duración de la administración de rt-PA37'38,no apreciándose beneficios terapéuticos y pudiendoaumentar el riesgo de sangrado.

TABLA VIGuía de monitorización de la fibrinólisis

PrefibrinólisisHematócrito (Hcto), tiempo parcial de tromboplastinaactivada (TTPA), tiempo de protrombina (TP), tiempode hemorragia (TH), recuento plaquetar, tiempo detrombina (TT), nivel fibrinógeno (F)

Durante la fibrinólisis (fármacos en PFC > 6 horas)A las 6 horas postinicio de terapia y cada 6 horas:fibrinógeno (F), tiempos de trombina (TT), o tiempode hemorragia (TH), TP y TTPA, o tiempo de lisis deeuglobinas (más específico del estado lítico)

PosfibrinólisisHcto, fibrinógeno (F), tiempo de hemorragia (TH),tiempo de lisis de euglobinas, TP, y TTPA y/o TT parainicio y monitorización de terapia anticoagulante

Indicaciones terapéuticas trombolítícas en TEP

Pese a estar recomendada por la National Institutoof Health Consensus Development Conference en to-dos los pacientes con TEP que afecten a uno o máslóbulos de menos de 7 días de evolución26, las indica-ciones generalmente reconocidas son39"41:

1. TEP masivo: obstrucción vascular pulmonarigual o mayor del 40%, que corresponde a un índicede Miller angiográfico superior a 14/34, o un defectode perfusión de 2 o más lóbulos, u obstrucción de unarama principal de la arteria pulmonar.

2. TEP hemodinámicamente inestable, con shocky/o los siguientes parámetros: PAPm >: 30 mmHg,PADm > 7 mmHg, o índice cardíaco < 2,2 1/min.

Regímenes terapéuticos trombolíticos en TEP

Las pautas terapéuticas recomendadas son las si-guientes:- SK: 250.000 U en 30 min y seguir con perfusión

continua durante 24 horas de-100.000 U/hora.- UK: 4.400 U/Kg en 10 min y seguir con perfusión

continua durante 12 horas a 4.400 U/kg/hora.- rt-PA: 100 mg en perfusión continua durante

2 horas.Se han empleado nuevas pautas terapéuticas40"45,

que aún se pueden considerar en fase experimental,por no haber sido contrastadas ampliamente:- disminución del tiempo de perfusión de rt-PA y

UK, que se acompaña de disminución de complica-ciones hemorrágicas- bolos con dosis ultracortas de trombolíticos, basa-

dos en una mejoría precoz hemodinámica, y en laproducción de productos de degradación de la fibrina,que estimularían el activador tisular del plasminógenoalargando su vida media plasmática.

Recomendaciones prácticas de la trombólisis en el TEP

1. El tratamiento anticoagulante debe iniciarse antela sospecha clínica de TEP, siempre que no exista con-traindicación.

39 503


2. Deben evitarse las medidas agresivas, principal-mente las cruentas (gasometría arterial, etc.), paradisminuir los riesgos hemorrágicos.

3. El diagnóstico de TEP masivo por gammagrafíade ventilación/perfusión de alta probabilidad, en au-sencia de enfermedad cardíaca o pulmonar previapuede utilizarse como indicación de terapéutica trom-bolítica46.

4. La anticoagulación con heparina debe ser inte-rrumpida durante la perfusión del fibrinolítico, de-biendo introducirse al finalizar sin dosis de ataque,según las recomendaciones de la tabla I.

Líneas de investigación de la terapéutica trombolíticaen la ETV

1. Control y seguimiento de resultados de la tera-péutica fibrinolítica mediante técnicas no invasivas:a) dúplex color venoso y/o pletismografía de impe-dancia en la TVP. b) Control hemodinámico median-te ecocardiografía de cavidades derechas del TEP.

2. Disminución de la dosis y acortamiento deltiempo de perfusión (bolos) del fibrinolítico para dis-minuir la relación riesgo/beneficio.

3. Realización de estudios a largo plazo para valo-rar la incidencia de recurrencias de la ETV, posiblereducción de la mortalidad, aparición de secuelas:hipertensión pulmonar crónica y síndrome posflebíti-co, así como la posibilidad de utilización de trombóli-sis en el TEP no masivo.

BIBLIOGRAFÍA

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