enfermedad tromboembólica venosa: profilaxis y … tvp para... · embarazo o postparto, ... en el...

Vicente Giner Galvañ

Servicio de Medicina Interna.Hospital Virgen de los Lirios. Alcoy.

Departamento de Salud de Alcoy (Alicante).

Alcoy, 12 Julio 2012

Enfermedad tromboembEnfermedad tromboembóólica lica venosa: Profilaxis y tratamiento venosa: Profilaxis y tratamiento segsegúún Protocolo del Hospital n Protocolo del Hospital Virgen Virgen de los Lirios de de los Lirios de Alcoy.Alcoy.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.es

Guión

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esIntroducción

Lo que la gente quiere saber

V Giner 2012.

Diagnóstico diferencial.

Decisión de tratamiento preventivo o terapéutico:En COT?Cuándo, con qué y cuánto en profilaxis?

Utilidad del Protocolo y la Escala de Weiss.

Criterios ingreso hospitalario.

Cuándo requiere de estudios etiológicos?.

Hospital Verge dels Lliris. Alcoy.http//alcoi.san.gva.esGuión

Lo que la gente quiere saber

V Giner 2012.

Diagnóstico diferencial.

Decisión de tratamiento preventivo o terapéutico:En COT?Cuándo, con qué y cuánto en profilaxis?

Utilidad del Protocolo y la Escala de Weiss.

Criterios ingreso hospitalario.

Cuándo requiere de estudios etiológicos?.

Diagnóstico

TratamientoProfilaxisTratamiento

Pato

fisio

logí

aPa

tofis

iolo

gPa

tofis

iolo

g ííaa


Patofisiología

Enfermedad Tromboembólica VenosaDefinición


Se puede definir la trombosis venosa profunda como la ocupación de la luz o el interior de una vena por un trombo constituido por glóbulos rojos y fibrina, pudiendo estar acompañada de una reacción inflamatoria local.

Su localización más frecuente (en más de un 90% de los casos) es a nivel del sistema venoso más profundo de las piernas.

Enfermedad Tromboembólica VenosaDefinición


Incluye tanto a la trombosis venosa profunda (TVP) como a sus principales repercusiones: la embolia pulmonar (TEP) y el síndrome postrombótico.

Enfermedad Tromboembólica VenosaPatofisiología


Ya en 1.858 Virchow describió

la triada (o tres factores) que hoy en día lleva su nombre para explicar los factores predisponentes

de la trombosis y que hoy

en día siguen siendo vigentes:



Ya en 1.858 Virchow describió

la triada (o tres factores) que hoy en día lleva su nombre para explicar los factores predisponentes

de la trombosis y que hoy

en día siguen siendo vigentes:

Un ejemplo claro de una situación donde se dan los tres factores son las operaciones quirúrgicas, sobre todo las de cirugía Ortopédica, donde se da la éstasis

venosa por la inmovilización, se producen así

mismo lesiones

vasculares

y la intervención supone en sí

misma un estado de hipercoagulabilidad.



Tríada de Virchow (1856):

Éstasis venoso: edad avanzada, inmovilidad

prolongada, IAM, insuficiencia cardíaca, AVC, injuria espinal, síndrome de hiperviscosidad, policitemia, EPOC severo…

Lesión endotelial: cirugía, TEP previo, trauma, catéteres

venosos…

Hipercoagulabilidad: cáncer, obesidad, uso de estrógenos,

embarazo o postparto, sepsis, tabaquismo, síndrome nefrótico, trombofílias…



Hemostasia normal es un balance entre sistemas procoagulantes

y sistemas reguladores.

Los sistemas reguladores incluyen inhibidores de las proteasas (antitrombina), el sistema de proteínas C y S, el factor inhibidor y el sistema fibrinolítico.

Estos factores dependen de un endotelio intacto para tener una función optima.


Diagnóstico

Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico: Protocolo H Virgen de los Lirios 2008


Se incluirá

en el protocolo a todo paciente con sospecha clinica

de trombosisvenosa profunda.

Los signos y síntomas más característicos son :

a) Dolor en el miembro afectob) Edemac) Hipertermia cutánead) Circulación colaterale) Eritema, cordón venoso palpable

A todo paciente con sospecha de TVP se le aplicará

el cuestinario

deestratificacion

de riesgo deWells

(Tabla 1).



Dolor. Edema Calor local Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema. Circulación colateral: Dilatación de venas superficiales. Cordón venoso palpable.

Signo de Homans: Dolor en parte alta de la pantorrilla al realizar

la dorsiflexion

del tobillo con la rodilla flexionada en un ángulo de 30º.



Se incluirSe incluirSe incluirááá

en el protocolo a todo paciente con sospecha en el protocolo a todo paciente con sospecha en el protocolo a todo paciente con sospecha clinicaclinicaclinica

de trombosisde trombosisde trombosisvenosa profunda. venosa profunda. venosa profunda.

Los signos y sLos signos y sLos signos y síííntomas mntomas mntomas mááás caracters caracters caracterííísticos son :sticos son :sticos son :

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A todo paciente con sospecha de TVP se le aplicarA todo paciente con sospecha de TVP se le aplicarA todo paciente con sospecha de TVP se le aplicarááá

el el el cuestinariocuestinariocuestinario

dededeestratificacionestratificacionestratificacion

de riesgo de riesgo de riesgo deWellsdeWellsdeWells

(Tabla 1).(Tabla 1).(Tabla 1).

Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Diferencial


Celulitis Artritis Miositis Abscesos Tumores benignos y malignos Hematomas Contusiones musculares Tendinitis Complicaciones de quistes de Baker Edema cardiogénico Linfedema

(primario o adquirido)

Fascitis

eosinofílica Insuficiencia venosa crónica agudizada Mixedema Cuadros esclerodermiformes…



Celulitis ArtritisArtritisArtritis MiositisMiositisMiositis AbscesosAbscesosAbscesos Tumores benignos y malignosTumores benignos y malignosTumores benignos y malignos Hematomas Contusiones musculares Tendinitis Complicaciones de quistes de Baker Edema Edema Edema cardiogcardiogcardiogéééniconiconico Linfedema

(primario o adquirido)

FascitisFascitisFascitis

eosinofeosinofeosinofííílicalicalica Insuficiencia venosa crónica agudizada Mixedema Cuadros esclerodermiformes…



Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial.

Suele presentarse como un cordón palpable con eritema y dolor local,

generalmente se diagnostica durante la exploración del sistema venoso

profundo con los mismos signos ecográficos

que una TVP aplicables a

las venas del sistema venoso superficial.



Tromboflebitis o trombosis del sistema venoso superficial.

Tratamiento

TVS complicada: Si la TVS es extensa, o afecta a la vena safena interna del muslo a nivel proximal, o el paciente presenta factores de riesgo para la TVP

se debe descartar la Trombosis Profunda.

Si afecta al cayado de la safena tratamiento similar a la TVP.

Ante la sospecha de Tromboflebitis séptica es necesaria la antibioterapia

endovenosa.

TVS no complicada: el tratamiento es sintomático

con antiinflamatorios no esteroideos, medias de compresión elástica y calor local, elevar la extremidad afecta varias veces al día durante unos minutos y evitar el reposo o la inmovilización prolongados y si esta es necesaria utilizar HBPM profilácticas.



Un dímero D elevado no significa nada, ya que dado el elevado número de situaciones que lo pueden elevar

sólo sirve para descartar.



La ecografía tiene una sensibilidad baja para TVP infrapoplíteas, además de tener una variabilidad interobservador

muy grande.

Mandará

el sentido común e índice de sospecha clínica (Weiss).

Exploraciones complementariasJavier Sanz García

R1

Aplicación del cuestionario de estratificación de riesgo de Wells

Rx

AP y L (rodilla): sin hallazgos significativos

Bioquímica: normal

Hemograma: normal (leucos

10,24 /mmc)

Hemostasia: I.Quick

98%, T.Protrombina

13,1 e INR 1,0

D dímeros: 1,2 ng/ml

Eco‐Doppler

: se solicita para la mañana siguiente

permitiendo al paciente alta domiciliaria y regreso al servicio de urgencias a las 9:00. Petición a Rx

con nivel

de riesgo y Dímero D (+ o ‐).

Faltó

pedir: electrocardiograma y Rx

PA y L de tórax.

Enfermedad Tromboembólica VenosaCriterios de ingreso hospitalario del paciente con TVP


Son candidatos de tratamiento domiciliario (con posterior seguimiento en consultas de Medicina Interna): las TVP de EEII aguda sintomática, tanto proximales (femoro-popliteas) como las de afectación aislada distal al hueco popliteo

confirmados por flebografía

o

Eco-doppler.



Se excluyen para el tratamiento domiciliario:

1.-

Tromboembolismo

pulmonar

sospechado clinicamente

(disnea, dolor torácico, síncope o hemoptisis) o confirmado.

2.-

Historia de sangrado reciente

(menos de 1 mes) o sangrado activo. Valorar filtro de cava.

3.-

Insuficiencia renal: creatinina > 2,5 mg/dl.

4.-

Peso >120 kg.

5.-

Afectación de venas ilíacas.

6.-

Desarrollo de flegmasia

cerúlea alba

y dolens.



Flegmasia alba dolens



Flegmasia cerúlea dolens



7.-

Riesgo de desarrollar Sdre

compartimental.

8.-

Dificultad para administrar el fármaco o mala situaciónsocial.

9.-

Embarazo.

10.-

Comorbilidad

que precisa ingreso: sepsis, insuficiencia respiratoria, hepatopatía

etc.

11.-

Trombopenia

< 100.000, anemia

(Hb

< 10 g/dL) o coagulopatía.

12. Riesgo de hemorragia mayor: cirugía mayor en las últimas 4 semanas,neoplasia cerebral, malformación arteriovenosa cerebral, hemorragia cerebral en los últimos 6 meses, ictus isquémico en el último mes (valorar individualmente).

Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Etiológico


Plantear estudio etiológico en formas “atípicas”

de TVP: ausencia de factores de riesgo o precipitantes evidentes, juventud del paciente o existencia de sintomatología “sistémica”.

En gente joven considerar alteraciones congénitas de la coagulación

y enfermedades autoinmunes

(Antifofolípido/LES en mujeres): preguntar

por fenómenos trombóticos en familiares en ausencia de FRCV o a edades tempranas, dolores articulares, sdre constitucional…

En ancianos

pensar sobre todo en la posibilidad de procesos neoplásicos (en varones tocar la próstata, en mujeres las mamas, en ambos buscar

adenopatías y/o visceromegalias).

Enfermedad Tromboembólica VenosaDiagnóstico Etiológico


Plantear estudio etiológico en formas “atípicas”

de TVP: ausencia de factores de riesgo o precipitantes evidentes, juventud del paciente o existencia de sintomatología “sistémica”.

En gente joven considerar alteraciones congénitas de la coagulación

y enfermedades autoinmunes

(Antifofolípido/LES en mujeres): preguntar

por fenómenos trombóticos en familiares en ausencia de FRCV o a edades tempranas, dolores articulares, sdre constitucional…

En ancianos

pensar sobre todo en la posibilidad de procesos neoplásicos (en varones tocar la próstata, en mujeres las mamas, en ambos buscar

adenopatías y/o visceromegalias).

Según grado de sospecha ingreso en Medicina Interna

o remisión Preferente a su Consulta Externa.


Profilaxis



Una parte de las embolias pulmonares pueden ser mortales, y la mayoría lo son dentro de los primeros 30 minutos de producirse, por este motivo la mejor actuación contra esta enfermedad es una correcta prevención o profilaxis.

Se estima que entre un 50% y un 60% de los casos de las trombosis venosas cursan de forma asintomática, es decir sin sintomatología clínica.

Profilaxis en población de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETV

Profilaxis en poblaciProfilaxis en poblacióón de riesgo como estrategia n de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETVfundamental en el tratamiento de la ETV



Profilaxis en población de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETV

Profilaxis en poblaciProfilaxis en poblacióón de riesgo como estrategia n de riesgo como estrategia fundamental en el tratamiento de la ETVfundamental en el tratamiento de la ETV

Los trombos localizados a nivel poplíteo ó

en áreas más proximales presentan mayor riesgo de producir TEP.

Un 50% de las TVP proximales embolizan

frente a un 30% de las dístales.

Valorar tipo de trombo (estenosis completa, parcial, trombo flotante).

Enfermedad Tromboembólica VenosaETV: Factores de riesgo


Adquiridos

Genéticos (Trombofilia)

TVP Primaria: Reposo, edad, traumatismo local…

TVP Secundaria: Neoplasias, Enf

autoinmunes…

DEFICIT de Factor V de Leiden, proteína C, proteína S, antitrombina.INCREMENTO de Protrombina, Homocisteína

o Factor VIII.Raros casos de disfibrogenemia

y déficit de activador del plasminógeno.



Tipo de cirugíaDesde hace años es conocida la relación existente entre determinadas

intervenciones quirúrgicas y la trombosis venosa profunda. Un ejemplo sería la Cirugía Ortopédica

considerada como una las de más riesgo

tromboembólico.

EdadEn general se puede decir que el riesgo de Enfermedad tromboembólica crece exponencialmente con la edad. Ante una intervención quirúrgica se considera que el riesgo se inicia a partir de los 40 años mientras que en situaciones no

quirúrgicas, la edad de riesgo se considera a partir de los 60 años.



Permanencia en cama e inmovilizaciónPor ejemplo la permanencia en cama más allá

de tres días

debe valorarse como

un factor de riesgo de la Enfermedad tromboembólica. Un caso reciente aparecido en la prensa general denominado “Síndrome de la

clase turista “

ha popularizado el riesgo de trombosis de los pasajeros provocado por la obligada inmovilidad de los vuelos transoceánicos.

CáncerExiste una estrecha relación entre los procesos cancerosos y el riesgo tromboembólico. Por otro lado el riesgo de desarrollar una trombosis se

incrementa especialmente si los pacientes están sometidos a quimioterapia ó radioterapia.



Antecedentes de ETEVEl haber sufrido un episodio de trombosis venosa profunda o de embolia

pulmonar en un pasado es un factor muy a tener en cuenta.Una trombosis venosa previa deja como secuela habitualmente un cierto grado de insuficiencia venosa

originada por una alteración de las venas, favoreciendo

el estasis

venoso

que predispone a una nueva trombosis.

Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente quirúrgico


Geerts WH. Chest 2004.

Está ampliamente documentada la eficacia y seguridad de la prevención primaria en cirugía.

Depende del tipo de intervención y de la presencia o no de otros factores de riesgo.

Se debe realizar una predicción de riesgo individualizada, clasificándose al paciente como bajo, moderado, alto o muy alto riesgo de ETV



PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (i)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (i)

Profilaxis ETV en cirugía ortopédica y traumatológica. SEMEGEN-SECOT. 2006

TIPO DE TIPO DE LESILESIÓÓNN

Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN

Prótesis Total de cadera

HBPM (dosis de alto riesgo) (1A) oFondaparinux (2,5 mg/d v.o.) (1A) Alternativa

: ACO (INR=2,5) (1A)

MCG o CNI añade eficacia.No utilizar

sólo

AAS o Método

físico

(1A)

35 días (HBPM) (1A)

28 días(Fondaparinux)

(1C+) tras cirugía



PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (ii)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (ii)


Prótesis total de rodilla

HBPM (dosis de alto riesgo) (1A) oFondaparinux (2,5 mg/d v.o.) (1A) Alternativa: ACO (1A) o CNI (1B)

No utilizar sólo BVP(1A) ni AAS(1A).

28 días(Fondaparinux)(1A)

35 días(HBPM) (1A)tras cirugía





PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iii)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iii)




Cirugía Fractura de cadera

Fondaparinux (2,5 mg/d v.o.)(1A) o HBPM (dosis de alto riesgo) (1C+). Alternativa: Dicumarínicos (2B)

Si anticoagulación contraindicada: MCG/CNI (1C+).No recomendado el uso sólo de AAS (1A)Si cirugía se retrasa, utilizar HBPM hasta la intervención (1C+)

28 días(Fondaparin)

(1A)35 días

(HBPM) (1A) tras cirugía



PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iv)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (iv)




Artroscopia Rodilla

-

No profilaxis de rutina

salvo movilización precoz (2B).

-

Si alto riesgo (cirugía artroscópica complicada, FR ETV prexistentes): HBPM (dosis de alto riesgo)(2B)

Mínimo 15 días



PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (v)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (v)


Cirugía programadade columna

Sin FR: Movilización precoz (1C)Con FR(edad, cáncer, déficit neurológico, ETV previa o cirugía previa): HBPM dosis de alto riesgo (1B) o CNI (1B) o MCG (2B); CNI+MCG (2C)Múltiples FR: Medios mecánicos + HBPM (1C+)Riesgo hemorrágico: Sólo Método físico

Mínimo 15 días

TIPO DE LESITIPO DE LESIÓÓNN Profilaxis recomendada (fuerza)Profilaxis recomendada (fuerza) DURACIDURACIÓÓNN



PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vi)



Traumatismos aislados de EEII.(fracturas por debajo

rodilla, patología ligamentosa o

cartilaginosa, rotura T. Aquiles...)

No profilaxis de rutina (2A)Valoración individual de FR.Si profilaxis indicada: HBPM dosis de alto riesgo

Mínimo 15 días



PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vii)PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA (vii)



Traumatismos Mayores

-Todos

con profilaxis si al menos 1 FR (1A). HBPM dosis de alto riesgo (1A).

-CNI/MCG si contraindicada HBPM (1B). Screening

en pacientes de alto riesgo (fractura columna, fractura EEII o pélvica, necesidad de cirugía, incremento de edad, inserción en línea venosa femoral o reparación venosa mayor, inmovilidad prolongada o duración estancia hospitalaria prolongada) que no han recibido profilaxis o ésta no ha sido adecuada (1C).

-Continuar profilaxis inmediatamente tras el alta hospitalaria, incluido periodo de rehabilitación

(1C+).

-

Continuar profilaxis extrahospitalaria en pacientes seleccionados con inmovilidad prolongada y FR adicionales (2C).

Mínimo15 días



Deambulación precoz (1C+)

HBPM/24h ≥

3.400UI (1A)

HBPM/24h >3.400 UI (1A)

HBPM/24h > 3.400 UI +Medios Físicos (MCG) (1C+)

Riesgo BajoRiesgo Bajo

Riesgo ModeradoRiesgo Moderado

Riesgo AltoRiesgo Alto

Riesgo Muy AltoRiesgo Muy Alto

PROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERALPROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL

Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004.



Riesgo BajoRiesgo Bajo Medidas Generales (2B)Medidas Generales (2B)

Riesgo Alto:Riesgo Alto:CirugCirugíía vascular a vascular mayor con FRmayor con FR HBPMHBPM (1C+)(1C+)

PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULARPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULAR




PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA GINECOLÓGICAPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA GINECOLÓGICA

Bajo Riesgo Procedimientos Breves <30 minutos por enfermedad benigna

DeambulaciónPrecoz (1C+)

RiesgoModerado

Cirugía laparoscópica ginecológica en pacientes con factores de riesgo

Cirugía mayor por enfermedad benigna sin factores de riesgo adicionales

HBPM oMCG(1C)

HBPM < 3.400UI/d (1C+)

Alto Riesgo Cirugía extensa por neoplasia

Cirugía mayor en pacientes con varios factores de riesgo

HBPM >3.400 UIo

HBPM + MCG (1C)




PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA UROLÓGICAPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA UROLÓGICA


1C+

Grupo de Riesgo

Bajo: RTU o intervenciones de bajo riesgo

Deambulación temprana

1C+

Profilaxis Recomendada Fuerza

Moderado: Cirugía mayor; intervenciones abiertas

MCG HBPM

1B

Alto: Pacientes de alto riesgo

MCG +HBPM

1C+



PAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICAPAUTAS DE PROFILAXIS EN CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA


MOVILIZACIÓN PRECOZ (1A)MOVILIZACIÓN PRECOZ (1A)

SI FR AÑADIDOS: HBPM O MCG (1C+)SI FR AÑADIDOS: HBPM O MCG (1C+)



Tipo de cirugía

Intervención intracraneal CNI +/- MCEHBPM puedeser alternativas válidas

1A2A

Profilaxis Recomendada Fuerza

Pacientes de Alto Riesgo MCE o CNI + HBPM 1B

PROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA Y OFTALMOLOGÍAPROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA Y OFTALMOLOGÍA

Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 2001.

Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el embarazo


El riesgo de ETV

durante la gestación es 10 veces mayor.

90% afectan a MMII izquierdo.

La mayoría son de afectación ileofemoral

y se asocian con mayor frecuencia con TEP

Geerts IA. Lancet 1999. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Prophylaxis of venous thromboembolism. 2002.

Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el embarazo


Geerts WH. Chest 2001.

Grupo de Riesgo

Muy bajo •

Medias elásticas de compresión•

Movilización

precoz

Profilaxis Recomendada

Bajo •

HBPM dosis profiláctica baja •

En puerperio de 1-6 semanas

•

Embarazo HBPM•

En el puerperio de 6-12 sem

con HBPM o AO para mantener un INR 1.5-2

Alto •

HBPM•

AO en semanas 13-35ª•

En puerperio reanudar AO crónica o continuar con HBPM 6-12 sem.

Moderado

PROFILAXIS EN EMBARAZO Y PUERPERIOPROFILAXIS EN EMBARAZO Y PUERPERIO

Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En viajes largos (Sdre. Clase Turista)


PROFILAXIS EN LARGOS VIAJESPROFILAXIS EN LARGOS VIAJES

•

Levantarse ocasionalmente de los asientos

•

Beber agua•

Realizar ejercicios de estiramiento de MMII

•

Si FR par ETV: MCG Normal o 1 dosis de HBPM antes del viaje.

1C

2B

Geerts WH et al. Prevention of venous thromboembolism. The ACCP Conference on thrombolytic therapy. Chest 2004. BMJ 2001; 322: 188

Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis: En el paciente con patología médica


Paciente quirúrgico

Numerosos ensayos clínicos

Protocolos claramente establecidos

Paciente no quirúrgico

Muy escasos estudios

No protocolos claramente establecidos de actuación

Secció

de Medicina InternaHospital Verge

dels

Lliris. Alcoi.

Enfermedad Tromboembólica VenosaProfilaxis en el medio hospitalario


Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se deben a enfermedad trombótica

venosa (ETV).

Es la primera causa de muerte evitable.

Se estima que mediante una adecuada profilaxis se podría evitar un 56% de casos de Trombosis Venosa Profunda (TVP) y un 52% de Tromboembolismos

Pulmonares (TEP).



El 75% de casos de ETV El 75% de casos de ETV hospitalarias ocurre en el hospitalarias ocurre en el

paciente no quirpaciente no quirúúrgicorgico

PROMETEO

Algoritmos de decisión en profilaxis de la

ETV en AP en paciente no quirúrgico

Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: A quién?


PRETEMED 2003

26

PRETEMED 2007

38

EdiciEdicióónn Factores analizadosFactores analizados

Revisados 225 de 3.845 artículos publicados hasta Dcbre

2006



*

*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).



*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos (Riesgo 20%).

*



*: Por extrapolación con las Guías quirúrgicas se recomienda intervención con 4 puntos4 puntos (Riesgo 20%).

Enfermedad Tromboembólica VenosaPRETEMED: Con qué?


Tipos de heparinas de bajo peso molecular

Fármaco Dosis terapéutica Dosis profiláctica

BemiparinaHibor®

115 UI/kg/24 h 2.500-3.500 UI/24 h

DalteparinaFragmin

200 UI/kg/24 h o 100 UI/kg/12 h

2.500-5.000 UI/24 h

EnoxaparinaClexane®

1,5 mg//kg/24 h 40mg/24 h

NadroparinaFraxiparina®

85,5 UI/kg/12 h 0,6ml/24 h

TinzaparinaInnohep®

175 UI/kg/24 h 50 UI/kg/ 24 h




MEDENOX n = 738

PREVENT n = 3681

ARTEMIS n = 849

objetivo TVP (flebo)o EP clínica

TVP (eco)o EP clínica

TVP (flebo)o EP clínica

fármaco Enoxaparina20 ó

40 mg/día

Dalteparina5000 UI/día

Fondaparinux2,5 mg/día

placebo 14.9% 5.0% 10.5%

profilaxis 5.5% 2.6% 5.6%

RRR 63% p < 0.0002

48% p = 0.002

47% p = 0.039



MEDENOX n = 738

PREVENT n = 3681

ARTEMIS n = 849

NNT 1010 4545 2020

fármaco Enoxaparina20 ó

40 mg/día

Dalteparina5000 UI/día

Fondaparinux2,5 mg/día

placeboplaceboplacebo 14.9%14.9%14.9% 5.0%5.0%5.0% 10.5%10.5%10.5%

profilaxisprofilaxisprofilaxis 5.5%5.5%5.5% 2.6%2.6%2.6% 5.6%5.6%5.6%

RRRRRRRRR 63%63%63% p < 0.0002p < 0.0002p < 0.0002

48%48%48% p = 0.002p = 0.002p = 0.002

47%47%47% p = 0.039p = 0.039p = 0.039

Eficacia a 4 meses de la profilaxis de la ETV del paciente médico con enoxaparina.Estudio MEDENOX.

0.02.04.06.08.0

10.012.014.016.018.0

All VTE Proximal DVT PE

PlaceboEnoxaparin 20 mg

Enoxaparin 40 mg

Patie

nts

(%)

p=0.0003

p=0.0180

17.1%17.5%

7.0% 6.5%5.3%

2.2%

- 59%

- 66%

Not Significant

VTE: Venous Thrombotic event. DVT: Deep venous thrombosis. PE: Pulmonary embolism.


PropPropóósitossitos del del estudioestudio MEDENOXMEDENOX

IdentificarIdentificar la la necesidadnecesidad de de tromboprofilaxistromboprofilaxis en un en un grupogrupo claramenteclaramente definidodefinido de de pacientespacientes mméédicosdicos

EvaluarEvaluar la la dosisdosis óóptimaptima para la para la tromboprofilaxistromboprofilaxis con con enoxaparinaenoxaparina

ValorarValorar el el riesgoriesgo real de real de tromboembolismotromboembolismo venosovenoso en el en el grupogrupo claramenteclaramente definidodefinido de de pacientespacientes mméédicosdicos

CanadCanadáá (17 (17 centroscentros))Francia Francia (17 (17 centroscentros))HungrHungrííaa (2 (2 centroscentros))ItaliaItalia (3 (3 centroscentros))IsraelIsrael (3 (3 centroscentros))

ParticipaciParticipacióónn InternacionalInternacional

EslovaquiaEslovaquia (2 (2 centroscentros))SueciaSuecia (3 (3 centroscentros))SuizaSuiza (4 (4 centroscentros))UK UK (9 (9 centroscentros))

N Engl J Med 1999;341:793-800

Días 0-3Selección

de pacientes

Días 0-3Selección

de pacientesenoxaparina

20 mgenoxaparina

20 mg

PlaceboPlacebo

Fase tratamientoMínimo 6 días

Máximo 14 días

Fase seguimiento

enoxaparina40 mg

enoxaparina40 mg

Días 6-14Venografía

bilateral

Días 83-110Fin de

seguimiento

Día 1Inclusion/

randomización

DiseDiseññoo del del EstudioEstudio

N Engl J Med 1999;341:793-800

Fase seguimiento

CriteriosCriterios de de inclusiinclusióónn

Pacientes mPacientes méédicos mayores de 40 adicos mayores de 40 aññosos

InmovilizaciInmovilizacióón reciente (n reciente (3 d3 díías) as)

HospitalizaciHospitalizacióón debida a:n debida a:

Insuficiencia cardiaca congestiva clase III o IV Insuficiencia cardiaca congestiva clase III o IV ((NewNew

York York HeartHeart

AssociationAssociation))

Insuficiencia respiratoria agudaInsuficiencia respiratoria aguda

Enfermedad aguda infecciosa, enfermedad aguda Enfermedad aguda infecciosa, enfermedad aguda reumreumáática, episodio inflamatorio intestinal MAS tica, episodio inflamatorio intestinal MAS factor de riesgo predefinido de factor de riesgo predefinido de tromboembolismotromboembolismo

venosovenoso

N Engl J Med 1999;341:793-800

53.4 53.0

34.1

9.1

0.50

20

40

60

Enfermedadrespiratoria

EnfermedadInfecciosa

Insuficienciacardiaca

congestiva

Enfermedadreumática

EnfermedadInflamatoriaintestinal

MotivosMotivos de de HospitalizaciHospitalizacióónn

paci

ente

s(%

)

44.8% de los pacientes tuvieron al menos dos motivos de hospitalización

N Engl J Med 1999;341:793-800

FactoresFactores de de RiesgoRiesgo de Tromboembolismo de Tromboembolismo VenosoVenoso

53.450.3

32.025.3

20.114.3

9.4

2.00

20

40

60

Insuficienciarespiratoria

crónica

Edad >75años

Insuficienciacardíacacrónica

Venasvaricosas

Obesidad Cáncer HistorialDe ETV

TerapiaHormonal

66.5% de los pacientes tuvo al menos dos factores de riesgo subyacentes

paci

ente

s(%

)

ETV: Enfermedad

tromboembólica venosa N Engl J Med 1999;341:793-800

0

4

8

12

16

Total ETV TVP Proximal EP o EP+ TVP o muerte porEP

Placebo (n=288)

Enoxaparina 20 mg (n=287)

Enoxaparina 40 mg (n=291)

P=0.037

P=0.0002

NS

Paci

ente

s(%

)

TVP, trombosis

venosa

profunda; EP, embolismo

pulmonarNS, no significativo; ETV: enfermedad

tromboembólica venosa; RRR, reducción

riesgo

relativo

RRR 63%

EpisodiosEpisodios de ETV al de ETV al ddííaa 1414 40 mg de enoxaparina reduce 40 mg de enoxaparina reduce significativamentesignificativamente la la incidenciaincidencia de de episodiosepisodios

tromboembtromboembóólicolico venososvenosos

RRR 65%

N Engl J Med 1999;341:793-800

EpisodiosEpisodios de ETV al de ETV al ddííaa 110 110 BeneficiosBeneficios del del tratamientotratamiento con con enoxaparina 40 mg enoxaparina 40 mg mantenidosmantenidos mmááss de 3 de 3 mesesmeses

0

5

10

15

20

Total ETV TVP Proximal EP o EP+ TVP oMuerte por EP

Placebo

Enoxaparina 20 mg

Enoxaparina 40 mg

P=0.0003

P=0.0186

NS

paci

ente

s(%

)

TVP, trombosis

venosa

profunda; EP, embolismo

pulmonarNS, no significativo; ETV, enfermedad

tromboembólica venosa; RRR, reducción

riesgo

relativo

RRR 59%

RRR 66%

N Engl J Med 1999;341:793-800

0

5

10

15

Placebo enoxaparina20 mg

enoxaparina40 mg

Hematomaen punto

inyección

Hemorragia

menor

Hemorragia

mayor

NS

NS, no significativo

pac i

e nte

s(%

)EpisodiosEpisodios HemorrHemorráágicosgicos Durante el Durante el PerPerííodoodo de de

TratamientoTratamiento No hay No hay diferenciasdiferencias en el en el riesgoriesgo de de hemorragiahemorragia entre entre gruposgrupos

N Engl J Med 1999;341:793-800

n=27 (7.5%)

n=4 (1.1%)

n=4 (1.1%)

n=40(11.4%)

n=39 (10.8%)

n=5 (1.4%)

n=6 (1.7%)

n=1 (0.3%)

0

1

2

3

4

Placebo Enoxaparina 20 mg Enoxaparina 40 mg

Leve

Moderada

Severa

NS

TrombocitopeniaTrombocitopenia Durante el Durante el PeriodoPeriodo de de TratamientoTratamiento

No No existeexiste diferenciadiferencia en el en el riesgoriesgo de de trombocitopeniatrombocitopenia entre entre gruposgrupos

paci

ent e

s( %

)

NS, no significativoN Engl J Med 1999;341:793-800

n=8 (2.2%)

n=3 (0.8%)

n=3 (0.8%)

n=6 (1.7%)

n=4 (1.1%)

n=6 (1.7%)

n=2 (0.6%)

Supervivencia en la profilaxis del ETV del paciente médico a altas dosis.Estudio MEDENOX


N Engl J Med 1999;341:793-800

Medidas de profilaxis de la ETV en paciente no quirúrgico.Guía SEMI 2004.


Profilaxis de la ETV desde AP

Médico de AP y profilaxis ETV Continuar profilaxis iniciada en el hospital.

Continuar profilaxis de pacientes con inmovilización por traumatismos de EEII.

Detección de pacientes no hospitalizados beneficiarios de profilaxis TVP


La entrada en el algoritmo debe ser desde la sospecha de un encamamiento prolongado (>4 días) y reversible, que pueda originar un enlentecimiento

temporal del flujo sanguíneo, único precipitante significativo en el medio extrahospitalario.

El tiempo de encamamiento

sin profilaxis constituye un factor de riesgo de ETV, especialmente en mayores de 50 años, independientemente del proceso que condiciona el reposo.

Encamamiento > 4 días (*)

< 40 años 40-60 años > 60 años




Infección grave como causa del encamamiento

Neoplasia activa

Patología Crónica

EPOC Insuficiencia Cardiaca




Hiper-estrogenismo

ETV previaidiopática

Estados de hipercoagulabilidad


1. Rasmussen M. FAME. J Thromb Haemost 2006;4

2. Hull R, methodology for the EXCLAIM study. J Thromb Thrombolysis 2006; 22

Inicio precoz48 primeras horas

Duración óptimano clara1, 2

duración media 10 días (7-14)mientras dura hospitalizacióncontinuación domiciliaria si se mantiene

riesgo

Dosis HBPMaltas


enfermedad tromboembólica venosa: profilaxis y … tvp para... · embarazo o postparto, ... en el...

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