plevra hastaliklarinda tanisal algorİtma
DESCRIPTION
PLEVRA HASTALIKLARINDA TANISAL ALGORİTMA. DOÇ. DR. ÖMER ÖZBUDAK AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI. PLEVRA HASTALIKLARI. PLEVRAL EFÜZYON. DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI. PLEVRA HASTALIKLARI. PLEVRAL EFÜZYON. DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PLEVRA HASTALIKLARINDA TANISAL ALGORİTMA
DOÇ. DR. ÖMER ÖZBUDAKAKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI
PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYON
DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYON
DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI
NEDEN YILLIK INSIDANS
Konjestif Kalp Yetmezliği 500.000
Pnömoni 300.000
Kanser 200.000
Pulmoner Emboli 150.000
Viral Hastalık 100.000
Koroner Arter Bypass Ameliyatı 60.000
Asitle Birlikte Siroz 50.000
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
Metintaş S. P. Hastalıkları, Toraks D erneği Yayınları; 2003
KKY 80 000Bakteriyel pnömoni 40 000Metastatik malign plevral sıvı 30 000Tüberküloz plörezi 1 500Mezotelyoma 600
Diğerleri 50 000 Toplam >200,000 / yıl
Türkiye plevral sıvı insidensi
Plevral Efüzyon
Sıklıkla hastalıkların bir komplikasyonudur.Semptomatiktir.Tanı zaman alıp uğraştırıcı olabilir.
Öykü ve FMÖykü:Öksürük Nefes Darlığı Göğüs AğrısıÖzgeçmiş: Soygeçmiş:FM: Normal Solunuma katılım VT CD sinus kapalı ve matite Solunum sesi azalmış ve frotman Bronşial solunum sesi
Altta Yatan Hastalık ve Plevral PatolojiKonjestif Kalp Yetmezliği
Nefes darlığı, ortopne, PNDİnce raller, S3 galo , hepatomegali, PTÖ, venöz dolgunluk
Pnömoni
Yüksek ateş, üşüme titreme,pürülan balgam VT (konsolidasyon), rallerP.Emboli
Ani başlangıç, risk faktörleri varlığıKoroner arter cerrahisi Romatoid artrit öyküsü
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Akciğer Grafisi
Toraks Ultrasonografisi
Sıvının tesbitinde Torasentez yapılmasında
Plevral nodül, kalınlaşma saptanmasıBiyopsi yerinin belirlenmesi
Bilgisayarlı Tomografi
Plevra, akciğer ve mediasten hakkında bilgiKontras madde desteği ile detay bilgiler
Temel patolojiyi gösterme
Plevral sıvı (PS)
Bir plazma ultrafiltratı5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg)
Turnover hızı > 0.7lt / günProtein miktarı : 1.2 gr/dlGlukoz = Plazma düzeyi
LDH < %50 Plazma düzeyipH > Plazma düzeyi
Parietal plevradan salınım ve çoğunluğu parietal plevradan emilir
Plevral efüzyon varlığında klinik olarak cevap verilmesi gereken sorular şunlardır.
1. Torasentez yapılmasının gerekliliği 2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı 3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik
ileri tetkiklerin gerekliliği
1. Torasentez yapılması gereklimidir?
İki durumda torasentez endikasyonu yoktur.
Çok az olması durumunda işlemin riski yüksektir. Lateral decubitus filminde ve/veya ultrasonografide sıvının
kalınlığı 10 mm.den daha az ise
Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar Eğer tedavi ile günler içinde sıvı gerilemez veya ateşi, plöretik
göğüs ağrısı, asimetrik sıvısı olan hastalara tanısal torasentez yapılabilir.
2.Plevral Sıvının Eksüda/Transüda Ayırımı
Etiyolojik tanıya katkı Dr. Richard LightLight kriterleri; üç kriterdir ki; Eksüdatif sıvılar için dogru pozitiflik oranı %95-99 Transüdatif sıvılar için ise % 70-75
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
8 çalışma meta analiz 1448 hasta Değişik pek çok test kullanılmışSonuç Light kriterleri ile benzer
Heffner JE, Chest 1997; 111: 970
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
TRANSÜDA YAPAN NEDENLER
A. Konjestif kalp yetmezliğiB. SirozC. Nefrotik sendromD. Periton diyaliziE. GlomerülonefritF. Miks ÖdemG. Pulmoner tromboemboliH. Sarkoidozis I. Meig sendromu İ. Malign hastalıklar J. Vena Cava Superior Sendromu
EKSUDA YAPAN NEDENLER A. Neoplastik Hastalıklar1. Metastatik hastalıklar2. MezotelyomaB. İnfeksiyoz Hastalıklar l. Bakteriyal Enfeksiyonlar2. Tüberküloz3. Mantar Enfeksiyonları4. Parazitik Enfeksiyonlar5. Viral EnfeksiyonlarC. Pulmoner EmboliD. Gastrointestinal Hastaliklar1. Pankreatit2. Subfrenik abse3. İntrahepatik abse4. Özefagus perforasyonuE. Kollagen Vaskuler Hastalıklar1. Romatoid Artrit2. SLE3. İlaca bağlı lupus4. İmmunolojik lenfangiopati
5. Sjögren sendromu 6. Ailesel Akdeniz Ateşi7. Wegener granülamatozisiF. İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar1. Nitrofurantoin2. Dontrolene3. Methysergide4. Bromocriptine5. Procarbazine6. Methotrexate7. PractololH. Diğer Hastalıklar ve Durumlar1. Asbeste maruz kalma2. Post myokardial infarktus sendrornu3. Şilotoraks 4. Sarı Tırnak Sendromu5. Sarkoidozis6. Üremi7. Trapped Akciğer8. Radyasyon tedavisi9. Elektrik yanığı10. Uriner sistem obstruksiyonu11. İyatrojenik yaralanma I. Hemotoraks
3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkikler
A-GörünümB-Hücre SayımıC-Biyokimyasal ve Genetik TetkiklerD-Mikrobiyolojik TetkiklerE-Sitolojik İnceleme
A-Görünüm
Sıvı berrak-çok açık renk ve saydam ise ; SerözSaydam ancak hafif sarı renkte ise ; Serosanginöz
Kanlı görünümde ise ; Hemorajik Saydam olmayan, mat-koyu görünümde ise ; Bulanık
Kanlı görünüm kırmızı küre sayısı 5000-100.000 / mm3
Plevral sıvının kanlı görünümü üç durumda olabilir.
Serohemorajik sıvı; Hemotokrit < %1
Hemotoraks; Sıvı hematokriti > kan hematokritinin %50’si
Hemorajik sıvı; Hematokrit > %1 Malign plevral patoloji Pulmoner tromboembolizm Travma
Plevral sıvı görünümü bulanık ise
Ampiyem ; PNLŞilotoraks ; TG ve KolesterolPsödoşilotoraks ; TG ve Kolesterol
Ampiyem
Bulanık görünümSantrifüj ile sıvının üstü berrak
pH < 7.2 LDH > 1000
Beyaz küre > 50000Glukoz < 60
Plevral sıvıda iki veya daha fazla patojen üremesi
Şilöz sıvı - Psödoşiloz sıvı
Sıvı süt renginde ve opalesanŞilotoraks: Duktus torasikus rüptürü Tümörle tıkanmasıŞiliform veya psödoşiloz sıvı:Tb sıvısı Malignite, Romatoid artrit
Şilöz-Psödoşilöz Ayırımı
TG > 110 mg/dl ise Şilotoraks
TG > 50 mg/dl fakat ≤ 110 mg/dl ise Lipoprotein analizi
TG ≤ 50 mg/dl ve Kolesterol > 250 mg/dl ise Psödoşilotoraks
Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.
B-Hücre Sayımı
Kırmızı Küre; 5000-10000 mm³ ise sıvı kanlı görünümde500 mlt sıvıya 1 mlt kan karışması sıvıyı kanlı hale getirir
Beyaz Küre;10 000 hücre/mm³ ise parapnömonik efüzyon 50 000 hücre/mm³ ise komplike parapnömonik efüzyon
C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler
GlikozGlikoz düzeyinin < 60 mg/dl
TüberkülozMalign hastalık
Romatoid plörit Parapnömonik efüzyon
Glikoz değeri 0-30 mg/dl Romatoid plevral efüzyon
Amilaz ölçümü
Amilaz Pl/S > 1Pankreatitler
Malign tümörler Özefagus rüptürü
Joseph J, et al. Chest 1992; 102:1455.
Laktik Dehidrogenaz Ölçümü (LDH)
LDH 4-5 izoenzimleri
M.Mezotelyoma
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.
Adenozin Deaminaz (ADA):
ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz
ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir
Romatoid plörezi ve parapnömonik plörezide de ADA düzeyleri 40’ın üstüne çıkabilir,
Liang QL, et al. Respir Med 2008; 102:744 Jimenez C et al. Eur Respir J 2003; 21:220
γ- İnterferon
Tüberküloz plörezilerde ; Sensitivite %99 Spesifite %98 γ- İnterferon > 140 pg/ml
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
CRP
ADA>45 ve CRP<4 ise tüberküloz
ADA<40 ve CRP>6 ise parapnömonik sıvılar
Kiropoulos TS, et al. Respiratory Medicine 2007; 101: 910-8.Chen SC, et al. Lung 2006; 184: 141-5.
N-terminal pro-BNP
KKY’ de pro-BNP artışı pek çok çalışmada gösterilmiştir.Transüda ve eksüda ayırımında da pro-BNP kullanılabilir.1500 pg/ml üzeri KKY’nin neden olduğu sıvı
Kolditz M et al. Eur Respir J 2006; 28:144Tomcsanyi J, et al. Eur J Heart Fail 2004; 6:753Porcel JM, et al. Am J Med 2004; 116:417
Diagnostic value of pleural fluid N-terminal pro-brain natriureticpeptide levels in patients with cardiovascular diseases
40 Plevral Efüzyonlu Hasta10 KKY , 10 Malign, 10 Koroner Arter Cerrahi, 10 P.Emboli
Pro BNP > 2220 pg/ml ise KKY’e bağlı P.Efüzyon
Liao H, Jun M, Dikensoy O. Respirology (2008) 13, 53–57
5390 pg/ml 302-422 pg/ml
Ürinotoraks
Transüda ve düşük pHPlevral sıvı / serum kreatinin > 1
Garcia-Pachon E, respiration 2004; 71:533
Plevral sıvıda tümör belirteçleri
Tanı veya ayırıcı tanı sürecinde, yüksek duyarlılık veözgüllük verecek ayırım değerleri belirlenebilmişdeğildir.
Scherpereel A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1155 Creaney J et al. Thorax 2007; 62:569 Hassan R et al. Clin Cancer Res 2006; 12:447 Marchevsky, AM. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:397
Plevral sıvıda genetik analizler
Zor ve pahalı Yararları sınırlıPlevral tutum yapan lenfomada, lenfositler işaretlenip hücrelerin lenfoma kökenleri gösterilebilir.
Plevral sıvıda immünolojik tetkikler
Plevral sıvı RF≥1:320 ise R.Artrit
Plevral sıvı ANA≥1:160 ve/veya plevra/serum ANA>1ise SLE’yi düşündürürken
LE hücresi görülmesi SLE tanısını koydurur.
D-Mikrobiyolojik Tetkikler
Direkt mikroskopi Bakteriler
Amib Ekinokok Skoleksleri
Paragonimiasiste Yumurtalar Aktinomikozda Sülfür Granülleri
Mantar Hifleri
Mikrobiyolojik Tetkikler
Plevral Sıvı Kültürü BakterilerMantarlar Tüberküloz
Sitolojik İnceleme
Malign plevral efüzyonlar için değerli tanı yöntemi (% 50-60)En yüksek tanı oranı değeri metastatik adenokanserlerMalign efüzyon düşünülen sıvılardan üç örnekYassı hücreli kanser, mezotelyoma ve lenfomada tanı oranıdüşük
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
Manyetik Rezonans
İyot alerjisi varsa Tümörün lokal uzanımının daha iyi belirlemede
Akciğer apeksi, diyafragmatik yüzey, göğüs duvarımediastinal ve spinal tutulumunun belirlenmesi
MPM’de peritoneal uzanımın tespiti
PET- BT
Metabolik aktivite + morfolojik detayMPM; Tanı Evreleme Tedaviye yanıt değerlendirilmesi PrognozMalign ve benign sıvıların ayırımına ek bilgi?
Plevral effüzyon - Bronkoskopi
EndikasyonlarPulmoner infiltrasyon varlığı
Hemoptizi varlığıMasif plevral effüzyon
Aynı tarafa mediastinal çekilme
PLEVRA BİYOPSİSİ
Eksüda vasıflı plevral efüzyonlarMalign efüzyonlarTüberküloz plörezi
Medikal Torakoskopi
Tanı (%)
Plevral efüzyon 75-95
Tüberküloz 94Malign efüzyon 95Malign mezotelyoma 98
Torakotomi
Torakoskopi sonrası daha az başvuruluyor
Torakotomiye rağmen çok az bir hasta grubundatanıya ulaşılamıyabilir
PLEVRAL EFÜZYON
Büyük miktarda plevral sıvı var mı (USG veya dekübitus radyografide 10 mm’den daha kalın)?
Hayır Evet
İzlem Hastanın konjestif kalp yetmezliği var mı?
Hayır Evet
Asemptomatik plevral efüzyon, göğüs ağrısı veya ateş var mı?
HayırEvet
Torasentez
Diürez ve izlem
Eğer efüzyon 3 günden uzun sürerse
Plevral sıvı proteini/Serum proteini>0,5 veyaPlevral sıvı LDH/Serum LDHi>0,6 veya
Plevral sıvı LDH seviyesi normal serum LDH üst limitinin 2/3’ünden fazla mı?
Hayır Evet
Transuda: Konjestif kalp yetmezliğini, sirozu, nefrotik sendrom ..
nedeni tedavi et
Eksuda: Hücre sayımı, glukoz seviyesi, sitolojik analiz ve kültür sonuçlarına göre
Eğer efüzyon lenfositikse, tüberküloz belirteçlerine bak
Eğer hiçbir neden bulunamıyorsa, pulmoner emboliyi ekarte et
Glukoz, ADA, hücre sayımı, sitolojik analiz ,enfeksiyon şüphesi varsa pH ve kültür sonuçlarına göre
ADA>40U/lt ve lenfositik efüzyon
Tanı yok Şüpheli pankreatik plevral efüzyon veya özefagus rüptürü
Plevral sıvı amilazıAntitüberküloz tedavi
Toraks Tomografisi
Pozitif ise pulmoner emboli tanısı doğrulanır
Tanı yok
Eğer hemoptizi, atelektazi veya pulmoner infiltratlar varsa;Bronkoskopi
Semptomlar düzeliyor mu?
EvetHayır
Plevra biyopsisi
(kör, görüntüleme yöntemleriyle birlikte, torakoskopik)
İzlemPorcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.
PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYON
DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI
PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM
Öykü Öz geçmiş Soygeçmiş
FM
TeşekkürlerTeşekkürler