plevral sivi Örneklerİnde mİkrobİolojİk İncelemelerİn dÜŞÜk tanisal verİmlİlİĞİ
DESCRIPTION
PLEVRAL SIVI ÖRNEKLERİNDE MİKROBİOLOJİK İNCELEMELERİN DÜŞÜK TANISAL VERİMLİLİĞİ. Barnes TW, Olson EJ, Morgenthaler TI, Edson RS, Decker PA, Ryu JH Chest 2005; 127: 916-921 Mayo Clinic, Rochester, MN, USA Sunan: Doç. Dr. Semra Bilaçeroğlu. - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
PLEVRAL SIVI ÖRNEKLERİNDE MİKROBİOLOJİK
İNCELEMELERİN DÜŞÜK TANISAL VERİMLİLİĞİ
Barnes TW, Olson EJ, Morgenthaler TI, Edson RS,
Decker PA, Ryu JHChest 2005; 127: 916-921
Mayo Clinic, Rochester, MN, USA
Sunan: Doç. Dr. Semra Bilaçeroğlu
Torasentezle alınan plevral sıvı analizi Plevral sıvı nedenini belirleme
En sık plevral sıvı nedenleri: Konjestif kalp yetmezliği Malignite İnfeksiyon
Genellikle plevral sıvı mikrobiolojik yayma & kültürleri önerilir.
Plevral sıvı kültürü tanısal verimi:
* Spesifik plöropulmoner infeksiyonda- yeterli inceleme * Tüm plevral sıvılarda- yetersiz inceleme
ÇALIŞMANIN AMACI:
* Plevral sıvı kültüründen elde edilen pozitif sonuç sıklığı,
* Bu pozitif sonuçlarla ilişkili faktörleri belirlemek
GEREÇ & YÖNTEM Mayo Tıp Merkezi, Rochester, MN 12 ay (Temmuz 2001-Temmuz 2002) Torasentez yapılan tüm olgular (Bilgisayar kayıtları)
Vücut sıvısı protein, LDH analizi (122-222 U/L) (Lab. bilgisayar veritabanı) 538 olgu- Diag./ Diag. & terapötik
torasentez 13 olgu (izin vermeyen) Çalışma dışı 525 olgu değerlendirildi.
GEREÇ & YÖNTEM Yaş, cinsiyet, klinik bulgular, lab. sonuçları, radyolojik bulgular, son tanı, tedavi & akibet,
Torasentezden önceki 7 gün içinde antibiotik tedavisi alanlar kaydedildi.
Lokülasyon: Akc. grafi/BT/USG ile septasyon & serbest olmayan sıvı
Ateş: >38oC (torasentezin 24 st. içinde)
GEREÇ & YÖNTEMMikrobio. örnek toplama & işlem görmesi (Kabul görmüş rehber önerilere göre)
Plevral sıvı mikrobiolojik yayma & kültür sonuçları,
İlk torasentez sıvı verileri kaydedildi.
Kontamine: Ampiyemle ilişkisiz izolat (koagülaz (-) stafilokok) Klinik infeksiyon kanıtı Açıklayıcı başka tanı
GEREÇ & YÖNTEM Plevral sıvı nedeni- Tıbbi kayıtlardaki hekim tanısına göre (Başka tanı için güçlü kanıt ise) İstatistik: *Medyan, aralık - sürekli değişkenler için *Sıklık, % - kategorik değişkenler için *Demografik özelliklere göre - Gerçek (+) x Gerçek (-)/Yalancı (+) Exact test (kategorik değişken) İki-örnekli rank sum test (sürekli
değişken) *İki uçlu p değeri < 0.05 : İstatistiki önemli
Bulgular
525 hasta – diagnostik torasentez 476 (%91) - > 1 plevral sıvı
kültürü
476 plevral sıvı örneğinin kültür sonuçları__________________________________________Kültür tipi No. (+) No. Gerçek (+) No. (%)
__________________________________________
Aerob bakteriyel 469 26 11 (2.3)Anaerob bakteriyel 335 6 4 (1.2)Fungal 277 6 4 (1.4)Mikobakteriyel 227 1 0 (0)Viral 5 0 0 (0)Aktinomiçes 3 0 0 (0) Lejyonella 3 0 0 (0)Mikoplazma 1 0 0 (0)Total 1320 39 19 (1.4)* ____________________________________
* 19 (%1.4) gerçek (+) kültür – 15 (%3.2) hastadan 3 hastada >1 patojen
Pozitif plevral sıvı kültür sonuçları_________________________________________İzolatlar Total Gerçek PatojenAerob bakteriyel (n=469) Stafilococcus koag. (-) 10 0 Stafilococcus aureus 4 4 Streptococcus viridans 4 2 -hemo Gr.F strepto. 1 1 -hemo. Gr.A strepto. 1 1 S viridans & Hemo. influ. 1 1 Streptococcus pneumo. 1 1 Lactobacillus 1 1 Hemo. influ., -laktam (-) 1 0 Chryseobacterium 1 0 Corynebacterium 1 0__________________________________________
Pozitif plevral sıvı kültür sonuçları__________________________________________
İzolatlar Total Gerçek Patojen
Anaerob bakteriyel (n=335) Multipl türler 2 2 Prevotella nigrescens 1 1 Bacterioides fragilis 1 1 Propionibacterium acnes 2 0Fungal (n=277) Cryptococcus neoformans 1 1 Coccidioides immitis 1 1 Candida albicans 2 2 Penicillium 1 0 Geotrichum 1 0 Mikobakteriyel (n=227) Mycobacterium gordonae 1 0__________________________________________
Pozitif yayma sonuçları_______________________________Yayma tipi Total no. Pozitif no.
(%)_______________________________Gram 357 9 (2.5)*Fungal 109 0 (0)ARB 232 0 (0)Total 698 9 (1.3)_______________________________* 9 7’sinde kültür de gerçek (+) 1’i tedavi edilmiş ampiyem 1’i kontamine
Gerçek kültür (+) plevra sıvılarının görünümü____________________________________Görünüm Hasta sayısı____________________________________
Pürülan 5
Sarı & bulanık 4 Kanlı / serosanginöz 4Saman sarısı & berrak 2Toplam 15____________________________________
Demografi & pl.sıvı özellikleri–kültür korelasyonu__________________________________________ Gerçek (+) Negatif/Yanlış (+) p hasta (n=15) hasta (n=461) Erkek (%) 53.3 55.5 1.00Yaş (yıl) 64 (0.2-88) 70 (0.2-96) 0.081
Poliklinik 1 (7) 118 (26) 0.173Yatan 10 (67) 268 (58)Yoğun bakım 4 (27) 75 (16) Antibiotik kull. 12 (80) 215 (47) 0.016 Loküle sıvı 11 (73) 106 (23) <0.001 Ateş (>38oC) Hayır 9 (60) 352 (76) Evet 5 (33) 22 (12) 0.062 Bilinmeyen 1 (7) 54 (12) Sıvı proteini 3.3 (0.4-5.6) 3.2 (0.4-8.6) 0.589 Sıvı LDH 401 (107-23920) 48 (32-38950) <0.001__________________________________________
Transuda / eksuda – Gerçek (+) kültür korelasyonu yapılmamış.
Antibiotik kullanımı- torasentez öncesi 7 gün içinde
Serbest sıvılı 4 olgu- gerçek patojen (+) 3- Candida sp. 1- -hemo. gr.A strepto.
Gerçek kültür (+) 15 olgunun- 14’ü- hastanede yatarken torasentez 1’i- yatıştan önceki gün torasentez
Plevral sıvıların tanıları__________________________________________ Gerçek (+) Negatif / yalancı
(+) kültür (n=15) kültür (n=461)Ampiyem 5 (33) 1 (0.2)Parapnömonik 9 (60) 64 (14) KKY/Sıvı yüklen. 0 110 (24) Hemotoraks 0 7 (2)Malignite 0 86 (19) Noninfek./İnflam. 0 33 (7)Pul. Embolizm 0 4 (1)Diğer 1 (7)* 44 (10)Bilinmeyen 0 112 (24)__________________________________________* Özafagus fistülü
Tüm plevral sıvıların (476) * %16’sı: infeksiyöz (ampiyem/parapnömonik * %60’ı: noninfeksiyöz * %24’i: bilinmeyen Gerçek (+) kültür: infeksiyöz > noninfek. (p<0.001) 20 yalancı (+) kültür (kontaminasyon): KKY/Sıvı yüklen.- 5 İnflam./Noninfek.- 2 Malign- 4 Bilinmeyen- 6 Parapnömonik- 3
1320 kültürün toplam maliyeti $72908
$ 3732/her gerçek(+) kültür
TARTIŞMA Bu çalışma: * Plevral sıvı kültürlerinin sıklıkla istendiğini, * Ancak gerçek (+) kültür oranının çok düşük olduğunu göstermiştir.
Karşılaştıracak “altın standart” Kültür duyarlılıkları belirlenememiştir.
Üreme (+) kültürlerin çoğunda - kontaminasyon
Gerçek patojen üremesi- %49 (19/39)
Plevral sıvı kültürüne ilişkin öneriler- kesin oturmamış / çelişkili
* 1988- Sahn: Sadece eksudada infeksiyon (?)’de- Gram/ KOH / ARB boyama &
kültür
* 1999- Light: Tanı konamamış eksudada kültür- Bakteri (aerob/anaerob)/ mikobakteri/ mantar Rutin mikobakteri yayması istenmemeli (Düşük tanısal verim)
BTS: Tüm plevral sıvılarda- Gram / ARB boyama Mikrobiolojik kültür Literatür araştırması: Pl. sıvı mikrobio. kültürü tanısal
verimini inceleyen çok az çalışma - TB için pl. sıvı yayma/kültürü dışında Valdes & ark.- Retrospektif çalışma 254 kanıtlanmış TB plörezide: ARB yayma: %5.5 Mikobakteri kültürü: % 36.6
Bakteriyel & fungal yayma/kültür sık istenir. ancak Tanısal verimleri net ortaya konmamıştır.
* Walshe & ark.- Retrospektif çalışma:
150 torasentez……137 (%91) mikrob. inceleme
%3.5 (5/137) pozitif 4 bakteri / 1 TB * Ferrer & ark.- Prospektif çalışma: Plevral sıvıda mikroorganizma (+)- %15.5 Ampiyemlilerin %69.4’ü (+) İnfeksiyöz patolojilerin %33’ü (+)
Karşılaştırılacak altın standart Adı geçen çalışmalarda, Bu çalışmada kültür duyarlılığı
verilemez.Bakteriyel/fungal patojen saptamada- Plevra biopsisi nadiren uygulanır. Ampiyem/ parapnömonik sıvı- cerrahi boşaltılması: Terapötik Genellikle diagnostik değil.
Bu çalışmada gerçek (+) kültür oranı :
%1.4 (19/1320) Walshe & ark. - %3.5 Ferrer & ark. - %15.5
Kullanılan teknik (?) Antibiotik kullanımı (?) İnfeksiyöz pl. sıvı prevalansı (?) Çalışma popülasyonu farkları
Gerçek (+) kültür ile ilişkili faktörler:
Lokülasyon: <%25 olguda %10’u gerçek (+) x (Serbest sıvı: %1.1’i)
İnfeksiyöz orijin:
%18’i gerçek (+) .... Ferrer & ark. (%33) Plevral sıvı LDH: Gerçek (+)’lerde daha Sıvı proteini korele değil Klinik önemi (?) / Sıvı alınırken bilinemez.
“Eksuda: mikrobio. inceleme yalnız eksudadan”
Lab. sonuçlarından önce eksuda bilinemez.
Bu çalışmayı sınırlayan faktörler: Retrospektif
Olası karıştırıcı faktörler kontrol edilemez. Tüm pl. sıvılarda- Eksuda/ transuda
ayrımı yapılamamıştır. (Tetkik isteme farklılıkları)
Torasentez öncesi antibiotik kullanımı- Kültür (+) Gerçek (+) grup: Antibiotik kull. daha infeksiyöz etioloji şüphesi
Mayo Klinik’teki TB hastası prevalansı
Plevral sıvı- sık rastlanan bir problemdir. Diagnostik algoritmlerde- İncelemelerin sınırlılıkları bilinmeli: * Pl. sıvı kültürünün doğal sınırlılıkları, * Gerçek (+): klinikte değerli- Duyarlılık/özgüllükteki sınırlılıklar, dikkate alınmalı ! Özellikle bazı hasta gruplarında: * Serbest sıvı (ampiyem/fungal dışında)-
4/359 * Poliklinik hastası (infeksiyon ? yoksa)- 1/119 Pl. Sıvı kültürü istenmemeli.