RENAL TÜBÜLER ASİDOZ TANISAL YAKLAŞIM

Dr. Özlem AydoğDr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk

Sağlığı ve Hastalıkları E.A.H.Çocuk Nefroloji ve Romatoloji Kliniği

RENAL TÜBÜLER ASİDOZ Renal tübüler asidoz (RTA), hidrojen iyonunun

sekresyonunda veya bikarbonat reabsorbsiyonunda veyaher ikisinde birden defektin bulunduğu, ancak glomerulerfiltrasyon hızında (GFH) bozukluğun olmadığı veyaGFH’deki bozukluğa orantısız gelişen bir durumdur

RTA tanı ve tiplendirmesi; klinik bulgular, kan ve idrarınbiyokimyasal incelemeleri ve kalıtsal tiplerinde molekülergenetik yaklaşımla yapılabilir.

BÖBREKLER, UZUN SÜRELİ ASİT-BAZ REGÜLASYONUNDA PRİMER ORGANDIR.

Filtre edilen HCO3 reabsorbsiyonu Proksimal tübül %80 Henle lupu çıkan kalın kolu %10 Distal tübül %5-10 Toplayıcı kanallar %3-5

Nonvolatil asit ekskresyonu Büyümekte olan çocuklarda, diyet ve metabolizma sonucu

oluşan nonvolatil asitler (2-3 mmol/kg H+) böbreklerle ekskrete edilir.

Net asit ekskresyonu (NAE): UN H4 + UTEA

HCO3 regenerasyonu 1 mmol/kg/gün

PROKSİMAL TÜBÜL

NH3 MEDÜLLER RESİRKÜLASYONU

H+ SEKRESYONU

ALFA İNTERCALATED HÜCRELERDE ASİTSEKRESYONU

H+ SEKRESYONU

MAJOR RTA TİPLERİTip 1 Klasik Distal RTA

Tip 2 Proksimal RTA

Tip 4 Hiperkalemik RTA

Primerdefekt

Bozuk distal asidifikasyon(sekretuar defekt)

Proksimal HCO3 reabsorbsiyon kapasitesinde azalma (genellikle eşik 14-18 mEq/L)

Azalmış aldosteron sekresyonu veya aldosteron direnci

Distal tübülde azalmış Na reabsorbsiyonu (voltaj defekti)

Plazma K Genellikle düşük Düşük Hiperkalemi

PROKSİMAL (TİP 2) RTA NEDENLERİ1. Primer

1. İdiyopatik (sporadik)2. Familyal

NHE1 defekti NBC defektiSistinozis Lowe’s sendromuGalaktozemi Wilson’s hastalığıTirozinemi Herediter früktoz intoleransıGlikojen depo hastalığı tip 1

2. Akkiz1. İlaçlar- aminoglikozidler, ifosfamid, antiviral tenofovir, valproik asit, salisilat2. Ağır metaller- kurşun, kadmiyum, civa, bakır3. Paraproteinemi hastalıkları- multipl myeloma, monoklonal gamopatiler,

amiloidozis4. Vitamin D eksikliği

KLASİK DİSTAL (TİP 1) RTA NEDENLERİ

1. Primer1. İdiyopatik (sporadik)2. Familyal

AE1 defektiH-ATPaz defekti

2. Sekonder1. Otoimmün hastalıklar- Sjögren sendromu, SLE, RA,

otoimmün hepatit/primer bilier siroz2. İlaçlar- ifosfamid, amfoterin B, lityum3. Hiperkalsiürik durumlar- hiperparatiroidzm,

hipofosfatemik rikets tedavisi ve vitamin D intoksikasyonundagelişen nefrokalsinozis, sarkoidoz, idiyopatik hiperkalsiüri

4. Diğer- obstrüktif üropati, meduller sünger böbrek

HİPERKALEMİK (Tip 4 RTA) NEDENLERİ Aldosteron eksikliği

Kalıtsal defekt- KAH Akkiz- Addison hastalığı (enfeksiyon, infarkt, otoimmün)

Diabetes Mellitus (hiporeninemik hipoaldosteronizm) Aldosteron direnci*

Kalıtsal PHA tip 1

su/tuz kaybı, plazma renin ve aldosteron düzeyi yüksek Etyoloji:

Mineralokortikoid reseptörü veya ENaC kodlayan gende defekt PHA tip 2 (Gordon sendromu)

Erken distal tübülde artmış NaCl absorbsiyonu (klor şant sendromu) principal hücrelere azalmış NaCl gelişi azalmış negatif intraluminal potansiyel K ve H sekresyonunda azalma Hipertansiyon, plazma renin ve aldosteron düzeyi düşük

Akkiz Tübüler hasar- obstrüktif üropati*, pyelonefrit, otoimmün İlaçlar- kalsinörin inhibitörleri, ACE inhibitörleri, NSAID, K tutan diüretikler

METABOLİK ASİDOZ

Böbrek tübülleri bu görevleri yapamıyorsa; vücuttaki tamponlar kullanılır; ekstrasellüler HCO3 azalır ve metabolik asidoz oluşur.

RTA'da elektriksel nötraliteyi dengelemek için, HCO3konsantrasyonundaki azalmaya orantısal olarak, fazla Clreabsorbe edilir.

Serum AG normal hiperkloremik metabolik asidoz AG: (Na + K) – (Cl + HCO3) Normal AG: 8-16 mmol/L

MEKANİZMASINA VE SERUM ANYON GAP’E GÖRE METABOLİK ASİDOZUN MAJOR NEDENLERİ

Metabolik Asidoz Mekanizması

Artmış Anyon Gap Normal Anyon Gap

Artmış asit üretimi

Laktik asidozşok, metabolik

hastalıkzehirlenmeler, üremi

KetoasidozDM, açlık

Asit alımımetanol, etanol,

salisilat

Toluen- glue inhalasyonu

Bikarbonat veya prekürsörlerinin (asetat, bütirat)

kaybı

Proksimal RTAKarbonik anhidraz inhibitörleriDiareDiğer intestinal (safra, pankreatik)kayıplarÜreteral diversiyon (ileal loop)

Azalmış renal asit ekskresyonu

KBH (GFH <15-20 ml/dk)

Klasik Tip 1 Distal RTAHiperkalemik Tip 4 RTAKBH ve tübüler disfonksiyon (GFHkorunmuş)

ANYON GAP NORMAL METABOLİK ASİDOZ AYIRICI TANI

Hikaye- diare, abdominal operasyon, glue inhalasyonu

Renal fonksiyonları ve renal asidifikasyon mekanizmalarınormal olan bir kişide metabolik asidoz gelişince; idrar pH ≤5.3 Normal NH4 ekskresyonu 0.7-0.8 mmol/kg/gün (30-40 mEq/L)

iken metabolik asidozda 5-6 kat artar ve 3-5 mmol/kg/gün (200-300 mEq/L) olur.

1. ADIM: İDRAR PH ÖLÇÜMÜ

Sistemik asidoz yoksa idrar pH ölçümü için; oral NH4Cl yüklemesi (0.1 g/kg, tek doz)

2-8 saatte idrar pH <5.5; plazma HCO3 <15 mEq/L oral NH4Cl yüklemesi (0.1 g/kg, 3 gün)

3-5 günde üriner NH4 ekskresyonunda 3-5 kat artma

Tip 1 Klasik Distal

RTA

Tip 2 Proksimal RTA

Tip 4 Hiperkalemik RTA

İdrar pH

Düşük H+ sekresyonu nedeniyle

İdrar pH daima >5.3

Sistemik asidoz durumundafiltre edilen tüm HCO3reabsorbe edileceğinden idrarpH <5.3

Alkali verildiğinde, filtreedilen HCO3 düzeyi proksimalreabsorbtif kapasiteyiaşacağındanidrar pH >5.3

Voltaj defektiHiperkalemi dışında klasik distal RTA’ya benzer.İdrar pH >5.3

Aldosteron defekti İdrar pH <5.3

İDRAR PH ÖLÇÜMÜ İdrar pH ölçümü, sabah ilk taze idrarda pH metre ile yapılmalıdır.

Dipstik kullanımı önerilmez.

İdrar pH ölçümü yeterli mi?RTA olmayıp idrar pH’sının alkali olduğu durumlar:1. İdrar üreaz içeren bakteri ile kontamine ise

1. Üre NH3 + HCO32. NH4 ekskresyonu artar.

2. Kronik diareye bağlı kronik metabolik asidoz ve hipokalemi varlığı, 1. Volüm kontraksiyonu yeterli TEPD oluşamaz2. İdrar pH’sı yorumlanırken idrar Na miktarı >25 mEq/L olmalı 3. Hipokalemi NH3 sentezi ve NH4 ekskresyonu artar.

3. Toluen inhalasyonu

1. NH4 ekskresyonu artar.

2. ADIM: ÜRİNER NH4 EKSKRESYONU Üriner NH4 ekskresyonu sadece distal RTA’da değil

tüm RTA tiplerinde azalmıştır. Proksimal RTA’da, özellikle 3 gün NH4Cl yüklemesi yapıldığında,

normal bireylere göre daha az NH4 ekskrete ettikleri gösterilmiş. Ancak üriner NH4 ekskresyonu, birçok laboratuarda

ölçülemez. Üriner NH4 ekskresyonu,

Üriner Anyon Gap (UAG) ve/veya Üriner Osmolal Gap (UOG) hesaplanması ile indirekt

olarak tahmin edilebilir.

ÜRİNER ANYON GAP

UAG ═ UNa + UK – UCl Na ve K’dan başka Cl ile ekskrete edilen tek katyon NH4'dür. Ekstrarenal nedenli (diare vb.) metabolik asidozda NH4

ekskresyonu artar (>80 mEq/L) ve UAG (-) bulunurken; RTA’da NH4 ekskresyonu artmaz ve UAG (+) bulunur.

ÜRİNER ANYON GAP

Bu yaklaşımın doğru olabilmesi için idrarda NH4’ün Cl yerine bağlanabileceği fazla miktarda HCO3 olmamalı (idrar pH <7 ise üriner HCO3 <10

mEq/L) idrarda normalde bulunmayan bir anyon bulunmamalıdır.

penisilin hippurat (toluen intoksikasyonu) ketoasit D-laktat (laktik asidoz)5-oxoproline (kronik asetaminofen alımı)

Ancak bazı çalışmalarda, üriner NH4 direkt ölçümü ile üriner NH4 tahmini değeri korele bulunmamış.

Yenidoğanlar ölçülemeyen anyonları ekskrete ettiklerinden UAG güvenilir değildir.

ÜRİNER OSMOLAL GAP

Ölçülemeyen anyonların ekskresyonu mevcutsa, NH4 ekskresyon tahminiiçin Üriner Osmolal Gap (UOG) kullanılabilir.

UOG = ölçülen idrar osmolalitesi – hesaplanan idrar osmolalitesi

Sabah ilk idrar osmolalitesi, osmometre ile ölçülür.

İdrardaki osmotik aktif solütler; idrarda ekskrete edilenbaşlıca katyonlar (Na, K ve NH4) ve anyonları, üre ve glikozdur.

Hesaplanan idrar osmolalitesi = üre/2.8 + glikoz/18 + 2 (Na + K + NH4)

NH4Cl yanısıra, ölçülemeyen anyonlarla ekskrete edilen NH4 de hesaba katılır. Na, K ve NH4 bir değerli olduğundan osmolalite için konsantrasyonları 2 ile çarpılır. Eğer üre ve glikoz mg/dl değerinde ise mmol/L’ye çevirmek için üre 2.8; glikoz 18 ile

bölünür.

ÜRİNER OSMOLAL GAPUOG = ölçülen idrar osmolalitesi – hesaplanan idrar osmolalitesiUOG = ölçülen idrar osmolalitesi – üre + glikoz + 2 (Na + K + NH4)NH4 = Ölçülen idrar osmolalitesi – (üre + glikoz + 2 (Na + K))

2

NH4 = UOG2

• RTA’da; NH4 ekskresyonu bozuk ve UOG <150 mosm/kg

• Diareye sekonder metabolik asidozda; NH4 ekskresyonu (>200mEq/L) ve UOG (>400 mosm/kg) artmış bulunur.

• İdrarda eksojen kaynaklı osmotik aktif solütlerin- etanol, metanol,etilen glikol, mannitol varlığında- UOG yanlış artmış bulunur.

3. ADIM: PLAZMA HCO3 KONSANTRASYONU

Tip 1 Distal RTA

Tip 2 Proksimal RTA

Tip 4 Hiperkalemik

RTA

Plazma HCO3

Günlük asit yük ekskrete edilemediğinden,vücuttaki tamponlar kullanılır. sıklıkla <10 mEq/L

Proksimal tübülde HCO3 reabsorbsiyoneşiği azalmış (155 mEq/L)genellikle 12-20 mEq/L

Hafif metabolik asidoz >17 mEq/L

4. ADIM: FRAKSİYONEL HCO3 EKSKRESYONU

FEHCO3, özellikle Proksimal RTA tanısı için önemliFEHCO3 (%) ═ UHCO3 / PHCO3 x 100

Ukrea / Pkrea

Alkalizasyon NaHCO3 iv infüzyon (0.5-1 mEq/kg/saat) NaHCO3 po (2-4 mEq/kg/gün, 2-3 gün)

İdrar 30-60 dk arayla mineral yağ altına toplanır.

Tip 1 Distal RTA

Tip 2 Proksimal RTA

Tip 4 Hiperkalemik

RTAFEHCO3 %3-5

Alkalizasyondansonra, proksimalreabsorbtifkapasitede defektolmadığından <%5

%10-15Alkalizasyondansonra, proksimal tübülHCO3 reabsorbsiyoneşiği geçilince >%15-20

%5-10

5. ADIM: İDRAR VE PLAZMA PCO2 ÖLÇÜMÜ

Hasta HCO3 ile yüklendiğinde proksimal tübüle gelen HCO3 maksimum transportu aştığından, önemli miktarda HCO3 distal nefrona gelir.

Distal nefronda H+ sekresyon hızı ve CA II aktivitesi normalse

HCO3 + H H2CO3 H2O + CO2 idrar pCO2 >70 mmHgidrar – plazma pCO2 >30 mmHg

H+ sekresyon defektine sahip klasik distal RTA veya CA II defekti mevcutsa

idrar pCO2 <50-70 mmHg idrar – plazma pCO2 <10-20 mmHg.

Voltaj veya aldosteron defektine bağlı Tip 4 RTA’da değerler normal bulunur.

6. ADIM: EK İNCELEMELERDİĞER TÜBÜLER DEFEKTLER

Proksimal RTA, izole HCO3 reabsorbsiyon defekti şeklinde olabildiği gibi, daha sıklıkla Na bağımlı tüm transport sistemlerinde defekt ile beraberdir.

Generalize proksimal tübül disfonksiyonu, Fanconi sendromu olarak adlandırılır. generalize aminoasidüri glikozüri (normal serum glikoz konsantrasyonu) hipoürisemi hipofosfatemi

FEP (%) ═ Ufosfat / Pfosfat x 100 = %5-12Ukrea / Pkrea

Tübüler fosfat reabsorbsiyonu = 100 - FEP = %88-95

Bu özellikler distal RTA’da bulunmaz.

6. ADIM: EK İNCELEMELER TRANSTÜBÜLER POTASYUM GRADİENTİ (TTKG)

TTKG = UK x Posm = 6-12 PK x Uosm

Hipokalemi Ekstrarenal nedenli ise TTKG <2 Renal nedenli ise TTKG >2

Hiperkalemide TTKG <8 ise hipoaldosteronizm veya aldosterona renal tübüler

direnç

Minerelokortikoid uygulaması (fludrokortizon 0.05 mg) TTKG >7 ise hipoaldosteronizm TTKG <7 ise aldosterona renal tübüler direnç

7. ADIM: ORTAK KLİNİK ÖZELLİKLER Hasta görünümlü Kusma, dehidratasyon atakları Poliüri-polidipsi Büyüme geriliği Tuzlu baharatlı yiyeceklerin tercihi Hipokalemi veya hiperkalemi bulguları

KEMİK REZORBSİYONU

Böbrekler asit yükünü ekskrete edemeyince vücuttaki tamponlar kullanılır. Ekstrasellüler HCO3 azalınca,kemikteki hidroksiapatit tampon olarak kullanılır.

Kemik rezorbsiyonu, negatif Ca dengesi

büyüyen kemiklerde dirençli rikets, büyümeyi tamamlayanlarda osteomalasi görülür.Distal RTA’da sık görülürkenFanconi sendromu olmadıkça Proksimal RTA’da görülmez.

NEFROKALSİNOZİS VE NEFROLİTHİAZİS Distal RTA’da,

1. Asidotik proksimal tübül hücresindeartmış sitrat absorbsiyonu hipositratüri

2. Hiperkalsiüri 1. Kemik rezorbsiyonu 2. Asidoz nedeniyle renal Ca transportunda

azalma3. Alkali idrar

Nefrokalsinozis ve nefrolithiasis medulla destrüksiyonu renal yetmezlik

Proksimal RTA’da, İdrar sitratı normal Fanconi sendromu olmadıkça

hiperfosfatüri, nefrokalsinozis venefrolithiasis görülmez.

8. ADIM: MOLEKÜLER GENETİK ÇALIŞMALARKALITSAL PROKSİMAL RTA

Kalıtım Başlangıçyaşı

Özel Klinik bulgular Kromozom Lokus Gen ürünü

protein

Sporadik İnfant

İzole proksimal RTA

Transient, yaşla düzelir

NHE3immaturitesi

OD infantİzole proksimal

RTAYaşla hafifler

Transport sisteminde maturasyon

defekti

OR çocuklukOküler

(band keratopati, glokom, katarakt)

SSS anormallikleri

4q13.3SLC4A4

(Solüt Carrier)

NBC1

KALITSAL FANKONİ SENDROMU

Hastalık Gen defekti

Sistinozis Sistinozin (CTNS)(lizozomal membran transporter)

Tirozinemi Fumarilasetoasetaz

Fankoni Bickel sendromu Glut 2 (glikoz transporter)

Herediter früktoz intoleransı Früktoz-1-fosfat aldolaz

Dent’s hastalığı CICN5

Lowe’s sendromu Fosfatidilinositol 4,5-bifosfat 5-fosfataz eksikliği (OCRL1)

Galaktozemi Galaktoz-1-fosfat üridil transferaz

Wilson hastalığı ATPaz, Cu-transporting, beta polipeptid

MODY3 HNF1 alfa transkripsiyon faktörü

KALITSAL DİSTAL RTA

Subtip vekalıtım

Başlangıçyaşı Özel Klinik bulgular Kromozom Lokus Gen ürünü

protein

OD dRTA(Tip 1a) Erişkin/adult Eritrosit membran

defekti ile birliktelik 17q21-22 SLC4A1 AE1

OR dRTA(Tip 1b)

İnfant/çocukluk

Erken başlayanbilateral

sensörinöral işitme kaybı

2p13 ATP6V1B1 H+-ATPazB1 subünit

OR dRTA(Tip 1c)

İnfant/çocukluk

Geç başlayan sağırlıkBazı vakalarda işitme

normal7q33-34 ATP6V0A4 H+-ATPaz

a4 subünit

KALITSAL HİPERKALEMİK TİP 4 RTA

Subtip vekalıtım

Özel klinik bulgular Kromozom Lokus Gen ürünü protein

PHA Tip1 (OR) Hipotansiyon,

Renin ve aldosteron

yüksek

16p1212p13

SNCC1B/SCNNIGSNCCIA

ve ENAC

PHA Tip1 (OD) 4q31.1 MLR Minerolokortikoid reseptörü (MR)

PHA Tip2 Gordon

sendromu

Hipertansiyon,Renin ve

aldosteron düşük

12p13.317p11-q21

WNK1WNK4

WNK1 kinazWNK4 kinaz

(With No Lysine Kinases- serin/treonin kinaz ailesinin üyeleri)

MİKS (TİP 3) RTA

Başlangıç yaşı

Klinik özelliklerKalıtım

KromozomLokus

Gen ürünü protein

Çocukluk

CA II, proksimal ve distal tübüllerde ve osteoklastlarda bulunur.

Proksimal ve distal miks RTAOsteopetrozis

Erken nefrokalsinozisArtmış kemik dansitesiKalınlaşmış kemikler

KırıklarKısa boy

Dental maloklüzyonSerebral (bazal ganglion) kalsifikasyonu

Mental retardasyonOptik sinir kompresyonu ile görme bozukluğu

İletim tipi sağırlıkAnemi

OR8q22CA IICA2

SERUM ANYON GAP NORMAL,HİPERKLOREMİK METABOLİK ASİDOZLU

HASTAYA YAKLAŞIM

Üriner Anyon GapUNa + UK - UCl

Gastrointestinal kayıplarToluen inhalasyonu

RTA

Hiperkalemi

Negatif Pozitif

Hipokalemi

Proksimal Tip 1 RTA Klasik Distal Tip 2 RTA

Tip 4 RTA Voltaj defekti

Aldosteron defekti

HİPOKALEMİK RTA’LI HASTAYA YAKLAŞIM

Fankoni sendromu için diğer proksimal defektler

araştır.

Asidoz sırasında idrar pH <5.5 >5.5Plazma HCO3 düzeyi 12-20 mEq/L <10 mEq/LAlkali yükleme sırasında FEHCO3 >%15-20 <%5

idrar-Plazma PCO2 >30mmHg <30mmHg

Klasik Distal Tip 2 RTAProksimal Tip 1 RTA

Kemik rezorbsiyon bulgularını ve

Hiperkalsiüri, nefrokalsinozis araştır.

HİPERKALEMİK TİP 4 RTA’LI HASTAYA YAKLAŞIM

Asidoz sırasında idrar pH

YükseksePHA Tip2

(Gordon sendromu)

Plazma Aldosteron düzeyi Voltaj defekti

DüşükseAldosteron

eksikliği

Volüm kontraksiyonuAmiloridRenal parankimal hastalık

İdrar pH <5.5 İdrar pH >5.5

Düşük Yüksek

PHA Tip1Kan basıncı ölçümü

TEDAVİ Amaç

Asit-baz ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanması Optimal büyümenin ve kemik mineralizasyonunun

sağlanması Nefrokalsinozis, nefrolithiasis gelişiminin ve sonuçta

renal yetmezliğe gidişin önlenmesi Tedavi RTA tipine ve nedenine göre yapılır.

Primer neden tedavisi Sistinozis- sisteamin

DESTEKLEYİCİ TEDAVİAlkali tedavi Proksimal tübül HCO3 emiliminin en fazla olduğu segment

olduğundan, defektinde büyük miktarda alkali tedavisine (10-15 mEq/kg/gün) ihtiyaç

vardır. Hastalar verilen HCO3’ü kaybetmeye devam edeceklerinden; doz bölünerek,

mümkünse gece ve gündüz boyunca, sık intervallerle verilmelidir. Alkali tedavi K atılımını artırır. Yaşla birlikte alkali ihtiyacı azalır. Proksimal RTA’da asidozu tamamen düzeltmek zordur. Asit-baz durumundaki hafif iyileşmeler normal büyümeye izin verir.

Distal RTA’da asidozu düzeltmek için gerekli alkali miktarıdaha düşüktür. İdrar sitrat ekskresyonunu düzeltmek için 3-4 mEq/kg/gün K sitrat

gereklidir. Yaşla (>6 yaş) alkali ihtiyacı (2-3 mEq/kg/gün) azalır. Ek potasyuma sıklıkla ihtiyaç yok.

DESTEKLEYİCİ TEDAVİ Fanconi sendromu varsa

Azalmış vitamin D aktivasyonu- Aktif Vitamin D- Rocaltrol, Osteo-D (0,25 – 0,5 mcg kapsül)

oral doz: 0,01-0,05 mcg/kg/gün, 1-2 dozda verilir.

Hipofosfatemi- Fosfor solüsyonu- Joulie's solüsyonu, nötral fosfat

solüsyonu başlangıç dozu: 40 mg elementer fosfor/kg/gün, 4-5 dozda

verilir. oral fosfor diareye neden olabilir. Doz azaltılarak dereceli

olarak artırılır.

Magnezyum, karnitin desteği

DESTEKLEYİCİ TEDAVİ Poliürüyi azaltmak için tiazid diüretik, indometazin gerekebilir.

Alkali tedavi ile nefrokalsinozis ve nefrolithiasis stabilizeolur veya kısmen düzelebilir.

Distal RTA’da işitme bozukluğu, alkali tedaviye rağmen irreversibl ve progresifdir.

İç kulak kompartmanının anatomik izolasyonuİşitme kaybının moleküler mekanizmasının daha iyi anlaşılması, yeni önleyici ve terapötik tedavilere yol açacaktır.

HİPERKALEMİK (TİP 4 RTA) TEDAVİSİK kısıtlamasıMinerelokortikoid replasmanıPHA Tip 2- tiazid grubu diüretik

MİKS (TİP 3) RTA TEDAVİSİ

Alkali desteğiKemik iliği transplantasyonu

Kemik hastalığını düzeltebilir.RTA'da etkili değil.