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Revista Digital de PodologiaRevista Digital de PodologiaG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê sG r a t u i t a - E m p o r t u g u ê s

N° 62 - Junho 2015

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Rev ista podo log ia . c om n ° 6 2 Ju n h o 2 0 1 5

ÍNDICEPag.

5 - Avaliação da Eletroanalgesia Aplicada à Podologia.Podologo Ítalo Batista Ventura. Brasil

22 - Pé Diabético, Complicação Frequente de Diabetes Mellitus.Dr. Roberto Hernández Valdovines. México.

Humor Gabriel Ferrari - Fechu - pag. 29.

RESUMO

A eletroterapia em suas diversas modalidades élargamente utilizada no tratamento de vários dis-túrbios. Nos últimos anos houve grande evoluçãono conhecimento dos efeitos fisiológicos decorrentes da aplicação dos agentes eletro-físicosnos tecidos. As pesquisas realizadas sobre asalterações patológicas constatadas em nervosem seguida a lesões levaram a justificação cien-tifica para a aplicação de impulsos elétricos anervos lesionados, com a finalidade de modificarsuas respostas anormais.

Com a proposição de novas teorias neurológi-cas que explicam a dor e os mecanismos de anal-gesia, admitiu-se a TENS como sendo uma esti-mulação sensitiva transcutânea diferencial dasfibras proprioceptivas do tato, a grande velocida-de de condução, podendo dessa forma diminuira intensidade do estímulo doloroso e até inibi-lo,quando o cliente apresentar um limiar de dormais elevado.

De maneira geral a pesquisa ambiciona intro-duzir a eletroterapia na prática podológica, paraque o podologista tenha acesso a métodos tera-pêuticos mais avançados do que os que ele jádispõe. Especificamente, este estudo visa desen-volver uma técnica de analgesia efetiva e apro-priada a onicocriptose que dispense a inoculaçãode fármacos, de maneira que o cliente não sintadores em demasia durante a espiculaectomia.

Para que o cliente tenha um maior confortodurante o procedimento evitando assim traumasde origem emocional e moral em crianças, defi-cientes, idosos e pessoas com baixa tolerância ador, que formam o grupo mais sensível ao estí-mulo doloroso. Consideramos relevante para apodologia uma técnica que disponha de umaforma mais eficaz para o tratamento da dor epara que se possa cuidar mais livremente dosdesconfortos de nossos clientes sem causarmaiores transtornos.

Concluímos que a eletroanalgesia é eficaz parao procedimento atenuando o desconforto em até60% e tendo efeitos benéficos variados como

regeneração tecidual acelerada e diminuição dador recorrente da espiculaectomia, a pele querecebe maior oxigenação apresenta um turgormuito melhorado também.

Palavras chave: Onicocriptose, espiculaecto-mia, TENS, dor, eletroanalgesia.

ABSTRACT

The electrotherapy in its various forms is widelyused in treating various disorders. Recent yearshave seen great progress in understanding thephysiological effects of current application ofelectro-physical agents in the tissues. The resear-ches on the pathological changes found in nerveinjury then led the scientific justification for appl-ying electrical impulses to nerves injured, inorder to modify their abnormal responses.

With the proposal of new theories that explainthe neurological mechanisms of pain and anal-gesia, admitted to TENS as a sensory stimulationtranscutaneous differential fiber proprioceptivetouch, high-speed driving, and can thereby redu-ce the intensity of pain stimulus and to inhibit itwhen the client presents a higher pain threshold.

Overall the research aims to introduce electro-therapy practice podiatry, so that the podiatristhas access to therapeutic methods more advan-ced than he already has. Specifically, this studyaims to develop a technique for pain relief andappropriate to dispense onicocriptose that inocu-lation of pharmaceuticals, so that the client doesnot feel too much pain during espiculaectomia.

For the customer has a greater comfort duringthe procedure thus avoiding an emotional trau-mas and morals in children, the disabled, elderlyand people with low tolerance for pain, whichform the group most sensitive to painful stimuli.Consider relevant to podiatry a technique thathas a more effective treatment for pain and it cantake more care free of the discomforts of ourclients without causing further inconvenience.

Electroanalgesia conclude that the procedure iseffective for relieving discomfort in up to 60%,


Avaliação da Eletroanalgesia Aplicada à Podologia

Podologo Ítalo Batista Ventura. Brasil

with beneficial effects varied as tissue regenera-tion and accelerated the reduction of recurrentpain espiculaectomia, skin gets more oxygen tur-gor presents a much improved as well.

1. INTRODUÇÃO

A onicocriptose é uma afecção podológica docorpo da unha relativamente frequente, que secaracteriza por dor e inflamação das pregasungueais, a qual sua porção distal interage anor-malmente com os tecidos periungueais, concre-tamente com os sulcos lateral e medial, incrus-tando-se e às vezes causando um quadro infec-cioso.

Estudos apontam que a onicocriptose é preva-lente em pacientes de todas as idades, ainda émais freqüente em jovens. Fazendo uma análiseproporcional aos sexos temos que 59% afeta asmulheres e 41% afeta os homens, segundo JavierGarcia et al.

No Brasil, o tratamento da onicocriptose con-siste em fazer-se uma avulsão mecânica da espí-cula ungueal que penetra a pele lesionando ostecidos periungueais, a esta técnica chamamosespiculaectomia. Este procedimento é realizadosem nenhuma forma de analgesia ou anestesia,provocando no paciente um desconforto muitoelevado por se tratar de uma dor aguda que seirradia por todo o pé. Esta mesma dor provoca nopaciente uma alteração postural devida à neces-sidade de uma adequação que o corpo faz pararealizar uma marcha antálgica que pode acarre-tar em outros transtornos.

Ao podologista brasileiro é vedado fazer o usode fármacos de ação local ou sistêmica para pro-mover analgesia, visto que isso ainda não fazparte de suas competências, logo este estudovisa desenvolver uma técnica não invasiva quefacilite o trabalho do podologista ao que se refe-re à analgesia.

A estimulação elétrica transcutânea (TENS) éuma técnica de analgesia aplicada em uma varie-dade de frequências, intensidades e duração depulso, classificada como alta frequência(>50Hz), baixa frequencia (<10Hz) e burst (alta ebaixa frequência alternadas). A TENS do tipoconvencional é uma estimulação de alta frequên-cia (50 e 150Hz) e baixa intensidade, que esti-mula de forma contínua as fibras nervosas decondução rápida.

A intensidade não deve provocar contraçõesmusculares, mas apenas percepção parestésicanão-desagradável, ajustada de acordo com a sen-sibilidade do indivíduo. Estudos evidenciam quea intensidade entre dez e 30 miliamperes (mÅ) é

mais confortável e não provoca fasciculações sig-nificativas no tempo de pulso, variando de 40 a75μs. Neste tipo de estimulação, a analgesia éimediata ou após dez minutos de aplicação, efei-to que perdura de 20 a 30 minutos até duashoras, razão pela qual este método é preferen-cialmente aplicado no tratamento de dores agu-das1-5.

Acredita-se que a TENS promova analgesia pre-dominantemente por meio do mecanismo doportão ou teoria das comportas, proposta porMelzack e Wall, que provoca analgesia mediantea ativação seletiva das fibras táteis de diâmetrolargo (A-β), sem ativar fibras nociceptivas demenor diâmetro (A-Δ e C). A atividade gerada nasfibras A-β inibe a atividade em curso dos neurô-nios nociceptivos no corno dorsal da medulaespinal. Adicionalmente, o mecanismo analgési-co da TENS parece também estar relacionado àativação de receptores para opióides endógenos,na medula espinal. Estudos recentes demons-tram que a baixa freqüência de TENS ativa espe-cificamente receptores opióides μ, receptoresserotoninérgicos e receptores muscarínicos espi-nais.

Por outro lado, a analgesia produzida pela altafreqüência de TENS ativaria receptores Δ-opiói-des e receptores muscarínicos na coluna dorsalda medula espinal, além da ativação dereceptores Δ-opióides supra-espinal.

Segundo Low e Reed, a TENS no Brasil temsido utilizada apenas por fisioterapeutas para otratamento de dor muscular, disfunções ortopé-dicas, e reabilitação neuromuscular, assim comoem dor neurogênica e controle de contrações emtrabalho de parto.

Assim sendo, temos que o grande problema notratamento da onicocriptose no Brasil é um tra-tamento inadequado, pelo fato deste apenas tra-tar a doença, e mesmo sendo efetivo causa trans-tornos emocionais, físicos e psicológicos nospacientes a ele submetidos por causa da dor aqual sentem.

A proposta deste estudo é promover uma esti-mulação elétrica transcutânea de maneira adiminuir o limiar da dor dos pacientes inibindoou diminuindo sua resposta sensorial ao estímu-lo doloroso por meio da TENS aplicada à doraguda, neste caso aplicada à dor aguda incisio-nal causada pela espiculaectomia.

2. OBJETIVOS

2.1. Geral

Introduzir a eletroterapia na prática diária dapodologia, a fins de que o profissional podólogoe podologista disponham de meios terapêuticos


diversificados para atender às necessidades maispeculiares de seus clientes com um arsenal maisdiversificado de meios terapêuticos os quais irãofacilitar o potencial de recuperação dos indiví-duos doentes e o sucesso das medidas terapêu-ticas por ela complementadas.

2.2. Específicos

Desenvolver uma maneira de adaptar a estimu-lação elétrica transcutânea à prática podológicapara que esta sirva como um agente eletroanal-gésico em procedimentos invasivos em podolo-gia, diminuindo a dor potencial causada pelaincisão do procedimento de espiculaectomia.

3. MÉTODOS

Após a elaboração do projeto dessa pesquisapara ser apresentado ao CEP (Conselho de Éticaem Pesquisa) da Universidade Anhembi Morumbie sua posterior aprovação para que esta pesqui-sa fosse realizada com seres humanos sem ocomprometimento de sua integridade física, psi-cológica e moral, apresentamos aos voluntários aparticiparem da pesquisa um TCLE (Termo deConsentimento Livre e Esclarecido) no qual estãotodas as especificidades deste estudo ao qual osmesmos foram submetidos após sua aprovaçãoperante testemunhas e assinatura de própriopunho, foram também dados esclarecimentos deforma oral sobre todo o desfecho da pesquisa emsim para que de todo ficasse esclarecido.

3.1. Amostra

20 pessoas jovens com idade entre 17 e 32anos, de ambos os sexos, de diversas classessociais, níveis culturais e com etnias distintas. Osprocedimentos foram realizados em dois lugaresdistintos, uma parte foi realizada no laboratóriode podologia nº 324 e outra parte da amostra foisubmetida ao procedimento no consultório depodologia do aluno Ítalo, participante deste estu-do, em Cumbica, na cidade de Guarulhos, naGrande São Paulo.

Ambos os ambientes o procedimento foi emtudo similar um ao outro. A pesquisa foi desen-volvida no período entre 05/05 e 01/06 do ano2010. Procedimentos realizados por Ítalo BatistaVentura da Silva, Joelma Antônia da Silva e MariaEva Martins, alunos do 4º semestre de Podologiana UAM sob a orientação da ProfessoraRosângela Garoto.

3.2. Procedimentos

Antes de fazer qualquer procedimento é preen-chida a SAP do cliente, na qual constam infor-

mações pessoais do mesmo, atividade laboral,posicionamento durante a jornada de trabalho,Tipo de calçados mais frequentemente utiliza-dos, tipo de meias mais utilizadas, esportes eatividades físicas que pratica, os hábitos alimen-tares, as queixas, levantamento histórico dopaciente de doenças pré-existentes, acidentesocorridos que possam ter gerado o problema demaneira secundária, medicamentos em uso, ava-liação física de PA, FC, FR, IMC, glicemia e índi-ce isquêmico.

Após tudo isso ainda é feita uma avaliaçãoungueal do cliente para determinar a etiologia daonicocriptose em questão. Após toda esta avalia-ção é iniciado o procedimento, caso o cliente nãoapresente nenhum problema que comprometa odesenvolvimento do estudo. Fazer a anti-sepsiada pele em volta da lesão e de todo o pé com Gelde limpeza ADCOS® e higienizar a lesão comsolução fisiológica 0,9%.

Aplicar o gel condutor na pele do cliente e aco-plar os eletrodos na região da falange proximaldo dedo onde se localiza a unha causadora daonicocriptose fixando com uma fita auto-adesivade Coban®, fazer um estímulo com um pulso altoe uma frequência baixa e intensidade de burstpor quinze minutos, durante estes quinze minu-tos deve ser calculada a intensidade da correnteque será produzida pelo aparelho na pele docliente, levando em consideração que o compri-mento de onda e a potencia serão sempre osmesmos.

Durante esta estimulação inicial foi envolvidotodo o hallux, do cliente a ser atendido, comalgodão embebido em solução fisiológica 0,9%para que a corrente elétrica fosse conduzida,também, para a extremidade mais distal domesmo.

Fez-se o procedimento de espiculaectomiaainda combinada com a eletro-estimulação utili-zando uma lâmina de goiva de número 01, umnuclear adequado à espessura da unha e à sen-sibilidade do cliente (se for mais sensível utilizarum nuclear estreito, se não um mais largo) e umalicate de corte reto com ponta fina Mundial® epermaneceu com a estimulação, após o procedi-mento da espiculaectomia, por mais dez minu-tos. Fez-se a higienização com solução fisiológicae algodão, aplicou-se o Andolba® e por fim intro-duziu-se um anteparo de algodão envolto comgaze e Micropore®.

Após o procedimento os clientes retornaramaté receberem alta definitiva do acompanhamen-to de cicatrização da lesão. Nestes retornosforam realizadas sessões de laserterapia e atroca dos curativos.



Figura 1. Foto de aparelho de TENS(Neurodim, Ibramed)

Figura 2. Foto de eletrodos de siliconeimpregnados com carbono (ânodo e cátodo)

Figura 3. Imagem de gel parameios de contato

Figura 4. Foto de doopler vascular portátil

Figura 5. Foto de agulhas, glicosímetro,e fitas para teste de glicemia

Figura 6. Foto de kit para espiculaectomia(Alicate de corte reto, nuclear estreito, lâmina de goiva nº 01 e cabo de goiva

para lâminas descartáveis)


Figura 9. Foto de cliente passando pelo processo de estimulação elétrica transcutânea

Figura 8. Foto dos eletrodos de silicone impregnados comcarbono acoplados à pele de cliente com Coban®

Figura 7. Foto de procedimento de anti-sepsia

APL ICAÇÕES:Onicomicoses, Alivio da dor, Reparação Tecidual, Redução de Edema e de Hiperemia, Normalizador Circulatório e na PDT - Terapia Fotodinâmica.

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Figura 12. Foto de espiculaectomia realizadacom baixo limiar de dor

Figura 11. Foto de procedimento de espiculaectomia embordo medial da unha do hallux esquerdo de cliente

Figura 10. Foto de procedimento de espiculaectomia na borda medialda unha do hallux esquerdo de cliente


Figura 15. Foto do espaço da borda lateral do hallux após oprocedimento aonde se alojava a espícula

Figura 14. Foto da espiculaectomia realizada com baixo limiar de dor

Figura 13. Foto do procedimento de espiculaectomia em borda lateraldo hallux esquerdo de cliente

4. RESULTADOS

Este estudo nos mostra que os pacientes trata-dos com a TENS tem uma diminuição do seulimiar de dor numa média de 60% menos dorque as demais pessoas que seriam tratadas coma técnica convencional de espiculaectomia. Oefeito da sensação analgésica é totalmente locale pode perdurar por 20 minutos até 2 horas apósa aplicação da corrente elétrica produzida peloaparelho.

A Pesquisa aponta, também, que os clientesdeste estudo tiveram uma recuperação e regene-ração tecidual superiormente veloz com relaçãoaos que não foram submetidos à TENS, pois aação estimulante da TENS causa uma hiper-hemia local aumentando a oxigenação tecidual ea produção de fibras elásticas e colágenas.

Ocorre também, no sítio de ação da TENS umaexcitação aumentada na atividade celular, o queé muito salutar para que ocorram mais mitoses eprodução de tecido de granulação.

A TENS apresentou ainda um efeito drenanteno edema causado pela onicocriptose por servasodilatadora e aumentar a permeabilidade dosvasos linfáticos responsáveis por drenar o acú-mulo de proteínas plasmáticas livres no MEC.

Graças a sua ação estimulante e drenante aTENS mostrou-se um ótimo método antiinflama-tório, também. Temos assim que os resultadosobtidos pelo uso da TENS no dia a dia de umpodologista seria salutar para o auxílio e até aresolução de problemas de caráter inflamatórioem todos os seus sinais cardeais.


Tabela 1. Notas atribuídas pelas amostras segundo a EVN

Tabela 2. Média de diminuição do limiar de dor = 60% a menos

4.1 Caso 1: GMO, 20 anos, homem.

Paciente apresenta um quadro de onicocripto-se que dura há 2 anos, já se submeteu o proce-dimento de cantoplastia, mas não obteve resul-tados satisfatórios. Faz tratamento podológico háum ano, apresentou melhoras, mas devido o fatode não seguir as orientações de sua podóloganão obteve grandes melhoras em seu quadro,reclamou também de uma grande dificuldade decicatrização.

Um paciente com um quadro psicológico dedepressão e auto-condenação por estar comsobrepeso. Situação socioeconômica de pobreza,desempregado por 1 ano e meio até conseguirum emprego em um lixão como operador debalança eletrônica.

Nunca namorou, tem dificuldade de relaciona-mento com as pessoas, os pais são separados,família pobre, dois irmãos, um mais velho e outromais novo. Sente um grau de desânimo tão pro-fundo que não toma banhos freqüentemente, enem sente a necessidade de praticar outros atosde higiene pessoal como escovar os dentes, pen-tear os cabelos ou lavar o rosto.

Tem hábitos alimentares precários alimentan-do-se apenas 2 vezes ao dia no almoço e no jan-tar. Tem complexo com o seu IMC, por apresen-tar um grau de sobrepeso elevado.

Por causa do seu sobrepeso e por não se acei-tar assim resolveu fazer exercícios físicos emcasa sem orientação profissional desferindo gol-pes contra um saco de areia, utilizado para oBox.

Com esta alimentação precária e este gastoexcessivo de energia ele desenvolveu uma hipo-glicemia crônica, excessiva produção de corposcetônicos e o já citado sobrepeso. Ao desferir gol-pes contra o saco de areia inúmeras vezes, opaciente chutou de maneira agressiva o que pio-rou o quadro inflamatório de sua onicocriptose.Foi o paciente com o caso mais antigo e commaior sensibilidade ao estímulo doloroso que foitratado neste estudo.

No entanto quando o paciente era tratado demaneira atenciosa e gentil ele não referia prati-camente nenhuma dor, o que nos levou a suporque a excessiva sensibilidade pudesse ser umaforma de atrair para si atenção das pessoas aoseu redor, partindo do princípio que este apre-sentava uma carência afeto emocional muito con-siderável. Logo este paciente referia numa dasonicocriptoses um grau de dor extremamenteacentuado e nas demais um grau muito menoselevado.

O que nos levou a supor que neste caso emespecial, a dor estava intrinsecamente ligada àconfiança do paciente no terapeuta que o estavatratando e na atenção que este lhe dispensava,visto que após os procedimentos, nos dias emque era necessário fazer a troca de curativos estese negava a ser tratado por outra pessoa que nãoo terapeuta no qual ele mais confiava.

4.2 Caso 2: DSM, 17 anos, mulher.

Paciente apresenta caso de onicocriptose cau-sada por onicotomia inadequada. Classe social


Nível de diminuição da dor com a TENS

EN

V

Amostra

alta, paciente muito comunicativa e muito sim-pática e disposta. Foi a que referiu o menor graude dor dando uma nota na escala numérica iguala um (1).

Apresentava todos os sinais cardeais da infla-mação, como o paciente anterior, mas tinhamenos questões psicológicas por resolver consi-go mesmo e isso provavelmente influencioumuito no momento em que foi feita a espiculaec-tomia.

4.3 Caso 3: JRAR, 17 anos, homem.

Paciente apresenta um quadro de onicocripto-se que dura há um (1) ano. Nunca se submeteua nenhum tipo de tratamento. A lesão encontra-va-se com um grau de inflamação elevado, compresença de tecido fibroso, excessiva vasculari-zação superficial e uma grande sensibilidade aotoque. Paciente com seqüelas de paralisia cere-bral, problema coronário e deficiente higienepessoal.

Apresentava onicocriptose bilateral, ao se sub-meter ao procedimento ele referiu quase nenhu-ma dor, mas deve ser considerado seu estadomental e emocional, ele sentiu um alívio tão ime-diato que ignorou em alguns momentos o proce-dimento em si. Numa escala numérica ele deuuma nota de 5 para uma unha e 3 para a outra.

Nos resultados obtidos temos que no que dizrespeito à dor e à percepção que cada um tem doestímulo doloroso deve ser imediatamente asso-ciada as condições socioeconômicas, afetivas eemocionais de cada um especificamente, tendoassim uma visão geral do indivíduo, pois comodiz a palavra (indivíduo) ele é indivisível.

5. DISCUSSÃO

Durante a coleta de dados para este estudo,muitas coisas puderam ser observadas a respei-to da ação da TENS com relação à analgesia eoutras peculiaridades muito pertinentes.

Este estudo mostra que a TENS aplicada sobreuma determinada região de um dermátomo,miótomo ou esclerótomo possui sim uma açãoanalgésica nos mais diversos tipos de tecido,tanto epitelial como muscular, pois ao produzir-mos diferentes formas de correntes em compo-nentes da amostra sem comprometimento deonicocriptose para encontrarmos um parâmetroadequado ao tratamento que é a espiculaecto-mia, pudemos perceber que em determinadosmomentos a pele respondia com desde uma agi-tação simples de fibrilação até a contração detodo um grupo muscular e movimentos articula-res.

Com isso este estudo nos levou a perceber queuma base para a aplicação da TENS em procedi-mentos de analgesia para a dor incisional seriade 150 Hz de intensidade com um pulso de 200μs de frequência, variando apenas a intensidadede 20 a 75 mÅ, este valor varia sempre de acor-do com a sensibilidade do paciente, a sensaçãoque ele deve sentir é de um formigamento leve enão doloroso, a corrente elétrica não pode serem momento algum desconfortável.

Este estímulo age sobre todo o dermátomo doindivíduo alvo do mesmo, podendo gerar contra-ções e sensação de formigamento acompanhadode fibrilação da pele em toda a área de inervaçãodo seu segmento nervoso.

A região mais proximal ao redor dos eletrodosficou avermelhada, o que revelou uma ação com-pletamente vasodilatadora o que é muito perti-nente para o caso que é objeto deste estudo, aonicocriptose, uma vez que esta vasodilataçãocontribui de maneira muito importante para aregeneração tecidual, por aumentar a chegadade nutrientes e oxigênio na região e dar melhorescondições e suporte para que a pele se regeneremais rapidamente, este tipo de ação vasodilata-dora é muito interessante também para a dimi-nuição do edema regional causado pelo acúmulode proteínas plasmáticas livres no MEC, uma vezque os vasos linfáticos sofrem também esta dila-tação e aumentam sua capacidade drenante.Segundo Low e Reed a TENS estimula ainda asmitoses celulares, a produção de fibras coláge-nas e elásticas o que dá condições também parao aumento da resposta cicatricial do bordoungueal lesionado pela espícula.

Durante as pesquisas deste estudo foi possívelcorrelacionar com a ação da TENS com o estadodo humor de cada indivíduo, aonde pode-seobservar que pessoas bem humoradas sentirambem menos dor que as pessoas deprimidas oucansadas, pois a TENS aumenta a capacidade deação dos receptores serotoninérgicos das célulasresponsáveis por reconhecer endorfinas produzi-das em maiores quantidades pelo cérebro quan-do o indivíduo está feliz, logo a biodisponibilida-de de endorfinas em pessoas bem humoradasinfluencia diretamente a intensidade da analge-sia causada pela TENS. Pessoas emocionalmen-te deprimidas têm uma deficiência na produçãode endorfinas, logo o efeito analgésico é menorcom relação às pessoas emocionalmente estimu-ladas.

Este estudo nos aponta ainda que a TENSsomente tem ação analgésica após um determi-nado tempo de estimulação, quando há presençade inflamação local a analgesia começa a modu-lar-se após um período de 15 minutos de esti-mulação, para que neste ponto comece a ocorrer


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o biofeed beck e os receptores serotoninérgicosse liguem às serotoninas disponíveis para ascélulas.

Observadas todas estas características daTENS percebemos que esta deveria ser utilizadaantes, durante e depois do tratamento de cadaum dos pacientes, pois estes efeitos e benefíciostodos poderiam numa única sessão serem alcan-çados.

O único contratempo a ser questionado seria otempo que se leva para atingir o efeito desejado,uma vez que são 15 minutos apenas de estimu-lação elétrica transcutânea para que o efeito deanalgesia comece a acontecer, depois disso leva-se ainda o tempo da espiculaectomia, poismesmo tendo o nível de dor diminuído, o proce-dimento ainda assim dói e se o terapeuta nãotiver o devido cuidado para com o procedimentoe um material bem afiado, este pragmaticamen-te será doloroso igualmente ao procedimentosem o estímulo da TENS.

Um fator muito importante que se deve levarem consideração é também a capacidade deimpedância da pele ao estímulo elétrico. Quandoexiste uma hidratação deficiente da pele, ouáreas de espessamento hiperqueratilítico, temosuma resistência da pele ao estímulo do aparelho,visto que a eletricidade depende da umectaçãonatural da pele para ser conduzida pelos tecidosde maneira a realizar as mudanças de polarida-de nas células. Logo em casos de pacientes comuma hiperqueratose muito acentuada o ideal éprocurar uma área da pele, dentro dos limites dodermátomo de L4, que não esteja tão espessa eainda assim hidratá-la, neste caso em especial ogel para meios de contato chega a desempenharo papel de hidratante na pele pouco hiperquera-tolitizada.

Um dos pontos mais importantes deste estudoé o fato de que é preciso levar em consideração,antes de tudo o aspecto biopsicossocial de cadaum dos pacientes para que se possa alcançar oêxito no tratamento ou escolher outro mais ade-quado ao mesmo.


Figura 16. Gráfico da amplitude-duração dos pulsos

Am

plit

ude

de

puls

os e

m m

A

Nervosmotores

Nervossensoriais

Nervos transmisores da dor

20 mA

40 mA

10 mA

Duração dos pulsos em ms

Curvas amplitude-duração


Figura 17. Gráficos de Potencial demembrana do nervo em cada ms;

do Pulso elétrico aplicado em cada ms.

Figura 18. Tipos de corrente de TENS

Pot

enci

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embra

na

do

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co a

plic

ado

em V

ou m

A

A elevação lenta nunca disparaimpulso, pois o limiar aumenta

-70

+ 30

0

Tempo

(a)

Tempo

(c)

Tempo

(b)

Baixa frequência, pulso relativamente longo, alta intensidade

“TENS TIPO ACUPUNTURA”

Alta frequência, pulso curto, alta intensidade em “trens”

“TENS TIPO TRENS DE PULSO”

Altae, pulso curto, baixa intensidade

“TENS CONVENCIONAL”

Inte

nsi

dad

eIn

tensi

dad

eIn

tensi

dad

e

Carga através d

a membranaLimiar

LimiarLimiar

Tempo (ms)

A elevação mais rápida da corrente resulta em impulso nervoso, pois a carga“emparelha” com o limiar em uma intensidade maior

Acomodação do nervo para três pulsos elétricos aplicados com velocidades de subida diferentes

Pulso de onda quadrada dispara o impulso em uma intensidade de corrente mais baixa

6. CONCLUSÕES

O estudo nos leva a concluir que a TENS é simadequada para ser utilizada na podologia, nãosomente para a eletroanalgesia, mas tambémpara remissão de processos inflamatórios, rege-neração tecidual no tratamento de feridas e tra-tamento de dores crônicas e agudas, mioarticu-lares ou nevralgias, inclusive dor fantasma.Desde que o estímulo doloroso seja controladopelo cuidado que o terapeuta tenha em traumati-zar o mínimo possível o tecido a ser manipulado.

Temos também que o critério principal paraescolher a TENS como uma opção terapêuticaadequada para o cliente é justamente o fato dese considerar todas as áreas de sua esfera bio-psicossocial.

AutorPodologo Ítalo Batista Ventura

[email protected] - Brasil

7. REFERÊNCIAS

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12ª Ed. 2009.


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CURSOTÉCNICO EMPODOLOGIA

A saúde dos pés em suas mãos

Turmas especiaisaos fins de semana.

RESUMO

O pé diabético é uma das complicações maisfrequentes da Diabetes Mellitus (DM), que temcomo base etipatogênica a hiperglicemia susten-tada, com o sem coexistência de isquemia e pré-vio desencadeante traumático se produz; e quedesafortunadamente termina com a amputaçãodo membro afetado. 1-4

Apresenta-se o caso de um paciente de 50anos, com antecedentes pessoais patológicos deDM tipo II, de longa evolução, tratado com hipo-glicemiantes orais (sulfoniluréias glibenclamida).

Inicialmente apresenta uma úlcera por pressãono primeiro dedo, pé direito, que por mau trata-mento, por neuropatia, pela vasculopatia e peloscâmbios na consistência da sua pele, ocasionadano tissular que evoluciona a uma necrobiose etermina em desarticulação do primeiro dedo,que evolui a uma úlcera pós-cirúrgica.

Palavras chave

Diabetes Mellitus, neuropatia, vasculopatia,dano tissular, úlcera, necrobiose.

INTRODUÇÃO

Trata-e de uma das complicações mais fre-quentes da DM, de larga evolução, (até uma ter-ceira parte dos diabéticos desenvolvem pé diabé-tico), onde o dano dos nervos periféricos (neuro-patia) ocasiona falta de sensibilidade da zonaafetada, agregando se o dano vascular, (vasculo-patia), que repercute em dano tissular, fazendoque a pele de um diabético se torne frágil, del-gada, seca, insensível e com pouca irrigação san-guínea. (2)(3)

Aqui se agrega a deformidade osteomuscularpela perda do controle muscular, que favorece ossítios de pressão e fricção, isto produz como con-sequência da autodefesa do organismo: hiper-queratose, que a sua vez podem ocasionar feri-das pequenas, que pelos câmbios já descritos napele, podem passar despercebidos pelo pacientee terminam em úlceras por pressão.

As sumas de falta de irrigação com a acumula-ção de toxinas derivadas do metabolismo infec-cioso podem facilitar a aparição de fenômenosnecróticos, os quais ao não ser retirados ade-quadamente podem provocar a liberação de toxi-nas que acabem produzindo gangrena do mem-bro afetado e dependendo da sua evoluçãopodem terminar em amputação. O 70% dasamputações realizadas são por pé diabético e amaioria das amputações começa por úlcera emum pé.

Apresenta-se o caso de um paciente masculino,com DM tipo II, desde faz 10 anos, com trata-mento a base de hipoglicemiantes orais, que ini-cialmente apresenta um pé diabético, que termi-na em desarticulação do primeiro dedo direto efinalmente em uma úlcera pós-cirúrgica diabéti-ca.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Masculino de 50 anos de idadeDiabético de larga evolução.Mau controle metabólico,Maus hábitos higiênicos e dietéticos. Tratado inicialmente com sulfunilureia (gliben-

clamida) a dose de 5 mgs c/12 hs.Em 2005 apresenta pé diabético, com necroses

de primeiro dedo pé direito. Vai à consulta a seu sitio de atenção primaria,

se inicia antibioticoterapia, e curativos diáriospelo pessoal de enfermaria.

Apresenta-se o caso ao departamento médico ese decide realizar desbridamento cirúrgico aoqual o paciente se nega por ser muito dolorosas.

Segue solo com os curativos pelo pessoal deenfermaria e tratamento com outro medico.

Tem uma muito ma evolução e chega a umanecrose total de todo o primeiro dedo do pé direi-to, se envia a HUR e se toma a decisão de desar-ticular o primeiro dedo, pelo departamento deangiologia.

Realizam-se curativos diários, se reajusta txhipoglicêmico e antibióticoterapia.

Sai com ferida cirúrgica sem fechamento pri-


Pé Diabético, Complicação Frequente de Diabetes Mellitus

Dr. Roberto Hernández Valdovines. México.

mário, e referido a seu primeiro nível de atenção.Indica-se antibioticoterapia e curativos diários.

Os curativos são feitos pelo pessoal de enfermaria, com Isodine.Continua seu mau controle metabólico, alimentício e farmacológico, a ferida se transforma em uma

úlcera, a qual se infecta e em as bordas perilesionais se cobre de tecido hiperqueratósico

É visto posteriormente vários dias apos à desarticulação com franco processo infeccioso, comsecreção purulenta da ferida, a qual já é una úlcera grau II segundo a classificação de Wagner (5),com abundantes detritos e fibrinas, e na borda da ferida cirúrgica abundante tecido hiperqueratósi-co. Forma-se uma úlcera pós-cirúrgica. Fig 1

Realizam-se curativos, a base de Isodine, se retira cirurgicamente tecido necrótico e hiperquerató-sico, e detritos, deixando leito cirúrgico limpo, se satura de antibióticos, fluoroquinolonas, aines ecreme de regeneração tissular. (7)

Assim queda a úlcera posterior ao primeiro curativo. Fig 2

O paciente apresentava também no terço proximal da região plantar, no nível do primeiro metatar-siano, uma área verde, flutuante, semelhante a una ampula, e na região do Tendão de Aquiles umazona hiperémica, macerada. Fig 3


Fig 1

Fig 2

Fig 3

Iniciam-se curativos diários, com desbridamiento de tecido hiperqueratósico, necrótico, fibrina edetritos.

Amais do controle metabólico, se ajusta a dose de hipoglicemiantes orais.No nível do primeiro metatarsiano se desbrida tecido necrótico e hiperqueratósico, obtendo secre-

ção verde, aquosa, da região plantar, deixando ao descoberto uma zona macerada e hiperémica. Fig 4

Continua-se com os curativos diários, com reti-ro cirúrgico de material necrótico e tecido hiper-queratósico perilesional, tendo uma respostapositiva em úlcera póst-cirúrgica, com uma boagranulação e feche paulatino de úlcera do pri-meiro dedo direito; aos 13 dias de iniciar os cura-tivos. Fig 5

Ao realizar a limpeza cirúrgica, em região plan-tar, no nível do primeiro metatarsiano, quedauma úlcera grau II b segundo classificação deWagner 30 (6) com lesão até tendões da fasciaplantar, deixando ao descoberto os mesmos.

Fig 6.

A os 45 dias a úlcera póst-cirúrgica melhora,cede a infecção e a granulação cada dia é melhor,

A evolução é a melhoria são ótimas, granulação

acelerada, até chegar a cicatrização da úlcerapóst-cirúrgica do primeiro dedo e da região plan-tar, aos 70 dias. Fig 7


Fig 6

Fig 7

Fig 5

Fig 4

COMENTÁRIO

Em México (2006), a pesquisa nacional desaúde e nutrição (Ensanut) informou prevalênciade pessoas com DM de 9.5%; colocando se comouma das primeiras causas de demanda de aten-ção em medicina familiar, urgências e especiali-dades médicas.

A prevalência de diabetes por diagnósticomédico prévio nos adultos a nível nacional foi de7%, e foi maior nas mulheres (7.3%) e noshomes (6.5%). (8)(11)

Suas complicações se situam entre os cincomotivos de hospitalização de maior custo, alcan-çando como grupo o terceiro lugar como causade demanda de atenção e é a principal causa deamputação não traumática de membros inferio-res.

As afecções dos pés nos pacientes com DMconstituem uma das principais causas de morbi-mortalidade e incapacidade, com importanterepercussão biológica, psicológica e social poisdiminui sua qualidade de vida. A entidade clínicaconhecida como "pé diabético" corresponde auma complicação tardia da diabetes, que prova-velmente é una das mais facilmente previsíveiscom medidas de baixo custo.

Esta complicação gera o maior número de hos-pitalizações na população diabética, sendoreconhecida ademais como a principal causa dehospitalização prolongada nos serviços de medi-cina interna e cirurgia geral e traz junto o risco delesões e amputações. (9)

Em México, a DM ocupa o primeiro lugar emnúmero de mortes por ano, tanto em homescomo em mulheres as taxas de mortalidade mos-tram uma tendência ascendente em ambos ossexos com mais de 70 mil mortes e 400.000casos novos anuais, cabe sinalar que segundo adireção geral de informação em saúde no 2007houve um número maior de mortes no grupo dasmulheres (37.202 mortes) comparado com o deos homens (33.310), com una taxa 69.2 por100.000 habitantes em mulheres e de 64 emhomens, diferenças importantes a considerarnas ações preventivas, de detecção, diagnósticoe tratamento de esta doença.

A diabetes não é um fator de risco cardiovas-cular.

É um equivalente de doença cardiovasculardevido a que o risco de sofrer um desenlace car-diovascular é igual ao da cardiopatia isquêmica.

A DM é uma das principais doenças crônicodegenerativas no mundo, que suas sequelascomo são pé diabético terminam em muitas oca-

siões em amputações, e em algumas ocasiõesaté na morte, tendo uma repercussão importan-te na morbimortalidade.

Pero ademais a repercussão na economia dopaciente e do país é muito importante, pois osgraus de incapacidade cada vez são mais impor-tantes.

De aí a importância das medias de prevenção,trabalhando intensamente na educação da famí-lia do paciente diabético e no paciente mesmo(7) e a criação de clinicas de pé diabético.

CONCLUSÃO

1- A prevenção do pé diabético logra impactosna redução de ingressos hospitalares, amputaçõ-es e mortes. (10)

2- A educação do diabético em risco de com-plicação do pé em específico deve avaliar-se,pois, como elemento de importância na consecu-ção dos objetivos de saúde de este grupo derisco. (10)

3- Em este momento o controle do risco básicoinicial e outros riscos biológicos são susceptíveisde controle e modificação positiva, a través daeducação para a prevenção das complicações dopé, ou educação angiológica, o que se lograriacom a consulta antecipada.

4- A integridade anatômica e funcional domembro primeiramente afetado em um pacientediabético é o objetivo da prevenção e tratamentodo membro valioso. É claro que a invalidez maiore o tempo de vida de um paciente diabético estáseriamente comprometido depois da amputaçãodo mencionado membro.

5- Tendo em conta o anterior, com prevenção ebaixo custo, se reduziria consideravelmente amorbimortalidade de estes pacientes comDiabetes Mellitus tipo II.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS

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2. Diabetes mellitusDf chooses blue circle to represent un resolu-

tion campaign». Unite for diabetes (17 march2006).

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[medlineplus] (julio de 2008). «diabetes» (enespañol). Enciclopedia médica en español.Consultado el 5 de agosto de 2009.

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4. Pie diabetico. Manual merck, octava edición.Ediciones doyma. 1989. Barcelona

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7. Articulo de revisión. Pie diabetico para elmedico de atención primaria. (international con-sensus group on diagnosing and treating theinfected diabetic foot).

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9. Diabetes en números. Norma oficial mexica-na nom-015-ssa2-2010, para la prevención, tra-tamiento y control de la diabetes mellitus.

10. Diabetes en números. Norma oficial mexi-cana nom-015-ssa2-2010, para la prevención,tratamiento y control de la diabetes mellitus.

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Espinosa reyes t, marichal madrazo s. Avancesen terapia insulínica en la diabetes mellitus tipo1. Aciertos y desaciertos. Rev cubana endocrinol2007;18(1).


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