neumonitis por hipersensibilidad

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD FIBROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA

DRA. EDDA VELÁSQUEZ R3

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

La neumonitis por hipersensibilidad o alveolitis alérgica extrínseca puede definirse: Como una enfermedad pulmonar de base inmunológica producida por una amplia gama de

antígenos que llegan al pulmón por vía inhalatoria, vehiculizados por polvos orgánicos e inorgánicos de procedencias muy diversas, generalmente de origen ocupacional. Las entidades más conocidas son el «pulmón del granjero» y el «pulmón del cuidador de aves».

Las proteínas animales y vegetales causantes de patología respiratoria son múltiples. Los hongos son los más frecuentemente implicados, destacando: Micropoliespora faeni,

Termoactinomyces vulgaris y faeni, Aspergillus fumigatus y flavus, Penicillium, Streptomicetos y Mucor.

Cada agente produce una enfermedad que suele etiquetarse según la profesión a la que se dedica el trabajador expuesto.

V. Sobradillo Peña. Enfermedad pulmonar intersticial- Neumonitis por hipersensibilidad. Medicine. 2010;10(65):4449-55


Los rasgos más importantes de la enfermedad pueden glosarse en los siguientes puntos: Afectación bilateral y difusa de bronquiolos terminales, alvéolos e intersticio pulmonar. Inflamación constituida por un infiltrado celular mononuclear que frecuentemente deriva a

la formación de granulomas y fibrosis. Presentación de la enfermedad con patrón agudo, subagudo o crónico. Detección en el suero de los pacientes de anticuerpos precipitínicos frente al antígeno

responsable.

MECANISMOS PATOGÉNICOS EN NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

V. Sobradillo Peña. Enfermedad pulmonar intersticial- Neumonitis por hipersensibilidad. Medicine. 2010;10(65):4449-55

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD O ALVEOLITIS

ALERGICA EXTRINSECAFORMAS CLINICAS El curso clínico puede manifestarse en forma: aguda, subaguda en función de la intensidad

de exposición al antígeno. Las exposiciones mantenidas dan lugar a ala forma crónica con evolución a fibrosis.

GENETICO

PROP. AG.AMBIENTAL

1. TIEMPO DE EXPOSICION.

2. CANTIDAD DE AG.3. CLASIFICACION CLX• Agudo• Subagudo• crónico


ALERGICA EXTRINSECAFORMA AGUDASurge tras la exposición a una concentración alta del antígeno, presentando un cuadro de características generales (malestar general, astenia, fatiga), disnea, fiebre y tos seca, pudiendo acompañarse de insuficiencia respiratoria hipoxémica e hipocápnica. De forma característica, los síntomas ceden tras el cese de la exposición.

FORMA SUBAGUDASe caracteriza por la presencia de disnea, fatigabilidad, tos con expectoración mucosa, anorexia, pérdida de peso y febrícula. Esta forma de presentación suele ser consecuencia de una exposición antigénica menos intensa, pero continua en el tiempo, durante periodos de semanas o meses.

FORMA CRONICAGeneralmente es debida a una exposición cuantitativamente de bajo nivel, pero mantenida en el tiempo. Se caracteriza por cursar con un cuadro clínico insidioso, con intolerancia progresiva al esfuerzo, y evolución hacia insuficiencia respiratoria crónica hipoxémica, fibrosis pulmonar, hipertensión pulmonar y cor pulmonar.

AGUDA

6-8 hrs de expo.

Desaparece en dias

Fiebre, mialgias

Expo. corta pero alto contenido en ag

Tos no productivaCalosfrios, cefalea

Disnea, estertores silbilantes

1

2

3

4

5

6

7


ALERGICA EXTRINSECA

SUBAGUDA


ALERGICA EXTRINSECA

Presentacion gradual sem

Requiere tratamiento

Progreso a cianosis y disnea intensa

Hospitalización

Exp. Prolog. Baja dosis. Tos, disnea

Puede agudizarse

Disnea, estertores silbilantes

1

2

3

4

5

6

7

CRONICA


ALERGICA EXTRINSECA

Exp. prolongada

Sintomas durante meses o años

Dedos en palillos de tambor

Insuficiencia cardiaca

Indistingible con fibrosis

Dependecia de O2

Perdida de peso, anorexia

1

2

3

4

5

6

7


La bisinosis presenta una clínica característica por la que se conoce como “fiebre del lunes”, los síntomas (escalo- fríos, opresión torácica, disnea, hipertermia y malestar) y disminución del FEV1.

Aparecen en el curso del primer día de exposición después de un periodo de inducción y surge entre 4 y 8 horas tras la exposición a una concentración alta del antígeno.

Los síntomas disminuyen durante los siguientes días de trabajo a pesar de la exposición

continua.


A medida que la enfermedad progresa, los síntomas se presentan también en los siguientes días de la semana, aunque menos intensos, y finalmente, aparecen de forma permanente, incluido el fin de semana. La OMS señala los siguientes grados en función de la sintomatología.

GRADOS SÍNTOMAS CLÍNICOS 0 Asintomático ½ Dificultad respiratoria ocasional en el primer día de trabajo semanal (lunes) 1 Dificultad respiratoria todos los días lunes 2 Dificultad respiratoria todos los días de la semana 3 Incapacidad respiratoria evidente con alteraciones funcionales


BIOPSIA: Infiltrado alveolar e intersticial, Granulomas no caesificante, bronquitis obliterante

DIAGNOSTICO


ALERGICA EXTRINSECA

Neumonitis intersticial

Granulomas no caseificantes

Fibrosis intersticial, panal de abeja y bronquitis obliteranteCrónico

subagudo

agudo


ALERGICA EXTRINSECA PRUEBAS DE FUNCION PULMONAR

Alteración en la

capacidad de difusión

Disminución de volumenes pulmonares

Patrón resttictivo y obstructivo

Disminucion en la distensibilidad

hipoxemia

Broncoespasmo e hiperactividad

bronquial.


ALERGICA EXTRINSECA CRITERIOS DE SCHUYLER & CARMIERCRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES

Evidencia de exposición al antígeno Estertores bibasales

Síntomas compatibles Disminución en la capacidad de difusión

Hallazgos compatibles en Rx o TC Hipoxemia arterial

Cambios histológicos compatibles

Estimulo natural positivo

Linfocitosis en el lavado bronquio-alveolar

Neumonitis por HipersensibilidadCriterios mayores ( mínimo 2)1. Síntomas compatibles con NH2. Exposición a un antígeno por historia Clínica o detección de Anticuerpos en suero o en LBA3. Radiografía de tórax o TAC con hallazgos compatibles4. Linfocitosis en LBA5. Biopsia compatible6. Reproducción de síntomas, alteraciones pulmonares y de laboratorios después de exposición

al antígeno sospechado

Criterios menores (mínimo 4)7. Disnea con el ejercicio8. Crepitos bibasales9. Episodios febriles recurrentes10.Disminución en la capacidad de difusión del CO11.Hipoxemia en descanso o con el ejercicio

Michael C. Zacharisen, Jordan N. Fink. Hypersensitivity Pneumonitis and Related Conditions in the Work Environment. Immunol Allergy Clin N Am 31 (2011) 769–786


ALERGICA EXTRINSECA


ALERGICA EXTRINSECA

Normal después de la resolución

LAVADO BRONQUIOALVEOLAR

Presenta aumento de linfocitos T supresores (CD8)

Linfocitos mayor de 60% junto con mastocitos mayor del 1% es diagnóstico,asociado a clínica compatible.

Estos hallazgos varían en función del tiempo trasncurrido desde la última exposición y el estadio de la enfermedad

Cuando la enfermedad progresa aumenta el índice CD4/CD8 y cuando la fibrosis se hace patente existe un aumento de neutrófilos.

EVOLUCIÓN DE ESTUDIO CITOLÓGICO DE LAVADO

BRONQUIOALVEOLARTRATAMIENTO

DESDE EL EPISODIO AGUDO

TIPO DE REACCIÓN CITOLOGÍA

4 A 72H MEDIADA POR INMUNOCOMPLEJOS

INCREMENTO DE NEUTRÓFILOS,

MASTOCITOS, CELULAS PLASMATICAS

3ER DIA MEDIADA POPR LINFOCITOS T SUPRESORES

INCREMENTO DE CD8

MESES HIPERSENSIBILIDAD RETARDADA

INCREMENTO DE CD8 Y CD4

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL

Aporta hallazgos distintivos pero no patonogmónicos1. Infiltrado intersticial2. Granuloma laxos 3. Bronquiolitis obliterante


ALERGICA EXTRINSECACARACTERISTICAS HISTIOPATOLOGICAS DE LA NEUMONITIS POR

HIPERSENSIBILIDAD

SUBAGUDABronquiolitis celular

Granulomas no caseososGranulomas mal definidos

Neumonitis intersticial bronquiolo céntrica con predominio linfocitico

Infiltrado intersticial linfociticoBronquiolitis obliterante con neumonía

organizada

CRONICAFibrosis intersticial

Fibrosis peribronquiolarFibrosis intraluminal o neumonía

organizadaNeumonía intersticial bronquiolar o

neumonía bronquiolo céntricaGranulomas no caseosos


ALERGICA EXTRINSECA DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Fibrosis pulmonar idiopática Síndrome toxico del polvo orgánico Sarcoidosis

TRATAMIENTOPrednisona 1 mg por kilogramo de peso corporal por 14 días, luego dosis de 0.5 mg por kilogramo al día por 2 meses, reducir dosis gradualmente, hasta alcanzar una dosis de mantenimiento que se debe de mantener durante varios meses, según evaluación medica.Con el fin de evitar los efectos secundarios se ha explorado la posibilidad de iniciar tratamiento con esteroides inhalados, para algunos autores esta puede ser una buena alternativa.

Curativo


ALERGICA EXTRINSECA

Lo ideal es evitar la exposición laboral o protegerse con el uso de mascarillas.


ALERGICA EXTRINSECA

PRONOSTICO En los pacientes en fase aguda y no progresiva lo habitual es que presenten una

recuperación completa. Por el contrario los pacientes con fases crónicas la evolución gradual lleva a un

empeoramiento de las lesiones aun estando apartados del antígeno causal. El grado de fibrosis pulmonar que presente el paciente en la etapa de diagnostico inicial

constituye un factor pronostico de valor discutible.


ALERGICA EXTRINSECA

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

Es una enfermedad pulmonar devastadora, relacionada con la edad de causa desconocida que tiene pocas opciones de tratamiento.


Esta enfermedad una vez se pensó que era un proceso inflamatorio crónico, pero la evidencia actual indica que la respuesta fibrótica es impulsada por las células epiteliales alveolares anormalmente activadas (CEA).

Estas células producen mediadores que inducen la formación de fibroblastos y miofibroblastos focos a través de la proliferación de células mesenquimales residentes, atracción de fibrocitos circulantes, y la estimulación de la transición epitelial a mesenquimal.


Los focos de fibroblastos y miofibroblastos secretan cantidades excesivas de matriz extracelular, principalmente colágeno, dando como resultado la cicatrización y la destrucción de la arquitectura pulmonar.

Los mecanismos que vinculan la fibrosis pulmonar idiopática con el envejecimiento y la activación epitelial aberrante son desconocidos; la evidencia sugiere que la recapitulación anormal de las vías de desarrollo y los cambios epigenéticos tienen un papel importante.


DEFINICION La FPI es una forma especifica de enfermedad pulmonar intersticial fibrosante de origen

desconocido, limitada al pulmón que se encuentra dentro de las NIIs, siendo entre ellas, la forma mas común y la que presenta un peor pronostico a corto plazo.

Ocurre fundamentalmente en adultos mayores, es progresiva, de curso crónico e irreversible. Tiene un patrón radiológico y/o histopatológico de neumonia intersticial usual (NIU).

La FPI representa una de las entidades diagnosticadas más frecuentes en los centros de referencia de EPI a nivel internacional.

Aunque es considerada una entidad poco frecuente, en la literatura representa entre 17-86% en la práctica neumológica.


Activacion/ Lesión epitelial

FIBROBLASTOS Y MIOFIBROBLASTOS

FIBROSIS PULMONAR

TGF-B1

ENVEJECIMIENTO Y APOPTOSIS

ACORTAMIENTO DE TELÓMETRO

REDUCCIÓN DE TELOMERASA

CASOS FAMILIARES INFRECUENTE

INHIBICIÓN

DEPÓSITO DE COLÁGENO Y MATRIZ EXTRACELULAR

CAVÉOLAS EN FIBROBLASTOS

INHIBICIÓN


CUADRO CLINICO En la clínica, la FPI presenta una evolución insidiosa, crónica y progresiva, se caracteriza por

la presencia de disnea y tos seca «irritativa», estos síntomas respiratorios suelen estar en forma inicial asociados al esfuerzo, pero con el tiempo pueden llegar a incapacitar al paciente

Tiempo entre inicio de síntomas y el diagnóstico final es de aproximadamente 6 meses hasta 12 años.

Deterioro de la función pulmonar en forma progresiva reduciendo de esta manera la calidad de vida y conduciendo a la muerte por la presencia de insuficiencia respiratoria.

Se auscultan estertores crepitantes en el 90% y acropaquias en un 50%

FACTORES DE RIESGO

FACTORES GENETICOS

FACTORES AMBIENTALES

INFECCIONES VIRALES

REFLUJO GASTROESOFÁGICO

MutaciónTERT, TERC,

MUC5B

IPA: MAYOR DE 20Sílice, Acero, Plomo,

Madera,

Hepatitis, Herpes ,

Adenovirus


DIAGNOSTICO No existen datos de laboratorio especificas para la enfermedad. Se deben determinar pruebas serológicas de autoinmunidad como ANTICUERPOS

ANTINUCLEARES, FACTOR REUMATOIDE (20%) DETERMINAR IgG ESPECÍFICAS CONTRA ANTÍGENOS CAUSALES DE NEUMONITIS POR

HIPERSENSIBILIDAD DEBIDO A MANIFESTACIONES CLINICAS SIMILARES. BIOMARCADORES COMOO KL6, SPA, SPD, Fibrocitos circulantes y metaloproteinasas 1 y 7.


No es útil para el diagnóstico la biopsia transbronquial ni el lavado bronquioalveolar

Sin embargo el LBA encontramos neutrofilia con o sin eosinofilia, útil en diagnóstico diferencial para hipersensibilidad crónica o neumonía intersticial no específica


TACAR HALLASGOZ TIPICOS DE NIUAfectación pulmonar basal y localización subpleuralPatrón reticularPanalización con o sin bronquiectasias de tracciónAusencia de hallazgos considerados excluyentes de patrón de NIU


La biopsia pulmonar puede evitarse únicamente cuando el TACAR tiene un patrón típico de NIU

El valor predictivo del TACAR tiene un 90 a 100 %


Los criterios para alto riesgo de muerte se deben identificar al diagnostico y al seguimiento.


Complican la evolución: Insuficiencia respiratoria, Insuficiencia cardiaca derecha Cáncer pulmonar (9-12%) TEP (3-7%), infecciones pulmonares Tuberculosis y neumotórax

Supervivencia media: 3-6 años. A 10 años 20-28% vivos Evolución:

Lenta (50%) Regresión (20%) Estable (15%) Rápida (15%)

neumonitis por hipersensibilidad

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