Mycobacterium Mycobacterium tuberculosistuberculosis

dr. Fauzia Andrini M.Kesdr. Fauzia Andrini M.KesBagian Mikrobiologi/ Unit Bagian Mikrobiologi/ Unit

Ketrampilan Medik FK UNRI Ketrampilan Medik FK UNRI

PENDAHULUANPENDAHULUAN► Bakteri obligat aerob, batang, non motil, Bakteri obligat aerob, batang, non motil,

spora(-)spora(-)►Dinding sel mirip basil Gram positif Dinding sel mirip basil Gram positif

mengandung peptidoglikan mengandung peptidoglikan tapi mengandung tapi mengandung kandungan lipid tinggi kandungan lipid tinggi karateristik : asam karateristik : asam mikolat dan lipoarabinomannan (LAM) (analog mikolat dan lipoarabinomannan (LAM) (analog LPS) LPS)

► Lipid dinding sel Lipid dinding sel Hidrofobik Hidrofobik resisten thd zat resisten thd zat warna (fuchsin) kec dipanasi warna (fuchsin) kec dipanasi sekali diwarnai sekali diwarnai akan tahan dekolorisasi asam / alkohol akan tahan dekolorisasi asam / alkohol basil basil tahan asam tahan asam teknik pewarnaan tertentu teknik pewarnaan tertentu

PERTUMBUHANPERTUMBUHAN► Tumbuh optimal suhu 37Tumbuh optimal suhu 37ooCC►Medium klasik (Lowenstein Jensen) Medium klasik (Lowenstein Jensen) koloni koloni

kering, kasar setelah 3-6 minggu inkubasi kering, kasar setelah 3-6 minggu inkubasi ► Permukaan lipid yang hidrofobik Permukaan lipid yang hidrofobik resisten thd resisten thd

kekeringan, desinfektan, asam, dan alkali ; kekeringan, desinfektan, asam, dan alkali ; grow slowly krn turunnya permeabilitas thd grow slowly krn turunnya permeabilitas thd nutriennutrien

► Sensitif pemanasan, pasteurisasi, organisme Sensitif pemanasan, pasteurisasi, organisme pd droplet peka inaktivasi oleh sinar UVpd droplet peka inaktivasi oleh sinar UV

►Dinding sel juga mengandung protein dan Dinding sel juga mengandung protein dan polisakarida polisakarida PPD (purified protein derivative) PPD (purified protein derivative) as skin testing dan standarisasi tuberculin unitas skin testing dan standarisasi tuberculin unit

KLASIFIKASIKLASIFIKASI►Berdasarkan karakteristik fenotipik, Berdasarkan karakteristik fenotipik,

kebutuhan nutrisi, suhu, laju kebutuhan nutrisi, suhu, laju pertumbuhan, pigmentasi pd koloni pertumbuhan, pigmentasi pd koloni saat ini teknik molekuler (urutan rRNA saat ini teknik molekuler (urutan rRNA dan DNA)dan DNA)

►M. avium-intracellulare (M.avium M. avium-intracellulare (M.avium complex / MAC) & m atipikal lain complex / MAC) & m atipikal lain infeksi os AIDS & patogen oport utk os infeksi os AIDS & patogen oport utk os imunokompromis imunokompromis

MikroskopikMikroskopikSifat tahan asam mikroskopik Sifat tahan asam mikroskopik pewarnaan Ziehl-Neelsen, Kinyoun, pewarnaan Ziehl-Neelsen, Kinyoun, fluorokrom (auramin, rhodamin) fluorokrom (auramin, rhodamin)

TuberkulosisTuberkulosis► Infeksi sistemikInfeksi sistemik►Penyakit dapat berkembang, Penyakit dapat berkembang,

asimtomatis, reaktivasi setelah asimtomatis, reaktivasi setelah bertahun asimtomatisbertahun asimtomatis

►Bentuk reaktivasi tersering : Bentuk reaktivasi tersering : pneumonia kronis dengan demam, pneumonia kronis dengan demam, batuk, sputum berdarah, BB <<batuk, sputum berdarah, BB <<

►Spread outside lung Spread outside lung SSP SSP

EpidemiologiEpidemiologi►Mortalitas >> Mortalitas >> ► Inhalasi droplet nuklei yg mengandung Inhalasi droplet nuklei yg mengandung

organisme, kulit yang abrasiorganisme, kulit yang abrasi► Single cough Single cough 3000 droplet nuclei 3000 droplet nuclei 10 basili 10 basili

dpt menimbulkan infeksi pd individu yg pekadpt menimbulkan infeksi pd individu yg peka► Frekuensi batuk, adekuat tidaknya kontak dan Frekuensi batuk, adekuat tidaknya kontak dan

ventilasiventilasi► Varian pd binatang (M.bovis) << akibat Varian pd binatang (M.bovis) << akibat

pasteurisasi susupasteurisasi susu

Patogenesis : Infeksi PrimerPatogenesis : Infeksi Primer► Respon infeksi inisial pd os yg sebelumnya Respon infeksi inisial pd os yg sebelumnya

infeksi (-) infeksi (-) droplet terinhalasi deposit pd droplet terinhalasi deposit pd alveoli (>> well ventilated middle & lower alveoli (>> well ventilated middle & lower lobes) lobes) diliputi oleh makrofag alveoler non diliputi oleh makrofag alveoler non activatedactivated

►Dapat dihancurkan atau bermultiplikasi Dapat dihancurkan atau bermultiplikasi intraseluler sampai burst intraseluler sampai burst caseous centre caseous centre

►Makrofag yg termultiplikasi ada yg masuk Makrofag yg termultiplikasi ada yg masuk ke nodus limph ke nodus limph aliran darah aliran darah menyebar menyebar ke paru2 apeks, hati, limpa, ginjal, tulang, ke paru2 apeks, hati, limpa, ginjal, tulang, meningen meningen inflamasi minor inflamasi minor

Infeksi primer continueInfeksi primer continue►Mikroskopik Mikroskopik tuberkel tuberkel granuloma granuloma

multinucleated giant cell tdd fusi makrofag multinucleated giant cell tdd fusi makrofag (sel Langhans), sel epiteloid (makrofag (sel Langhans), sel epiteloid (makrofag teraktivasi), dan limfosit, fibroblast di teraktivasi), dan limfosit, fibroblast di sekelilingnya sekelilingnya wall off & prevent spread wall off & prevent spread

► Infeksi primer dapat tertangani oleh host Infeksi primer dapat tertangani oleh host fibrosis, organisme matifibrosis, organisme mati

► Tapi pd daerah2 yg well oxygenated (apeks Tapi pd daerah2 yg well oxygenated (apeks paru, korteks renal, vertebrae bodies) paru, korteks renal, vertebrae bodies) remain viable for long period remain viable for long period potensi potensi reaktivasireaktivasi

PATOGENESISPATOGENESIS

FAGOSITOSISFAGOSITOSIS

INTERFERON GAMMA INTERFERON GAMMA

Sistem Imun Bakteri Sistem Imun Bakteri IntraselulerIntraseluler

M.tuberculosisM.tuberculosis► Pewarnaan tahan Pewarnaan tahan

asamasam► sel giant yg sel giant yg

dikelilingi sel epitel dikelilingi sel epitel & limfosit& limfosit

GAMBARAN KLINIS TB GAMBARAN KLINIS TB PRIMERPRIMER

asimtomatis atau hanya demam dan asimtomatis atau hanya demam dan malaisemalaise

Radiologis : infiltrat pd mid-lung + Radiologis : infiltrat pd mid-lung + pembesaran nodus limf hilus. Jika nodus pembesaran nodus limf hilus. Jika nodus fibrosis, kalsifikasi fibrosis, kalsifikasi kompleks Gohn kompleks Gohn

5 % os Inf primer tdk terkontrol, 5 % os Inf primer tdk terkontrol, berkembang mjd reaktivasi, menyebar berkembang mjd reaktivasi, menyebar ke banyak organ (TB milier aktif) ke banyak organ (TB milier aktif)

TB reaktivasiTB reaktivasi 10 % penderita post infeksi primer10 % penderita post infeksi primer Terutama berhub dg imunosupresi (umur muda, Terutama berhub dg imunosupresi (umur muda,

komplikasi AIDS), malnutrisi, alkoholisme, komplikasi AIDS), malnutrisi, alkoholisme, diabetes, umur tua, underlying diseasediabetes, umur tua, underlying disease

Awal batuk kering Awal batuk kering progresivitas penyakit progresivitas penyakit berdahak, hemoptisis.berdahak, hemoptisis.

Demam, malaise, berkeringat, << BB Demam, malaise, berkeringat, << BB Radiologis Radiologis infiltrat apeks paru-paru, kavitas infiltrat apeks paru-paru, kavitas Other organ Other organ ginjal, tulang, nodus limph, otak, ginjal, tulang, nodus limph, otak,

meningen, ususmeningen, usus Tidak tertangani dgn baik Tidak tertangani dgn baik kematian 2-5 tahunkematian 2-5 tahun

TB ektrapulmonerTB ektrapulmoner► Jarang dibandingkan TB pulmoner ( < Jarang dibandingkan TB pulmoner ( <

15 %) sblm era AIDS15 %) sblm era AIDS►Plg sering : pleural, limfadenitis, GI, Plg sering : pleural, limfadenitis, GI,

skeletal, meningeal, peritoneal, dan skeletal, meningeal, peritoneal, dan UTIUTI

►TB milier TB milier > anak2, os HIV > anak2, os HIV►Meningitis TB Meningitis TB result of rupture of result of rupture of

tubercle into subarachnoid space tubercle into subarachnoid space

Gambaran RadiologisGambaran Radiologis

► Pecah ke bronkhus Pecah ke bronkhus via limfatik ke nodus via limfatik ke nodus limfatikus regional limfatikus regional aliran darah aliran darah semua semua organ (distribusi milier)organ (distribusi milier)

► Kompleks GohnKompleks Gohn

MOTT (Mycobacteria Other Than MOTT (Mycobacteria Other Than Tuberculosis) / Atypical Tuberculosis) / Atypical

MycobacteriaMycobacteria►BTA, bisa cross react PPD, patogen BTA, bisa cross react PPD, patogen

pd manusiapd manusia►Kultur bbrp menghasilkan pigmen Kultur bbrp menghasilkan pigmen

(photokromogen (M.kansasii), (photokromogen (M.kansasii), schotokromogen)schotokromogen)

►M.kansasii M.kansasii ►M. scrofulaceum, M.avium- M. scrofulaceum, M.avium-

intracellulare intracellulare tuberculosis like tuberculosis like

Atas : M.Avium complex ; Atas : M.Avium complex ; M.gordonae dg koloni kuning ; M.gordonae dg koloni kuning ;

Bawah : M.kansasii ; M.fortuitum pd Bawah : M.kansasii ; M.fortuitum pd LJ multilobar koloniLJ multilobar koloni

Uji Tuberkulin / Uji MantouxUji Tuberkulin / Uji Mantoux

► DTH DTH Derivatif protein murni (PPD/ Derivatif protein murni (PPD/ Purified Purified protein derivative)protein derivative) tuberculin unit (TU) tuberculin unit (TU) First-First-strength strength tuberculin (1 TU) ; tuberculin (1 TU) ; intermediate-strength intermediate-strength ((5 TU) !!; 5 TU) !!; second-strength (second-strength (250 TU)250 TU)

► Injeksi intradermalInjeksi intradermal► Rx positif Rx positif 4-6 minggu post initial contact 4-6 minggu post initial contact

Delayed Type Hypersensitivity Delayed Type Hypersensitivity (DTH)(DTH)

Delayed Type Hypersensitivity Delayed Type Hypersensitivity (DTH)(DTH)

Reaksi TuberkulinReaksi Tuberkulin►post injeksi PPD (antigen challenge) post injeksi PPD (antigen challenge)

pelepasan sitokin (TNF, IL_1) akibat pelepasan sitokin (TNF, IL_1) akibat infiltrasi sel T efektor spesifik infiltrasi sel T efektor spesifik rx rx inflamasi dan perubahan sel endotelinflamasi dan perubahan sel endotel

►Plasma makromolekul leakage (fibrinogen Plasma makromolekul leakage (fibrinogen dll) dll) deposisi fibrin, akumulasi sel T & deposisi fibrin, akumulasi sel T & monosit di ruang ekstravask sekitar inj monosit di ruang ekstravask sekitar inj jar bengkak & indurasi jar bengkak & indurasi reaksi positif reaksi positif maks 48-72 jam (DTH)maks 48-72 jam (DTH)

Rx Tuberkulin & Rx Tuberkulin & IntepretasinyaIntepretasinya

►Dibaca setelah 48-72 jam Dibaca setelah 48-72 jam Indurasi min 10 Indurasi min 10 mm, eritema, edema, nekrosis mm, eritema, edema, nekrosis positif positif Os pernah terinfeksi Os pernah terinfeksi M.tbc M.tbc atau rx silang dg atau rx silang dg spesies mikobakteria lain (keaktifan peny (-))spesies mikobakteria lain (keaktifan peny (-))

► Uji negatif Uji negatif os tdk pernah terinf, pd tahap os tdk pernah terinf, pd tahap prehipersensitif inf primer, rx anergi (terapi prehipersensitif inf primer, rx anergi (terapi steroid, penyakit ttt (AIDS) steroid, penyakit ttt (AIDS) false negative false negative

► Indurasi 5 mm Indurasi 5 mm positif pd os HIV, closed positif pd os HIV, closed contact with os TB, chest Ro abnormalcontact with os TB, chest Ro abnormal

Uji Diagnostik LaboratorikUji Diagnostik Laboratorik► Spesimen Spesimen sputum segar, cucian lambung, sputum segar, cucian lambung,

urine, cairan pleura, LCS, cairan sendi, urine, cairan pleura, LCS, cairan sendi, materi biopsi, darah dllmateri biopsi, darah dll

► Spesimen dilikuifikasi dg N-asetil-sistein, Spesimen dilikuifikasi dg N-asetil-sistein, dekontaminasi dg NaOH (bunuh bakteri lain dekontaminasi dg NaOH (bunuh bakteri lain & jamur) & jamur)

► Pew basil tahan asam Ziehl-NeelsenPew basil tahan asam Ziehl-Neelsen►Mikroskopi fluoresensi dg pew auramine-Mikroskopi fluoresensi dg pew auramine-

rhodamine >> sensitif drpd pew tahan asam rhodamine >> sensitif drpd pew tahan asam

Kultur, Identifikasi, Uji Kultur, Identifikasi, Uji KepekaanKepekaan

► Spesimen yg sdh diproses dikultur Spesimen yg sdh diproses dikultur akibat akibat BTA (+) bisa saja mycobacterium jenis lain BTA (+) bisa saja mycobacterium jenis lain

► Kultur Kultur broth broth selektif selektif metode tersensitif metode tersensitif ► Post isolasi Post isolasi Mikobakteria diidentifikasi Mikobakteria diidentifikasi

spesiesnya spesiesnya laju tumbuh, morfologi koloni, laju tumbuh, morfologi koloni, pigmentasi, profil biokimiawi pigmentasi, profil biokimiawi 6-8 minggu 6-8 minggu

► Laju pertumbuhan memisahkan Laju pertumbuhan memisahkan rapid rapid growersgrowers (tumbuh < 7 hari) dari mikobakteria (tumbuh < 7 hari) dari mikobakteria lain lain

► Metode molekuler Metode molekuler Cepat, sensitif, spesifik Cepat, sensitif, spesifik► Uji kepekaan mikobakteria Uji kepekaan mikobakteria seleksi obat seleksi obat

untuk efektivitas terapiuntuk efektivitas terapi

PengobatanPengobatan►M. TBC M. TBC primary drug primary drug Isoniazid (INH), Isoniazid (INH),

rifampicin, pirazinamid, streptomisin rifampicin, pirazinamid, streptomisin (bakterisidal); etambutol(bakterisidal); etambutol

► INH dan rifampisin INH dan rifampisin organisme intra & organisme intra & ekstrasel ; strepto (ekstrasel)ekstrasel ; strepto (ekstrasel)

► Kanamisin, capreomisin, etionamid, Kanamisin, capreomisin, etionamid, sikloserin, ofloksasin, ciprofloksasin (> sikloserin, ofloksasin, ciprofloksasin (> toksik, digunakan bila gagal terapi dll)toksik, digunakan bila gagal terapi dll)

► Rifampicin Rifampicin metab hepar, urine & keringat, metab hepar, urine & keringat, saliva saliva oranye merah oranye merah

Multidrug Resistant TB (MDR-Multidrug Resistant TB (MDR-TB)TB)

► Isolat M.TB resistant at least 1 anti TB Isolat M.TB resistant at least 1 anti TB drugdrug

►Risk factor Risk factor previous treatment for previous treatment for TB, residence in endemic area for drug TB, residence in endemic area for drug resistance, close contact with MDR-TBresistance, close contact with MDR-TB

►Mutasi spontanMutasi spontan

PencegahanPencegahan► Imunisasi Imunisasi Vaksin BCG (bacillus Calmette- Vaksin BCG (bacillus Calmette-

Guerin) intradermal. BCG Guerin) intradermal. BCG vaksin hidup vaksin hidup attenuated strain attenuated strain M.bovis M.bovis efektifitas 80 efektifitas 80 % cegah TB pd anak2 (tu tb milier atau % cegah TB pd anak2 (tu tb milier atau meningeal) tetapi sering tdk dapat cegah meningeal) tetapi sering tdk dapat cegah reaktivasi atau infeksi yang baru terjadi reaktivasi atau infeksi yang baru terjadi pada orang dewasa. pada orang dewasa.

► Vaksinasi yang berhasil Vaksinasi yang berhasil lesi lokal minor lesi lokal minor► Eradikasi tuberculosis & pasteurisasi susu Eradikasi tuberculosis & pasteurisasi susu

<< infeksi << infeksi M.bovisM.bovis

SEKIAN DAN TERIMA SEKIAN DAN TERIMA KASIHKASIH