Multidisciplinaire behandeling van patient met een renaalcelcarcinoom

Introductie via een case-report

Dr. Karen Heyrman, huisarts

Initiële symptomen?

Klassieke triade: (10%) Hematurie Flankpijn Palpabele massa

Symptomen tgv metastasen (30%) Paraneoplastische verschijnselen (20-40%) Asymptomatisch (18-50%)

Onze patiënt

Toevallige vondst bij screening hartproblemen Pijnloze hematurie (08/2007) Beeldvorming => toont tumoraal proces thv. de rechter nier

(cfr. CT abdomen) Nefrectomie rechts: heldercellig renaalcelcarcinoma (RCC)

Controle CT thorax 2008

Evolutieve nodule in de linker bovenkwabJan 2008: 15 mm Juni 20mm

Behandeling

Palliatief Radiotherapie Heelkunde Nov 2008: Thoracoscopische

wigexcisie met volledige verwijdering van de nodule in de linker bovenkwab. APD: metastase van heldercellig RCC(diameter 2.3 cm)

Systemische therapie

Controle CT thorax 2009

Toont 2 voor metastase verdachte longletsels: 1 in de linker en 1 in de rechter longbovenkwab

Botmetastase in de linker 4de rib met begeleidend weke delen component

Behandeling recidief renaalcelcarcinoom

lokale radiotherapie (13x3 Gy) thv de aangetaste rib + sunitinib aan een dosering van 50 mg, 4/6 weken

Zometa infuus maandelijks gezien de botmetastasering

Verdere opvolging 2009/2010

Sept 2009: Sutent verminderen naar 37.5 mg wegens belangrijke blaarvorming onder de voeten en peri-orbitaal oedeem. Herevaluatie na 2 cycli (Nov 2009) toont een mooie partiële respons

Dec 2009: verdere dosisvermindering naar 25 mg/d, gezien wederom toxiciteit (handen en nierfunctie)

Sept 2010: MRI hersenen wegens kortdurende visusstoornis: geen afwijkingen te zien

Toxiciteit sunitinib

Verdere opvolging 2011

November 2011 klaagt patiënt van frequente epifora linker oog (niet continu aanwezig) en pijn thv linker orbita

Differentieel diagnose

Oftalmologisch Neurologisch Oncologisch

Een consult oftalmologie werd afgesproken en toonde geen bijzondere afwijkingen, behoudens een instabiele traanfilm. Hiervoor Hyabakprotector 2 tot 3x/d en bij symptomen

Persisterende klachten en beeld van facialis parese links. Een CT orbita werd gepland

Facialisparese links

CT orbita en MRI beeld

CT orbita (Jan 2012): scherp omschreven intraconaal tumoraal proces in de linker orbita. DDx: primaire intraconale tumor (caverneus angioom) versus intra-orbitale metastase van RCC. Geen pathologische botombouwzones; geen botmetastasen

MRI (Feb 2012): Bekend letsel in de linker orbita met belangrijke compressie op de nervus opticus. Geen argumenten voor intercraniële metastasen. Geen meningeale aankleuring.

Dus orbitale metastase links Radiotherapie (5x) Stop Sutent en start Everolinus 10 mg. Stop Zometa infuus en start Xvega.

Verdere opvolging 2012/2013

Verschillende problemen: Stomatitis Anorexie en gewichtsverlies Moeheid constant, geen energie Rectaal rood bloedverlies tijdens defecatie en

afwisselend diarree-constipatie DVT Sintrom

Labo toont ferriprieve anemie (Hb 9,6), laag ijzer en ferritine.

Plan: reductie Everolimus 5 mg, ijzersuppletie en bloedtransfusie.

Verdere opvolging 2012/2013

CT thorax: nieuwe longletsels verdacht voor metastasen PET en CT abdomen: beeld verdacht voor diffuse

metastasering: Lever met poortadertrombose rechts

Pancreas

Linker bijnier

Maag

Colon

PET: orbitale massa niet-FDG avide

Verdere opvolging 2012/2013

Aanvullende gastroscopie bevestigd grote poliep onder de cardia. Sintrom wordt gestopt, nadien gastroscopische verwijdering van het letsel.

APD: metastase van heldercellig RCC. Wat nu? •Stop everolimus •Start Nexavar (sorafenib) 800 mg per dag

Aanvullende colonoscopie bevestigd een groot tumoraal proces thv caecumbodem, biopsies werden genomen,

APD: metastase van heldercellig RCC.

Verdere opvolging 2012/2013

Afname orbitametastase en normalisering visus en verdwijnen symptomen

Belangrijke RT toxiciteit met entropion linker onderste ooglid waarvoor herhaaldelijk botoxinjecties en nadien wigexcisie van onderste ooglid (met korte onderbreking van nexavar voor en na de ingreep)

Stomatitis en vermagering ikv Nexavardosisreductie Nexavar naar 600 mg

Conclusie: diagnostiek

Wisselende presentaties Follow-up Kliniek: oogpijn, moeheid, bloedverlies Labo: anemie, CA19.9 Beeldvorming: CT, PET, MRI, echo Endoscopie

Multidisciplinair Huisarts, uroloog, thoraxchirurg, oncoloog, gastro-

enteroloog, oftalmoloog, …

Conclusie: therapie

Uitgebreid therapeutisch arsenaal Heelkunde: nefrectomie, metastasectomie Radiotherapie: palliatief Small molecules

Sunitinib (TKI) Everolimus (mTOR inhibitor) sorafenib (multiple TKI)

Aanvullend Zometa (bifosfonaat) Denosumab (RANK-inhibitie)

Conclusie

RCC = agressieve ziekte, onvoorspelbaar ziektebeloop, indolent

Soms indrukwekkend aantal metastasen Geen goede prognose?

Toch bijna al 5 jaar levend

Cave Toxiciteit Levenskwaliteit Hoge kostprijs TKI