Marco Terico AntecedentesEl acceso a estadsticas nacionales sobre infecciones parasitarias y su prevalencia por regiones en Honduras es limitado. (1) En los meses de enero-junio 2015 en el CESAMO Cerro Grande se han reportado 119 casos, representado un 6.49% de las atenciones brindadas en el centro de salud. La aplicacin de programas de control de estas enfermedades se ve limitada por la escasez de informacin estadstica apropiada, tales como el resultado de encuestas a nivel nacional o producto de investigaciones en poblaciones al azar de todas las edades o en situaciones particulares.(1)Definiciones El trmino parsito se aplica a un organismo ms dbil que obtiene de otros alimentos y abrigo, y aprovecha todos los posibles beneficios de la asociacin. En tanto, la especie portadora (husped), puede no sufrir efectos dainos, o verse afectada por mltiples trastornos funcionales y orgnicos. (2)Las parasitosis intestinales son infecciones intestinales que pueden producirse por la ingestin de quistes de protozoos, huevos o larvas de gusanos o por la penetracin de larvas por va transcutnea desde el suelo. Estas infecciones se pueden clasificar segn el tipo de parsito y la afectacin que provoquen en los distintos rganos y sistemas: (3)Tabla I. Clasificacin de las principales parasitosis intestinales (3)

Protozoos

1. Afectacin exclusivamente digestiva: Giardia lamblia

2. Afectacin digestiva y potencialmente en tejidos: a. Amebiasis: Entamoeba histolytica/disparb. Criptosporidiasis: Cryptosporidium

Helmintos

1. Nemathelmintos o nematodos o gusanos cilndricos:a. Afectacin exclusivamente digestiva:i. Oxiuriasis: Enterobius vermicularisii. Tricocefalosis: Trichuris trichiurab. Afectacin digestiva y pulmonari. Ascariosis: Ascaris lumbricoidesii. Anquilostomiasis o uncinariasis: Ancylostoma duodenale/ Necator americanusc. Afectacin cutnea, digestiva y pulmonar:i. Estrongiloidiasis: Strongyloides stercoralis

2. Plathelmintos o cestodos o gusanos planosa. Afectacin exclusivamente digestiva:i. Himenolepiasis: Hymenolepis nanaii. Teniasis: Taenia saginata y soliumb. Posibilidad de afectacin digestiva y potencialmente en tejidos i. Teniasis: Taenia solium: Cisticercosis

EpidemiologaLas parasitosis intestinales producidas por protozooarios y helmintos constituyen una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. (4)Una apreciacin general indica que ms de un cuarto de la poblacin mundial se encuentra infectada con uno o ms de los parsitos ms frecuentes. (5)Las estimaciones de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en 2015 indican que existen 2000 millones de individuos parasitados y aproximadamente 1500 millones padecen enfermedad parasitaria. Las helmintiasis son las infecciones parasitarias ms frecuentes en el mundo, afectan aproximadamente 2,000 millones de personas en el mundo y se registran 155 mil muertes anualmente. Dentro de stas, las ms frecuentes son por Ascaris lumbricoides, afectando aproximadamente 1450 millones de personas. En Latinoamrica la ascariasis se presenta en 8% de la poblacin. (5) En relacin con las infecciones por protozoos intestinales, se estima que 480 millones de personas sufren de Giardia lamblia. (6)Las parasitosis intestinales afectan principalmente a la poblacin infantil, principalmente entre los 5 y 15 aos. Etiopatogenia La va de transmisin de las parasitosis intestinales es fecal-oral, debido a la ingestin de aguas o alimentos contaminados con formas infectantes, por deficiencias en las prcticas higinicas y a travs de larvas que penetran en la piel. (7)Las formas infectantes (huevos, larvas, quistes y ooquistes) se encuentran en el ambiente, ya sea en el suelo, agua o alimentos, como consecuencia directa o indirecta de contaminacin con heces humanas y animales. (4)FisiopatologaLos parsitos afectan al organismo humano de maneras muy diversas, del tamao, nmero, localizacin, etc., los principales mecanismos son: mecnicos, traumticos, bioqumicos e inmunolgicos.

Mecnicos.- Los efectos mecnicos son producidos por obstruccin, ocupacin y compresin. El primero sucede con parsitos que se alojan en conductos del organismo. El segundo ocurre con aquellos que ocupan el espacio en viseras y el tercero por compresin o desplazamiento de tejidos.

Traumticos.- Los parsitos pueden causar traumatismo en los sitios donde se localizan.

Bioqumicos.- Algunos parsitos producen sustancias txicas o metablicas que tienen la capacidad de destruir tejidos.

Inmunolgicos: Los parsitos y sus productos de excrecin derivados del metabolismo, producen reaccin de hipersensibilidad inmediata o tarda, como sucede con las manifestaciones alrgicas a los parsitos. (8)

Manifestaciones clnicas y Diagnstico

Amebiasis (CIE 10 A06)Segn la OMS la amebiasis causa unos millones de casos y unas muertes cada ao a nivel mundial. La forma infectante de la amebiasis son los quistes, tras su ingestin los trofozotos eclosionan en la luz intestinal, y pueden permanecer en ese lugar o invadir la pared para formar nuevos quistes tras biparticin, que son eliminados al exterior por la materia fecal y volver a contaminar agua, tierra y alimentos. (3)Manifestaciones clnicas: amebiasis asintomtica (90%), amebiasis intestinal con cuatro formas clnicas diferenciadas: disentera aguda, colitis fulminante, ameboma, apendicitis amebiana. Diagnstico de laboratorio: identificacin de trofozotos de Entamoeba histolytica conteniendo eritrocitos en el citoplasma, en un examen de heces. Giardiasis (CIE 10 A07.1) Se trata de la parasitosis intestinal ms frecuente a nivel mundial, fecta aproximadamente 20% de los nios en pases en desarrollo. (3,9)Tras la ingesta de quistes del protozoo, stos dan lugar a trofotos en el intestino delgado que se fijan a la mucosa hasta que se produce su biparticin, en la que se forman que quistes que son eliminados en las heces. Manifestaciones clnicas: a) asintomtico (ms frecuente en nios de reas endmicas), b) giardiasis aguda, c) giardiasis crnica. Diagnstico de laboratorio: identificacin de quistes en materia fecal o de trofozotos en el cuadro agudo con deposiciones acuosas.

Criptosporidiasis (CIE 10 AO7.2)En Honduras, el hallazgo de ooquistes en heces de Cryptosporidium es considerado marcador de inmunocompromiso, aunque Cryptosporidium es tambin un parasito local comn en nios menores de 5 aos inmunocompetentes. (9)Manifestaciones clnicas: las principales manifestaciones de la infeccin por apicomplexa intestinales es la diarrea. Esta, de leve a moderada, es autolimitada en individuos inmunocompetentes y prolongada en individuos inmunocomprometidos. Pueden existir tambin infecciones asintomaticas. En menores de 5 aos inmunocompetentes la diarrea es acuosa, con o sin moco, sin sangre ni leucocitos. (3)Diagnstico de laboratorio: mediante visualizacin de oocitos en materia fecal. Ascariasis (CIE-10 B77)Las geohelminitiasis es un trmino que designa infecciones de importancia universal por ser causa de retraso en el crecimiento y desarrollo intelectual de los infectados. La patologa que causa la ascariasis est en relacin al tamao del parsito y a la intensidad de la infeccin.(9)Manifestaciones clnicas: los gusanos adultos viven en el intestino, donde alteran el apetito, sustraen nutrientes y vitaminas provocando desnutricin. Adems pueden causar obstruccin biliar y pancretica. Producen malabsorcin de protenas, grasas, lactosa y algunas vitaminas. La ascariasis intestinal es silente por lo general, talvez con leve dolor epigastrico o malestar abdominal. Las infecciones crnicas pueden producir retraso del crecimiento y desarrollo en los nios. (9)Diagnstico de laboratorio: se detecta mediante examen de heces para identificar huevos, los cuales se cuentan y se informan como nmero de huevos por 2 mg de heces (mtodo directo) o huevos por gramo de heces (mtodo de Kato-Katz) (9)Teniasis (CIE 10 B68 )El paciente parasitado elimina progltides y huevos en las heces que son ingeridos por animales (cerdo y vaca) en los que se forman los cisticercos en el msculo estriado, que posteriormente son ingeridos por los humanos en carnes mal cocinadas. (3)Manifestaciones clnicas: es escasa e inespecfica: meteroismo, nuseas, dolor abdominal. (3)Diagnstico de laboratorio: es necesario recobrar los progltidos y examinarlos en el laboratorio, ya sea por mtodo de tinta china, coloracin permanente con carmn o pruebas de ADN. Esto para hacer la diferenciacin entre T. solium y T. saginata. (9)Uncinariasis (CIE 10 B76)Las larvas infectantes de A. duodenale en suelos arenosos y aireados infectan en forma percutnea, pasan a capilares y son transportadas de la piel a los pulmones antes de continuar su desarrollo biolgico. Pueden utilizar la va oral y posiblemente la va transmamaria, sin requerir de un pasaje pulmonar. Del sitio de penetracin pueden irse a tejidos y permanecer en hipobiosis hasta 8 meses sin ninguna reaccin tisular, antes de desarrollarse a adultos en intestino delgado. Las larvas de N. americanus solo infectan percutneamente y requieren pasaje obligatorio por pulmn. (9)Manifestaciones clnicas: dos situaciones clnicas: aguda y crnica. Uncinariasis aguda causada por una sola infeccin masiva de larvas, se presenta con dolor abdominal severo, fiebre, vmito, anorexia, diarrea con sangre o melena. Uncinariasis crnica: sangrado intestinal por el dao a la mucosa por los gusanos adultos, acompaado de anemia microctica hipocrmica. (9)Diagnstico de laboratorio: Hallazgo de huevos del parsito en heces. Clnico: rea endmica + sntomas cutneos y pulmonares + anemia + contacto con tierra.Factores de Riesgo Las infecciones parasitarias tienen distingos tipos de factores de riesgo: geogrficos, sociales, econmicos, higinico-sanitarios, nutricionales y educacin. Los parsitos intestinales se observan con mayor frecuencia en poblaciones marginales donde la deficiencia de los servicios bsicos de agua potable y alcantarillado son prevalentes. La edad (nios) se identifica como un factor de riesgo debido a la inmadurez inmunolgico y al poco desarrollo de los hbitos higinicos. (7)En Honduras se encontr como factores de riesgo para giardiasis ser menor de 5 aos, vivir en rea marginada, vivir en una familia que compra agua de camiones o vivir en una institucin. La falta de lactancia materna se ha identificado como el factor de riesgo ms importante en nios pequeos. Entre los factores de riesgo epidemiolgicos estn: Contaminacin fecal: factor ms importante (10) Suelo: las formas infectantes de los parsitos pueden llegar a ste por deposicin de excretas al aire libre, utilizacin de heces como abono de vegetales, uso de letrinas, defecacin de animales Agua: sta puede contaminarse por medio de heces humanas y animales, arrastre de elementos parasitarios de los suelos contaminados a travs de lluvias e inundaciones. Deficiencias de higiene y educacin: la mala higiene personal y la ausencia de conocimientos sobre transmisin y prevencin de las enfermedades parasitarias, son factores que favorecen su presencia. (10)Diagnstico Diferencial En los casos de disentera, debe establecerse el diagnstico diferencial con la enfermedad intestinal inflamatoria, diverticulitis, colitis isqumica, tuberculosis o carcinoma. Dentro de los datos aportados por el laboratorio, la anemia y eosinofilia constituyen una pista hacia el diagnstico parasitolgico. (11)Tratamiento Cuadro Resumen del Tratamiento de Parasitosis Intestinal (9) Medicamento Dosis PeditricaDosis Adultos

Amebiasis (Portador asintomtico)

Iodoquinolena30-40mg/kg/d (max. 2g) v.o en 3 dosis x 20 d 650 mg v.o tid x 20d

Amebiasis intestinal (leve a moderada)

Metronidazol 35-50 mg/kg/d v.o. en 3 dosis x 7-10 d500-750 mg v.o. tid x 7-10 d

o Tinidazol>3 aos: 50 mg/kg/d (max. 2 g) v.o. en una dosis x 3 5 das2 g v.o. una vez/d x 3 5 d

Giardiasis

Metronidazol15 mg/kg/d v.o. en 3 dosis x 5-7 d250 mg v.o. tid x 5-7 d

o Tinidazol>3 aos: 50 mg/kg v.o. dosis nica (max. 2 g)2 g v.o. dosis nica

Criptosporidiasis

Nitazoxanida1-3 aos: 100 mg v.o. bid x 3 d4-11 aos: 200 mg v.o. bid x 3 d>12 aos: 500 mg v.o. bid x 3 d500 mg v.o. bid x 3 d

Ascariasis

Albendazol400 mg v.o. dosis nica400 mg v.o. dosis nica

o Mebendazol100 mg v.o. bid x 3 d o 500 mg v.o. dosis nica100 mg v.o. bid x 3 d o 500 mg v.o. dosis nica

Teniasis

Niclosamida50 mg/kg v.o. dosis nica (max. 2 g)2 g v.o. dosis nica

Uncinariasis

Albendazol400 mg v.o. dosis nica400 mg v.o. dosis nica

o Mebendazol100 mg v.o. bid x 3 d o dosis nica de 500 mg100 mg v.o. bid x 3 d o dosis nica de 500 mg

Medidas PreventivasLa implementacin de medidas preventivas y de control para disminuir esta patologa, tiene como propsito evitar el ausentismo escolar, mejorar la salud de los nios y evitar las complicaciones de las parasitosis. (7)La prevencin y el control de las parasitosis intestinales estn basados en los mtodos tradicionales, que radica en la utilizacin de letrinas, higiene personal, calzado, agua potable, educacin y saneamiento ambiental. (6)La educacin de los padres es un factor determinante para la prevencin de parasitosis intestinales en poblacin infantil. Diversos estudios, Hurtado et al. (2004) indican que los padres tienen cierto conocimiento sobre los parsitos, generalmente helmintos, sin embargo no atribuyen las enfermedades parasitarias a organismos no visibles (protozoos). (12)El bajo conocimiento de los padres de familia sobre las diferentes formas de transmisin de los parsitos intestinales y por ende las medidas de prevencin ocasiona que esta patologa se presente en forma frecuente; por lo que es tarea de los padres el mantener desparasitados a los nios y estar alerta a cualquier sntoma que indique la presencia de parasitosis intestinal en sus hijos. (13)Entre las medidas especficas de prevencin que los nios y padres deben implementar se encuentran: Evitar la exposicin a travs de los pies descalzos: Uso de zapatos en reas endmicas. Disminuir el fecalismo al aire libre: Educacin a las personas en el empleo de sanitarios letrinas. La eliminacin sanitaria de las heces. Higiene personal y ambiental. El lavado de manos despus de la defecacin y antes de preparar e ingerir alimentos. Abastecer a la poblacin de agua potable. Estimular los hbitos adecuados en el consumo de agua hervida o clorada, alimentos lavados antes de ingesta. (14)

Referencias Bibliogrficos 1. Kaminsky, R. Aspectos Epidemiolgicos y Conceptuales de Parasitosis Intestinales en el Hospital Regional de Tela, Honduras. Revista Mdica Hondurea; 2012; 6pg.2. Snchez Humala, R., Snchez Donayre, W. K., Snchez, Y. B., & Medina Pflucker, M. C. Nivel de conocimiento sobre las medidas de prevencin de parasitosis por las madres que acuden al Puesto de Salud "Las Flores" Santiago de Surco, Lima. Horizontes Mdicos; 2013; 21-31pg. 3. Medina Claros, A., Mellado Pea, M., Garca Lpez, M., Pineiro Prez, R., & Martn Fontelos, P. Parasitosis Intestinales. In Protocolos diagnstico-teraputicos de la AEP: Infectologa peditrica (pp. 77-88). Asociacin Espaola de Pediatra .4. Basulado, J. A., Crdoba, M. A., De Luca, M. M., Ciarmela, M., Pezzani, B., Grenovero, M. S., & Minvielle, M. C. Intestinal Parasitoses and Environmental Factors in a Rural Population of Argentina 2002-2003. Revista Instituto Medico Tropical de S Paulo. 2007; 251-255pg. 5. Sncez, M. A., & Miramontes-Zapata, M. Parasitosis intestinales en 14 comunidades rurales del altiplano de Mxico . Revista Mexicana de Patologa Clnica; 2011; 16-25pg. 6. Snchez Humala, R., Snchez Donayre, W. K., Snchez, Y. B., & Medina Pflucker, M. C. Nivel de conocimiento sobre las medidas de prevencin de parasitosis por las madres que acuden al Puesto de Salud "Las Flores" Santiago de Surco, Lima. Horizontes Mdicos; 2013; 21-31pg. 7. Marcano , Y., Surez, B., Gonzles, M., Gallego, L., Hernndez, T., & Naranjo , M. Caracterizacin epidemiolgica de parasitosis intestinales en la comunidad 18 de Mayo, Santa Rita, estado Aragua, Venezuela, 2011. Boletn de Malariologa y Salud Ambiental ; 2013, 11pg.8. Rocha R. Lozano P. Mecanismos de Patogenicidad e Interaccin. Mxico. 2006. 263pg. 9. Instituto de Enfermedades Infecciones y Parasitologa Antonio Vidal. Manual de Manejo de Enfermedades Parasitarias Prioritarias en Honduras. Tegucigalpa: Organizacin Mundial de la Salud (AZER Impresos); 200910. Botero D. Restrepo M. Parasitosis Humana; 5ta Edicin. Medelln; Colombia; 2012; 375pg. Ramn, P. A. Caracterizacin de Parasitosis Intestinal en Nios Menores de 5 aos de la Comunidad de la Sabana, del Municipio Machiques de Perija, Estado Zulia en el Periodo del 15 de Marzo al 08 de Octubre del 2011. Maciques, Venezuela: Ministerio del Poder Popular para la Educacin Sup

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12. Espinoza, Y. A. Nivel de conocimiento sobre parasitosis, de los padres de familia de los alumnos de la Escuela Vicente Bastibas R del barrio Clodobeo Faramillo, de la ciudad de Loja , y su influencia en el rendimiento acadmico durante el perodo marzo-agosto 2011. Loja-Ecuador: Universidad Nacional de Loja; 2011. 13. Instituto Hondureo de Seguridad Social. Guas Clnicas de Pediatra Atencin Mdica Ambulatoria Primer Nivel de Atencin. Tegucigalpa: IHSS; 2013.