manual de procedimientos en anatomia patologica dr n vivar d

5/24/2018 Manual de Procedimientos en Anatomia Patologica Dr n Vivar d

http:///reader/full/manual-de-procedimientos-en-anatomia-patologica-dr-n-vivar

Manual deprocedimientos enanatoma patolgicaDr. Nicols Vivar Daz



Manual deprocedimientos enanatoma patolgicaDr. Nicols Vivar Daz

Dr. Nicols Vivar Daz.Patlogo,Is doluptatiis magni te volore eospratemo et, tem seque volupta quatfugit a dolores ulparcita autametque simil maio. Consequis eatem inporibus volorestiis doluptat voluptassit mi, quos intio. Itati quassitiumquatius ut volor aut omni consequeofficipsa quate prore lique pernamquam, suntia voluptur?

Udandit ent et debit magnimi llitam,quo debiti renis et re, nobisti andam,consed quam est, tem volendis eni-hil id quas dernate el moluptatur.



Manual de procedimientosen anatoma patolgica

Dr. Nicols Vivar Daz

Revisin de estilo,diseo y diagramacin:Vernica vilaActiva Diseo Editorial

Impresin:Imprimax

ISBN:9970-00000000000

La publicacin de esta obraha sido posible gracias alapoyo financiero de Roche.

Las opiniones vertidas son deresponsabilidad del autor.

Este libro deber ser citadode la siguiente manera:

Vivar Daz, Nicols (2010).Manual de procedimientosen anatoma patolgica.Roche: Quito, Ecuador.



4 Manual de procedimientos en anatoma patolgica

5Manejo de biopsias y piezas quirrgicas

El trabajo en Patologa y

especialmente el procesamientode las biopsias y piezas

quirrgicas, es sincronizado, de

alta responsabilidad y precisin.

Exige la mxima exactitud en el

diagnstico en el menor tiempo

posible.

La demanda de hospitalizacin o laurgencia en un tratamiento, exigen denosotros un trabajo rpido, preciso yefectivo; para ello deben estar bien esta-blecidos los grados de responsabilidad

del equipo mdico y paramdico com-prometidos con el manejo de la citolo-ga, biopsia o pieza quirrgica, desde elmomento mismo de su reseccin o tomahasta el conocimiento del resultado porparte del mdico solicitante.

Introduccin BCL2 negativo enfolculo linfoide(Hiperplasia

linfoide).



6 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 7Conceptos y definiciones

KI67 positivo

en centro

germinativo de

folculo linfoide.

Conceptos y definiciones

Biopsia o muestra

La palabra biopsia deriva del griego:

bios= vida; oasis= visin, fue creada

a fines del siglo pasado por el

dermatlogo francs Besnier.

Es la toma de una muestra o

porcin de tejido de un rgano,

para investigar al microscopio la

naturaleza de una lesin.

Tambin se incluye bajo esta denomina-

cin el estudio proveniente de interven-ciones quirrgicas en donde la inten-cin primaria no es la biopsia sino eltratamiento en s.

Puede afirmarse que en los actualesmomentos, no existe ningn rganoinaccesible a este tipo de exploraciones,incluidos el cerebro y endocardio.



8 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 9Conceptos y definiciones

Lo ms importante antes de la obtencin o toma del material debiopsia es la diligente comunicacin entre el patlogo, los clnicosy cirujanos. Antes de realizar la autopsia y seleccionar el sitio msapropiado para la obtencin del tejido, el patlogo debe revisar lahistoria clnica del paciente y chequear los estudios con el inter-nista, el radilogo y el cirujano.

Las biopsias cerebrales merecen una consideracin especial, puestoque stas deben realizarse bajo un estricto criterio diagnstico, con-siderando el dao que puede hacerse a un rgano vital e incapaz deregeneracin.

Estas biopsias estn indicadas en ciertas entidades clnicas en lasque se han agotado las investigaciones diagnsticas, estudios LCR,TAC, etc. y cuya sospecha clnica est orientada hacia ciertas ence-falitis, demencias o neurolipidosis.

Tipos de biopsias

BIOPSIA PUNCH

Es la toma de un cilindro de tejido que vara de 1 a 6 mm de dime-tro; en el caso de la piel comprende epidermis, dermis y tejido celu-lar subcutneo. Este tipo de biopsias muy indicada en la dermatitisinflamatoria.

BIOPSIA EXCISIONAL

Es la extirpacin total de lesiones pequeas, adems de obtener la

muestra se elimina la lesin (es muy empleada en la extirpacin depapilomas y nevus).

BIOPSIA INCISIONAL

Cuando se obtiene nicamente una parte de la lesin, se usa enprocesos neoplsicos amplios y lesiones superficiales de fcil acceso(bordes de lcera y procesos inflamatorios de piel).

BIOPSIA POR RASPADO

Se raspa con bistur la epidermis y porcin de la dermis, se usa enlas lesiones nvicas superficiales (afeitado). Nunca se la utiliza antesospecha de una lesin melantica, ni en neoplasias exofticas en lasque se ha planeado reseccin quirrgica como tratamiento.

BIOPSIA EN SACABOCADOS

Se emplean pinzas especiales de biopsia cortantes, punzantes, lazos,etc. para tomar un fragmento de sacabocados de lesiones ulcerosas,infiltrantes o vegetantes de mucosas.

BIOPSIA POR PUNCIN-ASPIRACIN (PAAF)

En este caso se toma la muestra mediante la introduccin de agujafina y la aspiracin por jeringa; muchas de las veces solo permiteobtener material lquido o semilquido. Es muy utilizada en nduloslinfticos, masas tumorales superficiales de cabeza y cuello, tiroides,glndula mamaria, ndulos hepticos, riones, etc.

En algunos casos como en afecciones pulmonares, cerebrales oretroperitoneales, tiroides etc., debe utilizarse la orientacin de laecografa o la TAC (tomografa axial computarizada).

BIOPSIA POR CURETAJE

Es la toma de muestra de cavidades con el empleo de curetas, tcnicamuy empleada en estudios de endometrio.

BIOPSIAS POR TREPANACIN

Mediante el empleo de taladro o aguja se pueden tomar muestrasde tejidos de gran densidad y consistencia como tumores seos ymdula sea. Actualmente se utilizan agujas guiadas por un sistemaestereotxico.



10

Manual de procedimientos en anatoma patolgica 11Recepcin de la muestra

Recepcin de la muestraVasossubepidrmicos

El manejo y procesamiento de las biopsias y piezas quirrgicascomienza en la sala de operaciones o en la consulta mdica; la enfer-mera tiene la responsabilidad de preguntar con anticipacin al ciru-

jano si el material requiere examen urgente, cult ivos, fotograf a ocualquier examen especial. La realizacin de biopsias transoperato-rias o por congelacin ser programada por el Servicio de Ciruga ycomunicadas a Patologa en el parte diario.

En quirfanos o en la consulta, se dispondr de recipientes de dife-rentes tamaos, plsticos con tapa hermtica y fijador (formol bufe-rado al 10%); por lo general el residente que asiste al acto quirrgicoes el responsable directo de hacer los pedidos o solicitud del examenhistopatolgico, el nombre y sello del solicitante es fundamentalpara reclamos y aclaraciones futuras.

Es muy importante que el Servicio de Patologa elabore un instruc-tivo para la toma, manejo y envo de las muestras, los recipientes,formularios, horario etc. y sea enviado a la persona responsable dequirfanos para su estricto cumplimiento.

Una vez extrada la pieza quirrgica o biopsia debe ser colocada en elfijador (formol buferado al 10 %) cuando la pieza quirrgica requierede fotografas, esta debe preservarse en refrigeracin a 4 grados C,para evitar de esta manera los cambios histolgicos y no alterar lostejidos. Sin embargo se debe tomar una seccin representativa yfijarla inmediatamente para evitar daos en el tejido especialmentepara pruebas de inmunohistoqumica y patologa molecular.

El recipiente con la muestra debe estar debidamente rotulado con elnombre del paciente, con letra legible, sitio de origen de la muestray fecha.



12 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 13Numeracin y registro

Numeracin y registro o matriculacin Inmunofluorescencia

indirecta conducto

pancretico

Cuando las muestras llegan al Labora-torio de Patologa, estas son matricula-

das, procedimiento que est a cargo deltecnlogo mdico permanente del Servi-cio de Patologa, y que consiste en verifi-car y registrar (en forma manual y/o enel sistema informtico si lo hubiere) lasiguiente informacin:

nmero de orden correspondiente nombre del paciente edad sexo nmero de cdula de identidad nmero de afiliacin nmero de historia clnica tipo de beneficiario servicio mdico datos de orientacin diagnstica nombre y sello del mdico solicitante fecha de recepcin de la muestra examen transoperatorio, y observaciones, si las hubiere.El patlogo de turno y/o el residentede patologa deben comprobar que lamatriculacin sea la correcta en elmomento del procesamiento, y que losdatos coincidan con los del recipiente.Los datos debern ser ingresados en el



14 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 15Numeracin y registro

Citoqueratina 7

pulmn

computador y en el libro de registro, yser impresos por duplicado en etiquetasidealmente con cdigo de barras, quese adhieren al formulario de solicitud delexamen y al recipiente de la muestra.

La numeracin respetar un ordensecuencial. Un sistema que recomen-damos es comenzar la nmeracin con001 desde el 1 de enero, y aadir un

guin seguido de los dos ltimos dgitosdel ao en curso.

Este nmero ser la identificacin paralos bloques de parafina, laminillas, infor-mes, fotografas, archivo y almacena-miento de datos para todos los exme-nes. Para el caso de pruebas especiales sepodrn anteponer las siguientes siglas:

H Histoqumica IQ Inmunohistoqumica ICQ Inmunocitoqumica IF Inmunofluorescencia ME Microscopa Electrnica o las

siglas propias del laboratorio.


http:///reader/full/manual-de-procedimientos-en-anatomia-patologica-dr-n-vivar-

16 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 17

Aspergillosis

pulmonar

Conservacin en fresco y diseccin

Conservacin en fresco y diseccin

Cuando se reciben piezas quirrgicasgrandes, que requieren diseccin, foto-

grafas, etc., se proceder a tomar mues-tras representativas para fijacin inme-

diata y guardar en fundas plsticas enrefrigeracin a 4 C no ms de 24 horas.

Cuando se diseca una pieza quirrgica,pueden presentarse tres situaciones:

1. La necesidad de separar cada uno delos principales componentes, comoen una diseccin radical del cuello.

2. Remover slo algunos componen-tes (ganglios linfticos regionales)y dejar el resto del espcimen comouna sola pieza.



18 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 19Conservacin en fresco y diseccin

3. Fijar en bloque la pieza entera. Estopuede lograrse de varias maneras,dependiendo de la forma, tamao ypresencia o ausencia de una cavidaden la pieza. Las vsceras huecas pue-den abrirse en fresco o bien ser fijadassimultneamente desde afuera haciay adentro mediante la inyeccin deformol buferado al 10 % en su int e-rior o llenando la cavidad con gasa o

algodn empapados en fijador. En laslesiones qusticas, luego de extradoel contenido, puede inyectarse elfijador. En el caso del globo ocular seconfecciona una pequea ventanapara extraer el contenido e inyectarel fijador.

La diseccin de los especmenes deberealizarse sin mayores destrozos, per-mitiendo una reconstruccin posterioraceptable en caso de revisin de materialquirrgico.

En algunos casos se requiere de dibujos,fotocopias o radiografas de las piezaspara graficar el sitio o estructura de lalesin.

Las piezas de tejido seo y blando se fijanluego de realizar cortes paralelos con sie-rra, separando el tejido blando, que sefija inmediatamente.

Glomerulonefritis membranosa

inmunocomplejos en la membrana

basal, tincin de Jones.



20 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 21Descripcin macroscpica

Coloracin de

rojo congo con

luz polarizada.

Vaso sanguneo.

Descripcin macroscpica

La descripcin macroscpica estar acargo del patlogo y del residente de

segundo ao de post-grado bajo tutora.Deben utilizarse trminos anatmicos,palabras y frases concretas y precisas, detal manera que quien lea pueda recons-truir mentalmente los datos funda-mentales. Existen al momento sistemasespeciales de registro macroscpico concmara digital con notaciones, medi-das y detalles que permiten guardarla imagen macroscpica en el sistemainformtico.

La descripcin macroscpica debe serlo ms detallada posible y concreta enel uso de los trminos. Se identificaren primer lugar el origen del tejido, lasmedidas en sus ejes mayores, el peso,una descripcin de la superficie externaindicando las caractersticas visuales, laconsistencia al tacto, el color de la super-ficie y las estructuras anatmicas adhe-ridas, caractersticas de la neoplasia, etc.

Luego se describir la superficie de corteindicando la uniformidad del tejido o lapresencia de cavidades, reas de hemo-rragia, necrosis, calcificaciones, tumo-res, etc.




Tamao, medidas y pesos

Las medidas se toman en los ejes mayores, en centmetros.

Entre varias muestras se tomar el tamao referencial entre elmayor y el menor.

El peso de todo el material se toma en gramos.

Descripcin

Se emplearn direcciones referenciales como: longitudinal,

transversal, oblicua, tangencial, central o parte media, bordessuperior, inferior, superficial o profundo, etc.

NDULO Pequea muestra ovoide o esfrica de tejidoslido.

MASA Porcin voluminosa e irregular de uno o variostejidos slidos o qusticos.

FRAGMENTO Porcin nica o mltiple de tejido que puede sermembranoso, mucoide, hemorrgico, espculas,etc.

FORMA Romboidal, rectangular, cuneiforme, esfrica,oval, polipoide, cilndrica, acintada, discoidal,etc.

COLOR Los ms comunes son blanco, nacarado, rosado,cristalino, citrino, amarillo, rojo vinoso, verde,caf, negro, etc.

SUPERFICIE Lisa, rugosa, nodular, vellosa, fungosa, encapsu-lada, vegetante, plegada, costrosa, brillante, etc.

ASPECTO EXTERIOR Slido o compacto, granujiento o grumoso,caseoso, fibroso, semifluido, purulento, turbio,hemorrgico, necrtico, lquido, claro, limpio,translcido, etc.

Cuando una pieza es de caractersticas difciles para una descripcinclara, se debe recurrir al uso de esquemas o dibujos sobre imgenesanatmicas normales.

La descripcin macroscpica de la pieza quirrgica debe realizarsepartiendo de la orientacin anatmica y de los planos espaciales conrelacin al prosector; de manera que se puedan establecer topogrfi-camente las relaciones anatmicas de una lesin.

Muchas veces el cirujano tiene la precaucin de enviar las muestrascon un punto de reparo o tambin marcados con tinta china los bor-des de reseccin de inters.

Debe establecerse si se trata de una porcin, un fragmento u rganocompleto, as por ejemplo:

La biopsia de crvix consiste en 3 pequeos fragmentos de tejido

mucoso que miden entre 3 a 5 mm de dimetro...

La masa tumoral de mama es firme, encapsulada y esferoidal....

En la parte final de la des-cripcin macroscpica debeindicarse si se procesa todo elmaterial o una parte represen-tativa del mismo y el nmero defragmentos.

Invalorable informacin nosdar una cuidadosa descrip-

cin de las caractersticas de lasbiopsias especialmente de pielcuando son biopsias excisio-nales y a veces, tambin las deraspado. La descripcin sobreel tamao, color y algunasnodulaciones o irregularidadessobre la superficie de la piel, son muchas veces tiles y de referenciadurante la evaluacin microscpica.




TELANGIECTASIA Dilatacin localizada de vasos sanguneos super-ficiales y aislados; por ejemplo: nevus arcneo.

MCULA Mancha circunscrita, no palpable y que no sobre-sale de la piel (peca).

PPULA Lesin slida, circunscrita, que sobresale de lapiel, palpable y de hasta 5 mm de dimetro mayor(barro del acn).

NDULO Lesin circunscrita, slida, elevada, cuyo di-metro excede de 5 mm; por ejemplo: nevus

pigmentado.

VESCULA Lesin circunscrita y elevaba de la piel que con-tiene lquido y alcanza hasta 5 mm de dimetro;por ejemplo: herpes simple.

AMPOLLA Lesin circunscrita y elevada de piel que contienelquido y cuyo dimetro es mayor de 5 mm; porejemplo: dermatitis por contacto dependiente dehiedra venenosa, pnfigo.

PSTULA Lesin circunscrita y elevada de la piel de hasta 3mm de dimetro que contiene pus, por ejemplo:pstula de acn.

Fotografas

Las piezas quirrgicas y las biopsias de inters para publicaciones,docencia o museo, deben disecarse lo ms demostrativamente posi-ble, conservando sus relaciones anatmicas. Se colocar una escalao regla de referencia para el tamao, el nmero de identificacin alpie y junto a la regla.

CONSISTENCIA Dura (hueso), firme (prstata), blanda (lipoma),gelatinosa (quiste de ovario), mucoide (mixoma),fluctuante o renitente (quiste), etc.

CONTENIDO Lquido, purulento, grumoso, gelatinoso, hemo-rrgico, turbio, sebceo, etc.

PROLIFERACIN Vegetacin ssil, pediculada, atrfica,hipertrfica.

Como mencionamos anteriormente, para las descripciones de la

patologa, especialmente de piel, la descripcin macroscpica escomplementaria a la investigacin microscpica, por ello recomen-damos la familiarizacin con la terminologa siguiente:

RONCHA Elevacin circunscrita de la piel, pasajera, decolor rojo blanquecino de 0,5 cm hasta 10 cm dedimetro, formada por edema local; por ejemplo:urticaria comn.

ESCAMA Lesin que presenta laminillas crneas, epitelia-les delgadas y desecadas que suelen resultar deuna cornificacin imperfecta; por ejemplo: esca-mas de psoriasis.

LIQUENIFICACIN Engrosamiento y aumento de los detalles y lasarrugas normales de la piel, que suelen depen-der de rascaduras persistentes; por ejemplo en laneurodermatitis localizada.

GRIETA O FISURA Solucin de continuidad en la piel, que sueleextenderse hasta la parte superior del corion; porejemplo, fisura sobre los ndulos en la dermatitiscrnica por contacto.

EXCORIACIN rea traumatizada ocasionada por el mismopaciente, por lo regular excavada o lineal; porejemplo, araazo despus de una picadura deinsecto.




electrostticamente o embebidos en poly-lisina. Es obligatorio quela fijacin sea en formol buferado entre 6 y 48 horas. La correctafijacin es crtica e influye en los resultados por la conservacin deantgenos (patologa molecular).

MICROSCOPA ELECTRNICA (ME)

Las muestras para ME deben ser fijadas in mediatamente en glutaral-dehido al 3% y bufer cacodilato 0,2 M a PH 7,3 que se preparan enfrascos separados y se mezclan en el momento de poner la muestrade biopsia. Esta debe ser lo ms pequea posible y los tejidos debenser cortados en bloques de menos de 1 mm3y mximo de 2 mm con

hoja de afeitar nueva, sobre una superficie dura y sin presionar eltejido. Las muestras en el fijador deben permanecer en refrigeracina una temperatura de 4 C hasta que se realice el procesamientohabitual. Para confeccionar los bloques, en ciertos casos es indis-pensable la orientacin de la muestra mediante el uso de un micros-copio estereoscopio.

ESTUDIOS CITOGENTICOS

Es importante considerar lascondiciones estriles de toma de mues-tras; la superficie contaminada del espcimen que va a ser removida,especialmente piel y amnios, deber ser tratada primero frotandocon algodn humedecido en una solucin de alcohol al 70%. Esimportante no usar demasiado desinfectante pues podra matar lasclulas fetales as como los microorganismos. El desinfectante quecontamina el medio detendr el crecimiento de las clulas fetales. Lasuperficie debe ser secada con gasa o algodn estril.

ESTUDIOS CITOGENTICOS DE PLACENTA

La superficie fetal se limpia con alcohol al 70%. El amnios es sec-cionado con una cuchilla estril, teniendo cuidado de no extenderel corte en la profundidad del tejido y por lo tanto contaminar elamnios con la sangre materna o la decidua. Una pequea lminadel amnios limpio es pelada de la superficie usando una cuchilla otijeras estriles. El espcimen es colocado en un medio precalentadou otro medio de transporte.

Exmenes especiales de biopsias y piezas quirrgicas

IMPRONTAS, IMPRESIN O CONTACTO, FROTIS

Este estudio consiste en la impresin en fresco de la superficie de unabiopsia o muestra quirrgica sobre la superficie de una lminaportaobjetos, o en realizar un frotis delgado en una laminilla (gene-ralmente de 24 x 50 mm); estudio recomendado especialmente entumores y ganglios linfticos, para lo cual la pieza no debe estarfijada.

La placa o portaobjetos o la laminilla (cubreobjetos) se fija en alco-

hol etlico al 80% durante 2 minutos, se escurre y lava en aguacorriente. Se tie posteriormente con coloracin de Papanicolaou.Si se desea otra coloracin, fijar la placa o portaobjetos o la laminilla(cubreobjetos) en metanol durante 5 minutos; secar a temperaturaambiente y teir con una solucin de Giemsa/eosina azul de meti-leno por tres minutos, aadiendo igual volumen de Bufer fosfato pH6,0 o en su defecto agua de la llave.

ESTUDIOS MICROBIOLGICOS

Estn indicados especialmente en las biopsias pulmonares, con elobjeto de buscar hongos, micobacterias, etc.

CULTIVOS

Nos ayudarn en el correcto diagnstico etiolgico, antes del proce-samiento en parafina.

Las biopsias gastrointestinales suelen presentarse con recubri-miento mucoide, este material puede extenderse sobre una laminillay teir con Giemsa para la identificacin de Giardia Lamblia.

MUESTRA PARA HISTOQUMICA E INMUNOHISTOQUMICA

Se toman cortes de los bloques de parafina y se procede de acuerdoa las tcnicas para cada espcimen. Procurar que el procesamientose realice el mismo da de realizados los cortes en parafina. Sedeben utilizar portaobjetos de buena calidad, silanizados, cargados



28 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 29Estudio transoperatorio

Glomerulonefritis

membranosa

coloracin de PAS

Estudio transoperatorio

Es el estudio de la biopsia durante el actoquirrgico se llama tambin biopsia porcongelacin, transoperatoria, rpida,urgente, etc. Mediante esta tcnica de

procesamiento en micrtomos de con-gelacin o cristatos, el patlogo esten condiciones de emitir un diagnsticoen pocos minutos, con lo cual el ciru-jano puede modificar el plan teraputicoespecialmente en tumores malignos,procediendo a ampliar la extensin de lareseccin.

En estos estudios transoperatorios debetomarse en cuenta lo siguiente:

1. El espcimen es representativo?La muestra est bien tomada o esde material necrtico? un examenmicroscpico cuidadoso de una partedel tejido inadecuada no sirve denada, pero es un error comn.

2. Es una lesin maligna? Depen-diendo de este informe se toma-ran las acciones teraputicascorrespondientes

3. Es una lesin maligna primariao metastsica? De esta informa-cin depender el tipo de terapia aaplicarse.



30 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 31Estudio transoperatorio

Un resultado falso-positivo es ms importante para el cirujano ypaciente que un resultado falso-negativo. Un diagnstico errneode malignidad puede llevar a una terapia inapropiada. Se reco-mienda realizar improntas o frotis del tejido preferentemente enlaminillas (cubreobjetos) y luego teirlas con hematoxilina eosina oen Giemsa eosina azul de metileno. Esta prctica es muy recomenda-ble. En el caso de estudio de ganglio centinela en el cncer de mamaes recomendable realizar frotis en laminillas cubreobjetos y teirlascon Giemsa eosina azul de metileno.

Muestra insuficiente

Si el diagnstico que es de gran responsabilidad se basa en el estudiode grupos celulares o de tejidos propiamente dichos, la cantidad delmismo debe ser suficiente para un diagnstico certero.

En ciertos casos el patlogo debe abstenerse de diagnosticar y reco-nocer sus limitaciones.

Muestra inapropiada

Desde la toma de la muestra hasta el momento que el patlogo inter-preta los hallazgos, pueden ocurrir muchas situaciones que limitanel estudio.

Si el cirujano resec el tejido reaccional vecino o tom la muestrade una zona central necrtica, en estos casos sta ser inapropiada.

Durante el acto operatorio no debe seccionarse indebidamente ocomprimirse la muestra.

Es importante evitar interferencias en la preservacin de las estruc-turas celulares, colocando las muestras en fijador.

Por ltimo, la confusin de identidad o la prdida del material sonhechos de mayor gravedad que se pueden evitar con una minuciosaidentificacin de la muestra.

4. La escisin quirrgica comprende la lesin completa?Esta interrogante es fundamental en el caso de resecciones decarcinoma gstrico, en los bordes de reseccin de piel con carci-noma basocelular y melanoma.

5. Es una lesin inflamatoria o neoplsica?Aunque clnica-mente y radiolgicamente se sospeche de una neoplasia, sola-mente el estudio histolgico puede confirmarlo o descartarlo.

6. Es necesario un estudio bacteriolgico (cultivo)? Muchasveces es de gran utilidad para identificar el agente etiolgico.

Para un trabajo ms efectivo debe existir comunicacin directa y

continua entre el patlogo y cirujano e inclusive el sitio de trabajopara biopsia transoperatoria podra estar en el rea de quirfanos.

El estudio transoperatorio tiene sus limitaciones y en ciertos casos(5 al 10%) hay que diferir el diagnstico hasta tener los cortes defi-nitivos en parafina, emplear coloraciones especiales y realizar cor-tes seriados. En casos difciles, la interpretacin de la biopsia debehacerse entre dos patlogos con entrenamiento en patologa quirr-gica y realizar consultas dentro y fuera del hospital a patlogos consubespecialidad.

Bacilo de Koch.Coloracin ziehl.



32 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 33Fijacin

Glomerulonefritismembranosa depsito

de inmunocomplejos.

Corte semifino tincin

de plata.

Fijacin

Las soluciones fijadoras tienen por objetoprecipitar las protenas, aumentar la con-

sistencia de los tejidos, inactivar las enzi-mas proteolticas e inhibir el crecimientobacteriano y por lo tanto, preservar laconstitucin qumica y la morfologa delos componentes titulares.

Cuando las piezas quirrgicas son peque-as o las muestras son obtenidas poraspiracin y de no existir indicacionesde realizar improntas, frotis para cito-loga, estudios inmunohistoqumicos ode microscopa electrnica que requieranfijacin especial se colocarn inme-diatamente en formol buferado al 10%en una relacin de 10 a 1 fijador/mues-tra. Para una mejor fijacin las piezas nodeben exceder de un espesor de 3 mm y untamao de 3 x 2 cm.

El formaldehdo no buferado con PH bajo(cido, debido al cido frmico diluido)puede producir depsitos en el tejido de pig-mento de formalina que al mezclarse conla sangre produce un precipitado (hema-tena cida). Este material fino, granular,caf refringente, se precipita en los sitiosde concentracin de la hemoglobina, espe-cialmente alrededor de los glbulos rojos.



34 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 35Fijacin

Entre los factores que influyen en los resultados de una buena fija-cin estn:

a. intervalo entre la toma de biopsia en fijadorb. pH del fijadorc. tiempo de fijacind. temperatura del fijadore. tamao del tejido, yf. volumen del fijador

Fijadores de tejidos ms empleados en anatoma patolgica

NOTA: Al final de la preparacin del formol buferado, deber medirse el pH



36 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 37Decalcificacin del tejido seo

Bacilo de Koch.

Coloracin ziehl.

Decalcificacin del tejido seo

La decalcificacin de los tejidos

es un paso importante delprocesamiento de las muestras

seas que pueden llevar

numerosas dificultades en los

cortes, incluyendo la completa

prdida de integridad de los

especmenes.

Fijacin y procedimientos

El hueso y los tejidos blandos deben serdisecados y cortados a un tamao sus-

ceptible para una fijacin primaria (enformol buferado), para luego ser nue-vamente cortados a un espesor entre0,3 y 0,5 cm de espesor antes de ladecalcificacin.

El tiempo de fijacin depende sobre tododel tamao y naturaleza del hueso, elhueso calloso con estructura trabecularabierta se fija durante un tiempo msprolongado. Para una adecuada fijacin




Factores que influencian la decalcificacin

El mtodo ms comn y fcil de descalcificacin es sumergir el esp-cimen en lquido decalcificador y mantenerlo hasta que la desmine-ralizacin sea completa. Varios factores influyen en la calidad de ladescalcificacin.

TIPOS DE ESPCIMEN Y CONSISTENCIA

El espesor (grosor) y la naturaleza de la pieza sea determinan laproporcin en que el decalcificador debe penetrar en el espci-men y la proporcin en que los iones calcio se difunden fuera del

los especmenes seos no requieren ms de 24 horas. Es muy reco-mendable cortar, con sierra elctrica de preferencia, delgadas sec-ciones previas a la fijacin. Antes de la decalcificacin el tejido debeestar completamente fijado.

PROCEDIMIENTO PARA FIJACIN DE BIOPSIAS DE GANGLIOS LINFTICOS

1. Las muestras se recibirn en gasa hmeda (suero fisiolgico), sinfijador. Cortar el ganglio con una hoja de afeitar partida por lamitad y realizar improntas o frotis en cubreobjetos. Enviar paracoloracin May Grunwald-Giemsa. Mnimo dos placas.

2. Cortar en finas rebanadas de 2 mm de espesor, varios cortes. Loscortes se colocan inmediatamente en formol buferado.

PROCEDIMIENTO PARA FIJACIN DE BIOPSIAS DE MDULA OSEA

1. Las muestras sern colocadas en formol buferado al menos por2 horas.

2. Colocar luego la biopsia en decalcificador especial (EDTA) pordos horas. Las muestras de medula sea generalmente requierenInmunohistoqumica, por lo tanto se debe usar un decalcificadorque en lo posible no altere los antgenos celulares.

3. Procesar. (Incluir formula del decalcificador a base de EDTA)

Mtodos de decalcificacin

Algunos decalcificadores pueden producir artefactos que alteran lasreacciones de coloracin o disminuyen los detalles morfolgicos delos tejidos blandos.

Los decalcificadores de mayor uso son: a) cidos, b) agentes quelan-tes, c) resinas de recambio inico, d) mtodos electrolticos.

El cido ntrico y el cido clorhdrico pueden ser utilizados en formaefectiva en soluciones acuosas al 5%.

Oxalosis de rin. Cristalografa luz polarizada.




cida puede causar achicharramiento, maceracin y finalmentecompleta digestin del espcimen, por lo que esta prctica no esrecomendable.

AGITACIN

La agitacin de la solucin dos a tres veces al da es suficiente parabrindar un cambio del lquido hacia la superficie del tejido, lo quepermite difundir los iones hidrgeno dentro del espcimen.

SUSPENSIN DEL ESPCIMEN

La suspensin del espcimen permite que toda la superficie estexpuesta a la accin del lquido decalcificador y tambin que todaslas sales del calcio se precipiten al fondo del recipiente.

Los especmenes pueden ser cubiertos con papel secante o en bolsasperforadas, amarradas con una cinta parafinada y suspendida enuno de los bordes del recipiente.

Determinacin del punto final de decalcificacin

Es el paso ms importante en el proceso de descalcificacin. Losmtodos ms usados para determinar la desmineralizacin puedenagruparse en: mecnicos y radiolgicos.

Mecnico.-Mediante el uso de un tacto fuerte y con la ayuda de unalfiler o aguja fina se buscan las reas calcificadas. Hay que tenermucho cuidado en no destruir mayormente el espcimen, no desas-

tillar la cortical y desplazar las estructuras histolgicas que puedendar una falsa imagen microscpica.

Radiolgico.- Es el mtodo ms seguro para determinar el puntofinal de decalcificacin, pero su empleo resulta costoso.

espcimen. Adems, el tamao y tipo de espcimen seo son factoresmuy importantes; el espcimen no debe exceder los 0,5 cm de grosorni los 3 cm de largo.

El hueso cortical (compacto) es mucho ms denso y no permite unapenetracin fcil del lquido decalcificador, por ello el tiempo reque-rido para decalcificar es ms prolongado.

Es importante considerar la presencia de cartlago en el espcimen,porque su consistencia y apariencia puede ser confundida con elhueso cortical.

Se debe tomar en cuenta que la decalcificacin puede alterar lanaturaleza de los antgenos tisulares.

PH DE LAS SOLUCIONES

Las sales de calcio son solubles a un pH de 4,5. El pH de la mayora delas soluciones cidas descalcificaciones estn entre 0,5 y 3.

Un espcimen seo de no ms de 3,5 cm de grosor decalcificar enuna solucin cida de un pH de 1, a un rango de 0,l cm / hora. Sinembargo, para especmenes entre 0,3 y 0,7 cm de espesor el tiempose extiende a 2 horas. Estos tiempos para decalcificar pueden ser lar-gos para hueso cortical y para hueso endurecido debido a cambiospatolgicos.

VOLUMEN DEL LQUIDO

Un espcimen que mida 0,5 x 1 x 0,4 cm debe ser colocado en

l00 ml de solucin, si la misma muestra es colocada en la mitad(50 ml) del decalcificante la solucin ser inefectiva, debiendo exten-derse el tiempo de decalcificacin y cambiarse la solucin.

TEMPERATURA

Normalmente la descalcificacin se realiza a una temperaturaambiente de 20 a 25 C con mayor temperatura (ms de 60 C), lostiempos de decalcificacin decrecen marcadamente, pero no debenexcederse de 50 C. El uso incontrolado de calor con una solucin




Biopsia rectal.

Infeccin por

citomegalovirus.

Procedimiento para fijacin de biopsias de ganglios linfticos

Procedimiento para fijacin de biopsiasde ganglios linfticos

1. Las muestras se recibirn en gasahmeda suero fisiolgico, sin fija-

dor. Se debe cortar el ganglio con unahoja de afeitar partida en la mitad yrealizar al menos dos improntas o fro-tis en cubreobjetos, que sern colo-reados con May Grunwald-Giemsa.

2. Luego, hacer varios cortes en finasrebanadas de 2 mm de espesor, losque debern ser colocados inmedia-tamente en formol buferado.




Clulas

argentafinas

intestinales.

Cromogranina A.

Cortes de tejidos

Cortes de tejidos

Se deben procesar los cortes suficientesde las lesiones ms representativas. La

toma de los cortes se facilita cuando laspiezas han tenido un tiempo suficientede fijacin, para lo cual vale recordar losiguiente:

1. El tamao de la muestra y el volumendel fijador.

2. El espesor de la muestra y la penetra-cin del fijador.

3. El contacto del fijador con la superfi-cie de la muestra.

4. El tipo de fijador y el tiempo de fijacin.

En la toma de las muestras se debe incluirparte del tejido sano vecino a la lesin,esto facilitar la bsqueda de infiltracinen caso de tumores malignos.

El tamao de los bloques tisularesno debe exceder de 3 mm de espesor,3 cm de largo y 2 cm de ancho. A veceses necesario hacer una muesca en eltejido para identificar la superficie que sequiere estudiar.



46 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 47Cortes de tejidos

En las biopsias de piel es importante la evaluacin de los mrge-nes de reseccin, para ello se cortan los 4 mrgenes de 1 a 2 mm,dejando al centro una pieza rectangular. Cada corte es procesadocon la superficie de corte hacia abajo y el fragmento central rectan-gular se corta con la parte media de un extremo al otro a travs delcentro de la lesin; es de mucho valor la identificacin de los cortesmediante un esquema.

En una lesin pigmentada de la piel deben realizarse cortes seria-dos a travs de esa rea y particularmente a travs de las ppulas ondulos.

En el caso de una vescula o ppula, el corte debe ser a travs de sta,pues muchas veces nos dar valiosa informacin diagnstica.

En los cortes de paredes de rganos deben tomarse en cuenta el espe-sor y sus capas.

Los cortes de un tumor deben comprender tejido sano y tumoral,adems los bordes de reseccin en sus cuatro cuadrantes.

En casos de tumores como los meningiomas, debe incluirse el tejidocerebral adherido para investigar la infiltracin tumoral y parte delcentro tumoral para investigar posibles tumores asociados comometstasis.

En casos de cortes de rganos, al igual que en los indicados en lasautopsias, debe seguirse el eje longitudinal y perpendicular a lasuperficie.

En los ganglios linfticos aislados o tomados de diseccin en bloquequirrgico, la metdica a seguirse es la siguiente:

1. Se hacen tres cortes, el primero por la parte media y los otros dosparalelos al anterior.

2. Se realiza una impronta de la superficie de todos los gangliosen el primer corte.

3. Se examinan todos los cortes seriados de los ganglios.

CD34 Glomerulo



48 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 49Identificacin de los cortes

Filete nervioso

protena S-100.

Identificacin de los cortes

En cada cpsula o caseta porta tejidosdeben colocarse los cortes tomados o

muestras, identificados con una tirade papel. Debe escribirse, con lpiz degrafito, el nmero de identificacincorrespondiente junto con las inicialesdel paciente y a continuacin, con letrasy/o nmeros, los diferentes cortes quese describen en el protocolo macrosc-pico como son: borde de reseccin, lados,niveles, regiones anatmicas, etc. Conequipo especial se podr imprimir en lacaseta de plstico el nmero y las refe-rencias en cdigo de barras.



50

Manual de procedimientos en anatoma patolgica 51Procesamiento

Procesamiento

Para evitar la prdida de las biopsias,especialmente las pequeas, se las

envuelve en papel filtro o en papel deseda.

Puede utilizarse eosina en solucinacuosa al 1 % o hematoxilina, parateir el tejido y hacer ms visibles lasmuestras.

Las biopsias o muestras cerebrales debencolocarse de manera que en los cortes seidentifiquen fcilmente las capas, la sus-tancia gris y la blanca.

El procesamiento de los cortes de pieldebe ser extremadamente cuidadoso porla presencia de componentes heterog-neos, como calcio en la grasa subcut-

nea, extracto crneo duro y compacto,as como pelo, cuernos cutneos y uas;en estos casos es importante el uso dedecalcificadores, polisorbatos en solu-cin y/o hidrxido de amonio.

Si una lesin como un granuloma estpresente en una biopsia que mide sola-mente 0,1 mm, el nmero de cortesque contendra esta lesin sera de 20o ms. Por ello est recomendada la



52 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 53Procesamiento

toma de 3 o ms cortes en varios niveles,dejando algunas laminillas sin colorearpara cuando se requieran coloracionesespeciales.

Las indicaciones para niveles adicionalesincluyen:

1. La incorrecta orientacin en los cor-tes iniciales.

2. La bsqueda de granulomas cuandose sospecha enfermedad de Crohn.

3. En las biopsias negativas para malig-nidad y que clnicamente eransospechosas.

4. Hallazgos equivocados sobre cortesiniciales.

En el caso de la piel, la correcta visuali-zacin de las capas epidmicas, drmicasy celular subcutnea, ayudan a la inter-pretacin histolgica.




Estrongiloidiasis

Coloraciones

Coloraciones

Rutinariamente se utiliza la coloracinclsica de hematoxilina eosina. El uso de

coloraciones especiales depende de losdatos clnicos y de los hallazgos y sospe-chas patolgicas.

Para las biopsias de piel, rin, hgado ymdula sea se utilizarn de rutina, ade-ms de H&E, las coloraciones de PAS ytricrmico de Masson, hierro, reticulina,mucicarmin, Giemsa, Pas alcian blue,fibras elsticas, rojo congo, plata (Jones)etc.

En las biopsias pulmonares, adems delas tinciones rutinarias H&E, fibras els-ticas, tricrmico deben emplearse las tin-ciones para hierro y otros.

Es indispensable contar con casoscontroles.

A continuacin describimos algunas tc-nicas para coloracin de hematoxilina-eosina. Para tinciones especiales reco-mendamos revisar la bibliografa, par-ticularmente en lo referente a tincioneshistoqumicas para msculo y sistemanervioso.



56 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 57Coloraciones

Eosina

La solucin comercial es del 2%, Deber ser reemplazada cada dossemanas o cada 500 placas coloreadas. Aada 0,5 ml de cido ac-tico glacial en cada 100 ml de eosina. El pH deber estar por debajode 6,5. Chequee semanalmente.

Alcohol cido

Coloracin

Solucin de coloracin rutinaria de H&E

Por el uso restringido del cloruro de mercurio, es preferible adquirirhematoxilina en solucin preparada y madurada sin la adicin dexido rojo de mercurio, sin embargo cuando no sea posible conse-guir se describe a continuacin la formula:

PROCEDIMIENTO

En un baln de v idrio disolver la hematoxilina en el alcohol, el a lum-bre en agua y con ayuda de una varilla, remover y mezclar las dossoluciones, calentar hasta que la solucin entre en ebullicin y agre-gar lentamente el xido de mercurio. Es preferible, por los efectosde contaminacin ambiental que podran ocurrir debido al xidorojo de mercurio, madurar la solucion de hematoxilina dejndolareposar por lo menos 15 das y chequear la maduracin de la prepa-racin colocando gotas en un papel filtro. Una coloracin violceaindica una maduracin adecuada, por lo que se debe retirar inme-diatamente del fuego, dejar enfriar, aadir 2 a 4 ml de cido acticoglacial por 100 ml de solucin, lo que aumenta la precisin de la

coloracin nuclear. El pH de la solucin debe ser entre 2,2 y 3,0.Chequear y ajustar de ser necesario con cido actico. Filtrar antesde usar.




Equinococcus

granulosus en

pulmn

Descripcin microscpica

Descripcin microscpica

El estudio microscpico permite diag-nosticar lesiones insospechadas clnica-

mente y macroscpicamente.

Solo el estudio histolgico permite esta-blecer en ciertas lesiones ulcerosas depiel con bordes elevados, si se trata deuna inflamacin con hiperplasia pseu-doepiteliomatosa (benigna) o de un car-cinoma epidermoide (maligno).

Esta descripcin debe hacerse en formaordenada y metdica, cubriendo todoslos aspectos de los fragmentos tisulares.

Se iniciar el estudio histolgico descri-biendo la lesin patolgica en trminosconcretos y siempre en forma ordenadao siguiendo los protocolos preestableci-

dos, evitando los errores por:

Presin por un excesivo trabajo.

Calidad de los cortes de tejidos,cuando no son realizados por el per-sonal calificado.

Los errores son mayores cuandoexiste un solo patlogo.



60 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 61Descripcin microscpica

Gua para observar y describir los hallazgos histolgicos

DIVERSOS Descripcin aislada de cada uno.Por ejem-plo: epitelio, glndulas, estroma, etc.

Proporcin de cada uno. Predominan lasglndulas, el estroma o la necrosis, etc.

Relaciones entre ellos. El estroma rodea a gru-pos de glndulas o a cada glndula, etc.

FORMACIONES Glndulas, campos uniformes, cordones grue-

sos, cordones delgados, nidos pequeos, plexosamplios, islotes separados, cordones profusa-mente anastomosados. Huecos de diversos tama-os, cordones irregulares, masas continuas.

CONTENIDO EN Muy celular, poco celular, casi sin clulas,acelular.

FORMA DE Esfrica, poligonal, ovoide, fusiforme, irregular,en raqueta, en bandera, alargada, monstruosa,estrellada, dendrtica, arrionada, filiforme, len-ticular, navicular.

TAMAO DE Muy pequeas, pequeas, de tamao medio,grandes, muy grandes, gigantes, comparadascon, etc.

PROPORCIN Ncleo muy grande y poco citoplasma casi sincitoplasma. Citoplasma proporcional. Abun-dante citoplasma y ncleo pequeo.

FORMA DEL Esfrico, ovoide, fusiforme, lobulado, vesiculoso,multilobulado con pequeos salientes, mlti-ples, en cinturn, estrellado con comprensin devacuolas citoplasmaticas.

MEMBRANA Gruesa, delgada, con escotaduras.

Aunque algunos casos parecen muy claros, hay que tener pre-sente que es posible cometer errores.

Deben revisarse con detalle todos los cortes realizados, an si laslesiones fueran muy fciles de interpretar.

En caso de existir alguna duda hacerla constar en el diagnstico,por pequea que fuera.

La interpretacin de las biopsias puede mejorar con la ayuda delos especialistas que toman las muestras, siempre tienen ms des-trezas que los mdicos generales. As por ejemplo, la biopsia de cer-

vix, tomada por un gineclogo, de los cuatro cuadrantes del cuellomediante colposcopia.

El dermatlogo selecciona apropiadamente los sitios de biopsia,siempre toma las ms representativas, las coloca en fijadores ade-cuados y adems provee de una lista de posibilidades diagnsticas.

El cirujano onclogo obtiene el mejor ganglio para estudio del sitiode drenaje apropiado, realiza inmediatamente la placa de improntay enva la muestra en formol buferado.

COMPONENTES

DEL TEJIDO

CLULAS DEL TEJIDO

LAS CLULAS

LAS CLULAS

NCLEO

CITOPLASMA

NCLEO

NUCLEAR

CELULARES



62 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 63Descripcin microscpica

CROMATINA Abundante, escasa, densa, uniforme, en granu-laciones pequeas, en gramos gruesos, disposi-cin perifrica, difusamente repartida, plida,intensamente teida.

NUCLEOLO nico, mltiples, pequeos, grande, muy grande,picnosis, acidfilo, tipo inclusin.

BORDES CELULARES Ntidos, engrosados, difuso, no se ven.

CITOPLASMA Transparente, plido, denso, intensamenteteido, finalmente granuloso, con granulaciones

gruesas, vacuolas finas, vacuolas grandes.

FORMACIONES Fibras longitudinales tenues, fibrilares en vallas,granulosa, reticulada, plida, fuertementeteida, condensacin pericelular, fibras delga-das, fibras gruesas, fibras onduladas, fibras rec-tas, fibras laxas separadas por lquido.

CONTENIDO DE Sangre, granuloso, denso, transparente, concoloide, mucina, concreciones, fibrina, materialextrao, exudado, cristales grnulos coloreados.

Terminologa utilizada en las lesiones ms comunes de piel

ACANTOSIS Engrosamiento de la capa de clulas espinosas;por ejemplo: engrosamiento en una verruga.

ACANTOLISIS Prdida de la conexin entre las clulas de la epi-dermis, que suele originar formacin de vescu-las y ampollas; por ejemplo: ampollas del pnfigo.

CARIORREXIS Fragmentacin de los ncleos; por ejemplo:micosis fungoide.

DISQUERATOSIS Desarrollo defectuoso de la epidermis que origina

queratinizacin anormal, a menudo dentro declulas aisladas de la capa espinosa; por ejemplo:queratosis actnica.

HIPERQUERATOSIS Engrosamiento del estrato corneo; por ejemplo:callosidades.

PAPILOMATOSIS Proliferacin hacia la superficie de las papilasdrmicas y prolongaciones correspondientes,interpuesta hacia debajo de los clavos interpapi-lares; por ejemplo: dermatitis exfoliativas.

PARAQUERATOSIS Retencin de los ncleos en el estrato corneo. Seobserva normalmente en la mucosa verdaderade la boca y vagina. Por ejemplo: psoriasis.

PICNOSIS Obscurecimiento y disminucin de volumen delos ncleos; por ejemplo: micosis fungoides.

ESPONGIOSIS Edema entre las clulas escamosas, causando unaumento de la distancia que los separa; por ejem-plo: dermatitis crnica (eczema).

VESCULA Pequea bola o cavidad formada dentro pordebajo de la epidermis y llena de lquido.

VELLOSIDAD Prolongaciones papilares tortuosas cubiertas poruno o dos de clulas epidrmicas que se proyec-tan dentro de una vescula, bula o cavidad qus-tica; por ejemplo: Siringocistoadenoma papili-forme, pnfigo vegetante, etc.

HUECOS TISULARES



64 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 65Diagnsticos finales

Helicobacter

pilory,

microscopa

electrnica.

Diagnsticos finales

a. Para la ordenacin diagnstica sepuede emplear la clasificacin quetrae el SNOP (Sistematizatin Nomen-clature of Pathology), colgando enprimer lugar la topografa de lalesin, debajo de la lesin morfol-gica y luego el agente etiolgico si seidentific. As por ejemplo:

Escisin de masa tumoral de masa =Fibroadenoma (T-0401, M-9010)

la clasificacin internacional deenfermedades CIE-10

b. En el caso de tumores, se sealarsi hay compromiso de los bordes dereseccin y del plano profundo y elgrado del mismo, si hay infiltracinvascular, linftica o nerviosa, mets-tasis regionales, etc., estos y otrosdatos son de valor para las decisiones

teraputicas de cirujano, onclogos oradioterapeutas.

c. En casos de enfermedades infeccio-sas o micticas y que adems se hanhecho cultivos, se describir la etiolo-ga del procesos y de no ser as se indi-car la posible etiologa.

Se escribirn la identificacin y diagns-ticos anteriores.



66 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 67Problemas en la interpretacin diagnstica de las biopsias

Histoplasmosis

Problemas en la interpretacindiagnstica de las biopsias

Algunas biopsias presentan dificultad ensu interpretacin por diferentes factores,as tenemos que la hemorragia en lasbiopsias gstricas es de difcil interpre-tacin por el mismo trauma causado albiopsiar.

En las biopsias pulmonares pueden darseuna falsa interpretacin de aumento dela celularidad como resultado de uncorte ms grueso que lo normal.

Una incorrecta orientacin del bloque enla biopsia de piel hace imposible informarsi se trata de una hiperplasia solar quera-tnica o de un carcinoma escamocelular.

En la biopsia rectal, artificios mecnicos,la hemorragia, distorsiones glandula-

res, aplanamiento o irregularidades dela superficie epitelial pueden ocurrir poruna prolongada succin o por el manejotraumtico de la muestra. Las biopsiastomadas a menos de 7 cm del orificioanal presentan glndulas pequeas,reducidas en nmero y desorganizacin,esto da lugar a confusiones y mala inter-pretacin histolgica.



68 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 69Control de calidad

Carcinoma de

estmago

Control de calidad

Cualquiera que sea el tamao de unhospital y del laboratorio de anatomapatolgica, las revisiones histolgicasperidicas mejoran notablemente el fun-cionamiento del mismo y sirven comocontrol de calidad.

Esta prctica se hace ms fcil de aplicarcuando existen dos o ms patlogos ycada uno separa los casos que deben serrevisados por sus colegas.

Muchas objeciones pueden hacerse a lasrevisiones rutinarias por el aumento decostos y la prolongacin en la iniciacinde la terapia adecuada. Se puede minimi-zar esta objecin, con la aplicacin de unadecuado y eficiente sistema de revisin,la seguridad compensa la demora.

En los hospitales que cuentan con espe-cialistas para cada rama, se recomiendala subespecialidad por parte de los pat-logos, de esta manera se disminuyen losriesgos de errores por l a mayor experien-cia del patlogo, dependiendo ademsdel grado personal de entrenamiento.




Clulas

infectadas por

Clamidia. Biopsia

de crvix.

Plan de mejoramiento continuo

Plan de mejoramiento continuo

El Servicio de Patologa debe auditar lacalidad del trabajo de los miembros del

departamento (patlogos, histotecn-logos, citlogos, asistentes de patologa,secretarias, etc.) y de quienes trabajanbajo la supervisin de los patlogos.

Coleccin de datos

Los datos se renen para su revisin apartir de los diferentes informes escri-tos o computarizados del servicio, y delos informes de Patologa firmados porlos patlogos y citotecnlogos, as comotambin de los reportes de incidentesy quejas dirigidas al Departamento deGaranta de Calidad del Hospital o almismo Servicio de Patologa. Los datos secolectan de una manera oportuna y ade-

cuada y deben ser tabulados por uno delos patlogos u otro miembro del Serviciobajo la supervisin del jefe del Servicio.

Revisin de datos

Los datos deben ser examinados y eva-luados mensualmente durante lasreuniones del Servicio. La mayora deestos son presentados mensualmente;



72 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 73Plan de mejoramiento continuo

casos de citologa, muestras mltiples de una sola lesin o sitio ana-tmico se consideran como una muestra nica.

Discrepancias por limitacin de la muestra: Una discrepanciadebida a ausencia de material representativo, cantidad insuficienteo falta de preservacin de las clulas en una muestra.

Discrepancias interpretativas:Una discrepancia en la cual porlo menos existen algunos rasgos que sugieren el diagnstico, aun-que no sea posible hacer un diagnstico definitivo.

Patologa quirrgicaBIOPSIAS TRANSOPERATORIAS

Todos los casos en los cuales se pide una consulta transoperatoriadeben revisarse cualquiera que sea el mtodo que se haya usado:examen macroscpico, aspiracin por aguja fina o biopsia de mate-rial congelado. Se deben analizar todos los casos comparando losdiagnsticos con los obtenidos del examen de los cortes incluidos enparafina, y se deben clasificar en uno de los grupos siguientes:

En cada caso de las categoras Diagnstico incorrecto Mayory Diagnstico diferido Inapropiado se debe subcategorizar deacuerdo a la causa:

a. Interpretacinb. Limitacin por deficiencia representativa de la muestrac. El muestreo fue incompleto, deficiente o muy limitadod. Deficiencias tcnicase. Falta de informacin clnica o patolgicaf. Otras causas.

sin embargo si el nmero o volumen de casos en biopsias transope-ratorias o aspiraciones por aguja fina es muy reducido para sacarconclusiones o estadsticas significativas, el sumario de los datosse puede hacer trimestralmente. La revisin de casos individualesdonde se encuentran discrepancias o er rores se debe hacer mensual-mente. En aquellos casos en los cuales la revisin compromete a untecnlogo del laboratorio, esta persona debe estar presente con losmiembros del servicio. Cuando la revisin indica que existe un pro-blema o una deficiencia que se puede solucionar o mejorar, se debentomar las acciones correctivas necesarias y documentar las mismas.

InformesLos hallazgos, conclusiones y recomendaciones de la revisin, ascomo tambin cualquier informacin pertinente y seguimientodeben formar parte de las minutas de la reunin mensual del Servi-cio de Patologa. Si la revisin compromete a uno de los empleadosdel laboratorio, se deben reportar a la per sona encargada del manejoadministrativo del laboratorio para ser incluidas en la evaluacinanual del mismo. A intervalos regulares, informes formales escritosse deben suministrar al Comit de Garanta de Calidad del Hospitalo al staff mdico

Indicadores de base - revisin

La revisin se basa en la definicin de los indicadores. Una revisinms profunda o detallada de los diversos componentes del cuidado oatencin mdica se requiere cuando se rebasa o se excede el umbral

establecido, por ejemplo si en las biopsias transoperatorias con diag-nstico diferido rebasa el umbral del 5%, y se encuentra un patrnde deficiencia definido, se debe examinar el problema ms a fondopara saber si este compromete a un miembro especfico del Servicio,o es un rgano anatmico donde se encuentran problemas frecuen-tes, por ejemplo en las biopsias transoperatorias de tiroides.

Para propsitos de esta revisin, usamos las siguientes definiciones:

Discrepancias en diagnstico: Cualquier discrepancia entre losdiagnsticos de dos muestras de un solo sitio anatmico o lesin. En




REVISIN DE CASOS RANDOMIZADOS

Se recomienda que el 1% de todos los casos o por lo menos 25 casosmensuales se sometan a una revisin randomizada (no selectiva).Esta revisin debe incluir todo el material: lminas, coloracionesespeciales, inmunohistoqumica, tiempo utilizado, etc.

DIAGNSTICOS DIFERIDOS

En casos de diagnsticos discrepantes se debe obtener la siguienteinformacin:

Razn de la discrepancia Tipo de lesin Tipo de discrepancia (falso positiva o falso negativa) Sitio / rgano anatmico Reconciliacin o explicacin de la discrepancia en el informe

final

INFORMES CORREGIDOS

Este parmetro no es incluido en muchos programas de Control deCalidad, pero es til y se debe documentar y especificar cual es lacausa de la correccin:

a. Errores de mecanografa o gramaticales.

b. Informacin clnica incorrecta.Por ejemplo el informe mues-tra que se describe un segmento de la trompa derecha (comoconsta en el pedido o solicitud de examen) cuando en realidad se

trata de una trompa izquierda.

c. Errores por omisin del Patlogo:Falta de descripcin y cor-tes de un apndice remitido con el tero.

d. Errores interpretativos de diagnstico.

e. Errores por ausencia de descripcin y cortes de uno de losindicadores clnicos.Por ejemplo, falla en reportar el estadiode los mrgenes de reseccin en un carcinoma del colon. En lastres ltimas categoras el umbral de fallas es de 0,5%

Aunque los umbrales para estos parmetros son un poco arbitra-rios, el Colegio Americano de Patlogos considera como aceptableslos siguientes umbrales de certeza:

Diagnstico discrepante o incorrecto Mayor, 3 % de todos loscasos es aceptable.

Diagnstico diferido Inapropiado, 10 % es aceptable.

El Servicio deber establecer los umbrales del t iempo empleado en suejecucin desde el recibo de la muestra hasta la decisin diagnsticay el informe al cirujano (oral y por escrito). En cado caso se debetomar en cuenta si las biopsias son nicas o mltiples o si hay nece-

sidad de congelar varias muestras de una sola lesin, por ejemplo encasos de carcinoma de la prstata se pide y se deben congelar todoslos ganglios de cada cadena.

CONSULTAS INTRADEPARTAMENTALES

Estas revisiones se pueden llevar a cabo de dos maneras:

a. Revisin de casos por todo el grupo ya sea en una conferenciaperidica o subministrando a cada patlogo los diferentes casoscon una lista para el registro de los diagnsticos y luego unaconferencia de consenso. De cualquier modo que se haga sedebe documentar en el informe patolgico.

b. Revisin de casos seleccionados por otro patlogo diferente alque ha informado, en el informe se debe informar si el patlogoconsultante est de acuerdo o no con el diagnstico y las reco-

mendaciones apropiadas.

CONSULTAS INTERINSTITUCIONALES

(INTERHOSPITALARIAS O INTERDEPARTAMENTALES)

En los casos en que se solicita una revisin del material por otra ins-titucin a pedido del paciente, mdico tratante, por otro hospital, ocomo parte de un estudio cooperativo, se recomienda que el diag-nstico del Informe Patolgico se compare con el diagnstico de laconsulta. Se acepta un umbral de 2% de discrepancias o desacuer-dos, si se acepta que el diagnstico correcto es el del consultor.




TIEMPO PARA PROCESAR AUTOPSIAS

Informe Provisional: 24 horas

Informe Final: 30 das

El umbral de aceptabilidad para el informe provisional es del 90%, ypara el informe final es del 80%.

MONITOREO DE LA CALIDAD DE MUESTRAS QUIRRGICAS

Se recomienda el monitoreo de la calidad de las muestras suminis-

tradas a Patologa en referencia principalmente a: informacin cl-nica completa o suficiente, fijacin adecuada y rasgos de seguridad,muestras con sangre mal fijadas y no envueltas en bolsas plsticas obiopsias de pacientes HIV positivos.

MONITOREO DE MUESTRAS EXTRAVIADAS O PERDIDAS

Solamente se deben tener en cuenta los casos que se han extraviadodespus de recibidos en el Laboratorio y registrados en las listas detrabajo.

CONFERENCIAS INTRADEPARTAMENTALES O INTERDEPARTAMENTALES

En todos los casos en los cuales se presentan casos en conferencias,se recomienda que se anoten, en el informe final, los diagnsticosdel conferencista que presenta los casos y el del patlogo que firmlos informes.

ANLISIS DE TIEMPO TRANSCURRIDOS EN EL PROCESAMIENTO

E INFORME DE MUESTRAS DE PATOLOGA QUIRRGICA

La Asociacin de Directores de Patologa y Patologa Quirrgicaconsidera que los tiempos que se mencionan a continuacin son

aceptables, considerndose que solamente deben contarse das detrabajo, desde que se recibe la muestra en el Laboratorio hasta quese proporciona un informe oral escrito al clnico.

Se debe permitir tiempo adicional para los siguientes procedi mientosde acuerdo a la lista siguiente, entendindose que se trata de tiempocomplementario:

Fijacin de 24 horas: 1 da Decalcificacin: 2 das Cortes adicionales: 1 2 das Examen de la muestra y envo de

cortes macroscpicos adicionales: 1 da Inmunohistoqumica: 3 o 4 das Microscopia electrnica: 8-10 das Consultas intradepartamentales: 1 da.

Se considera un umbral de aceptabilidad del 80%.

Glomerulo focal




En extendidos o muestras crvico-vaginales, el seguimiento de casosnegativos es difcil y solamente se revisan aquellos en los que, en unexamen posterior, se descubre una displasia o LIE o un carcinomao donde exista una discrepancia de ms de 2 grados de displasia.La evaluacin de estos casos se realiza comparando los diagnsticosde biopsias crvico-vaginales, y teniendo en cuenta los siguientesumbrales:

Se debe examinar el 10% de los casos informados como negativospor el citotecnlogo. Esta revisin deber hacerla mensualmente elpatlogo responsable.

CONTROL DE CALIDAD EN HISTOLOGA

Debe crearse una hoja para hacer una evaluacin breve de la cali-dad de los cortes y de las coloraciones estudiadas cada da, as comotambin la hora en que se pusieron en manos del patlogo. Cual-quier deficiencia anotada debe tratarse con los histotecnlogos res-ponsables y su correccin debe documentarse en un formulario deincidencias que incluya las fallas encontradas, el nmero de espci-men y el tipo de falla.

Umbral de resultados aceptables: 95%.

INFORME DE EVENTOS AISLADOS O EXTRAORDINARIOS

Certeza Diagnstica.- En todos los casos en los cuales se recibenmuestras quirrgicas y citolgicas de la misma lesin o sitio anat-mico del mismo paciente, se deben comparar los diagnsticos. Igual-mente, cuando se informa un diagnstico citolgico de malignidadpero no se obtiene una biopsia o material quirrgico se obtenerinforme clnico del seguimiento del paciente.

En todos los casos de displasias cervicales o de carcinomas cervicaleso pulmonares examinados en Patologa Quirrgica debe realizarseuna correlacin con citologa. En casos en que la citologa sea repor-tada como negativa o con ms de un grado de desacuerdo se debereexaminar el material citolgico y clasificar las discrepancias comoerrores interpretativos o debidos a la limitacin de la muestra.

Se debe hacer un examen y anlisis trimestral y anual de resultadoso informes falso positivos, falso negativos, de resultados inconclu-

sos o extendidos con material insatisfactorio. Las tasas de certezadiagnstica se deben obtener para todas las categoras excepto lacrvico-vaginal y evaluadas de acuerdo a los siguientes umbrales:

Glomerulo

membranoso




Umbral de discrepancias 0%

La calidad de los extendidos se debe evaluar en cada muestra y regis-trarse como buena, aceptable, o inaceptable o insatisfactoria.Las deficiencias y las posibles correcciones deben tratarse con los cl-nicos que envan las muestras.

Control de calidad en autopsias

Para que la autopsia pueda considerarse como un instrumentovlido e ideal en el monitoreo de la atencin mdica al paciente, serequiere primero que los diagnsticos anatmicos sean correctos ysegundo que los hallazgos se comuniquen de una manera rpida yapropiada.

Sin embargo para llegar a esa meta se deben vencer varios obstculos:

No es un secreto que existen circunstancias por las cuales laautopsia no es atractiva para el patlogo.

Como resultado se hacen muchas autopsias a la carrera y sincuidado.

Se discute muy a menudo, la funcin de la autopsia como controlde calidad en el manejo del paciente, pero no existen pautas paraasegurarse de la calidad de la misma.

Los principales requerimientos para que la autopsia sea el patrn oestndar de oro en la evaluacin de la calidad de atencin mdica son:

Diagnsticos anatmicos correctos

Organizacin sencilla y lgica de los resultados

Organizacin y archivo de los resultados utilizando el cdigoSNOMED, para tener acceso fcil y rpido a los datos.

Comunicacin rpida y oportuna a los clnicos que intervinieron

en el manejo del paciente.

Para asegurarse de que se cumplen estos requisitos es necesarioestablecer programas de monitoreo de los informes de las autopsiasde acuerdo a normas.

Los reportes de autopsias deben determinar a. el tiempo que trans-curre entre el recibo de la autorizacin para la autopsia y el proce-dimiento mismo, b) tiempo entre la finalizacin de la autopsia y elinforme provisional y c) tiempo entre la finalizacin de la autopsia yel informe final.

Glomerulo

nefritis aguda



82 Manual de procedimientos en anatoma patolgica 83La segunda opinin en patologa

Clulas

calciformes

La segunda opinin en patologa

Muchas veces se requiere la

segunda opinin diagnstica de

otro patlogo, particularmente en

pacientes que sern sometidos a

ciruga electiva. Cconsideraciones

mdicas y legales obligan a este

tipo de consultas especialmente

tratndose del tratamiento del

paciente.

Esta segunda opinin diagnstica puedeprovenir de los patlogos del mismoservicio que discutirn los casos o

de especialistas de la ciudad o fuera delpas.

Algunos en realidad no requieren unasegunda opinin y son por lo general lamayora de los estudios que se realizandiariamente; pero existen algunos espe-cimenes que merecen ser consultadosa colegas de mayor experiencia o queestn dedicados a esa subespecialidad.




El interesado puede hacer lo siguiente:

Recoger la copia del reporte del caso, las placas, el bloque deparafina y cuando es necesario una nota con cualquier informa-cin adicional que le parezca apropiada al Patlogo que diagnos-tic el caso.

Indicar el nmero del fax o direccin de correo electrnico adonde se enviar la respuesta de la consulta.

Las placas histolgicas deben ser preparadas en tal forma que nose rompan.

Hacer un paquete pequeo pero bien protegido. El paquete debeser envuelto y rotulado claramente con letras de imprenta. Puedeser enviado por correo areo certificado o por intermedio de via-jeros c onfidenciales. En los ltimos aos se esta difundiendo eluso de la Telepatologa, que permite enviar las imgenes esca-neadas en un microscopio apropiado utilizando el Internet, oconsultar en lnea a distancia.

El patlogo, en algunos casos, puede disponer de doble oportunidado de dos o ms estudios para completar un diagnstico, as por ejem-plo, en la biopsia de cervix, en la citologa y biopsia de endometrio.

Entre las causas de incorrecciones diagnsticas de interpretacin dealgunas biopsias pueden citarse:

Minsculos fragmentos obtenidos por aspiracin con aguja fina

Limitaciones en los datos clnicos

Muestras de biopsias muy pequeas o con artefactos por

pinzamiento

Consultas histopatolgicas

Cuando hay necesidad de hacer consultas histopatolgicas se puederecurrir a los servicios de Patlogos de fuera de la Institucin.

Estas consultas son generalmente a pedido de pacientes o sus fami-liares, en busca de una segunda opinin en casos reportados por elServicio de Patologa del Hospital.

Previa autorizacin del Jefe del Servicio o su representante, en casode ausencia, el Patlogo a cargo del caso debe preparar los sigu ientesmateriales.

1. Copia del reporte AnatomoPatolgico del Servicio de Patologadel Hospital;

2. Cortes histolgicos y/o los bloques del caso, salvo que solo lasplacas originales contengan zonas diagnsticas;

3. Bloque (s) de parafina, evitando en lo posible el envo de bloquesnicos.

El interesado en la consulta puede enviar el material a cualquierespecialista calificado.

Clulasneoepiteliales

actina




PATOLOGA GENITAL MASCULINA

Tumores malignos de prstata Hiperplasia atpica de prstata Carcinoma in situ de prstata (PIN)

PATOLOGA DE PIEL

Melanomas malignos Nevus atpicos Queratoacantoma vs carcinoma escamoso Otros carcinomas malignos como tpicos de clulas basales y

clulas escamosas

PATOLOGA DE HUESOS Y TEJIDOS BLANDOS

Todos los tumores malignos de hueso Granulomas reparativos de hueso Tumores seos de clulas gigantes Osteocondromas atpicos

PATOLOGA DE SISTEMA NERVIOSO

Todos los tumores malignos primarios Reacciones gliales no traumticas

PATOLOGA TIROIDEA

Carcinomas indiferenciados Adenomas papilares Linfomas Tiroiditis atpicas

PATOLOGA DE MEMBRANAS SEROSAS

Mesoteliomas Proliferaciones mesoteliales atpicas

LESIONES INFLAMATORIAS

Granulomas crnicos de etiologa desconocida Inflamaciones vs neoplasias

Casos en que se recomienda una segunda opinin

SISTEMA HEMATOPOYTICO

Linfomas Leucemias Trastornos mieloproliferativos Hiperplasias atpicas de ganglios linfticos

PATOLOGA GINECOLGICA

Carcinoma endometrial Hiperplasia endometrial atpica Displasia severa o LIE de alto grado de crvix Carcinoma in situ de crvix o endometrio Sarcomas

MALIGNIDADES DE OVARIO

Cistoadenomas de ovarios con atipias

MALIGNIDADES DE MAMA

Carcinoma ductal infiltrante Enfermedad qustica de mama con marcada adenosis o atipia e

lesiones primalignas.

PATOLOGA GASTROINTESTINAL

Plipos adenomatosos atpicos de estmago Carcinomas polipoideos de estmago Adenomas vellosos de intestino con atipias

PATOLOGA HEPATO-BILIAR Y PANCRETICA

Adenomas, hamartomas e hiperplasia nodular de hgado Carcinomas primarios de hgado y vas biliares Carcinoma de pncreas Pancreatitis esclerosante con proliferacin ductal atpica




Existen opiniones diferentes respecto a la conservacin temporal odefinitiva de bloque de parafina y laminillas con preparaciones his-tolgicas, debidas principalmente a la falta de espacio para almace-naje y la poca utilizacin posterior.

En nuestra opinin tanto los bloques de parafina como las lamini-llas de preparaciones histolgicas con patologa neoplsica, malfor-maciones, procesos degenerativos, inflamatorios, particularmentegranulomas, enfermedades de depsito y otras, deben ser debida-mente identificadas y almacenadas por 10 aos.

Tejidos y piezas quirrgicas para archivo

Despus de elaborados los cortes para el procesamiento, el resto delas piezas o una parte representativa de la misma, se guarda en for-mol al 10% en recipientes de plstico hermticamente sellados yrotulados.

Cuando se ha entregado el informe final y habiendo transcurridoalgn tiempo y de acuerdo a la importancia del material, se procedea dar de baja el mismo.

Algunas piezas requieren un trato especial de conservacin, ya sea

para revisiones posteriores o para muestras de museo, en este ltimocaso se pueden conservar rganos o piezas en recipientes de vidrio oplstico transparente y hermticamente sellados o por el mtodo deembebido en plstico (inclusin en metacrilato).

Glomerulo

nefritis aguda



90

Manual de procedimientos en anatoma patolgica 91

Bibliografa

Celani M. S., Fernndez Surribas J., von Law-zewitsch I. Lecciones de Histologa Vete-rinaria.Volumen I Microscopia y Tc-nicas Histolgicas. I. Ed. Hemisferiosur S. A. 3ra. Ed. 1984.

Jaulmes Ch., Jude A., Querangal J., Delga J.Prctica de Laboratorio. Toray/Masson.1970.

Luna L. G. Edited. Manual of Histologic Stai-ning Methods of the Armed Forces.Institute of Pathology. Mc Graw HillBook company. 3 ed. 1992.

Lynch M., Raphael S., Mellor L., Spare P.,Inwood M. Mtodos de laboratorio.2da. Ed. Interamericana. Mxico.1972.

Martoja R., Tcnica de Histologa Animal.

Toray-Masson S. A. Barcelona 1ra.Ed. 1970.

Policard A., Bessis M., Locquin M. Trait deMicroscopie Instruments et Techniques.Masson et Cie , Editeurs. Paris. 1957.

Roveda N. Histologa del Sistema Nervioso yTcnicas de su preparacin. Cabaut ycia. Editores Bs. As. 1909.



92 Manual de procedimientos en anatoma patolgica

Stohr P. H. Manuel technique dHistologie. ParisG. Steinheil, Editeur. 1904

Junqueira, L.C. Histologia Bsica. EditorialSalvat. 3 Edicin. Mxico. 1988, pp.3-6.

Sobbota, Hammersen. Histologia, atlas encolor de anatomia microscpica. Edito-rial Salvat. 3 Edicin. Mxico. 1998,pp. 1-5.

Genneer, Finn. Histologa. Editorial Paname-ricana. 2 Edicin. Mxico. 1999, pp.46-72

Ross, Michael. Histologa, texto y atlas color.Editorial Panamericana. 2 Edicin.1992, pp. 40-49

Gartner. Histologa, texto y atlas. Editorial

McGraw Hill. Mxico. 2001,pp. 1-3



El trabajo en Patologa y especialmente

el procesamiento de las biopsias y piezas

quirrgicas, es sincronizado, de alta

responsabilidad y precisin. Exige la

mxima exactitud en el diagnstico en el

menor tiempo posible. En este Manual el Dr.

Nicols Vivar ofrece una gua clara, prctica

y precisa para el desempeo del profesional

en el Servicio de Patologa.

manual de procedimientos en anatomia patologica dr n vivar d

Documents

anatomia patologica

vivar daz

volore eospratemo et

muestrala palabra biopsia

mdico solicitante

trabajo rpido

cin primaria

piezas quirrgicasel