anatomia patologica speciale

8/22/2019 Anatomia Patologica Speciale

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Anatomia Patologica Speciale

Tumori del Polmone

La classificazione WHO distingue:

9 Ca. broncogeno no a piccole cellule (80-90%)o Adenocarcinoma:

Bronchioloalveolare Mucinoso (colloide) Papillifero

o Ca. squamoso: A cellule fusate Basaloide Altre variet

o Ca. pleomorfoo Ca. a grandi celluleo Ca. misto

9 Ca. neuroendocrino (origina dalle cellule basali del Kultchinsky):o Ben differenziato (carcinoide)o Moderatamente differenziato (carcinoide atipico)o Scarsamente differenziato:

A piccole cellule Misto A grandi cellule

9Tumori tipo ghiandola salivare: derivano da strutture accessorie delle vierespiratorie:

o Ca. adenoideo-cisticoo Ca. mistoo Altri rari

9 Neoplasie bifasiche (epitelio-mesenchimali)9 Neoplasie mesenchimali9 Linfomi BALT9 Tumori da tessuti ectopici9 Tumori ad istogenesi incerta9 Tumori benigni:

o Amartoma cartilagineoo Altri meno frequenti

9 Tumori metastaticiCarcinoma Polmonare

Generalit: fumatori non fumatorica. squamocellulare 98% 2%adenocarcinoma 81% 18,4%small cell carcinoma 98,9% 1,1%

ca. bronchioloalveolare 70,6% 29,4%large cell carcinoma 93,3% 6,7%

Detto anche broncogeno no

a piccole cellule. E' una

delle principali cause di

mortalit mondiale. Et

media di insorgenza 60-70

anni. Questo tumore

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chiaramente associato al fumo di sigaretta/tabacco, ciononostante la genesi

multifattoriale (multistep carcinogenesis).

E' probabile che l'incidenza abbia gi raggiunto il suo picco e sia destinata a

calare grazie alle campagne di prevenzione di fumo.

La terapia di elezione per la maggioranza

degli istotipi chirurgica ma la sopravvivenza a 5anni varia in base all'istotipo. Vale il principio

tutto o nulla, gli esiti della chirurgia condizionano

la prognosi.

Stadiazione:La stadiazione importante perche la chirurgia indicata solo quando la duagnosi

precoce:

9 T0: ca. occulto/in situ. Non supera la membrana basale ed un repertoaccidentale. Loscreening citologico per il ca. in situ molto poco efficace.

9 T1: la posizione del tumore pu essere:o Centrale: origina in prossimit dell'ilo in uno dei rami bronchiali

principali. Generalmente un carcinoma squamoso derivante

dall'epitelio metaplastico (per esposizione a irritanti). Sintomatologia:

ostruzione e atelettasia dei segmenti a valle polmonite ostruttiva

(golden pneumonia).

o Intermedia: fra l'ilo e la pleura.o Periferica: a collocazione subpleurica. Spesso adenocarcinooma detto

scar cancerperche insorge spesso da cicatrici esiti di fenomeni

fibrotici. Raramente sintomatici se di piccole diomensioni. Masse

grandi possono cavitarsi, posssono svuotarsi in un bronco, possono

interessare la pleura con versamento per colonizzazione (pleurite

emorragica) o per irritazione (pleurite sierofibrinosa).

Il tumore pu invadere le strutture mediastiniche determinando un quadro particolare:

9 Sd. di Pancoast9 Sd. mediastinica9 Sd. di Bernard-Horner

In posizione subpleurica/pleurica insorgono problemi di diagnosi diferenziale con

metastasi adenocarcinomatose

risolte spesso e volentieri da

immunpoistochimica:

ca. bronchioloalveolare 42%squamoso 15%large cell 11%small cell 4,6%

adenoca. mesoteliomacitocheratina AE 1/3 +/- +CK 5,6 - +calretinina - +

trombomodulina - +CEA + -CD15 + -Ber EP4 + -TTF + -

La diffusione metastatica principalmente per via

linfatica:

9 Linfonodi extratoracicitramite le catene ilari

E per via ematogena a:

9 SNC9 Fegato9 Osso9 Midollo osseo9 Surrene9 Tessuti molli

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Stadiazione/progressione:9 Ca. squamoso: la stadiazione ha una significativa influenza sulla

sopravvivenza pi avanzato lo stadio pi bassa la sopravvivenza.

9 Ca. a piccole cellule: sopravvivenza povera indipendentemente dallo stadiopercui la stadiazione poco rilevante ed stata proposta una suddivisione

grossolana del ca. a picole cellule in:o Malattia limitata (30%)o Malattia diffusa (70%)

Istotipi:

Adenocarcinoma:

Tumore a differenziazione ghiandolare, pi spesso a collocazione periferica. Lo

grading distingue 3 gradi:

9 Ben differenziato9 Moderatamentre differenziato9 Scarsamente differenziato (cellule ad anello con castone)

Fenotipo caratteristico della tabella precedente (CK a basso peso molecolare, CEA,

CD15, TTF).

Ultrastruttura (ME): microvilli, lumi.

Variet (sottotipi) dell'adenocarcinoma:

9 Bronchioloalveolare: crescita peculiare omogenea il tumore riveste i settialveolari senza infiltrare l'interstizio. Pu essere una lesione singola,

multifocale o diffusa. L'entit dell'adenoca. Broncholoalveolare comprende 2

sottotipi:

o Mucinoso: cellule colonnari muco-secernentio Non-mucinoso: cellule derivanti dalle cellule di Clara che riproducono

normalmente pneumociti di tipo II, quindi cellule cucoidali.

9 Mucinoso (colloide): il tumore costituito da laghi di muco e ammassi dicellule neoplastiche muco-secernenti.

9 Papillifero: cellule neoplastiche rivestono assi vasculostromali che aggettanonegli spazi respiratori. Spesso pone problemi di d.d. con metastasi.

Ca. squamoso:Macro: di solito centrale, talora endobronchiale.

Questa neoplasia ha due markers fenotipici:

9 Tendenza cheratopoietica9

Tendenza di produrre ponti cellulariQueste caratteristiche sono variamente presenti nei vari gradi della neoplasia:

9 Ben differenziato (BD): ampie perle cornee, evidenti ponti cellulari.9 Moderatamente differenziato (MD): perle cornee meno sviluppate.9 Scarsamente differenziato (SD): perle cornee assenti.

ME: tonofilamenti, desmosomi

Il carcinoma squamoso ha alcune variet istologiche:

9 A cellule fusate: detto anche carcinoma sarcomatoide per la similitudinemorfolgica a un sarcoma, la d.d. fatta con lo studio delle citocheratine.

Prognosi favorevole.

9 Basaloide: cellule grandi disposte in nidi in uno stroma fibroso. Disposizioneperiferica delle cellule a palizzata (come nel ca. basaloide della cute). Ildecorso clinico meno favorevole.

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9 Papillare: il tumore si accresce nel lume bronchiale con una modesta tendenzaall'infiltrazione. Il pattern di crescita papillare.

9 A piccole cellule: ha rilevanza nella d.d. con il ca. a piccole cellule (small-cellcarcinoma) che un tumore neuroendocrino molto aggressivo. Nella variet a

piccole cellule del ca. squamoso sono presenti:

o Abbondante citoplasmao Residui di differenziazione cheratinicao Assenza di marcatori neuroendocrini all'immunoistochimica (IIC)

9 Simil-linfoepitelioma e variet a cellule chiare: la prima va differenziata dailinfomi, insorge pi frequentemente a livello del rinofaringe, presenta

un'importante reazione infiammatoria e ha forti associazioni con l'EBV che si

presenta integrato nelle cellule tumorali. La variet a cellule chiare entra in

d.d. con adenocarcinomi a differenza dei quali PAS-.

Ca. pleomorfo:Il ca. broncogeno pleomorfo un tumore raro, composto da cellule

notevolmente pleomorfe (giganti, multinucleate, ecc.), presenta abbondanti fenomeninecrotici in virt della sua alta attivit proliferativa. La diagnosi facilitata dalla

positivit alle citocheratine all'IIC.

Ca. a grandi cellule:Raro. Frequentemente si presenta come cancro-ascesso con estesi fenomeni

necrotici e con un'imponente infiltrazione granulocitaria. E' un istotipo molto

aggressivo in cui sono assenti i segni di differenziazione ghiandolare/squamosa. La

diagnosi posta all'IIC.

Forme miste:Le frome miste non sono rare e si riferiscono alla coesistenza nell'ambito della

stessa massa tumorale di diverse differenziazioni cellulari, pi comunemente sono

forme miste adeno-squamose. Per catalogare un tumore come misto almeno il 5-10%

della massa deve essere rappresentata da una delle componenti. Il decorso clinico

pi aggressivo rispetto alle forme pure.

Carcinoma Neuroendocrino

Nell'ambito dei ca. neuroendocrini si distinguono in base alla differenziazione i

seguenti sottotipi:

9 Ben differenziato (carcinoide)9 Moderatamente differenziato (carcinoide atipico)9 Scarsamente differenziato:

o A piccole cellule (small-cell)o Mistoo A grandi cellule

Questi tumori traggono origine dalle cellule neuroendocrine (di Kultchinsky, di

Feyter, cellule APUD) che si trovano negli strati basali della mucosa bronchiale e

sono maggiormente presenti nelle vie aeree maggiori.

Tutti i carcinomi neuroendocrini hanno delle caratteristiche comuni:

9 Crescita "organoide": in nidi circondati da stroma vascolare9 Presenza di granuli di neurosecreto

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9 Positivit si marcatori neuroendocrini: CHR, SYN, ormoni peptidici (ACTH,serotonina, bombesina, ecc.)

Carcinoide (ben differenziato):Costituisce l'1-2% dei tumori polmonari primitivi, colpisce tutte le et.

Caratteristicamente ci sono granuli di neurosecreto nel citoplasma che apparequindi granuloso. Accumulandosi questi granuli spingono il nucleo alla periferia della

cellula. La cromatina ha aspetto "a sale e pepe" cromatina a zolle.

L'attivit mitotica generalmente assente o molto bassa, assenti le aree di

necrosi. Il ca. neuroendocrino ben differenziato pu avere un pattern di crescita detto

spindle-like (a cellule fusate) o un pattern trabecolare, comunque nell'ambito di

architettura organoide.

Nel 10-15% dei casi pu dare metastasi ai linfonodi regionali, ma anche senza

di esse pu provocare la sd. da carcinoide dovuta all'effetto del neurosereto che va in

circolo sistemico bypassando l'effetto detossificante del fegato (a differenza dei

carcinoidi intestinali).

Vengono distinte due localizzazioni del carcinoide:9 Forma centrale: crecsita nel lume bronchiale con occlusione e polmonite

ostruttiva (golden pneumonia) a valle.

9 Forma periferica: localizzazione subpleurica, di solito un reperto casuale ameno che non insorga la sd. da carcinoide.

Carcinoide atipico (moderatamente differenziato):A differenza della forma ben differenziata il carcinoide atipico presenta:

9 Una pi alta attivit mitotica9 Maggiore atipia cellulare9 Presenza di focolai di necrosi9 Maggiore tendenza alla metastatizzazione: 70% di metastasi linfonodali

La terapia sostanzialmente simile a quella del carcinoide.

Ca. neuroendocrino scarsamente differenziato:Il decorso clinico di questa forma particolarmente aggressivo e la

metastatizzazione molto precoce (mediastino, SNC, fegato, surrene, ossa). La

sintomatologia spesso sostenuta dalle metastasi.

Questo tipo di tumore strettamente correlato al fumo di sigareta e occorre in

et avanzata. Ha alcune variet istologiche che non hanno per valenza clinica:

9 A piccole cellule (microcitoma)9

A cellule intermedie9 A grandi cellule9 Forme miste

Le cellule tumorali perdono l'espressione delle caratteristiche immunoistochimiche

tipiche del ca. neuroendocrino.

Il carcinoma neuroendocrino scarsamente differenziato molto sensibile alla

chemioterapia (in virt dell'alto indice mitotico) ma nel 95% dei casi recidiva con

resistenza alla chemioterapia. Non ci sono approcci chirurgici per questa forma

tumorale.

Tumori di tipo Ghiandole Salivari

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Ci sono moltissime variet dei tumori delle ghiandole salivari e alcune

neoplasie polmonari hanno significative somiglianze istologiche con queste. Queste

neoplasie polmonari traggono origine dalle ghiandole sottomucose bronchiali. Le

forme pi comuni sono:

9 Ca. adenoideo cistico: tende ad accrescersi nel lume bronchiale e a invaderele strutture circostanti. Inoltre tende alla diffusione perineurale fatto cherende conto dell'alta probabilit di recidive. Clinicamente pittosto aggressivo

e la prognosi dipende dallo stadio.

9 Tumore misto (adenoma pleomorfo): popolazione cellulare bifasicaepiteliale e connettivale a basso grado di aggressivit percui la chirurgia

risolutiva. Tumori misti biologicamente aggressivi sono una rarit.

Amartoma Cartilagineo

valenza

la,

E' il tumore benogno pi frequente a livello polmonare. Il

tumore composto da tessuti presenti normalmente nel polmone ma

architetturalme

nte disordinati e

con pre

cartilaginea.

Normalmente

una lesione

unica e picco

di solito a localizzazione

periferica. La massa tumorale

ben delimitata, solida, con

fessure rivestite da epitelio. E'importante perche entra in d.d.

con metastasi di tumori

germinali.

Timoma

I timomi rappresentano il 30% delle neoplasie del mediatino anteriore. Sono

neoplasie epiteliali primitive del timo con variabile componente linfocitaria che non

fa parte della popolazione neoplastica.

L'et media di insorgenza di 50 anni, il 50% dei timomi asintomatico. Inbase all'invasivit (la tendenza ad infiltrare le strutture limitrofe) vengono distiniti in:

9 Non invasivo (65%): 2-4% di recidive9 Localmente invasivo (35%): 20% di recidive dopo exeresi chirurgica

La mortalit del 15% e pu essere legata al tumore stesso o alle complicanze come

la miastenia gravis (MG 35% dei timomi) o i disordini ematologici associati. Altre

patologie (oltr la MG) associate al timoma sono:

9 Aplasia della serie rossa9 Ipo--globulinemia aquisita9 LES9 Altro

Perci la prognosi del timoma dipende da:9 Istotipo

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9 Patologie associate9 Invasivit

Classificazione WHO:Questa classificazione prevede 3 tipi di

timoma A, B, C (carcinoma):9 Tipo A: 7% dei timomi, biologicamente

molto favorevole con sopravvivenza del

100% a 5 anni (90-95% a 20 anni).

Generalmente non invasivo e non si

associa ad altre patologie. E' composto

solo dalla componente epiteliale di

aspetto fusato (come nella midollare del

timo). 85% di stadio I all'esordio.

9 Tipo AB: 28%, sono forme miste con una componente di tipo A e unacomponente di tipo B. Associato nel 15% dei casi a MG, nel 10-15%

invasivo. Prognosi: 70% a 5 anni, 60% a 20 anni.9 Tipo B: comprende tre variet B1, B2 e B3:

o B1: 16%, spesso causa di errori diagnostici (linfoma linfoblastico)perche la componente neoplastica epiteliale oscurata dall'abbondanza

di linfociti di accompagnamento. La componente epiteliale di tipo

corticale (reticolare). La diagnosi facilitata dall'IIC: positivit alle

citocheratine con architettura reticolare. 55% associazione con MG.

o B2: 18%, aumentata componente epiteliale e ridotta componentelinfocitaria, accresciute invasivit e associazione con MG. Prognosi:

52% a 5 anni. Frequenti formazioni cistiche nell'ambito del tumore.

o B3: componente epiteliale abbondante con franche atipie,frequentemente invasivo e frequentemente associato alla miastenia

gravis.

9 A cellule chiare: d.d. (IIC) con seminoma, LGCB del mediastino.9 Tipo C (carcinoma timico): elevato grado di atipie, alta attivit mitotica,

aspetti focali di differenziazione neuroendocrina.

Neoplasie del Rene

La classificazione WHO dei tumori renali distingue:9 Tumori epiteliali renali:

o Benigni: Adenoma Oncocitoma

o Maligni: Ca. a cellule chiare Ca. a cellule granulose Ca. cromofobo Ca. papillare Ca. sarcomatoide (l'equivalente del carcinoide) Ca. dei dotti collettori9 Tumori epiteliali della pelvi renale:

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o Benigno: papilloma uroteliale (transizionale)o Maligno: ca. uroteliale (transizionale) papillifero

9 Tumori nefroblastici (pediatrici):o T. di Wilms (fino all'adolescenza)o Nefroma mesoblastico (prenatale/neonatale)

9 Tumori neuroectodermici (pediatrici):o Nefroblastomao Sarcoma di Ewing/PNET

9 Tumori mesenchimali:o Benigno: angiomiolipoma (piuttosto frequente)o Maligni:

Liposarcoma Rabdomiosarcoma (pediatrico)

9 Tumori miscellanei:o Linfomio Tumori neuroendocrini

9 Tumori metastatici: le pi frequenti origini di metastasi sono Ca. tiroideo Ca. polmonare (sopratutto microcitoma) Ca. gastrico HCC al rene dx (per contiguit) Ca. della coda del pancreas al rene sx (per contiguit) Melanoma

La classificazione ha dei risvolti prognostici.

Carcinoma Renale

Il carcinoma epiteliale renale ha alcuni istotipi che hanno prognosi differente:

Ca. a cellule chiare:E' l'istotipo pi frequente. La massa ha colore giallo per l'alto contenuto di lipidi, la

stessa ragione per cui le cellule appaiono chiare e otticamente vuote. Questo istotipo

ha la prognosi peggiore di tutti gli istotipi principali (i primi 3). Uno dei criteri

prognostici pi forti il grado secondo Furman (1-4) che si basa esclusivamente sulle

atipie nucleari pi sono marcate pi alto il grado e peggiore la prognosi. Il grado

in questo caso correla con lo stadio.

Ca. papillare:Macroscopicamente biancastro. Ha prognosi intermedia tra l'istotipo a cellule chiare

e l'istotipo cromofobo. Microscopicamente composto da papille provviste da un asse

vasculo-stromale. E' spesso multifocale, tendenzialmente bilaterale. Sovente viene

diagnosticato precocemente in quanto ha una biologia molto lenta, la faccia negativa

di questa caratteristica la possibilit di emergenza di metastasi 10-20 anni dopo

l'exeresi del tumore primitivo. Le metastasi pi frequentemente sono localizza te al

retroperitoneo.

Ca. cromofobo:La sua prognosi la migliore tra i tre istotipi pi frequenti. Il ca. cromofobo fa parte

dei tumori bruni del rene (avendo un colore brunastro) assieme al ca. a cellulegranulose e all'oncocitoma. Questi neoplasie costituiscono uno spettro di malignit dal

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benigno oncocitoma, passando per il ca. cromofobo di malignit intermedia e finendo

con l'aggressivo ca. a cellule granulose.

Ca. a cellule granulose:Non un istotipo distinto di ca. renale molte cellule di istotipi diversi possono

presentare un citoplasma granuloso. Biologicamente molto aggressivo essendocaratterizzato da elementi altamente anaplastici. Pi spesso viene diagnosticato in

stadio avanzato. Il ca. a cellule granulose ha una spiccata tendenza di infiltrare la vena

renale.

Carcinoma Vescicale (Transizionale)

La localizzazione vescicale la

localizzazione pi frequente del tumore

transizionale che origina dall'urotelio e

pu interessare quindi, oltre alla vescica,

la pelvi renale, gli ureteri, l'uretra. La

prevalenza della localizzazione vescicale

pu essere spiegata dal maggior tempo di

contatto dei cancerogeni con la mucosa di

questo organo. Il carcinoma vescicale un

tumore ambientale e/o professionale in

quanto non sono note predisposizioni

genetiche.

I cancerogeni coinvolti sono

cancerogeni la cui via d'escrezione

urinaria, tra questi:9 Ammine aromatiche contenute nel

fumo di sigaretta: i fumatori hanno

un RR di 4.

9 Esposizione professionale asolventi/coloranti (anilina e altre

ammine aromatiche)

In genere il carcinoma vescicale compare dopo i 50 anni anche se ultimamente l'et di

insorgenza appare essere in diminuzione e si annullata la differenza tra i due sessi.

Tutte le considerazioni sul ca. vescicale sono applicabili alle altre

localizzazioni del ca. uroteliale, incluso il sintomo principale che macro/micro-

ematuria.I carcinomi transizionali sono suddivisi in due grandi gruppi in base al tipo di

crescita e questa suddivisione

giustificata dal punto di vista pratico:

9 Lesioni papillari (vegetanti,esofitiche)

9 Lesioni piatteEntrambi i tipi possono presentare forme

benigne e forme maligne.

Le lesioni piatte sono

difficilmente visibili alla cistoscopia,

danno ematuria tardivamente. La loroevoluzione peculiare in quanto

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nascono do alto grado anche se non infiltranti (intraepitreliali, cio ca. in situ CIS),

sono fin dall'inizio G3-G4.

Le lesioni vegetanti invece facilmente si rompono e danno ematuria, sono

facilmente visibili alla cistoscopia, nascono a basso grado ed evolvono in gradi pi

alti lentamente. Le lesioni papillari possono essere di qualsiasi grado a parit di stadio

anche se nascono sempre di basso grado. Recidivano spesso dopo resezione.

Stadiazione:Per le lesioni piatte previsto

lo stadio di CIS che equivale al

TA della variante papillare.

Entrambi i termini indicano c

la neoplasia non oltrepassa la

membrana basale. La

stadiazione successiva

identica per entrambi:

he

T1: infiltrazione delcorion (sottomucosa)

T2: infiltrazione dellamuscolare

T3: infiltrazione dellasottosierosa

La stadiazione ha importanti

ripercussioni sulla strategia terapeutica, infatti sono candidati alla cistectomia casi di

CIS multifocale, T2. Per stadi avanzati la prognosi infausta.

Varianti di carcinoma vescicale possono originare da un epitelio vescicale

displastico, non sono varianti molto frequenti:

Adenoca. colico: reazione metaplastica dell'epitelio ai cambiamenti di pH(secondo il ricordo embriologico e l'origine comune della vescica e del retto

dalla cloaca) percui l'urotelio sostituito da epitelio colico assorbente

facilitando ancora di pi la cancerogenesi.

Squamoso: reazione a danni cronici, frequente in zone endemiche di infezioneda Schistosoma.

Indifferenziato neuroendocrino: simile al microcitoma polmonare, deriva dallecellule neuroendocrine della parete vescicale. Prognosi infausta.

Neoplasie della Tiroide

I tumori maligni della tiroide non sono frequenti e sono spesso correlati a

radiazioni (Chernobyl ad esempio). I tumori primitivi possono originare dalle cellule

follicolari o dalle cellule C (parafollicolari) secernenti calcitonina. La maggioranza

delle neoplasie tiroidee benigna (adenomi) e solo una piccola parte maligna.

Quest'ultima parte influenzata da fattori come radiazioni e dalla predisposizione

genetica (MEN2A, MEN2B). Dal punto di vista molecolare spesso e volentieri si

riscontrano mutazioni del gene Ret (TyrK-R, protooncogene che diventa

costutivamente attivo).

Classificazione dei tumori maligni:9 Differenziati:

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o Adenocarcinoma papillare: Puro Misto (diverse varianti)

o Adenocarcinoma follicolare (diverse varianti)9 Carcinoma midollare9 Indifferenziati: small-cell, giant-cell, carcinosarcoma9 Miscellanei

Ca. Papillifero

Come tutta la patologia tiroidea predilige il sesso femminile, pi spesso in et

riproduttiva. Tumori ooculti (asintomatici) si riscontrano nel 6% di autopsie. 46%

sono multicentrici, 14% diagnosticati con metastasi linfonodali.

Il ca. papillare costituisce l'80-90% dei tumori maligni della tiroide. Ha

prognosi favorevole. Fattori di rischio:

9 Ambientali: dietta ricca di iodio9 Radiazioni9 Malattie autoimmuni9 Sindromi genetiche: sd. do Gardner, sd. di Cowden (associazioni di tumori in

vari tessuti

Macro: 2-3cm, invasivo, di consistenza dura, biancastro, pu essere capsulato o meno,

spesso presenta calcificazioni (non distrofiche ma derivanti da episodi flogistici

seguiti da sclerosi calcifica). Sono rari i fenomeni necrotici (solo in tumori ad alto

grado).

Micro: proliferazione papillare con assi vasculostromali. Sono caratteristici gli aspetti

nucleari: nuclei convoluti, omogenei "a fondo di vetro" (nuclei dell'Orphan Ann) con

nucleolo prominente, pseudoinclusioni nucleari (citoplasma sul piano di taglio di unnucleo convoluto). Mitosi scarse, calcificazioni psammomatose lamellari. Nel 50%

dei casi ci sono metastasi linfonodali che non incidono per sulla prognosi.

IIC: positivit a:

9 Tireoglobulina9 CAM5.29 AE-1/3: citocheratine a basso peso molecolare (negli epiteli pi differenziati le

citocheratine espresse sono di alto peso molecolare) che permettono la d.d.

con iperplasia follicolare/papillare

Prognosi: in genere buona, i fattori sfavorevoli includono:

9 Et >40 anni, sesso maschile9 Invasione locale, metastasi a distanza (osso, polmone), dimensioni della massa9 Varinti: tall-cell, colonnare e sclerosante diffusa9 Esposizione a radiazioni

Nel 5-20% dei casi ci sono recidive locali, le metastasi a distanza sono documentate

nel 10-15% (ossa, polmoni, SNC)

Varianti istologiche:Microcarcinoma papillare: dimensioni


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Follicolare: pone problemi di d.d. con il ca. follicolare. Architerrura micro- omacrofollicolare con nuclei tipici del ca. papillare (convoluti, chiari , con

pseudoinclusioni).

Tall-cell: 10%. Pi aggressivo, insorge in et pi avanzata. Spesso di dimensioni

>6cm. Le papille sono formate da cellule molto alte con tipici nuclei convoluti, il

citoplasma particolarmente eosinofilo. Tende all'invasione e alla diffusione linfatica.Pu essere associato alla tiroidite linfocitaria.

Colonnare: variante rara (50 anni, dimensioni

della massa, angioinvasione, presenza di metastasi a distanza, presenza di aree

anaplastiche, estensione extracapsulare.

Genetica: nel 40% dei casi ci sono riarrangiamenti PAX8-PPAR, i tumori con questi

riarrangiaamenti tendono ad essere francamente invasivi.

Lesioni a cellule di Hurtle:Le cellule di Hurtle sono cellule oncocitarie (ripiene di mitocondri) percui la

lesione appare di colore marrone brunastro. Spesso queste lesioni sono associate adaree infartuate o ischemiche. Le lesioni oncocitarie possono essere benigne o maligne

(oncocitoma/oncocarcinoma).

Il pattern di crescita follicolare. L'abbondanza di mitocondri rende il

citoplasma particolarmente eosinofilo.

Carcinoma Midollare

Deriva dalle cellule C (parafollicolari), raro (


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dell'oncogene Ret. Le forme sporadiche si presentano spesso con sindromi

paraneoplastiche dovute a secrezione ormnale inappropriata da parte del tumore (non

solo di calcitonina ma anche di VIP, sostanza P, ACTH).

Macro: non capsulato, di consistenza soffice

Micro: grande variet istologica pu essere solido, trabecolare, papillare o

follicolare. La popolazione cellulare caratterizzata da forma rotonda, nuclei "a sale epepe", sono possibili gocciole di mucina nel citoplasma. A volte ci sono fenomeni di

necrosi ed emorragia. Nello stroma si rileva la sostanza amiloide composta da

calcitonina e precursori secreti dal tumore.

IIC: calcitonina+, CEA, ACTH, HCG, sostanza P, VIP, glucagone, gastrina. Inoltre si

ha positivit all'enolasi neurono-specifica (NSE), cromogranina (CHR) e sinaptofisina

(SYN).

Prognosi: fattori prognostici positivi sono l'et giovane, la forma famigliare, il

microcarcinoma. Tra i fattori prognostici negativi si annoverano l'et avanzata, il

sesso maschile, la forma sporadica, elevata attivit mitotica e la variante a piccole

cellule.

Carcinoma Insulare

E' un carcinoma scarsamente differenziato che deriva da cellule follicolari e ha

caratteristiche intermedie tra il ca. follicolare ben differenziato e quello anaplastico. E'

molto aggressivo e insorge tipicamente in et avanzata.

La capsula assente e ci sono aspetti di necrosi multifocale. Questo tipo di

carcinoma sia invasivo localmente che tende alla metastatizzazione fuori della

tiroide. Microscopicamente costituito da cordoni solidi che formano le

caratteristiche insule. E' composto da elementi cellulari di piccola taglia percui entra

in d.d. con il ca. midollare. La metastatizzazione sia ematica che linfatica.

Carcinoma Anaplastico

E' composto da elementi cellulari indifferenziati; la sopravvivenza media di

3 mesi. Insorge prevalentemente nell'anziano e predilige le femmine. Si pensa che

derivi da un carcinoma a basso grado. La crescita rapida con aspetti di necrosi ed

emorragia. La metastatizzazione perlopi linfonodale.

Microscopicamente risulta composto da cellule fusate chiare e atipiche e

cellule giganti (osteoclast-like di origine stromale o istiocitica). Il tessuto neoplastico

invade i tessuti circostanti con aspetti di angioinvasione e necrosi a palizzata.

All'IIC, che importante ai fini di diagnosi differenziale tra metastasi e

sarcomi, c' positivit a citocheratine di alto e basso peso molecolare e ci pu essere

positivit alla tireoglobulina..

Patologia della Laringe

La mucosa laringea costituita da due tipi epiteliali squamoso e cilindrico

cigliato connessi da zone di transizione. E' utile la suddivisione della laringe in 3

porzioni anatomiche:

9 Supraglottica: dall'epiglottide alle corde false, deriva dalla 3a-4a tascabranchiale.

9 Glottica: tra le corde false e le corde vere, deriva dalla 6a tasca branchiale13


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9 Sottoglottica: sotto le cordevere, deriva dalla 6a tasca

branchiale.

La zona glottica comprendente il

sacculo e il ventricolo la zona di

maggior interesse aper l'elevata prevalenza come sed

patologie neoplastiche e non.

L'epitelio di rives

natomopatologicae di

timento

i

a presenza

ne

delle corde false cilindrico cigliato

con ghiandole mucinose o sieromucinose, quello delle corde vere squamoso. Perci

la zona di congiunzione la zona glottica ricoperta da epitelio di transizione tra

due tipi con un graduale appiattimento delle cellule procedendo verso le corde vocali

vere. A livello delle corde vocali la mucosa separata dal cono elastico tramite lo

spazio di Reinke che avascolare non contenendo vasi ematici o linfatici. L

dello spazio di Reinke ostacola in maniera sensibile la diffusione e la metastatizzaio

neoplastica.

Patologie Benigne

Cisti:Le cisti a livello della laringe

possono essere di diverso tipo:

9 Cisti duttale: dilatazione deidotti delle ghiandole

sieromucinose. Si trovano

tipicamente vicino alle cordevere o all'epiglottide. Esiste

una variante oncocitaria delle

cisti che tende a recidivare

localmente.

9 Cisti sacculari: distensione delsacculo laringeo. Contengono

in genere mucina.

Laringocele:Dilatazione sacculare del ventricolo laringeo. A differenza dalle cisti non

contiene mucina ma aria. I laringoceli possono essere interni e protrudere nel lumelaringeo oppure esterni esercitando compressione su strutture circostanti

Forme infiammatorie:9 Laringite acuta: prevalentemente vitale, autolimitante9 Laringite cronica: i fattori di rischio sono l'abuso di voce.

Microscopicamente presenta ipertrofia epiteliale reattiva, infiltrato cronico di

LY e PLA.

9 Epiglottidite acuta: prevalentemente infantile, 85% daHaemophilusinfluenzae B. Caratterizzata da infiltrato flogistico acuto ed edema importante.

9 Tubercolosi: granulomi con/senza necrosi caseosa, entra in d.d. con il ca.squamoso.

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9 Granuloma laringeo: granulomi reattivi da contatto/da corpo estraneo(teflonomi).

9 Artrosi delle articolazioni: cricotiroidea, cricoaritenoidea.Nodulo (polipo) laringeo:

Il polipo pu essere sessile o peduncolato. E'una peculiare lesione non infiammatoria non

neoplastica. E' associato ad un abbondante uso di

voce. Istologicamente si ha edema, proliferazione di

fibroblasti seguita da dilatazione vascolare e

degenerazione ialinosa dello stroma.

Ulcera da contatto:E' un'ilcera granulomatosa della commissura posteriore dovuta ad un

abbondante tessuto di granulazione che si ulcera. L'epitelio iperplastico e pu avere

aspetti pseudoepiteliomatosi ma senza displasia.

Lesioni Simil-Neoplastiche

Papillomatosi laringea:Insorge in giovani (et media attorno ai 20

anni), ha forti correlazioni con HPV-11,6 (nelle

forme adulte non c' la correlazione con i virus).

Microscopicamente si osserva crescita papillare

con ipercheratosi molto estesa (acantosi) con

cellule ben differenziate. Le papillomatosi

possono essere pi aggressive se associate adHPV-16,18.

Verruca volgare:Rara. Proliferazione squamosa benigna virus-correlata caratterizzata da

ipercheratosi, acantosi, aspetti papillomatosi, coilocitosi, granuli cheratoialini (dovuti

all'iperproduzione di cheratina).

Cheratosi ordinaria:Origina da irritazione, predilige le corde vocali, predispone alla carcinogenesi.

La leione costituita da abnorme orto- o paracheratosi (mantenuto nucleo negli strati

superficiali) senza per che ci sia una proliferazione cellulare.

Iperplasia verrucosa:Ipercheratosi papillare con aspetto di una placca biancastra sessile simile al ca.

verruciforme.

Iperplasia pseudoepiteliomatosa:Entra in d.d. con il carcinoma. Consiste in proliferazione reattiva in cordoni

nello stroma sottostante. Questa patologia si associa a flogosi croniche come tbc,

funghi, ulcere croniche e a particolari neoplasie (granular-cell tumor).

Lesioni Preneoplastiche

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Displasia:Le lesioni preneoplastiche sono caratterizzate fondamentalmente dalla

displasia che pu essere di tre tipi: lieve (coinvolge solo il 1/3 basale), moderata (2/3

basali) o severa (a tutto spessore, in effetti un carcinoma in situ).

La prognosi della displasia influenzata da:

9 Indice mitotico9 Figure mitotiche abnormi9 Livello di maturazione9 Pleomorfismo nucleare

Ca. in situ (CIS):In realt corrisponde a displasia severa con perdita di maturazione che non

oltrepassa per la membrana basale. CIS non trattato pu trasformarsi in un

carcinoma invasivo. Aree di ca. in situ si riscontrano spesso alla periferia delle lesioni

invasive.

Carcinoma Squamocellulare

La sede preferenziale quella glottica (65%) a

questa seguono supraglottica (35%) e sottoglottica

(5%).

La sede supraglottica ha maggiore a

in quanto tende ad invadere il ventricolo. In sede

glottica il ca. tende a rimanere localizzato mentre i

sede sottoglottica non infrequente l'invasione

cartilagine cricoide.

ggressivit

n

della

La modalit di crescita esofitica a placca, avolte verrucosa e ulcerata. Di solito si associa a

displasia ma pu essere formato de novo (carcinoma

drop-down). In base alla differenziazione distinto in BD, MD e SD.

Caratteristicamente il carcinoma squamoso esprime EGFR e p53.

Metastatizzazione linfonodale e polmonare.

Varianti:

9 Verrucoso: sovente HPV+9 Small-cell: pi aggressivo9 Basaloide9 Adenocarcinoma: con associata

componente ghiandolare9 Ca. sarcomatoide

Alla diagnosi:

9 Glottico:o 50% T1,


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9 Pleomorfismo nucleare9 Indice mitotico9 Sede9 Invasione vascolare9 Reazione flogistica9 Stadio di infiltrazione9 Margini di resezione: margini pi ampi correlano con una prognosi migliore.

Carcinoma del Colo Retto

La cancerogenesi del carcinoma passa

verosimilmente per una fase adenomatosa, cio polipi che

diventano commissionati a diventare cancro. I polipi

possono essere:

Protrudenti: peduncolati, semipeduncolati o sessili Non protrudenti flat adenomas: rilevati (granulari

o non granulari) o depressi. Queste lesioni piatte

correlano con una pi rapida progressione della

displasia. Le lesioni piatte presentano difficolt

diagnostiche sia al clisma opaco che

all'endoscopia.

Famigliarit:Ci sono delle forme famigliari del CCR:

FAP: delezione 5q (gene APC). Si presenta con poliposi multipla del colon,polipi in altri distretti tenue, duodeno, stomaco.

HNPCC: caratterizzato da instabilit microsatellitare e deficit di MMR(Mismatch Repair)

In presenza di famigliarit il rischio di sviluppare CCR aumenta rispetto ai 4% della

popolazione generale. Nelle forme famigliari spesso si associano neoplasie

dell'endometrio e dell'ovaio.

Fattori di rischio:

Dieta ricca di grassi saturi Fumo

Fattori protettivi: Uso costante di FANS Estrogeni

Definizione anatomopatologica:I criteri forniti dall'anatomopatologo sono:

Percentuale della componenete neoplastica della lesione Distanza della massima infiltrazione dal margine della resezione Angioinvasione e invasione linfatica Metastasi linfonodali

Neoplasie limitate alla mucosa (non oltrepassano la muscolaris mucosae) non danno

metastasi linfonodali. Lesioni infiltranti la sottomucosa: peduncolate danno raramente

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metastasi linfonodali (

anatomia patologica speciale

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