manejo perioperatorio anticoagulación

Eliana Castañeda MarínResidente de Anestesiología

UdeA

Estrategias en anticoagulación:

Papel del anestesiólogo

Prevalencia del uso de

anticoagulantes• Uso Warfarina: 4

millones • 400.000-500.000

requieren Cirugía cada año

• Principales indicaciones: FA, Válvula mecánica, TVP/TEP

J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264J.Hospital Medicine 2009;4:551–559Am. J Ther 2011, 18: e89–e94

FondaparinuxIdraparinux

RivaroxabanApixaban

HBPM

Inhibidores de la propagación de la coagulación

DabigatranBivalirudinaHirudina

Inhibidores de la formación de fibrina

Inhibidores del inicio de la coagulación

TFPI (tifacogin)

VIIIa

Xa

IIa

FT/VIIa

X IX

IXa

Va

II

FibrinaFibrinógeno

AT IIIInhibidores globales: Warfarina: IIa, VIIa, IXa, XaHNF: IIa, IXa, Xa, XIa

Mecanismos de acción

Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Anesthesiology 2010, 113(3):726-745

Caso clínico #1 Mujer de 90 años con enfermedad vascular periférica y fibrilación auricular. Medicamentos: warfarina 5 mg/d; aspirina 325 mg/d; diltiazem ER 180 mg/d. Programada para cirugía de catarata.

1. Suspende Warfarina y reinicia luego del procedimiento

2. Suspende Warfarina y realiza terapia puente con HBPM

3. Continua warfarina 4. Disminuye dosis de warfarina 50%

5 días antes del procedimiento

Caso clínico #1 ¿Cómo realizaría el manejo

perioperatorio de la anticoagulación?

Procedimientos que no requieren reversión de la anticoagulación

Procedimientos que no requieren descontinuar warfarina

Oftalmológicos

Dentales Dermatológicos

Gastrointestinales

Cx catarata Restauraciones

Escisiones simples

EDS con y sin biopsia

Trabeculectomía

Extracciones simples

Cx micrográfica de Mohs

Colonoscopia con y sin biopsia

Endodoncia CPRE sin esfinterotomía

Prótesis Enteroscopia

Higiene 1B 1C 1CAm J Ther 2011: 18, e89–e94Blood 2011; 117:5044-50492008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.

Caso clínico #2Paciente de 45 a, peso: 70 Kg. AP: Fiebre reumáticaPrótesis valvular mitral desde hace 4 añosTratamiento: Warfarina 5 mg díaINR de 2.5Programada para colecistectomía

¿Cómo debe ser el manejo perioperatorio de la

anticoagulación?

Caso clínico #2¿Cómo debe ser el manejo

perioperatorio de la anticoagulación?

1. Suspende Warfarina 5 días preOP, realiza terapia puente con HBPM dosis terapéutica pre y POP

2. Suspende Warfarina 5 días preOP, realiza terapia puente con dosis bajas de HBPM pre y POP

3. Suspende warfarina y reinicia luego del procedimiento

4. Continua warfarina con disminución de la dosis un 50%

IM periOP, Arterial: 20-40% fatal20-50% secuelas Venosa:5-10% fatal< 5% secuelas Ann Intern Med 2007;147:766

J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264

Factores de riesgo del paciente- Factores quirúrgicos:

Estratificación del riesgo

Sangrado mayor:• 9-13% fatal• Retrasa

anticoagulación

VS.Trombosis Sangrado

Estratificación del riesgo: Trombosis

Factor de riesgo Puntos

C Falla cardiaca Congestiva 1

H Hipertensión 1

A Edad (Age) > 75 1

D Diabetes 1

S2 ACV-AIT (Stroke) previo 2

J Thromb Haemost 2010; 8: 884–90.Blood 2011; 117:5044-5049

0 1 2 3 4 5 60

5

1040

50

Puntaje CHADS2Pre

vale

ncia

de A

CV

(%

)

Pacientes con FA

Puntaje CHADS2

Ámbito perioperatorio- ACV a 30 d (IC

95%)

0 1.01 (0.83-1.21)

1 1.62 (1.46-1.79)

2 2.05 (1.87-2.24)

3 2.63 (2.26-3.04)

4 3.62 (2.66-4.80)

5 3.65 (1.83-6.45)

6 7.35 (2.42-16.3)


Pacientes con Prótesis

valvular- Ant TVP-TEP

J. Clinical Anesth, 2008: 20 (3):228-237J Thromb Thrombolysis 2011: 31 (3):259–264

Mitral >> Aórtica

ACVAntecedente de TVP : 1 mes previo: 40% recurrencia; 3 meses previos: 1-3% recurrenciaTrombofilias


Indicación Riesgo Alto(TEP: > 10% /año, TVP: >10%/mes)

Riesgo moderado(TEP: 4- 10% /año, TVP: 4-10%/mes)

Riesgo Bajo(TEP < 4%/año, TVP: < 2%/mes)

FA Puntaje CHADS2 5-6ACV o AIT < 3 mesesEnf valvular reumática

Puntaje CHADS2 3-4 Puntaje CHADS2 0-1 sin antecedente de ACV/AIT

Válvula protésica

Válvula protésica mitral, Aórtica antigua ACV/AIT < 6 meses

Válvula aórtica bidisco+ Fx riesgo adicionales.

Válvula aórtica bidisco sin otros Fx

TVP/TEP TVP/TEP <3 mesesTrombofilia severa

TVP/TEP 3-12 mesesTrombofilia no severaTVP recurrenteCáncer activo

TVP >12 meses sin otros factores

2008 ACCP Guidelines on Antithrombotic Therapy. Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.


Riesgo relacionado

con la cirugía

BJH 2010, 149 (2): 195-208Anesthesiology 2010, 113(3):726-745

Tipo de cirugía Frecuencia de trombosis

venosa profunda (%)

Cirugía ortopédicaPrótesis de rodilla 65 a 75Reparación de fractura de cadera

60 a 65

Prótesis de cadera 50 a 55Cirugía mayor de abdomen:

Malignidad 30 a 25Enfermedad benigna 25 a 29Cirugía urológica Prostatectomía suprapúbica

30 a 35

Prostatectomía transuretral

10 a 12

Cirugía menor de abdomen

Reparación de hernia inguinal

10 a 12

Riesgo hemorrágico

Frecuencia sangrado

mayor

Tipo de cirugía

Alto 2 días: 2-4% Cx cardiovascular, Ortopédica mayor, Urología, reconstructiva, cáncer

Cx espacio cerrado: Neurocirugía, Cx espinal, cámara posterior de ojo

Bajo 2 días: 0-2% Cx laparoscópica, ORL, cámara anterior del ojo, Cx general menor

Estratificación del riesgo: Sangrado

Factores del paciente

Cardiovascular Therapeutics 27 (2009) 230–238

. . . . .

Edad (años)

5

10

15

>9586-9576-8566-75<65

20%

12.2%10.3%

7.2%

1.3%

20

¿Se requiere o no terapia puente?

Riesgo de sangrado

Riesgo de trombosis

Bajo Moderado Alto

Muy bajoPuente No

recomendadoPuente no

RecomendadoPuente no

Recomendado

Bajo riesgo

Puente no recomendado

(Profilaxis TVP 24 h POP)

Puente recomendado

Dosis terapéutica o profiláctica

24h

Puente recomendado

Dosis Terapéutica24h

Alto riesgo

Puente no recomendado

(Profilaxis TVP 24 h POP)

Considerar puente

Dosis Terapéutica o profiláctica

48-72h

Puente recomendado

Dosis Terapéutica48-72h

J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264Am J Med (2010) 123, 141-150

¿Dosis terapéutica o profiláctica?Heparina no

fraccionada

J Thromb Haemost 2010; 8:107–13.BJH 2010, 149 (2): 195-208

• T1/2: 30-90 min• Monitoría: TPT 1.5-2Dosis profiláctica: 5000 U SC c/12hDosis terapéutica: titulado TPT

Secuencia pentasacárido

HBPM

• T1/2: 3-6 hDosis terapéuticas: • Enoxaparina: 1 mg/kg SC

c/12h (1.5 mg/kg SC c/24h)

• Dalteparina: 100 U/kg SC c/12h (200 U/kg c/24h)

J Thromb Haemost 2006; 4: 1246–52.

Antitrombina

Trombina

HNF

Antitrombina

Factor Xa

HBPM

Secuencia pentasacárido

¿ Como debe hacerse la terapia puente?

Día -7 -5 -3 -1 +1 +2 +3 +5

√ INR√ INR

Suspender Warfarina

Chest. 2008 Jun;133(6 Suppl):299S-339S.J Thromb Thrombolysis (2011) 31 (3):259–264

√ INR

# Días PreOP # Días POP

Dosis terapéuticas de HBPM

ReiniciarHBPM bajo riesgo sangrado

Cirugía

Reiniciar Warfarina

ReiniciarHBPM Alto riesgo sangrado

Resolución del caso• Riesgo de trombosis: Alto• Riesgo de sangrado: Bajo• Recomendación: terapia puente:

HBPM: Susp Warfarina 7 días antes. Enoxaparina 70mg SC c/12h, susp 24 h preCx, reinicia 24 h POP

Caso clínico #3

Paciente de 76 aFibrilación auricularHTAECV 2009EPOC O2 dependiente

Manejo: Dabigatrán 110 mg/díaCx: Prótesis total de rodilla

Caso clínico #3¿Cuáles son las consideraciones

para el manejo de la anticoagulación?

1. Suspende dabigatrán por 8 días y le da anestesia general

2. Suspende dabigatrán por 3 días y le da anestesia raquídea

3. No hay necesidad de suspender anticoagulación y se le da cualquier anestesia

4. Suspende dabigatrán por 4 días, le da anestesia raquídea + analgesia epidural

Manejo perioperatorio nuevos

anticoagulantesDabigatrán Xa

II IIa

Fibrinógeno Fibrina

Dabigatrán

Coágulo

RivaroxabanApixaban

Anesthesiology 2010, 113(3):726-745Thromb Haemost 2010 Jun; 103(6): 1116-27J Thromb Thrombolysis (2010) 29:182–191

• Tmáx: 2h• T1/2: 14-17 h• Excreción

renal• No requiere

monitoríaPreOP suspender 24h bajo riesgo

2-4 días alto riesgo

Uso POP 2-4 h 110 mg

Fondaparinux

• T1/2: 17-21 h• Excreción renal• Monitoria: anti

Xa

Am J Health Syst Pharm. 2011; 68:36-42Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679

IIaII

3

ATIIIXa

1

ATIIIATII

I

2

Fondaparinux

Xa

Antitrombina


anticoagulantes

Suspender 2-4 días preOP. 4-6 falla renalIniciar 6-8 horas POP

anestesia general


anticoagulantesRivaroxabán

Anesthesiology Clin 28 (2010) 667–679Anesth Analg 2009;108:1433–46

• T1/2: 7-11 h• Tmáx: 2-4 h• Pico plasmático: 2-4

h• Excreción: renal-

hepática

Xa

II IIa

RivaroxabanApixaban

PreOP suspender 24-36 h

Uso POP 6-8 horas

TiempoRetiro del catéter Tmá

xTHem= Tiempo para hemostasia

Tmáx

Dos t1/2

Retraso antes de nueva dosis

THem - Tmáx

Regional y anticoagulación

Generalidades

BJH, 2010: 149 (2): 195–208

MedicamentoVida

media (h)

Tmax (h)

HNF IV 1–2Inmediato

HNF SC 8–12 2–2.5

HBPM SC 4–6 3–4

Fondaparinux SC

17–20 1.3–2.2

Dabigatran (oral)

14–17 2–4

Rivaroxaban (oral)

7–9 2.5–4Bloqueos nerviosos periféricos superficiales vs profundos

Anaesthesia 2007: 62(11):1154–1160


Heparina no fraccionada

Raquídea

4-6 h

Reinicio HNF: 1 h

Susp HNF

Si Punción traumática: 7h

Epidural

4-6 h

Retiro catéter 2-4

h última dosis

Susp HNF

Dosis HNF

1 h1 h

Dosis HNF

ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-101

Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res. Clin. Anaest. 2010, 24: 121-131


HBPM

Raquídea

12h profiláctica24h Dosis alta

Reinicio HBPM 12-24h

Susp HBPM

Epidural

12-24 h

Retiro catéter 12-24 h última

dosis Susp HBPM

Dosis HBPM

2 h6-8h 1 d24h 2d

Dosis HBPM


Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res. Clin. Anaest. 2010, 24: 121-131


Fondaparinux

Anesth Analg 2007;105:1540 –7)ASRA Guidelines 2010: Reg Anesth Pain Med 2010;35: 64-

101Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666

Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131

Punción

36h

Retiro catéter 36 h última dosis

Susp Fondaparinu

x

Dosis Fondaparinu

x

12 h6 h24h

traumática

Dosis Fondaparin

ux


Rivaroxabán

Punción

24h

Retiro catéter 18-22 h última

dosis Susp Rivaroxabán

Dosis Rivaroxabán

4-6 h6-10 h

24h traumática

Dosis Rivaroxabá

n


Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131


Dabigatrán

Raquídea

36-48 h

Susp Dabigatrán

1-4 h24h

traumática

1ª Dosis Dabigatrán

(1/2)


Curr Opin Anesthesiol 2009, 22:661–666Best Pract Res Cl Anaest. 2010, 24: 121-131

Catéter no recomendado

2ª Dosis Dabigatrán

24h

Caso clínico #4Paciente de 60 añosAntecedente de TVP a repetición, último hace 1 añoTto: Warfarina INR: 2.8Cx: OS codo por fractura

Caso clínico #4¿Cómo se debe manejar

anticoagulación antes de cirugía?

1. Vitamina K2. Vitamina K- Protamina y

PFC3. Vitamina K y CCP4. No requiere reversión

Reversión de la anticoagulación

BJH 2011: 154, 626–634J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12

Warfarina

IndicaciónSangradoRapidez

Vitamina K PFC

0,5- 1 mg INR 2,5-4

2,5-5 mg INR >4

10-20 cc/kg

20- 50U/kg 5-15 min

Dosis ajustada por peso/INR

CPC

Reversión de la anticoagulación

Am J Ther 2011: 18, e89–e94

HEPARINAS

Sulfato de protamina

HNF

1 mg: 100 U

HBPM

Parcial1 mg: 100 U

anti Xa (1 mg)

FondaparinuxFx VIIa

recombinante

Inh Fx Xa (Rivaroxabán, Apixabán)

No antídotos específicos

Corregir factores

Antifibrinolíticos

Inh Trombina (Dabigatrán,

Hirudina)

CCP

Reversión: Nuevos anticoagulantes

Circulation. 2011; 124: 1573-1579Bleeding risk and reversal strategies for old and new anticoagulants and antiplatelet agents. J Thromb Haemost 2011; 9 (9): 1705–12

Conclusiones• Clasificación del riesgo de trombosis y

sangrado• Determinar necesidad de terapia puente y

saber aplicarla según el contexto

• Recordar: Sangrado: Retrasa anticoagulación: Riesgo de trombosis

• Conocer farmacocinética nuevos anticoagulantes

manejo perioperatorio anticoagulación

Health & Medicine