Manejo de medicamentos en el perioperatorio

JAVIER ESTEBAN TORO LÓPEZ

RESIDENTE DE ANESTESIAUNIVERSIDAD CES

31 DE AGOSTO DE 2012

OBJETIVOS

• Revisar los conceptos básicos del manejo perioperatorio de los medicamentos.

• Discutir las opciones de manejo de los medicamentos más utilizados.

La evidencia puede ser conflictiva para varios medicamentos, así que las recomendaciones se basan en consensos y opiniones de expertos.

FISIOPATOLOGIA Y FARMACOLOGIA

Se debe considerar:

• Farmacocinética del medicamento

• Efecto en la enfermedad primaria con la suspensión del medicamento

• Efecto del medicamento en el riesgo perioperatorio, incluído el potencial de interacción con los agentes anestésicos

Principios de manejo

• Muchos medicamentos pueden ser continuados con seguridad

• Ciertos medicamentos son esenciales:

• Cardiaco, pulmonar, esteroides

• Algunos medicamentos requieren ser suspendidos o la dosis ajustada

• Hipoglicemiantes, anticoagulantes, antiplaquetarios

• Otros medicamentos pueden necesitar ser iniciados profilacticamente

Diuréticos

Opciones:

1. Suspender

• Bienestar del paciente despierto

• Si el paciente tiene hipotensión o hipovolemia

• Si el efecto antihipertensivo persiste varios dias después de suspender el medicamento

2. Continuar en pacientes con ICC

IECA´s

1. Suspender en cirugía ambulatoria

• Más hipotensión y requerimientos de LEV o vasopresores si se administra 10 horas antes de cirugía

2. Continuar

• No hay evidencia de desenlace adverso

• Posible beneficio para ICC y EAC

• Prevención de posible hipertensión?

Rosenman et al. J Hosp Med 2008 Jul;3(4):319-25

0

Betabloqueadores

Recomendaciones

• Continuar si el paciente lo viene tomando (Clase I)

• Isquemia de rebote e HTA

• Iniciar si isquemia en prueba de estrés preop y riesgo cardiaco alto, para cirugía vascular (Clase Iia)

• Otras indicaciones: evidencia poco clara

• Ensayo POISE

Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242Devereaux et al. Lancet 2008 May 31;371(9627):1839-47

0

Estatinas

Recomendaciones

• Continuar si el paciente lo viene tomando

• Evidencia de beneficio potencial

• El inserto del fabrincante recomienda suspender antes de cirugía a pesar de no haber evidencia de efectos adversos

• Iniciar de manera profiláctica en Cx vascular y alto riesgo cardiaco?

Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242Kapoor et al. BMJ 2006 Dec 2;333 (7579):1149

0

Aspirina

• Depende de la indicación y tipo de cirugía

• Balance entre el riesgo de suspenderlo (IAM, ACV) vs el riesgo de continuarlo (sangrado)

• Indicado para IAM y ACV (más si es reciente)

• Puede continuarse para cirugía vascular y catarata (oftalmólogo?)

• En la ausencia de un evento coronario o stent, se puede suspender

• Esperar 5-7 días

• Más de 2 semanas: hipercoagulabilidad de rebote

0

Antiplaquetarios y stent

• DES: continúe terapia dual por 12 meses

• BMS: continúe 4-6 semanas

• BA: continúe 2 semanas

• Guías previas

• Paclitaxel: 6 meses mínimo

• Sirolimus: 3 meses mínimo

RIESGO DE TROMBOSIS DE STENT SI LOS ANTIPLAQUETARIOS SE SUSPENDEN PREMATURAMENTE

Fleisher et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:159-242Grines CL et al. J AM Coll Cardiol 2007;49:734-739

0

Antiplaquetarios y DES

• Recomendaciones:

• Considere el riesgo para trombosis del stent

• Mayor en 3-6 meses después de PCI

• Considere el riesgo de sangrado perioperatorio

• Depende del procedimiento quirúrgico

• Si la terapia dual no puede ser continuada, trate de continuar el ASA

• Puede descontinuar clopidogrel 5 días previo

• Reiniciar POP (hemostasia)

0

Warfarina

• Considere la necesidad de anticoagulación y el riesgo de tromboembolismo

• Alto riesgo: embolismo venoso reciente, válvula mitral, TEV estado hipercoagulable, FA y embolismo previo, enf. Valvular, factores de riesgo para ECV

• Riesgo moderado: válvula aórtica, FA y factores de riesgo, TEV 3-6 meses antes

• Bajo riesgo: ant de TEV, FA con bajo puntaje CHADS

• Considere riesgo de sangrado

Duoketis et al, CHEST 2008;133:299s-339s

0

Medicamentos pulmonares

• Continúe medicamentos pulmonares:

• Optimice EPOC/ASMA para minimizar las complicaciones pulmonares POP

• Continuar esteroides

• Considerar dosis de esteroides para estres

0

Corticoesteroides

• Considere dosis y duración de los esteroides y duración del estrés quirúrgico

• Si >20 mg prednisona por >3 semanas: considere suplemento de esteroides

• Si <5 mg prednisona o <3 semanas o terapia intermitente, no requiere esteroides

• Si dosis 5-20 mg prednisona, considere estrés empírico o cosyntropin test

0

Corticoesteroides

• Cirugía de estrés bajo

• Continúe dosis usual

• Cirugía de estrés moderado

• Continúe dosis usual más 50 mg hidrocortisona IV Preop, 25 mg IV c 8 horas por 24-48 horas postop, luego dosis usual oral

• Cirugía de estrés alto

• Continúe dosis usual más 100 mg iv preop, luego 50 mg iv c 8 horas por 48-72 horas postop, luego dosis usual

EVIDENCIA DÉBIL

Coursin et al, JAMA 2002;287:236-240

0

Insulina

• Acción intermedia (NPH)

• 1/2-2/3 dosis usual a.m. Día de cirugía

• Infusión IV insulina

• Insulina basal (glargina)

• Dosis usual

• Disminuir dosis

• Cuanto? No hay estudios ni guías

0

Hipoglicemiantes orales: Metformina

• Acidosis láctica

• Poco probable si hay función renal normal a no ser que ocurra hipotensión perioperatoria

• Opciones:

• Suspender 48 horas antes de cirugía (recomendación del fabricante)

• Suspender en la noche previa a la cirugía o en la mañana de la cirugía si no es cirugía mayor

Duncan et al, Anesth Analg 2007;105:542Salpeter et al, Cochrane Database Syst Rev 2006

0

Hipoglicemiantes orales

• Recomendaciones

• En general estos medicamentos deben ser suspendidos en la mañana de la cirugía

• Clorpropamida tiene la mayor vida media y debe ser suspendido 2-3 días antes de cirugía

• Monitorización perioperatoria de glucemia, corrigiendo con dextrosa y dosis de insulina acción corta si es necesario

0

Medicamentos herbales

• Recomendaciones:

• En teoría estos medicamentos deben sersuspendidos entre 1 y 2 semanas antes decirugía por su asociación con sangrado, sedación,hipoglucemia y otros efectos adversos

• En la práctica muchos pacientes llegan a cirugíatomando estos medicamentos porque el médicono obtiene una historia clínica completapreoperatoria

Ang-Lee et al, JAMA 2001;286:208-216

En resumen…

• Obtener una historia clínica completa

• Continuar los medicamentos cardiopulmonares

• Es necesario modificar la medicaciónhipoglicemiante, antiplaquetaria y anticoagulantey otros que se relacionen con desenlacesadversos

• Instrucciones claras y por escrito al paciente