manejo perioperatorio del paciente con cardiopatia isquemica

8/3/2019 Manejo Perioperatorio Del Paciente Con Cardiopatia Isquemica

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La cardiopata isqumica es la principalcausa de morbi-mortalidad en Estados

Unidos. 500,000 personas/ao: infarto agudo al

miocardio: 30% mueren

125,000 mueren en la primera hora antes

de recibir atencin mdica, generalmentepor arritmias.

Mortalidad: 51% hombres, 49% mujeres

1/23/2012CSLNational Registry of Myocardial Infarction.2003National Registry of Myocardial Infarction.2003


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En Mxico la Cardiopata Isqumica es

principal causa de muerte en mayoresde 65 aos y segunda causa en lapoblacin general.

Renasica I y II. Edad 62

12 aos Mortalidad: 51% hombres, 49% mujeres

1/23/2012CSL Fuente: INEGI, RENASICAFuente: INEGI, RENASICA


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15

13.1

23.1

16.4

8.7

6.1

21.5

12.5

0

5

10

15

20

25

1990 2004

Enf. Corazn E.C. > 65 aos

Diabetes DM > 65 aos

1/23/2012 CSL

Fuente: INEGIFuente: INEGI


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Grupo de pacientes Frecuencia de infarto

Poblacin quirrgica general 0.2%

IM previo > 6 meses 6%

IM reciente (3 a 6 meses) 15%

IM reciente < 3 meses 30%

Antecedente de revascularizacincoronaria

1 a 2%


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Placa Inestable

Ruptura de la Placa

Angina Inestable *

Microembolia

Trombo oclusivo

1/23/2012CSL

2003 American Heart Association2003 American Heart Association


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1/23/2012CSL


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1/23/2012CSL

Evolucin de la placaateroesclerosa

Onset of STEMI- Prehospital Issues- Initial recognition and management

in the Emergency Department- Reperfusion

Hospital Management- Medication- Arrhythmias- Complications- Preparation for discharge

Management Prior

to STEMI

Secondary Prevention/Long-Term Management


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Paciente con Sndrome coronarioagudo:

a) SICA con elevacin del segmento STb) SICA sin elevacin del segmento ST

Paciente con angina inestable

Paciente con angina crnica estable Paciente estable que ha recibido algn

manejo de revascularizacin


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Isquemia,lesin oinfarto deltabique:V1 y V2


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Sitios de localizacin de

infartos


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ALTERACIONES ENTRE APORTE YCONSUMO DE OXGENO

1/23/2012CSL

2

2

2


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APORTE:

Frecuencia Cardiaca

Precarga

Presin diastlica

Hemoglobina Oxigenacin

DEMANDA:

Frecuencia Cardiaca

PrecargaPresin sistlica

Contractilidad

BALANCE MIOCARDICO DE O


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Flujo sanguneo VI: 70ml/100g/min VMO2: 8 10ml/100 g/min

Endocardio consume 20% ms 02 Extraccin de 02:70% Saturacin de seno coronario: 30% Reserva vascular coronaria: exhausta

en pacientes con estenosis coronaria,flujo dependiente de presin.

1/23/2012CSL barash,cardiac anesthesia.Lippincott 2001barash,cardiac anesthesia.Lippincott 2001


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1/23/2012CSL


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Fibrinlisis, inicio de sntomas inferior a 12

hrs., intervalo de iniciacin menor a 30min. Angioplasta coronaria percutnea con

o sin stent. Clase I si hay disponibilidad,intervalo de iniciacin menor a 90minutos, o presencia de shockcardiognico

Revascularizacin quirrgica

1/23/2012CSLACC/AHA. Guidelines STEMI. 2004ACC/AHA. Guidelines STEMI. 2004


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Tasas conseguidas de flujo TIMI III: 70 90%. Uso de stents producen mejor resultado

angiogrfico inicial con menor tasa de reoclusin(5% vs 15%): estudio Stent-APMI

1,138 pacientes beneficio en variables comomuerte, infarto recurrente o evc a 30 das, pero nose sostuvo por 6 meses, comparado con fibrinlisis

2 meta-anlisis : superioridad en cuanto amortalidad comparado con trombolisis.

1/23/2012CSL Lancet. 2003;361:13-20


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a. Angioplasta fallida con dolor persistente oinestabilidad hemodinmica en pacientes conanatoma adecuada para ciruga

b. Isquemia recurrente o persistente refractaria aterapia mdica, que tienen un rea de miocardioen riesgo o que no son candidatos para ACTP.

c. Al tiempo de reparacin qx de CIV porstinfarto oinsuficiencia mitral

d. Shock cardiognico en pacientes menores 75

aos, que desarrollan shock dentro de las 36 hrs delinfarto y que puede realizarse dentro de lasprimeras 18 hrs

e. Arritmias potencialmente malignas en presenciade enf. tronco de 50% o ms de estenosis, y/o enf.de 3 vasos.

1/23/2012CSL

TaskForceCABG.2004 TaskForceCABG.2004


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Incidencia: 5 10% pacientes IAMST Criterios diagnsticos:

* Hipotensin sostenida 15mmHg* Clnicos: frialdad, cianosis, alt. delsensorio, oliguria.

1/23/2012CSLAnnals of Internal Medicine.1999;131:47-59Annals of Internal Medicine.1999;131:47-59


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1.Disfuncin ventricular (85%) Infarto extenso Disfuncin ventricular previa con

infarto pequeo Extensin del infarto Reinfarto2. Complicaciones mecnicas Insuficiencia mitral aguda Ruptura septal ventricular Ruptura de la pared libre Taponamiento pericrdico

3. Infarto del ventrculo derecho1/23/2012CSL


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1/23/2012CSL


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Sospecha de estmago lleno, valorarriesgos

Valorar estabilidad hemodinmica Localizacin del infarto

Persistencia de angina o extensin del

IAM Complicaciones mecnicas

Presencia de Shock cardiognico

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Manipulacin de va area Oxigenacin y ventilacin mecnica Resucitacin con lquidos Correccin de alt. electrolticas: K, Mg Correccin de acidosis Dolor y ansiedad

Manejo de arritmias Manejo hemodinmico: Vigilar y trataralteraciones entre aporte y consumo de 02miocrdico

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Tipos de stents:

1. Metlicos

2. Liberadores de drogasa) Serolimus (rapamicina)

b) Paclitaxel

c) Everolimus

NEJM356:981-983.207


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Presentan un riesgo trombtico significativo Requieren de terapia antiplaquetaria dual durante la

implantacin periprocedimiento y por variassemanas despus

Trombosis del stent prequirrgica al descontinuarterapia antiplaquetaria

Se recomienda perodo de espera entre 2 y 4semanas post implantacin antes de algnprocedimiento quirrgico.

Riesgo de re-estenosis 30 40% a los pocos meses desu implantacin: sndromes isqumicos yreintervencin.

Circulation 105: 1257-1267.2002


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Liberan sirolimus , paclitaxel y everoliumus reportes iniciales de disminucin en la

re-estenosis.

Aumento en la trombosis tarda en respuesta a lasuspensin de la terapia antiplaquetaria, Retardo en la cicatrizacion del endotelio en el stent,

hipersensibilidad a la droga dentro del stent Reducen la trombosis del stent al inhibir la hiperplasia

de la neontima; tambin inhiben la formacin del

endotelio El descontinuo prematuro de la terapia

antiplaquetaria conduce a trombosis en 29% de lospacientes, con una mortalidad hasta 45%

JCTVA.Dec2008:803-809


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AntitrombnicosHeparina no fraccionadaHeparina de bajo peso molecular

Inhibidores GP IIb-IIIa:Abciximab (Reopro)Tirofiban (Agrastat)Eptifibatide (Integrilin)

Antiplaquetarios:AspirinaClopidogrelTiclopidina

1/23/2012CSL

Anesth Analg2002;95:879-88


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Uso de terapia antiplaquetaria dual con clopidogrel yaspirina al menos 6 semanas con stents metlicos y 12 mesescon stents liberadores de drogas, seguido de aspirina de porvida.

No se recomienda realizar ciruga electiva no cardiacadurante estos perodos de tiempo.

Si la ciruga no pudiese ser pospuesta, se recomiendacontinuar con la aspirina en el perioperatorio y restablecer elclopidogrel lo ms pronto posible

Otros estudios no han reportado complicacionesrelacionadas a stents en ciruga no cardiaca, a pesar de la

suspensin temporal de la terapia antiplaquetaria durante elperodo de riesgo para trombosis tarda (30 das a 1 aodespus de DES)

Anest-Analg.107:570-590.2008

the 2007 Science Advisory and the 2007 ACC/AHA


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Absolutamenterequerido:

Electrocardiografa

Presin arterial directa Oximetra de pulso

Capnografa

Temperatura

Gases sanguneos Gasto urinario

Probablemente benfico: EEG: Funcin cerebral

Presin venosa central

Presin arteriapulmonar

Oximetria arteriapulmonar

Eco transesofgico Medicin ACT

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Agonistas adrenrgicos Dobutamina Dopamina

Norepinefrina EpinefrinaInhibidores fosfodiesterasa: milrinona,

amrinonaVasodilatadores: nitroglicerina,

nitroprusiatoDiurticos

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Inotrpico positivos:

Toborinona: InhibidorPDE

Levosimendam: Sensibilizador de calcioVasodilatadores:

Tezosentan: Antagonista de endotelina

Nesiritide:P

ptido NatriurticoVasoconstrictor:

L-NAME: Inhibidor de xido ntrico sintetasa

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J.Cardioth vasc. Anesth.19(1).Feb.2005:97J.Cardioth vasc. Anesth.19(1).Feb.2005:97--11


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BALN DE CONTRAPULSACIN INTRA-ARTICA: Reduce la poscarga Aumenta la presin de perfusin diastlica Aumenta el gasto cardiaco Mejora el flujo sanguneo coronario No incrementa MVO2 til para estabilizacin inicial GUSTO, SHOCK reduccin en la mortalidad con

uso BIAC en shock cardiognico

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AmJCardiol.1981;47:815-20


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INDUCTORES. Tiopental: hipotensin y taquicardia;

inotrpico negativo Propofol: inotrpico negativo,

vasodilatacin perifrica, potenciado pornarcticos, dromotrpico negativo

Ketamina: aumenta TA, FC, RVS Etomidato: hipotensin, mayor estabilidad

cardiovascular

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BENZODIACEPINAS.

Se han utilizado solas o en combinacincon narcticos, pudiendo precipitarhipotensin severa en pacienteshemodinmicamente inestables,

aumentan la capacitancia venosa,disminuyen gasto cardiaco y presinarterial.

Producen vasodilatacin coronaria

1/23/2012CSL


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OPIOIDES.

Dosis altas en desuso Fentanyl < 30 gr/kg Sufentanil < 7 gr/kg Remifentanil < 3 gr/kg/min Morfina: liberacin de histamina. Gold

standar

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Anestesia General:

Tcnica estndar

Anestsicos voltiles isoflurano y sevoflurano:

precondicionamiento isqumico TIVA aceptable, reajuste en velocidad de propofol por

propiedades venodilatadoras

Fentanil ampliamente utilizado, estabilidad hemodinmica

Sufentanil, estabilidad hemodinmica, reduce tiempo deextubacin

Remifentanil, reduce marcadamente la frecuenciacardiaca y la precarga ventricular. Facilita la extubacininmediata

Ann Thorac Surg 2002.74;5:1544-47Anesthesiology 1990.Jun.88;6:1437-48


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RELAJANTES NEUROMUSCULARES.

Succinilcolina: bradiarritmias

Pancuronio: taquicardia no deseable enIAMST

Vecuronio, rocuronio, cisatracurio:

mayor perfil de seguridad Atracurio: histamingeno

1/23/2012CSL


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* Depresin de la contractilidad y enndices de relajacin ventricular:

Enflurano = Halotano > Isoflurano =Desflurano = Sevoflurano

* Arritmogenicidad:

Halotano > Enflurano > Sevoflurano >Isoflurano = Desflurano

1/23/2012CSL Kaplan. Cardiac Anesthesia.4th ed.1999Kaplan. Cardiac Anesthesia.4th ed.1999


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La seleccin de una droga o

protocolo anestsico, puede sermucho menos importante que elcuidado anestsico del pacientedesde el punto de vista de la

observacin del estadohemodinmico y la manipulacin delapoyo farmacolgico

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manejo perioperatorio del paciente con cardiopatia isquemica

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