manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación

Manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación

Alexis Del Real CaperaAnestesiólogo Cardiovascular H.D.V. – H.U.S.I.

Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación

Repaso ¿Por qué el paciente está antiagregado o anti

coagulado? Programado o urgente? ¿Cuál es el riesgo de suspender la

anticoagulación o antiagregación? Medicamentos? Manejo perioperatorio


Indicaciones: Prevención de eventos tromboembólicos venososPrevención de eventos tromboembólicos

arterialesEnfermedad valvular

Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S


Pacientes ortopédicos Cirugía mayor: reemplazo de cadera, rodilla u osteosíntesis Profilaxis HBPM >> o Heparina estándar o fondaparinux,

anticoagulantes VO o ASA o compresión neumática intermitente por 10 a 14 días mínimo (idealmente por 35 días)

12 horas pre o post operatoria Recomendación uso simultáneo Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S


Indicaciones pacientes no ortopedicos: Muy bajo riesgo Rogers ‹ 7 o Caprini 0: No profilaxis Riesgo bajo Rogers 7 – 10 o Caprini 1- 2: Profilaxis

mecánica Riesgo moderado Rogers › 10 o Caprini 3 – 4 Heparina estándar o HBPM o profilaxis mecánica (si

riesgo sangrado) Riesgo alto: Profilaxis farmacológica y mecánica Indicaciones paciente de trauma: ProfilaxisAntithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines CHEST 2012; 141(2)(Suppl):7S–47S

JOSEPH A. CAPRINI

Selwyn O. Rogers, Jr.


Tabla CHA2DS2 – VASc (Riesgo de embolismo cerebral en fa por enfermedad valvular no reumática)

Factor de riesgo Puntos

Insuficiencia Cardiaca Congestiva / Disfunción VI 1

Hipertensión Arterial 1

Edad ≥ 75 años 2

Edad 65 – 74 años 1

Diabetes Mellitus tipo 2 1

Evento Cerebro Vascular / Tromboembolismo 2

Enfermedad vascular 1

Sexo ( femenino ) 1

Máximo puntaje 9


Tabla tratamiento según niveles de riesgo CHA2DS2 - VASc

Factor de riesgo Puntos Terapeútica

Un factor de riesgo mayor o ≥ 2 factores de riesgo no mayor clínicamente relevantes

≥2Anticoagulantes orales

Un factor de riesgo no mayor clínicamente significativo 1

Anticoagulantes orales o ASA

Sin factores de riesgo 0 ASA o no Tto


Pacientes con intervención percutánea antiagregación dual: Stent metálico: 1- 12 meses (mínimo 3 meses) Stent medicado 1- 12 meses (mínimo 6 meses)

Pacientes con enfermedad arterial periférica crónica: antiagregaciónPacientes con enfermedad arterial periférica aguda: anticoagulaciónPacientes con estenosis carotídea: antiagregación

ESTRATIFICACION DEL RIESGO QUIRURGICO Y POSIBLE TROMBOSIS DEL STENT

RIESGO ESTENOSIS DEL STENT

RIESGO DE SANGRADO QUIRÚRGICOALTO MODERADO BAJO

Alto Suspender todas las medicacionesConsiderar agente EV. antiplaquetarioRealizar la cirugía Reinicio temprano

Continuar al menos una medicación oralConsiderar agente EV. antiplaquetarioRealizar la cirugía Reinicio temprano

Continúe toda la medicaciónRealizar cirugía

Moderado Suspender todas las medicacionesRealizar la cirugía Reinicio temprano

Continuar al menos una medicación oralRealizar la cirugía Reinicio temprano

Continúe toda la medicaciónRealizar cirugía

Bajo Suspender todas las medicacionesConsiderar agente EV. antiplaquetarioRealizar la cirugía Reinicio temprano




Heparina estándar Se une a antitrombina III, acelera reacciones

antitrombina, trombina factor Xa Revertida con Protamina Monitorización: TTPA Complicaciones: sangrado, trombocitopeniaHeparina de bajo peso molecular Acción anticoagulante por efecto inhibidor

predominante sobre el factor Xa y IIa Biodisponibilidad uniforme. Mayor vida media


Antitrombínicos directos Hirudina, bivalirudina y lepirudina Actualmente los antitrombínicos directos están

indicados como sustitutos del tratamiento con heparina en pacientes que desarrollan trombosis por anticuerpos contra la heparina

Inhibidores de receptores de la GP IIb/IIIa Trombolíticos Catalizan la hidrólisis de la fibrina y así disuelven los

coagulos, transformando el plasminógeno en plasmina


Fondaparinux Pentasacárido (unidad mínima activa de la heparina) Se une selectivamente a antitrombina III inhibe

indirectamente factor Xa Vía SC. 100% de biodisponibilidad. Eliminación renal No trombocitopenia, no requiere control de laboratorio Vida media: 11,5 -17 horas No tiene antídoto. Costosa Dosis 7,5 mg en pacientes entre 50 y 100 kg Idraparinux Pentasacárido sulfatado, SC. Vida media de 80 h, semanal


Anticoagulantes orales Antagonistas de la vitamina K Interfieren con la conversión cíclica de la vitamina K en

su epóxido inhibe producción de los factores II, VII, IX y X Los anticoagulantes orales se absorben a nivel del tracto

gastrointestinal y alcanzan niveles máximos en sangre en las dos horas siguientes a su absorción

Vida media de los anticoagulantes orales oscila entre 30 y 48 horas, con grandes variaciones interindividuales

Alta unión a proteínas, gran variación respuesta terapéutica


Dabigatrán etexilato (PRADAXA® 75, 110, 150 mg) Inhibidor directo de la trombina, competitivo y reversible Impide conversión de fibrinógeno a fibrina Inhibe trombina libre, unida a fibrina y la agregación

plaquetaria Profármaco, se absorbe rápidamente V.O. Se transforma

por hidrólisis por esterasas de plasma e hígado Absorción lenta, C max a las 6 h Eliminación principalmente por orina (85%) Semivida de

eliminación es de 14-17 horas DIALIZABLE


Rivaroxaban (XARELTO® comprimidos 10 mg) Inhibidor directo factor Xa, altamente selectivo Impide formación de trombina y de trombos No inhibe directamente la trombina. No efecto significativo

sobre plaquetas Biodisponibilidad oral elevada (80% - 100%) Unión a las proteínas (principalmente albúmina) alta 92%

al 95% lo que hace que no sea dializable Mayor parte se metabolizan por citocromos hepáticos y

menor por hidrólisis. Eliminación renal y biliar. 7 y 11 h


Acido acetil salicílico (ASA) Acetilación irreversible ciclooxigenasa inhibiendo producción

TXA2 Duración efecto de la ASA es el lapso de vida plaquetario (7-10

dias) Tipclopidina Bloquea unión del ADP al receptor P2Y12 relacionado con la

glicoproteina IIb/IIIa, que permite la unión del fibrinógeno a la plaqueta provocando estado tipo tromboastenia

Su efecto máximo se observa solo varios días después de iniciado el tratamiento


Clopidogrel Inhibe selectiva e irreversiblemente unión ADP al receptor

plaquetario y la activación del complejo GPIIb-IIIa impidiendo la agregación

La dosis habitual es de 75 mg/día. Efecto óptimo a los 3-5 días. Inicio rápido de acción con dosis carga 300-600 mg

Prasugrel Molécula con dos residuos: flúor y un grupo éster Prodroga inhibe en forma irreversible al receptor P2Y12

Metabolismo hepático y tiene una significativa menor latencia de acción que clopidogrel. Mas potente

UNA TABLA QUE CONTENGA LAS CARACTRISTICASFARMACOCINETICAS DE TODOS LOS MEDICAMENTOS


• Identificar necesidad de anticoagulación o antiagregación (TVP, fa, valvular, stent)

• Evaluar el riesgo de tromboembolismo

Riesgo de trombosis

• Tipo de cirugía• Riesgo de sangrado• Riesgo de

tromboembolismo• Tiempo de suspensión de

al medicación

Riesgo de sangrado

ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO PERIOPERATORIOCATEGORIA DE RIESGO Válvula cardiaca

mecánicaFA TEV

Alto (> 10% / año riesgo de TEA o > 10 % / mes riesgo de TEV)

Cualquier válvula mecánica mitral Válvula mecánica aórtica de disco o bola Reciente (<6 meses) ECV o AIT

CHADS 2 5 o 6 Reciente (< 3 meses) ECV o AIT Enfermedad reumática cardiaca valvular

TEV Reciente (< 3 meses)Trombofilia severaDéficit de proteína C, proteína S o antitrombinaAnticuerpos antifosfolípidos, trombofilias múltiples

Intermedio (4 – 10 % riesgo de TEA o 4 – 10 % riesgo de TEV)

Reemplazo de válvula aórtica bivalva con factores mayores de riesgo para ECV

CHADS 2 3 o 4 TEV en los últimos 12 mesesTEV recurrenteTrombofilia no severaCáncer activo

Bajo (< 4% / año riesgo de TEA o < 2% mes riesgo de TEV)

Reemplazo de válvula aórtica bivalva sin factores mayores de riesgo para ECV

CHADS 2 0-2 (Sin historia previa de ECV o TIA

TEV > 12 meses

TEA tromboembolismo arterial, TEV tromboembolismo venoso, FA fibrilación ventricular, ECV evento cerebrovascular, AIT accidente cerebral transitorio, CHADS falla cardiaca, HTA, edad ≥75 años, diabetes, ECV o AIT

ESTRATIFICACION DE RIESGO HEMORRÁGICO / TROMBÓTICO PERIOPERATORIO BAJO MODERADO ALTORIESGOHEMORRÁGICO

Procedimientos que no suelen precisar transfusión y que el sangrado no pone en riesgo la vida ni el resultado del procedimiento: cirugía menor, biopsia, extracción dentaria, cirugía segmento anterior ocular

Procedimientos con riego de transfusión, cirugía cardiaca, cirugía mayor ortopédica, visceral, urológica, ORL, reconstructiva

Procedimientos con riesgo de sangrado en espacio cerrado y/o que pueden poner en riesgo el resultado de la cirugía: neurocirugía, cirugía espinal, segmento posterior ocular

RIESGO TROMBÓTICO(Antiagregantes)

IM > 6 meses: cirugía coronaria, stent metálico, ECV (Mas de 12 meses en casos complicados)

Entre 6 y 24 semanas después de IM, cirugía coronaria, stent metálico, ECV (6 – 12 meses en caso de complicaciones, DM, o baja FE)> 12 meses stent medicado

< 6 semanas después de IM, cirugía coronaria, stent metálico, ECV (menos de 6 meses en caso de complicaciones)< 12 meses stent medicado

IM infarto del miocardio, ECV evento cerebrovascular, DM diabetes mellitus, FE fracción de eyección

Manejo Perioperatorio Anticoagulación y antiagregación Pacientes que requieran interrumpir temporalmente

antagonistas vitamina K se recomienda 5 días antes Qx Recomienda en quienes se suspendió reiniciar 12 a 24

horas posterior a cirugía cuando se logre adecuada hemostasia

Terapia puente en pacientes de alto riesgo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso

No se recomienda terapia puente en pacientes de riesgo bajo con válvulas mecánicas cardiacas, fa o tromboembolismo venoso

En riesgo intermedio individualizar caso


Cirugía dental menor, procedimientos dermatológicos y cirugía de catarata: continuar

Pacientes con ASA: Continuarla y si son de bajo riesgo cardiaco suspenderla 7 a 10 días antes de Qx.

Pacientes llevados a RVM. Suspender 5 días antes clopidogrel / prasugrel y continuar ASA


Pacientes con stent y terapia antiagregante dual: Diferir Qx. 6 semanas (metálico) o 6 meses (medicado) después de colocado. Si la cirugía debe realizarse debe continuar consumiendo la medicación Pacientes que recibieron terapia puente con dosis

terapéuticas EV de Heparina estándar se recomienda suspenderla 4 – 6 h antes Qx.

Pacientes que recibieron terapia puente con dosis terapéutica de HBPM SC se recomienda administrar la última dosis 24 h antes de Qx.


Evaluar riesgo de sangrado:Factores de riesgo asociados al pacienteUso de fármacos antiagregantes o anticoagulantesTipo de cirugía: Urgente, emergente o programadaDe riesgo: urológicas, marcapasos, resección pólipos colon, cirugía sitios altamente irrigados, resección intestinal, cirugía con trauma tisular extenso, cardiaca, craneal, espinalTerapia puente?


Anestesia general No contraindicada - INDICADA Evitar administración medicamentos IM o SC Veno – arterio punción cuidadosa y vigilada permanente Catéter central periférico o YE (compresible) o ECO? Laringoscopia cuidadosa No intubación nasal o sonda nasogástrica Evalúe INR (< 1.2) puede administrarse vit K ATTP. tromboelastograma Componentes sanguíneos?


Heparina no fraccionada Suspenderla al menos 4 horas antes Si anestesia neuroaxial es < 4 horas última dosis y/o la

relación de TTPA es mayor de 1.5 NO SE ACONSEJA Cirugía urgente: valorar la administración de Protamina Esperar mínimo 1 hora después de anestesia para reiniciarla Punción hemática retrasar mínimo 6 horas el reinicio POP Retiro catéter 1 hora antes siguiente dosis o 4 horas después Anticoagulación intraqx. mínimo 1 h después punción Dosis SC DE 5.000 – 10.000 no precauciones


Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)Dosis profilácticas: Última dosis 12 horas antes cirugía Administrar mínimo 6 horas después de la anestesia.

Punción hemática retrasar dosis 24 horas Retiro catéter última dosis profiláctica 12 horas antes y

siguiente 6 – 8 horas despuésDosis terapéuticas: Última dosis 24 horas antes, primera dosis a las 24 h Retiro catéter última dosis 24 horas antes, siguiente dosis

mínimo 24 horas después


Anticoagulantes orales Si el INR ≤ 1.5 si es mayor: Contraindicada Cirugía electiva: vitamina K Cirugía urgente: vitamina K, concentrado de complejo

protrombínico o plasma fresco congelado Antes punción o retiro catéter debe haberse suspendido

mínimo tres días antes. INR debe ser ≤ 1.5 Reanudar el tratamiento en las primeras 24 horas POP tras

haber realizado una punción neuroaxial. Tras retirar un catéter, reanudar en las primeras 24 horas


Fondaparinux Última dosis por lo menos 36 h antes de Qx. y 48 horas en

caso de insuficiencia renal (contraindicada?) Si la última dosis < 36 h no se recomienda anestesia

regional por la posibilidad aumentada de hematoma espinal

POP aplicar primera dosis a 6 de la punción si no ha sido hemática. De lo contrario esperar mínimo de 24 horas

Administrar última dosis 36 h antes del retiro de catéter Tras la retirada de éste, esperar 12 h para la siguiente dosis


Hirudinas Última dosis: 36 h antes de la cirugía y el TTPA debe ser

normal. Se debe aumentar en insuficiencia renal Siguiente dosis a las 6 horas de la anestesia Antiagregantes plaquetarios Intervalos de seguridad antes de realizar una punción

neuroaxial o de retirar un catéter epidural: Última dosis de clopidogrel: recomendable 7 días antes Última dosis de ticlopidina: recomendable 10 días antes No es necesario suspender el ASA


Antagonistas del receptor GP IIb/IIIa Tiempo de seguridad para anestesia neuroaxial: Eptifibatida,

Tirofiban 8 horas , Abciximab 24 - 48 horas No hay datos en el postoperatorio inmediato podrían ser

iniciados 12-24 horas Fibrinolíticos Contraindicada Fibrinógeno, pruebas de coagulación y tromboelastograma

normales para retiro catéter Punción no complicada, esperar un mínimo de 4 horas (24

horas si punción hemorrágica) para iniciar tratamiento


Dabigatran Rivaroxaban Tiempo entre anestesia epidural y la siguiente dosis anticoagulante 2–4 h 4–6 h Tiempo entre última dosis anticoagulante y retiro del catéter epidural No recomendada 22–26 h Tiempo entre retiro del catéter epidural y siguiente dosis anticoagulante 6 h 4–6 h


Bloqueos regionales Complicaciones menos serias Hematomas en el sitio de punción Seguir recomendaciones como para bloqueos

neuroaxiales y HBPM (Clase II a, nivel C) Bloqueo plejo lumbar y paravertebral riesgo

hematoma retroperitoneal seguir guías Aumento de estancia, transfusiones


CIRUGIA URGENTE Procoagulantes tópicos: Gelatinas(Gelfoam): piel de cerdo purificada incrementa

activación por contacto, crea un coágulo local Celulosa oxidada regenerada (Surgicel) Colágeno microfibrilar: piel de bovino Trombina tópica: derivada de bovino puede generar

recacciones alérgicas Trombina recombinante (Recothrom) Floseal: trombina bovina y gránulos de gelatina


CIRUGIA URGENTE Procoagulantes sistémicos: Protamina: polipéptido con 70% residuos de lisina pKa alto

reacción química con las moléculas ácidas de la heparina Desmopresina: análogo V2 de la vasopresina estimula

liberación factor de Von Willebrand endotelial mediando unión plaquetaria a través de receptor Ib

Dosis 0,3 mcg/k Acido tranexámico: derivado de la lisina sintético se une a

plasminógeno inhibiendo el paso a plasmina Dosis: VO. 1,5 X 3, EV 10 - 15 mg/ k


CIRUGIA URGENTE Heparina estándar: Protamina HBPM: Factor VIIa, concentrado protrombíco? Protamina? Warfarina: Vitamina K 0,5 mg-2,5 mg vía oral o intravenosa PFC dosis de 10 ml-15 ml/kg pero procesamiento y administración requieren tiempo. Asociada a riesgos transfusionales (TRALI, sobrecarga hídrica, riesgo infeccioso, reacciones anafilácticas) Concentrado de complejo protrombínico dosis de 25 - 50 UI/kg rápido, efectivo y seguro, escasa evidencia en el perioperatorio y el elevado costo limitan su utilización


Concentrado de complejo protrombínico (CCP) Octaplex® Contiene factores de la coagulación dependientes de vit. K, (II, VII, IX, X + heparina, antitrombina, proteínas S y C) Se obtiene del plasma, disponible en forma liofilizada Dosis: 25 - 50 mcg/kg EV. Máx 3ml min. Efecto en 10 min. Desventajas: alto costo, el riesgo trombótico potencial Factor VII recombinante activado (rFVIIa). NovoSeven® Glicoproteína vitamina K- dependiente. Técnica de ADN

recombinante. Forma complejo con factor tisular iniciando localmente hemostasia Dosis: 20 - 30 mcg/kg EV, Efecto en 10 min. Variabilidad interindividual. V1/2 < 1 h. Trombosis?


CIRUGIA URGENTERivaroxaban: (Antifactor Xa calibrado)

Carbón activado 1- 2 horas de la ingestaConcentrado protrombínico?Dabigatrán: (TT, Hemoclot específico, T coagulación con Ecarina, TPT a)

Carbón activado 1- 2 horas de la ingestaDiálisis Concentrado protrombínico al parecer no funcionaAntiagregantes: (Tromboelastograma)Transfusión de plaquetas

GRACIAS

manejo perioperatorio de la anticoagulación y antiagregación

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